Luận văn thực trạng nhiễm và mức độ nhạy cảm kháng sinh của streptococcus agalactiae ở phụ nữ mang thai tuần 35 37 đến khám tại bệnh viện đa khoa quốc tế vinmec times city 2020 2021

Luận văn nghiên cứu thực trạng nhiễm và mức độ nhạy cảm kháng sinh của Streptococcus agalactiae ở phụ nữ mang thai tuần 35-37 tại Bệnh viện Vinmec Times City 2020-2021.

• Tác giả: Hoàng Thị Hà
• Người hướng dẫn: PGS. Đoàn Mai Phương
• Trường học: Trường Đại học Y tế Công cộng
• Chuyên ngành: Kỹ thuật Xét nghiệm Y học
• Đề tài: Thực trạng nhiễm và mức độ nhạy cảm kháng sinh của Streptococcus Agalactiae ở phụ nữ mang thai 35-37 tuần đến khám tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City 2020-2021
• Loại tài liệu: Luận văn thạc sĩ
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• ĐẶT VẤN ĐỀ
• MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
• 1. Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Sơ lược về liên cầu nhóm B
• 1.1.1. Đặc điểm vi sinh vật
• 1.1.2. Các kháng nguyên và độc tố của GBS
• 1.2. Các phương pháp xét nghiệm chẩn đoán GBS
• 1.2.1. Phương pháp nuôi cấy, phân lập, định danh
• 1.2.2. Phương pháp PCR (Polymerase Chain Reaction)
• 1.2.3. Phương pháp miễn dịch
• 1.3. GBS và thai kỳ
• 1.3.1. Lây truyền GBS trong thai kỳ và chuyển dạ
• 1.3.2. Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn sơ sinh do GBS
• 1.3.3. Nhiễm GBS và các bất lợi
• 1.3.4. Sàng lọc và điều trị dự phòng lây nhiễm nhiễm GBS trước sinh
• 1.3.5. Các khuyến cáo về sử dụng kháng sinh dự phòng
• 1.4. Thực trạng nhiễm GBS, các yếu tố liên quan và mức độ nhạy cảm kháng sinh
• 1.4.1. Thực trạng nhiễm GBS
• 1.4.2. Các yếu tố liên quan của thai phụ
• 1.5. Bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec Times City
• 2. Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Thời gian thu thập số liệu và địa điểm nghiên cứu
• 2.3. Thiết kế nghiên cứu
• 2.4. Phương pháp chọn mẫu
• 2.5. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.6. Phương pháp phân tích số liệu
• 2.7. Vấn đề đạo đức của nghiên cứu
• 2.8. Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai số
• 2.8.1. Hạn chế, sai số
• 2.8.2. Cách khắc phục
• 3. Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Tỷ lệ nhiễm GBS trong thai kỳ và một số yếu tố liên quan
• 3.1.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
• 3.1.2. Thực trạng nhiễm GBS của thai phụ 35-37 tuần
• 3.1.3. Các yếu tố liên quan đến tình trạng nhiễm GBS
• 4. Chương 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Thực trạng nhiễm GBS ở phụ nữ mang thai tuần 35-37 đến khám tại bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec Times City 2020-2021
• 4.2. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của Streptococcus agalactiae phân lập từ phụ nữ mang thai tuần 35-37 đến khám tại bệnh viện đa khoa Quốc tế Vinmec Times City 2020-2021
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Thực trạng nhiễm Streptococcus Agalactiae ở phụ nữ mang thai 35 37 tuần tại Vinmec Times City 2020 2021

Nghiên cứu tập trung vào thực trạng nhiễm Streptococcus Agalactiae (GBS) ở phụ nữ mang thai tuần 35-37 tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City trong giai đoạn 2020-2021. Kết quả cho thấy tỷ lệ nhiễm GBS là 20.08% (1008/5020 thai phụ). Không có sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm GBS giữa các nhóm tuổi, nơi sinh sống, tuần thai, số lần sinh con, chỉ số BMI, và chỉ số bạch cầu trong nhuộm soi dịch âm đạo. Tuy nhiên, tỷ lệ nhiễm GBS khác biệt giữa các nhóm nghề nghiệp, thai phụ có biểu hiện viêm âm đạo, và tình trạng sử dụng bảo hiểm y tế. Nghiên cứu nhấn mạnh tầm quan trọng của việc sàng lọc thường quy GBS ở thai phụ tuần 35-37 để giảm thiểu nguy cơ nhiễm khuẩn sơ sinh.

1.1. Tỷ lệ nhiễm GBS và các yếu tố liên quan

Tỷ lệ nhiễm GBS ở phụ nữ mang thai tuần 35-37 là 20.08%, tương đương với các nghiên cứu trước đây tại Việt Nam. Các yếu tố như nghề nghiệp, tình trạng viêm âm đạo, và sử dụng bảo hiểm y tế có ảnh hưởng đáng kể đến tỷ lệ nhiễm. Ví dụ, thai phụ có biểu hiện viêm âm đạo có tỷ lệ nhiễm GBS cao hơn so với nhóm không có triệu chứng. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc sàng lọc GBS ở giai đoạn này là cần thiết để phát hiện sớm và điều trị dự phòng, giảm thiểu nguy cơ lây nhiễm cho trẻ sơ sinh.

1.2. Đặc điểm dịch tễ học của nhóm nghiên cứu

Nhóm nghiên cứu gồm 5020 thai phụ với độ tuổi trung bình là 30.43 ± 4.67. Các đặc điểm như nơi sinh sống, tuần thai, và số lần sinh con không ảnh hưởng đến tỷ lệ nhiễm GBS. Tuy nhiên, sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm giữa các nhóm nghề nghiệp và tình trạng sử dụng bảo hiểm y tế cho thấy cần có các biện pháp can thiệp y tế phù hợp với từng nhóm đối tượng. Nghiên cứu cung cấp dữ liệu quan trọng để cải thiện chính sách chăm sóc sức khỏe thai kỳ tại Vinmec Times City.

II. Mức độ kháng sinh của Streptococcus Agalactiae

Nghiên cứu đánh giá mức độ nhạy cảm kháng sinh của Streptococcus Agalactiae phân lập từ mẫu bệnh phẩm của phụ nữ mang thai tuần 35-37. Kết quả cho thấy các chủng GBS có mức độ nhạy cảm khác nhau với các loại kháng sinh. Penicillin, ampicillin, và cefazolin được khuyến nghị là kháng sinh dự phòng đầu tay. Clindamycin chỉ nên sử dụng dựa trên kết quả kháng sinh đồ cụ thể. Nghiên cứu nhấn mạnh tầm quan trọng của việc giám sát kháng thuốc để lựa chọn kháng sinh phù hợp, giảm thiểu nguy cơ kháng kháng sinh trong điều trị.

2.1. Nhạy cảm kháng sinh của các chủng GBS

Các chủng GBS phân lập từ mẫu bệnh phẩm cho thấy mức độ nhạy cảm khác nhau với các loại kháng sinh. Penicillin và ampicillin vẫn là các kháng sinh hiệu quả nhất, với tỷ lệ nhạy cảm cao. Cefazolin cũng được khuyến nghị sử dụng trong điều trị dự phòng. Tuy nhiên, clindamycin chỉ nên sử dụng khi có kết quả kháng sinh đồ cụ thể, do tỷ lệ kháng thuốc cao hơn. Nghiên cứu cung cấp dữ liệu quan trọng để cải thiện phác đồ điều trị kháng sinh dự phòng trong thai kỳ.

2.2. Khuyến nghị sử dụng kháng sinh dự phòng

Dựa trên kết quả nghiên cứu, penicillin, ampicillin, và cefazolin được khuyến nghị là các kháng sinh dự phòng đầu tay cho phụ nữ mang thai nhiễm GBS. Clindamycin chỉ nên sử dụng khi có kết quả kháng sinh đồ cụ thể, do tỷ lệ kháng thuốc cao. Nghiên cứu nhấn mạnh tầm quan trọng của việc giám sát kháng thuốc để lựa chọn kháng sinh phù hợp, giảm thiểu nguy cơ kháng kháng sinh và cải thiện hiệu quả điều trị.

III. Ý nghĩa và ứng dụng thực tiễn của nghiên cứu

Nghiên cứu cung cấp dữ liệu quan trọng về thực trạng nhiễm và mức độ kháng sinh của Streptococcus Agalactiae ở phụ nữ mang thai tuần 35-37 tại Vinmec Times City. Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa lớn trong việc cải thiện chính sách sàng lọc và điều trị dự phòng GBS, giảm thiểu nguy cơ nhiễm khuẩn sơ sinh và tử vong chu sinh. Nghiên cứu cũng nhấn mạnh tầm quan trọng của việc giám sát kháng thuốc để lựa chọn kháng sinh phù hợp, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe thai kỳ.

3.1. Cải thiện chính sách sàng lọc và điều trị

Nghiên cứu cung cấp bằng chứng khoa học để cải thiện chính sách sàng lọc và điều trị dự phòng GBS ở phụ nữ mang thai tuần 35-37. Việc sàng lọc thường quy và điều trị kháng sinh dự phòng kịp thời có thể giảm thiểu nguy cơ nhiễm khuẩn sơ sinh và tử vong chu sinh. Nghiên cứu cũng nhấn mạnh tầm quan trọng của việc giám sát kháng thuốc để lựa chọn kháng sinh phù hợp, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị.

3.2. Ứng dụng trong thực tiễn y tế

Kết quả nghiên cứu có thể được ứng dụng trong thực tiễn y tế để cải thiện quy trình chăm sóc sức khỏe thai kỳ tại Vinmec Times City. Việc sàng lọc thường quy GBS và điều trị kháng sinh dự phòng kịp thời có thể giảm thiểu nguy cơ nhiễm khuẩn sơ sinh và tử vong chu sinh. Nghiên cứu cũng cung cấp dữ liệu quan trọng để cải thiện phác đồ điều trị kháng sinh dự phòng, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe thai kỳ.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Nhiễm khuẩn sơ sinh do liên cầu nhóm B (Streptococcus agalactiae - GBS) là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong chu sinh và các bệnh lý nghiêm trọng ở trẻ sơ sinh. Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới và Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC) Hoa Kỳ, GBS thường trú tại đường ruột và đường sinh dục của 10% đến 40% phụ nữ mang thai mà không biểu hiện triệu chứng lâm sàng. Trước khi áp dụng liệu pháp kháng sinh dự phòng trong chuyển dạ, tỷ lệ nhiễm GBS sơ sinh khởi phát sớm dao động từ 1,8 đến 4,0 trên 1.000 trẻ đẻ sống, trong đó khoảng 80% trường hợp xảy ra ngay trong 6 ngày đầu sau sinh. Khi thực hiện tầm soát thường quy ở tuần thai 35 đến 37 kết hợp điều trị dự phòng, tỷ lệ mắc bệnh đã giảm gần 85%, xuống mức 0,25 trên 1.000 trẻ đẻ sống.

Tại Việt Nam, vi khuẩn GBS ở thai phụ làm gia tăng đáng kể nguy cơ vỡ ối non, nhiễm khuẩn ối, sinh non và viêm nội mạc tử cung sau sinh. Để giải quyết thực trạng này, đề tài nghiên cứu được triển khai với hai mục tiêu cốt lõi: mô tả tỷ lệ nhiễm Streptococcus agalactiae ở phụ nữ mang thai tuần 35-37 và đánh giá mức độ nhạy cảm kháng sinh của các chủng phân lập được. Nghiên cứu thực hiện thu thập dữ liệu trên 5.020 thai phụ đến khám tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City trong giai đoạn từ tháng 1/2020 đến tháng 12/2021. Kết quả chỉ ra tỷ lệ dương tính với GBS đạt 20,08% (1.008/5.020 trường hợp). Nghiên cứu mang giá trị thực tiễn cao khi cung cấp cơ sở dữ liệu dịch tễ vi sinh quy mô lớn, hỗ trợ bác sĩ lâm sàng tối ưu hóa phác đồ kháng sinh dự phòng trước sinh, góp phần giảm thiểu nguy cơ tử vong chu sinh và bảo vệ an toàn cho mẹ và bé.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng trên nền tảng phân loại vi sinh học của Lancefield và mô hình bệnh sinh nhiễm khuẩn chu sinh của CDC Hoa Kỳ, Hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) và Hiệp hội Vi sinh Hoa Kỳ (ASM). Về đặc điểm vi sinh vật, Streptococcus agalactiae là cầu khuẩn Gram dương, hiếu khí hoặc kỵ khí tùy tiện, xếp thành chuỗi và mang kháng nguyên polysaccharide đặc hiệu nhóm B. Độc lực của vi khuẩn được quyết định bởi cấu trúc vỏ polysaccharide giàu acid sialic giúp lẩn tránh hiện tượng thực bào, cùng với các enzym và độc tố như beta-hemolysin, yếu tố CAMP và peptidase C5a.

Các khái niệm then chốt trong nghiên cứu bao gồm:

1. Tình trạng mang GBS âm đạo - trực tràng: Trạng thái vi khuẩn cư trú tại bề mặt niêm mạc mà không gây triệu chứng viêm nhiễm cấp tính.
2. Lây truyền dọc từ mẹ sang con: Quá trình vi khuẩn xâm nhập buồng ối hoặc lây nhiễm trực tiếp khi thai nhi đi qua đường âm đạo trong chuyển dạ, với tỷ lệ truyền nhiễm tự nhiên ước tính khoảng 38% đến 52%.
3. Nhiễm khuẩn sơ sinh sớm: Tình trạng nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi hoặc viêm màng não xảy ra trong vòng 6 ngày đầu sau sinh, chiếm 80% tổng số ca mắc GBS chu sinh.
4. Kháng sinh dự phòng trong chuyển dạ (IAP): Phác đồ sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch nhằm ngăn chặn sự nhân lên của vi khuẩn trong quá trình sinh nở.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang, hồi cứu dữ liệu thứ cấp từ 5.020 hồ sơ bệnh án điện tử của thai phụ tuổi thai 35-37 tuần tại Khoa Xét nghiệm, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City từ tháng 1/2020 đến tháng 12/2021.

Cỡ mẫu được tính toán theo công thức ước tính một tỷ lệ trong quần thể với độ tin cậy 95% (Z = 1,96), tỷ lệ dự đoán P = 19,1% và khoảng sai số tuyệt đối mong muốn d = 1,1%, cho cỡ mẫu tối thiểu là 4.905 đối tượng. Nghiên cứu thực hiện phương pháp chọn mẫu toàn bộ, thu thập 5.020 hồ sơ đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn.

Quy trình xét nghiệm vi sinh tuân thủ tiêu chuẩn vàng:

• Nuôi cấy: Bệnh phẩm dịch âm đạo lấy bằng tăm bông được ủ trong môi trường tăng sinh chọn lọc Todd-Hewitt có bổ sung kháng sinh, sau đó cấy chuyển sang thạch máu cừu ở 35-37 độ C trong 18-24 giờ với khí trường 5% CO2.
• Định danh: Xác định hình thái cầu khuẩn Gram dương bắt màu tím, thử nghiệm Catalase âm tính và thử nghiệm CAMP test dương tính với hình ảnh vùng tan máu hình mũi tên đặc trưng.
• Kháng sinh đồ: Thực hiện trên hệ thống tự động kết hợp khuếch tán đĩa giấy theo tiêu chuẩn của Viện Tiêu chuẩn Lâm sàng và Xét nghiệm Hoa Kỳ (CLSI), đánh giá các kháng sinh: penicillin, ampicillin, vancomycin, levofloxacin, erythromycin và clindamycin.

Xử lý số liệu: Dữ liệu được làm sạch và phân tích bằng phần mềm SPSS 20.0. Thống kê mô tả được dùng để tính tần số và tỷ lệ phần trăm. Kiểm định Chi bình phương (Chi-square test) được lựa chọn để so sánh nhiều tỷ lệ và đánh giá mối liên quan giữa tình trạng nhiễm GBS với các yếu tố nhân khẩu học, lâm sàng, với ngưỡng ý nghĩa thống kê p < 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Thứ nhất, tỷ lệ nhiễm GBS ở phụ nữ mang thai tuần 35-37 đạt 20,08% (1.008/5.020 thai phụ). Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 30,43 ± 4,67 tuổi, trong đó nhóm tuổi 25 đến dưới 35 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất với 72,99%.

Thứ hai, nghiên cứu phát hiện sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ nhiễm GBS theo nghề nghiệp, triệu chứng viêm âm đạo và tình trạng bảo hiểm y tế:

• Nhóm công nhân có tỷ lệ nhiễm GBS cao nhất đạt 69,29% (176/254 ca), cao hơn gấp 4,8 lần so với nhóm cán bộ viên chức chiếm 14,43% (537/3.721 ca), p = 0,000.
• Nhóm thai phụ có biểu hiện viêm âm đạo có tỷ lệ nhiễm GBS là 28,7% (37/129 ca), cao hơn rõ rệt so với nhóm không có biểu hiện viêm âm đạo chiếm 19,9% (971/4.891 ca), p = 0,013.
• Nhóm không có bảo hiểm y tế ghi nhận tỷ lệ nhiễm GBS là 31,39% (264/841 ca), cao hơn nhóm có bảo hiểm y tế chiếm 17,80% (744/4.179 ca), p = 0,000.
• Không tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tỷ lệ nhiễm GBS với nhóm tuổi (p = 0,510), nơi ở thành thị/nông thôn (p = 0,698), tuần thai 35-37 (p = 0,568), số lần sinh con (p = 0,772) hay chỉ số khối cơ thể BMI (p = 0,289).

Thứ ba, về mức độ nhạy cảm kháng sinh của 1.008 chủng GBS phân lập được:

• Nhạy cảm tuyệt đối 100,0% với penicillin và vancomycin.
• Nhạy cảm cao với levofloxacin đạt 86,61% (873/1.008 chủng), tỷ lệ đề kháng là 13,0% và trung gian là 0,4%.
• Tỷ lệ đề kháng ở mức báo động đối với các kháng sinh nhóm macrolide và lincosamide: erythromycin kháng 79,96% (chỉ nhạy 18,85%) và clindamycin kháng 77,98% (chỉ nhạy 21,13%).

Thảo luận kết quả

Tỷ lệ mang GBS 20,08% trong nghiên cứu hoàn toàn tương đồng với các dữ liệu dịch tễ học quốc tế, dao động từ 10% đến 30%. Con số này tương đương với các nghiên cứu trước đây tại Bệnh viện Từ Dũ (17,0% đến 18,1%), nhưng thấp hơn nghiên cứu tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An (36,3%). Sự chênh lệch này có thể bắt nguồn từ đặc điểm nhân khẩu học và điều kiện chăm sóc vệ sinh sinh sản của nhóm đối tượng sống tại các vùng địa lý khác nhau.

Sự gia tăng tỷ lệ nhiễm GBS ở nhóm công nhân (69,29%) và nhóm không có bảo hiểm y tế (31,39%) phản ánh tác động của điều kiện làm việc, môi trường sống và thói quen tiếp cận dịch vụ y tế định kỳ. Ngược lại, việc không tìm thấy sự khác biệt về tuổi mẹ và chỉ số BMI có thể giải thích do sự biến đổi sinh lý trong thai kỳ, khi nồng độ estrogen tăng cao thúc đẩy hệ vi khuẩn Lactobacillus phát triển chiếm ưu thế, duy trì pH âm đạo từ 3,5 đến 4,5 và làm giảm tác động của các yếu tố cơ địa thông thường.

Dữ liệu kháng sinh đồ cho thấy một bức tranh đối lập rõ nét. Kết quả này có thể được minh họa trực quan thông qua biểu đồ cột thể hiện mức độ nhạy cảm: cột penicillin và vancomycin đạt đỉnh 100,0%, trong khi cột đề kháng của clindamycin (77,98%) và erythromycin (79,96%) chiếm ưu thế áp đảo. Điều này khẳng định penicillin vẫn là kháng sinh chuẩn mực hàng đầu. Việc clindamycin bị đề kháng tới gần 78% đặt ra cảnh báo nghiêm ngặt về việc chấm dứt thói quen sử dụng kháng sinh này theo kinh nghiệm khi điều trị cho bệnh nhân dị ứng penicillin mà không có kết quả kháng sinh đồ hỗ trợ.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Chuẩn hóa quy trình sàng lọc GBS thường quy: Ban Giám đốc và Khoa Sản các bệnh viện phụ sản cần ban hành chỉ đạo thực hiện xét nghiệm nuôi cấy dịch âm đạo - trực tràng cho 100% phụ nữ mang thai ở tuần 35 đến 37. Mục tiêu đạt tỷ lệ bao phủ xét nghiệm trên 95% sản phụ đăng ký sinh trong vòng 6 tháng tới.
2. Duy trì Penicillin G và Ampicillin là phác đồ đầu tay: Hội đồng Thuốc và Điều trị cần cập nhật hướng dẫn lâm sàng, ưu tiên sử dụng Penicillin G tiêm tĩnh mạch (hoặc Ampicillin) làm kháng sinh dự phòng chuẩn trong chuyển dạ cho các thai phụ có GBS dương tính, nhằm hạ tỷ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh sớm xuống dưới 0,2 trên 1.000 ca sinh sống.
3. Kiểm soát nghiêm ngặt việc sử dụng Clindamycin: Bác sĩ Sản khoa tuyệt đối không chỉ định Clindamycin theo kinh nghiệm cho các trường hợp thai phụ có nguy cơ sốc phản vệ với penicillin. Bắt buộc phải dựa trên kết quả kháng sinh đồ xác nhận chủng vi khuẩn còn nhạy cảm. Trường hợp vi khuẩn đề kháng hoặc không có kháng sinh đồ, Vancomycin đường tĩnh mạch phải là lựa chọn thay thế duy nhất.
4. Tăng cường truyền thông y tế và quản lý nguy cơ: Phòng Công tác Xã hội phối hợp Khoa Sản tổ chức các chương trình tư vấn sức khỏe thai kỳ định kỳ hàng tháng, tập trung vào nhóm công nhân và lao động tự do có tỷ lệ nhiễm cao (69,29%), nhằm nâng cao nhận thức về khám thai định kỳ và tầm soát trước sinh.
5. Thiết lập hệ thống giám sát vi sinh định kỳ: Khoa Vi sinh và Trung tâm Kiểm soát Nhiễm khuẩn cần thực hiện báo cáo giám sát vi sinh định kỳ 12 tháng/lần về xu hướng kháng thuốc của Streptococcus agalactiae, giúp các bác sĩ cập nhật kịp thời biến động nhạy cảm kháng sinh tại cơ sở.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ Sản phụ khoa và Bác sĩ Sơ sinh: Tài liệu cung cấp cơ sở dịch tễ học thực tiễn với 20,08% tỷ lệ mang GBS và hướng dẫn thực hành dựa trên bằng chứng để tối ưu hóa việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong chuyển dạ, phòng ngừa biến chứng viêm màng não và nhiễm khuẩn huyết ở trẻ sơ sinh.
2. Cử nhân và Kỹ thuật viên Xét nghiệm Vi sinh y học: Cung cấp quy trình chi tiết về kỹ thuật lấy mẫu, nuôi cấy trên môi trường chọn lọc, thử nghiệm định danh CAMP test và phiên giải kháng sinh đồ theo chuẩn quốc tế CLSI cho vi khuẩn Streptococcus agalactiae.
3. Dược sĩ lâm sàng và Nhà quản lý bệnh viện: Nguồn tài liệu quan trọng để xây dựng chính sách quản lý sử dụng kháng sinh (Antimicrobial Stewardship), định hướng lựa chọn danh mục thuốc dự phòng và cảnh báo mức độ kháng thuốc cao của các nhóm macrolide/lincosamide.
4. Học viên sau đại học và Nghiên cứu sinh ngành Y tế Công cộng: Cung cấp mô hình nghiên cứu cắt ngang chuẩn mực trên cỡ mẫu lớn (5.020 mẫu), phương pháp chọn mẫu toàn bộ và các kỹ thuật phân tích thống kê y sinh học chuyên sâu.

Câu hỏi thường gặp

Tại sao phụ nữ mang thai tuần 35-37 cần xét nghiệm sàng lọc Streptococcus agalactiae?

Xét nghiệm sàng lọc ở tuần 35-37 giúp xác định chính xác tình trạng mang GBS trước thời điểm chuyển dạ, vì vi khuẩn có thể cư trú thoáng qua. Dữ liệu cho thấy 20,08% thai phụ mang vi khuẩn này. Việc phát hiện kịp thời cho phép sử dụng kháng sinh dự phòng trong chuyển dạ, giúp giảm tới 85% nguy cơ nhiễm khuẩn sơ sinh sớm đe dọa tính mạng của trẻ.

Phụ nữ mang thai không có triệu chứng viêm nhiễm có thể nhiễm GBS không?

Có. GBS là vi khuẩn thường trú tại đường tiêu hóa dưới và âm đạo ở 10% đến 40% phụ nữ khỏe mạnh mà hoàn toàn không gây ngứa ngáy hay khí hư bất thường. Trong nghiên cứu, có tới 19,9% thai phụ không có triệu chứng viêm âm đạo vẫn có kết quả nuôi cấy dương tính với GBS, do đó việc sàng lọc vi sinh định kỳ là bắt buộc cho mọi thai phụ.

Kháng sinh nào được ưu tiên lựa chọn hàng đầu để dự phòng lây truyền GBS?

Penicillin G đường tĩnh mạch (hoặc Ampicillin) là kháng sinh được khuyến cáo lựa chọn hàng đầu. Nghiên cứu thực nghiệm trên 1.008 chủng GBS phân lập chứng minh mức độ nhạy cảm đạt 100,0% với penicillin. Thuốc có phổ kháng khuẩn hẹp, hiệu quả diệt khuẩn nhanh và hạn chế tối đa nguy cơ chọn lọc chủng vi khuẩn kháng thuốc.

Tại sao không nên dùng Clindamycin theo kinh nghiệm cho sản phụ dị ứng Penicillin?

Nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ đề kháng clindamycin của các chủng GBS lên tới 77,98% và erythromycin là 79,96%. Việc sử dụng Clindamycin khi chưa có kết quả kháng sinh đồ khẳng định tính nhạy cảm sẽ dẫn đến thất bại trong điều trị dự phòng, làm tăng nguy cơ trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn xâm lấn.

Trẻ sơ sinh bị nhiễm GBS từ mẹ qua những con đường nào?

Vi khuẩn GBS lây truyền chủ yếu qua đường dọc khi vỡ ối hoặc khi thai nhi đi qua ống đẻ của mẹ mang mầm bệnh, với tỷ lệ lây truyền tự nhiên từ 38% đến 52%. Trẻ nuốt phải dịch âm đạo nhiễm khuẩn có nguy cơ tiến triển thành nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi hoặc viêm màng não trong 6 ngày đầu sau sinh.

Kết luận

• Tỷ lệ nhiễm Streptococcus agalactiae ở phụ nữ mang thai tuần 35-37 tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City giai đoạn 2020-2021 là 20,08% (1.008/5.020 thai phụ).
• Phát hiện mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tình trạng nhiễm GBS với nhóm nghề nghiệp công nhân (69,29%), tình trạng không có bảo hiểm y tế (31,39%) và biểu hiện viêm âm đạo (28,7%), với p < 0,05.
• Mức độ nhạy cảm của các chủng GBS phân lập đạt 100,0% đối với penicillin và vancomycin, 86,61% với levofloxacin; trong khi tỷ lệ đề kháng ở mức rất cao đối với erythromycin (79,96%) và clindamycin (77,98%).
• Luận văn đóng góp bộ dữ liệu dịch tễ học vi sinh quy mô lớn, khẳng định tính cấp thiết của việc áp dụng xét nghiệm sàng lọc nuôi cấy GBS thường quy cho mọi thai phụ ở tuần thai 35-37.
• Khuyến nghị các cơ sở y tế chuẩn hóa phác đồ dự phòng bằng Penicillin G, loại bỏ chỉ định Clindamycin theo kinh nghiệm và tiến hành cập nhật dữ liệu kháng thuốc định kỳ hàng năm. Hãy liên hệ các cơ sở y tế chuyên khoa phụ sản để thực hiện xét nghiệm sàng lọc GBS từ tuần thai 35, bảo vệ toàn diện sức khỏe cho mẹ và bé trong thai kỳ.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Sơ lược về liên cầu nhóm B 1. Đặc điểm vi sinh vật Liên cầu là cầu khuẩn xếp chuỗi, được Billroth mô tả lần đầu tiên vào năm 1874 từ mủ của các tổn thương viêm quầng và các vết thương bị nhiễm khuẩn. Năm 1880, Pasteur phân lập được liên cầu ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết.

Sau đó Ogston (1881), Rosenbach (1884) đã nghiên cứu kỹ về tổ chức bệnh lý. Năm 1919, Brown đã xếp loại liên cầu theo hình thái tan máu khác nhau khi chúng mọc trên môi trường thạch máu: - Tan máu (β) - Tan máu (α) - Tan máu (γ) Các liên cầu gây bệnh quan trọng ở người gồm nhóm A (Streptococcus pyogenes), nhóm B (Streptococcus agalactiae), nhóm D (Streptococcus enterococci), Streptococcus pneumoniae và Streptococcus viridans (13). GBS thuộc nhóm tan máu (β), là những vi khuẩn hiếu kỵ khí tùy tiện, được Rebecca Lancefield phân biệt với các loại liên cầu khác vào những năm 1930 sau khi nó được phân lập từ sữa và bò bị viêm vú (14).agalactiae trên môi trường thạch máu GBS là những vi khuẩn hình cầu hoặc bầu dục, đường kính trung bình từ 1μm (thường 0,5 - 1 x 1 - 2 μm), bắt màu Gram dương, xếp thành chuỗi, phân chia trong mặt phẳng thằng góc với trục của chuỗi và không tạo thành bào tử khi gặp điều kiện bất lợi. GBS được chia thành 10 kiểu hình huyết thanh khác nhau: Ia, Ib, II, III, IV, V, VI, VII, VII, IX.

Trong số những người trưởng thành không mang thai ở Hoa Kỳ (US), typ huyết thanh phổ biến nhất gây bệnh xâm lấn là nhóm V (29% trong giai đoạn 2005-2006), tiếp theo là typ huyết thanh Ia, II và III (14). Một nghiên cứu từ Alberta, Canada về các typ huyết thanh liên quan đến bệnh GBS xâm lấn từ năm 2003–2013, đã chứng minh rằng typ huyết thanh thường gặp nhất là III (20%), theo sau là typ huyết thanh V (19%), Ia (19%), Ib (13%), và II (11%) (15). Một nghiên cứu khác ước tính rằng 18% phụ nữ mang thai trên toàn thế giới bị nhiễm GBS, trong đó 98% các trường hợp phân lập được là typ huyết thanh IV (14).2: Đặc điểm kiểu hình huyết thanh ở S.agalactiae (16) GBS bất hoạt ở là 55ᵒC trong 30 phút, hoặc ở nhiệt độ -121ᵒC trong ít nhất 15 phút và ở nhiệt độ khô 160-170ᵒC trong ít nhất 1 giờ. Trong phân, GBS bị bất hoạt bởi Ozone.

37ᵒC là nhiệt độ tối ưu để chúng phát triển. GBS trong môi trường được tìm thấy trong bụi nhà, có thể sống sót trong không khí khoảng 1 tháng, GBS trong sữa ở -20ᵒC có thể sống trong 4 tuần và sống 9 tháng trong thịt cá đông lạnh ở -70ᵒC. Khác với nhóm Staphylococcus, GBS không có men catalase và phân biệt Streptococcus khác dựa vào các tính chất như: Hình dạng khuẩn lạc, hiện tượng tan máu, các phản ứng sinh hóa, sự đề kháng với yếu tố vật lý, hóa học, huyết thanh và đặc điểm hình thái (13). Các kháng nguyên và độc tố của GBS: GBS sản sinh ra nhiều chất ngoại bào, một số những chất này tạo ra độc tố hoặc kháng nguyên bảo vệ.

Các độc tố đã được xác định ở GBS như vỏ polysaccharide với giàu acid sialic, độc tố kênh Pore-forming, ly giải hyaluronic, các protein gắn với chất nền ngoại bào, acid Lipoteichoic, các peptidase và các yếu tố tiêu hủy protein liên quan với đáp ứng miễn dịch bẩm sinh (17). Vỏ được xem như là yếu tố độc lực chính của GBS. Đa số các chủng gây bệnh GBS có khả năng xâm nhiễu đều có vỏ bên ngoài. Nghiên cứu thực nghiệm cho thấy, những đột biến mất acid sialic liên quan đến giảm độc lực so với các chủng hoang dã (18).

7 Hầu hết các chủng GBS biểu hiện nhiều loại protein trên bề mặt, các protein này hoạt động như yếu tố bám dính và cùng có thể góp phần vào lẩn trốn với hệ miễn dịch. Các protein bề mặt bao gồm: tiểu đơn vị α của protein C (Bca), tiểu đơn vị β của protein C (Bac), Rib, Alp2 (protein giống Cα 2), peptidase Ca5 (ScpB), protein bề mặt gắn liminin (Lmb), protein gắn fibrinogen (FbsA), protein gắn fibrinogen được tiết ra (FbsB), protease botein gắn fibrCsp) và protein bề mặt của GBS (Spb1) (19). Điều đáng quan tâm là protein Lmb gắn laminin và protein ScpB có chắc năng như yếu tố bám dính với fibronectin mô tổ chức và hoạt động như “chất kết dính” trong thời kỳ mang thai. Saminin và protein ScpB có trong thai kỳ có liên quan đến tăng nguy cơ sinh non.

Các gen Lmb và ScpB đóng vai trò quan trọng cho GBS cư trú hoặc gây bệnh ở người (20). Cả 2 gen này nằm ở vị trí cạnh nhau trên cùng một transposon dài 16 kb. Tuy nhiên đột biến gen ScpB làm mất chức năng hoạt động của peptidase ScpB nhưng vẫn không ảnh hưởng đến ái lực của protein này với fibronectin (21). Một số protein khác đóng vai trò là yếu tố độc lực của GBS là: - Protein gắn với fibrinogen (FbsA protein), là protein bề mặt của tế bào vi khuẩn, có vai trò chống lại thực bào và quá trình xâm nhập của GBS.

- Protein Rib, là protein trọng lượng phân tử cao, có protein Rib, là protein trọng chủng tuýp III, protein này được mã hóa bởi gen Rib, có tính sinh miễn dịch và chịu trách nhiệm cho tính xâm nhiễm GBS ở trẻ sơ sinh. Ngoài ra, GBS cũng tạo ra được các độc tố như β-hemolysin/ cytolysin (CylE), hyaluronidase (HylB) và superoxide dismutase (SodA) và yếu tố CAMP (Cfb) giúp thúc đẩy đi vào tế bào chủ, tồn tại và lây lan (19).1: Tổng quát về độc tố của GBS (19) Yếu tố độc tố Vai trò Giúp GBS lẩn tránh hệ thống miễn dịch vật chủ Vỏ (opsonophagocytosis) Acid Trung gian bám dính vi khuẩn với tế bào eukaryotic Lipoteichoic Có thể là độc tố kênh Pore-forming. Kết quả trong phản ứng đặc Yếu tố CAMP trưng CAMP của GBS. Gắn với phần Fc của IgG và IgM, làm bất hoạt các globulin này đối với đáp ứng tạo miễn dịch cơ thể Kênh Pore-forming, cytolysin không sinh miễn dịch hoạt hoá chống β-haemolysin lại nhiều loại tế bào vật chủ Hylauronate Có thể là yếu tố phát tán qua mô liên kết của vật chủ lyase Hoạt hoá Thủy phân nhiều loại peptit có hoạt tính sinh học Oligopeptidase Kháng nguyên alpha giúp lẩn tránh hệ thống miễn dịch bằng cách Protein C biến đổi đặc tính kháng nguyên.

Kháng nguyên Beta có một miền liên kết với IgA Superoxide Chống lại oxy hóa bằng chuyển các anion superoxide thành các chất Dismutase ít độc C5a Peptidase Phân cắt và bất hoạt C5a bạch cầu trung tính. Liên kết với fibronectin Tương tác với Kết dính với các thành phần này có thể đóng vài trò giúp GBS cư trú protein ngoại ở bề mặt niêm mạc và biểu mô. Có thể là một trong những cơ chế bào lẩn tránh hệ miễn dịch Protein PBP1a Có thể bảo vệ GBS khỏi quá trình thực bào gắn penicilin Yếu tố hoạt Lẩn tránh hệ thống miễn dịch và hệ thống phòng thủ khác của vật hoá apoptosis chủ đại thực bào Hệ thống điều Điều chỉnh biểu hiện gen quy định độc lực phụ thuộc mật độ vi khuẩn tiết đôi 9 1. Các phương pháp xét nghiệm chẩn đoán GBS 1.

Phương pháp nuôi cấy, phân lập, định danh Phương pháp nuôi cấy là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán có GBS theo khuyến cáo của Trung tâm Kiểm soát và Dự phòng bệnh tật Hoa Kỳ (CDC), Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG), Hiệp hội Vi sinh Hoa Kỳ (ASM) (22). Nuôi cấy là phương pháp quan trọng để thực hiện kháng sinh đồ và lựa chọn kháng sinh điều trị. Mẫu bệnh phẩm (thường từ dịch âm đạo hoặc /và trực tràng) cấy vào ống môi trường canh thang chọn lọc, như môi trường Todd - Hewitt, có bổ sung kháng sinh Gentamicin (8 μg/ml) và acid Nalidixic (15 μg/ml) hoặc Colistin (10 μg/ml) và acid Nalidixic (15 μg/ml). Ủ trong tủ ấm 35-37ᵒC, từ 18 đến 24 giờ với khí trường CO2 5%.

Trích biệt canh khuẩn vào đĩa thạch máu cừu và ủ trong tủ ấm 35- 37ᵒC sau 18-24 giờ. Quan sát và xác định các tính chất vi khuẩn gợi ý GBS, cầu khuẩn Gram dương, catalase âm tính. Thử nghiệm Christie- Atkins- Munch- Peterson (CAMP) hoặc phản ứng ngưng kết kháng nguyên nhóm B là các thử nghiệm quan trọng trong việc định danh GBS (23). Tại BVĐKQTVMTC, xét nghiệm nuôi cấy bệnh phẩm dịch âm đạo được thực hiện theo quy trình “Quy trình xét nghiệm vi khuẩn, vi nấm nuôi cấy hệ thống tự động bệnh phẩm dịch sinh dục phụ nữ có thai“ (phụ lục 1).

Nhuộm Gram khuẩn lạc Dựa trên nguyên tắc vi khuẩn bắt màu Gram âm hay Gram dương do sự khác nhau về thành phần, cấu trúc vách tế bào vi khuẩn. Vi khuẩn Gram dương có lớp peptidoglycan dày, nhiều acid teichoic, không bị ảnh hưởng bởi sự tẩy màu bằng cồn, vẫn giữ nguyên được màu tím ban đầu. Ngược lại, vi khuẩn Gram âm có một lớp peptidoglycan gắn với lớp phospholipid kép, xen kẽ các protein ở màng ngoài, lớp màng này dễ bị phá hủy bởi cồn khi tẩy màu. Do đó phức hợp tinh thể tím gentian - iod không bền, bị tẩy màu và màu được thay bởi các thuốc nhuộm khác.3: Hình ảnh GBS nhuộm Gram bắt màu tím Quan sát hình thể vi khuẩn ở vật kính dầu (x 100), GBS sau khi nhuộm Gram có tính chất sau (23): - Tính chất bắt màu: Gram dương (bắt màu tím).

- Cách sắp xếp: xếp thành chuỗi. Thử nghiệm catalase Những vi khuẩn sinh enzyme catalase để thủy phân H2O2 thành H2 và O2, tạo ra bọt khí. Xét nghiệm này dùng để phân tích đặc điểm ban đầu của hầu hết các vi khuẩn. Liên cầu và tụ cầu có hình thể và kích thước tương đương nhau, enzyme catalase có ở tất cả các loại tụ cầu, ngược lại, enzyme catalase không có ở liên cầu.

Do đó, GBS cho kết quả âm tính với thử nghiệm catalase. Đây là đặc điểm quan trọng để phân biệt liên cầu và tụ cầu.4: Test Catalase âm tính ở GBS Thử nghiệm catalase cho kết quả dương tính khi sủi bọt ngay lập tức, phản ứng yếu khi chỉ 1- 2 bóng khí, phản ứng âm tính khi không có bóng khí hoặc chỉ một ít bóng khí sau 20 giây (23). Thử nghiệm CAMP test Dựa trên nguyên lý GBS tiết ra một loại protein chịu nhiệt, bên ngoài tế bào vi khuẩn, có thể khuếch tán, tác động hiệp đồng với yếu tố tan máu beta (beta-lysin) do Staphylococcus aureus sản xuất ra để tạo thành một vùng ly giải trong môi trường chứa hồng cầu cừu hoặc bò. Protein này tên là yếu tố CAMP.