CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Lịch sử bệnh viêm gan vi rút B Vi rút viêm gan B trên người được ghi nhận từ thời đồ đồng, bằng chứng thu được từ những thi hài 4500 năm tuổi [35]. Năm 1885, Lurman ghi nhận một vụ dịch viêm gan khi 191/1.289 nhân viên xưởng đóng tàu sau khi tiêm chủng ngừa dịch bệnh đậu mùa bằng huyết thanh người ở Bremen, Đức được chẩn đoán viêm gan.
Đợt bùng phát viêm gan huyết thanh lớn nhất được ghi nhận xảy ra vào năm 1942, 330.000 quân nhân Hoa Kỳ được tiêm phòng vắc-xin sốt vàng, sau đó 50.000 quân nhân Hoa Kỳ phải nhập viện vì bệnh vàng da [27]. Năm 1964, Blumberg đã tình cờ phát hiện ra một loại kháng nguyên mới trong huyết thanh của một thổ dân Úc, loại kháng nguyên này tạo ra kháng thể ở những bệnh nhân mắc bệnh bạch cầu cấp tính đã được truyền máu nhiều lần, được gọi là “kháng nguyên Úc”. Đến năm 1967, mối quan hệ giữa kháng nguyên Úc và viêm gan sau truyền máu được công nhận [18]. Năm 1970, Dane đã soi thấy hình thái vi rút viêm gan B bằng kính hiển vi với các mẫu huyết thanh dương tính với kháng nguyên Úc [23].
Đặc điểm dịch tễ học bệnh viêm gan B 1. Định nghĩa ca bệnh viêm gan B Viêm gan B (ICD-10 B16) là một bệnh gây ra bởi vi rút viêm gan B làm tổn thương gan. Vi rút Viêm gan B có thể lây qua 3 đường như đường máu (tiêm chích, truyền máu, ghép tạng.), đường tình dục và lây truyền từ mẹ sang con. Vi rút Viêm gan B có thời gian tồn tại trong máu kéo dài và có khả năng trở thành mạn tính [3].
Nguy cơ nhiễm trùng mạn tính có liên quan đến độ tuổi khi nhiễm bệnh: khoảng 90% trẻ sơ sinh bị viêm gan B sẽ phát triển thành nhiễm trùng mạn tính, trong khi chỉ có 2%–6% người lớn bị viêm gan B trở thành nhiễm trùng mạn tính [22]. Thư viện ĐH Thăng Long 4 1. Tác nhân gây bệnh Bệnh Viêm gan B do vi rút viêm gan B gây ra. Vi rút viêm gan B thuộc họ Hepadnavirus, cấu trúc hình cầu, đường kính là 42nm.
Cấu tạo gồm 3 lớp: Vi rút viêm gan B Vòng DNA Protein bề mặt Protein bề mặt nhỏ Protein bề mặt trung bình Protein của vi rút Protein bề mặt lớn Protein lõi Hạt Dane Nucleosid có vỏ Nucleosid không có vỏ (mô Hạt siêu vi tả trong phòng thí nghiệm) Hình 1. Cấu tạo của vi rút Viêm gan B Nguồn: Theo Tsukuda, S. (2020) [41] - Lớp vỏ dày 7 nm, có kháng nguyên bề mặt HBsAg - Lớp nucleocapsid có chứa hai kháng nguyên là HBcAg và HBeAg - Nhân có chứa gen là ADN và ARN polymerase 1. Sự lây truyền Vi rút viêm gan B có thể lây qua 3 đường: đường máu, đường sinh dục và lây truyền từ mẹ sang con [3].
Nhiều nghiên cứu đã được tiến hành nhằm xác định các yếu tố ảnh hưởng tới việc lây truyền vi rút viêm gan B từ mẹ sang con, từ đó xác định vi rút viêm gan B có thể lây truyền qua nhau thai. Trong nghiên cứu này, tỷ lệ dương tính của HBsAg và HBcAg ở nhau thai từ 59 bà mẹ có HBsAg dương tính lần lượt là 81,4% (48/59) và 61,1% (36/59) [52]. 5 Cách thức sinh nở góp phần tăng nguy cơ lây truyền vi rút từ mẹ sang con. Trong một nghiên cứu tại Trung Quốc vào năm 1988, trong số 447 trẻ sơ sinh được sinh ra bởi phụ nữ dương tính với HBsAg, 24,9% (96/385) trẻ sơ sinh được sinh ra bằng đường âm đạo bị nhiễm HBV khi sinh, so với <10% (6/62) được sinh ra bằng phương pháp sinh mổ [31].
Trong khi đó vi rút không lây truyền từ mẹ sang con qua con đường sữa mẹ, nghiên cứu lựa chọn 369 trẻ được sinh ra từ những bà mẹ mắc bệnh viêm gan B mạn tính, 100% số trẻ bú mẹ có kết quả xét nghiệm HBsAg âm tính [28]. Vi rút viêm gan B có đường lây truyền cơ bản giống với đường lây truyền vi rút HIV nhưng khả năng lây truyền cao gấp 50-100 lần so với vi rút HIV. Vi rút viêm gan B được truyền từ mẹ sang trẻ sơ sinh và trực tiếp từ người này sang người khác ở mọi lứa tuổi thông qua tiếp xúc qua da và niêm mạc với máu bị nhiễm bệnh hoặc các chất dịch cơ thể khác. Ngay cả khi không bị nhiễm bệnh trong thời kỳ chu sinh, trẻ em sinh ra từ bà mẹ nhiễm vi rút VGB và các trẻ em khác sống trong vùng lưu hành vẫn có nguy cơ cao bị nhiễm vi rút viêm gan B mạn tính do lây truyền từ người khác trong 5 năm đầu đời.
Trong số các trường hợp không tiêm phòng và bị nhiễm viêm gan B, hơn 50% trường hợp bị lây nhiễm trong thời thơ ấu và thanh thiếu niên. Hơn 20% trường hợp tử vong liên quan đến vi rút viêm gan B là bị nhiễm trong thời kỳ chu sinh. Tiêm vắc xin trong thời kỳ sơ sinh, đặc biệt là trong vòng 24 giờ sau sinh có hiệu quả cao trong phòng ngừa lây truyền vi rút viêm gan B từ mẹ sang con. Nguy cơ tiến triển từ nhiễm trùng cấp tính thành nhiễm trùng mạn tính có liên quan nghịch với độ tuổi nhiễm trùng.
Nếu trẻ sơ sinh bị nhiễm HBV trong năm đầu đời thì 80-90% sẽ trở thành nhiễm trùng mạn tính; nguy cơ này giảm xuống 30-50% nếu bị nhiễm khi 1-4 tuổi [43]. Thư viện ĐH Thăng Long 6 1. Đặc điểm lâm sàng Các dấu hiệu nhận biết viêm gan B thường không rõ ràng, một số biểu hiện kéo dài từ vài tuần tới vài tháng như vàng da, đau đầu, đau khớp, mệt mỏi, nổi mày đay, rối loạn tiêu hóa và sốt. Khoảng 80-90% các trường hợp nhiễm vi rút viêm gan B không có triệu chứng lâm sàng [3].
Thể cấp tính: các biểu hiện của tình trạng nhiễm trùng cấp tính như sốt, mệt mỏi; tổn thương tế bào gan: chán ăn, buồn nôn, vàng da, nổi mày đay, nước tiểu sẫm màu. Thể mạn tính: Viêm gan B mạn tính thường không có biểu hiện triệu chứng lâm sàng, xác định viêm gan B mạn tính khi không có biểu hiện viêm gan B cấp tính và có các xét nghiệm sau: HBsAg và/ hoặc HBV DNA dương tính ≥ 6 tháng, hoặc HBsAg dương tính và anti-HBc IgM âm tính [8], [48]. Các kỹ thuật xét nghiệm phát hiện vi rút viêm gan B Hiện nay, có nhiều kỹ thuật xét nghiệm để phát hiện vi rút viêm gan B cấp tính và mạn tính. Xét nghiệm HBsAg nhằm tìm kháng nguyên bề mặt của vi rút viêm gan B là xét nghiệm để chẩn đoán nhiễm vi rút viêm gan B, kháng nguyên này xuất hiện sớm trước khi có triệu chứng lâm sàng.
Định lượng HBsAg có giá trị tiên lượng, nếu trong giai đoạn bình phục, hàm lượng HBsAg không nhỏ hơn trị số ban đầu thì có nguy cơ trở thành người mang trùng mạn tính. Xét nghiệm này trong trường hợp âm tính, người xét nghiệm có thể được tư vấn phòng bệnh bằng tiêm phòng vắc xin [9]. Các kỹ thuật xét nghiệm khác: Xét nghiệm tìm kháng thể kháng kháng nguyên bề mặt (anti HBs): xét nghiệm sau khi HBsAg không còn phát hiện được trong máu, kháng thể anti HBs xuất hiện là dấu hiệu bệnh đã cải thiện, thể hiện tình trạng miễn dịch bảo vệ với vi rút viêm gan B. 7 Xét nghiệm tìm kháng thể kháng kháng nguyên lõi (anti HBc): xét nghiệm dương tính chỉ ra rằng người đó đã từng nhiễm vi rút viêm gan B hoặc mới nhiễm vi rút viêm gan B gần đây.
Sự có mặt của anti HBc không có tác dụng bảo vệ chống tái nhiễm vi rút viêm gan B. Xét nghiệm tìm kháng nguyên vỏ capsid của vi rút viêm gan B (HBeAg): người có HBeAg (+) và HBsAg (+) thì có tỷ lệ gây lây nhiễm rất cao. Đặc biệt ở phụ nữ có thai, nếu đồng thời HBeAg (+) và HBsAg (+) thì tỷ lệ truyền vi rút viêm gan B cho con ≥ 90%. Các xét nghiệm vi rút viêm gan B Xét nghiệm Mục đích xét nghiệm Kỹ thuật xét nghiệm Xét nghiệm định tính để chẩn đoán - Xét nghiệm nhanh (RDTs) nhiễm HBV - Miễn dịch đánh dấu HBsAg Xét nghiệm định lượng HBsAg để - Miễn dịch đánh dấu theo dõi điều trị Xét nghiệm định tính xác định sự - Test nhanh (RDTs) xuất hiện kháng thể trung hoà anti- - Miễn dịch đánh dấu HBs anti-HBs Xét nghiệm định lượng xác định mức kháng thể trung hoà anti-HBs, - Miễn dịch đánh dấu đánh giá được mức miễn dịch bảo vệ - Test nhanh (RDTs) anti-HBc total Xác định phơi nhiễm HBV - Miễn dịch đánh dấu anti-HBc IgG Xác định phơi nhiễm HBV - Miễn dịch đánh dấu Thư viện ĐH Thăng Long 8 Xét nghiệm Mục đích xét nghiệm Kỹ thuật xét nghiệm anti-HBc IgM Xác định nhiễm HBV cấp - Miễn dịch đánh dấu - Xác định khả năng lây truyền vi rút - Test nhanh (RDTs) ở người nhiễm HBV HBeAg - Xác định giai đoạn bệnh trong quản - Miễn dịch đánh dấu lý lâm sàng - Xác định sự chuyển đảo huyết - Test nhanh (RDTs) thanh HBeAg anti-HBe - Xác định giai đoạn bệnh trong quản - Miễn dịch đánh dấu lý lâm sàng Định tính HBV Khẳng định có HBV lưu hành - Nucleic axit testing DNA trong máu (NAT), định tính Xác định mật độ HBV lưu hành - Nucleic acid testing Tải lượng HBV trong máu (NAT), định lượng Xác định kiểu gen HBV, đột biến - Giải trình tự, các kỹ thuật Kiểu gen HBV kháng thuốc sinh học phân tử khác Nguồn: Theo Bộ Y tế (2020) [9] 1.
Tình hình nhiễm vi rút viêm gan B trên thế giới và tại Việt Nam 1. Tình hình bệnh viêm gan B trên thế giới Tình hình nhiễm vi rút viêm gan B trên thế giới có sự thay đổi theo vùng địa lý do sự khác nhau về điều kiện kinh tế và các điều kiện về vệ sinh. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, có khoảng 2,7 tỷ người nhiễm vi rút viêm gan B trong đó có 257 triệu người (3,5% dân số thế giới) nhiễm vi rút viêm gan B mạn 9 tính. Khu vực Tây Thái Bình Dương và châu Phi chiếm 68% số lượng người mắc [45].
Tỷ lệ nhiễm vi rút viêm gan B mạn tính tại Senegal và Gambia, Tây Phi lần lượt là 11,7% và 8,5% [44]. Một nghiên cứu tại tỉnh Hải Nam, Trung Quốc cho biết, tỷ lệ phụ nữ tuổi sinh đẻ nhiễm vi rút viêm gan B là 9,5% [53]. Nhiễm vi rút viêm gan B ở phụ nữ mang thai có nguy cơ nghiêm trọng đối với trẻ sơ sinh khi sinh. Nếu không có biện pháp dự phòng miễn dịch sau phơi nhiễm, khoảng 40% trẻ sinh ra từ các bà mẹ nhiễm HBV ở nước Mỹ sẽ bị nhiễm HBV mạn tính [22].