Nghiên cứu sự biến đổi HPV-DNA và tế bào học cổ tử cung ở phụ nữ 18-69 tuổi nhiễm HPV tại Cần Thơ

Luận án tiến sĩ nghiên cứu biến đổi HPV-DNA và tế bào học cổ tử cung ở phụ nữ 18-69 tuổi nhiễm HPV tại Cần Thơ, cung cấp thông tin quan trọng về sức khỏe phụ nữ.

• Tác giả: Dương Mỹ Linh
• Người hướng dẫn: PGS.TS Trần Ngọc Dung
• Trường học: Trường Đại học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Y tế công cộng
• Đề tài: Nghiên cứu sự biến đổi HPV-DNA và tế bào học cổ tử cung ở phụ nữ 18 - 69 tuổi nhiễm HPV tại thành phố Cần Thơ
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• Lời cảm ơn
• Lời cam đoan
• Danh mục các chữ viết tắt
• Danh mục đối chiếu Anh - Việt
• Danh mục các bảng
• Danh mục các biểu đồ
• Danh mục các hình
• Danh mục sơ đồ nghiên cứu
• MỞ ĐẦU
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Đặc điểm vi sinh
• 1.2. Đặc điểm cổ tử cung và sinh bệnh học ung thư cổ tử cung do HPV
• 1.3. Các phương pháp đánh giá sự biến đổi tế bào học cổ tử cung
• 1.4. Biến đổi HPV-DNA và mối liên quan với biến đổi tế bào học cổ tử cung
• 1.5. Một số yếu tố liên quan sự biến đổi HPV-DNA và tế bào học cổ tử cung
• 1.6. Các nghiên cứu có liên quan ở trong và ngoài nước
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Tỷ lệ biến đổi HPV-DNA, các type HPV nhiễm, biến đổi tế bào học và liên quan giữa biến đổi HPV-DNA với biến đổi tế bào học
• 3.3. Một số yếu tố nguy cơ biến đổi HPV-DNA và biến đổi tế bào học cổ tử cung theo chiều hướng xấu
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Tỷ lệ biến đổi HPV-DNA, các type HPV, biến đổi tế bào học cổ tử cung và liên quan giữa biến đổi HPV-DNA với biến đổi tế bào học cổ tử cung
• 4.3. Một số yếu tố nguy cơ biến đổi HPV-DNA và biến đổi tế bào học cổ tử cung theo chiều hướng xấu
• 4.4. Hạn chế của đề tài
• 4.5. Tính mới của đề tài
• KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN
• Tài liệu tham khảo
• Phụ lục 1-3: Phiếu thu thập số liệu 1, 2, 3
• Phụ lục 4: Phiếu đồng thuận tham gia nghiên cứu
• Phụ lục 5: Danh sách đối tượng nghiên cứu
• Phụ lục 6: Danh sách kết quả mẫu xét nghiệm kiểm chứng

Tóm tắt

I. Biến đổi HPV DNA và tế bào học cổ tử cung

Nghiên cứu tập trung vào biến đổi HPV-DNA và tế bào học cổ tử cung ở phụ nữ 18-69 tuổi tại Cần Thơ. HPV-DNA là yếu tố chính gây ra các biến đổi tế bào học, dẫn đến ung thư cổ tử cung. Các type HPV nguy cơ cao như 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 55, 56, 58, 59, 66, và 68 được xác định là nguyên nhân chính. Nghiên cứu sử dụng phương pháp phân tích tế bào học để đánh giá sự biến đổi tế bào cổ tử cung, từ đó xác định mối liên hệ giữa biến đổi gen và sự phát triển của ung thư.

1.1. Phương pháp đánh giá biến đổi tế bào học

Các phương pháp như PAP smear và VIA được sử dụng để đánh giá tế bào học cổ tử cung. PAP smear giúp phát hiện các tế bào bất thường, trong khi VIA sử dụng acid acetic để quan sát tổn thương. Tuy nhiên, tỷ lệ phát hiện tổn thương bằng các phương pháp này còn thấp, đòi hỏi sự kết hợp với các kỹ thuật hiện đại hơn như PCR để xác định chính xác biến đổi HPV-DNA.

1.2. Mối liên quan giữa HPV DNA và biến đổi tế bào học

Nghiên cứu chỉ ra rằng biến đổi HPV-DNA có mối liên hệ chặt chẽ với biến đổi tế bào học cổ tử cung. Các type HPV nguy cơ cao gây ra sự biến đổi gen trong tế bào, dẫn đến các tổn thương tiền ung thư. Sự kéo dài nhiễm HPV làm tăng nguy cơ phát triển ung thư cổ tử cung, đặc biệt ở nhóm phụ nữ 40-50 tuổi.

II. Tình trạng sức khỏe phụ nữ và tầm soát ung thư cổ tử cung

Nghiên cứu đánh giá tình trạng sức khỏe phụ nữ và hiệu quả của tầm soát ung thư cổ tử cung tại Cần Thơ. HPV là nguyên nhân chính gây ung thư cổ tử cung, với tỷ lệ tử vong cao ở phụ nữ 15-44 tuổi. Nghiên cứu nhấn mạnh tầm quan trọng của việc phòng ngừa HPV thông qua tiêm chủng và tầm soát định kỳ để giảm tỷ lệ mắc bệnh.

2.1. Tỷ lệ nhiễm HPV và các yếu tố nguy cơ

Tỷ lệ nhiễm HPV tại Cần Thơ là 6.64%, với các type HPV phổ biến là 52 và 16. Các yếu tố nguy cơ bao gồm tuổi tác, hành vi tình dục, và tiền sử bệnh phụ khoa. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng phụ nữ có nhiều bạn tình hoặc không sử dụng biện pháp bảo vệ có nguy cơ nhiễm HPV cao hơn.

2.2. Hiệu quả của tầm soát ung thư cổ tử cung

Tầm soát ung thư cổ tử cung thông qua PAP smear và VIA giúp phát hiện sớm các tổn thương tiền ung thư. Tuy nhiên, tỷ lệ phát hiện còn thấp, đòi hỏi sự kết hợp với các phương pháp hiện đại như PCR để tăng độ chính xác. Nghiên cứu khuyến nghị tăng cường tầm soát định kỳ, đặc biệt ở nhóm phụ nữ có nguy cơ cao.

III. Phòng ngừa và điều trị HPV

Nghiên cứu đề xuất các biện pháp phòng ngừa HPV và điều trị hiệu quả. Tiêm chủng HPV là biện pháp phòng ngừa quan trọng, giúp giảm tỷ lệ nhiễm HPV và nguy cơ ung thư cổ tử cung. Ngoài ra, điều trị HPV cần kết hợp giữa các phương pháp y tế và thay đổi lối sống để đạt hiệu quả tối ưu.

3.1. Tiêm chủng HPV

Tiêm chủng HPV được khuyến nghị cho phụ nữ từ 9-26 tuổi để phòng ngừa các type HPV nguy cơ cao. Nghiên cứu chỉ ra rằng tiêm chủng giúp giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm HPV và các tổn thương tiền ung thư.

3.2. Điều trị HPV và các biện pháp hỗ trợ

Điều trị HPV bao gồm các phương pháp như phẫu thuật, hóa trị, và xạ trị tùy thuộc vào giai đoạn bệnh. Ngoài ra, thay đổi lối sống như hạn chế số lượng bạn tình, sử dụng bao cao su, và tăng cường sức khỏe hệ miễn dịch cũng là các biện pháp hỗ trợ hiệu quả.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Nghiên cứu của tác giả Dương Mỹ Linh thuộc chuyên ngành Y tế công cộng (Mã số: 62.01) tại Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS Trần Ngọc Dung và PGS.TS Phạm Thị Tâm, là một công trình dịch tễ học và sinh học phân tử có ý nghĩa thực tiễn to lớn. Đề tài tập trung giải quyết gánh nặng bệnh tật của ung thư cổ tử cung – bệnh lý ác tính đứng hàng thứ ba ở phụ nữ toàn cầu và là nguyên nhân tử vong thứ hai trong độ tuổi sinh sản 15–44 tuổi với 604.127 ca mắc mới và 341.831 ca tử vong năm 2020 [49], [76]. Tại Việt Nam, trung bình mỗi ngày có khoảng 7 phụ nữ tử vong vì căn bệnh này [48].

Khoảng trống nghiên cứu (research gap) trọng yếu xuất phát từ thực tế các nghiên cứu sàng lọc trước đây chủ yếu dừng lại ở thiết kế cắt ngang mô tả, phản ánh tình trạng nhiễm Human Papillomavirus (HPV) và tổn thương tế bào học tại một thời điểm duy nhất. Các bằng chứng dịch tễ học của Trần Ngọc Dung (2016) tại Cần Thơ ghi nhận tỷ lệ nhiễm HPV là 6,64% (chủ yếu là type 52 chiếm 29% và type 16 chiếm 16%), tỷ lệ phết tế bào Papanicolaou (PAP) bất thường là 0,47% và tổn thương quan sát qua acid acetic (VIA) bất thường là 8,93%, nhưng chưa thiết lập được mối liên hệ nhân quả động học giữa sự biến đổi HPV-DNA theo thời gian với sự biến chuyển ác tính của tế bào biểu mô cổ tử cung [13]. Luận án đặt ra hai câu hỏi nghiên cứu và giả thuyết tương ứng:

1. Câu hỏi 1 (Q1): Động thái biến đổi của HPV-DNA, phổ phân bố các genotype nguy cơ cao và tổn thương tế bào học cổ tử cung diễn ra như thế nào trong tiến trình theo dõi 7 năm (2013–2020)? Giả thuyết 1 (H1): Sự tồn tại dai dẳng của các genotype HPV nguy cơ cao (đặc biệt là nhóm Alpha-9 và Alpha-7) có mối tương quan thuận mạnh mẽ với sự xuất hiện và tiến triển của các tổn thương tiền ung thư (CIN I, CIN II, CIN III).
2. Câu hỏi 2 (Q2): Những yếu tố hành vi tình dục, nhân khẩu học và bệnh lý phụ khoa nào chi phối sự biến đổi HPV-DNA và tế bào học theo chiều hướng xấu? Giả thuyết 2 (H2): Tuổi quan hệ tình dục sớm (<18 tuổi), hành vi tình dục nguy cơ của bạn tình và thời gian phơi nhiễm kéo dài làm tăng tỷ số chênh biến đổi mô bệnh học xấu có ý nghĩa thống kê.

Khung lý thuyết của nghiên cứu tích hợp Thuyết sinh ung thư đa bước qua trung gian virus (Multi-stage Viral Carcinogenesis Theory của Harald zur Hausen) và Khung chuyển dịch dịch tễ học bệnh mạn tính. Quy mô nghiên cứu bao gồm đoàn hệ hỗn hợp 213 phụ nữ (73 phụ nữ nhiễm HPV và 140 phụ nữ đối chứng không nhiễm HPV) được theo dõi qua 3 mốc thời gian: 2013 (nền), 2018 (sau 5 năm hồi cứu) và 2020 (sau 2 năm tiến cứu), tạo ra bộ dữ liệu theo chiều dọc hoàn chỉnh đầu tiên tại Đồng bằng sông Cửu Long.

Literature Review và Positioning

Tổng quan y văn quốc tế và trong nước phản ánh sự phân hóa rõ rệt giữa các trường phái dịch tễ học và bệnh học phân tử về cơ chế thanh thải tự nhiên của virus so với quá trình tích hợp gen sinh ung thư:

[Nhiễm HPV Thoáng qua (90% tự thoái triển trong 12-24 tháng)]
[Gen E2 bị đứt gãy / mất ức chế phiên mã]
[Biểu hiện quá mức E6]   [Biểu hiện quá mức E7]
  (Bất hoạt p53)  (Bất hoạt pRb & giải phóng E2F)
  [Bất tử hóa tế bào & Mất kiểm soát chu kỳ G1/S]
  [Tiến triển: Bình thường ➔ ASC-US/LSIL (CIN I) ➔ HSIL (CIN II/III) ➔ UTCTC]

Dòng nghiên cứu sinh bệnh học phân tử khẳng định vai trò quyết định của 14 genotype HPV nguy cơ cao (HR-HPV), trong đó HPV 16 và HPV 18 chịu trách nhiệm cho hơn 70% trường hợp ung thư cổ tử cung xâm lấn [85]. Shing Cheng Tan (2018) ghi nhận 83,2% bệnh nhân ung thư cổ tử cung mang HPV-DNA dương tính, với HPV 16 chiếm 35,7% và HPV 18 chiếm 26% [121]. Ville N. Pimenoff (2018) phân tích 10.575 mẫu mô từ 38 quốc gia đã chứng minh nhóm Alpha-9 (chứa HPV 16, 31, 33, 35, 52, 58) chiếm 86,5% và Alpha-7 (chứa HPV 18, 39, 45, 59, 68) chiếm 44,6% các ca ung thư xâm lấn [128]. Tại Việt Nam, Phạm Văn Hán (2016) phát hiện biến chủng European Asian HPV 16 mang đột biến E7 N29S và D25E/D25K trên motif gen E6 giúp virus lẩn tránh miễn dịch thông qua phân tử HLA-A2, tạo điều kiện cho virus tồn tại dai dẳng [32].

Tồn tại hai luồng quan điểm trái ngược trong y văn về tốc độ tiến triển tổn thương cổ tử cung:

• Quan điểm thoái triển chiếm ưu thế: Joseph P. Connor (2004) và Katrine Donvold Sjoborg (2010) cho thấy khoảng 45–57% tổn thương CIN I và 43% CIN II có khả năng tự thoái lui trong vòng 2 năm mà không cần can thiệp y khoa, do đáp ứng miễn dịch tế bào của vật chủ [87], [89].
• Quan điểm tích lũy nguy cơ tiến triển: Dias Fachini (2018) chỉ ra rằng phụ nữ có kết quả tế bào học LSIL và thời gian quan hệ tình dục trên 10 năm không được sàng lọc định kỳ có nguy cơ tiến triển thành CIN III tăng gấp 11,11 lần (95% CI: 2,04–50) [61]. Đồng thời, Javid Sadri Nahand (2020) chứng minh việc mất cân bằng cytokine Th1/Th2 ở giai đoạn nhiễm trùng mạn tính làm triệt tiêu khả năng đào thải tự nhiên, thúc đẩy tế bào biểu mô chuyển sản dị dạng [79].

Vị trí học thuật của luận án xác lập bước tiến vượt bậc bằng cách lấp đầy khoảng trống dữ liệu theo dõi dọc (longitudinal data) tại Việt Nam. Thay vì chỉ đánh giá độ nhạy tĩnh của phết tế bào PAP hay VIA như nghiên cứu của Nguyễn Thanh Bình (2015) tại Bắc Ninh và Cần Thơ, công trình này định vị chính xác mối tương quan nhân quả giữa sự thay đổi type HPV theo thời gian (clearance vs. persistence/re-infection) với sự biến chuyển tổn thương mô bệnh học theo phân loại Richard và hệ thống Bethesda 2014.

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án mở rộng Thuyết sinh ung thư của Harald zur Hausen và Mô hình kiểm soát chu kỳ tế bào bằng việc cung cấp bằng chứng thực địa về cơ chế tương tác đa yếu tố:

• Lý thuyết ức chế gen khối u: Luận án làm sáng tỏ quá trình các protein oncoprotein E6 và E7 tác động đồng thời vào điểm kiểm soát chu kỳ tế bào pha G1/S. Trong khi protein E6 gắn kết và thúc đẩy phân hủy protein ức chế khối u p53 qua phức hợp ubiquitin ligase E6AP, protein E7 cạnh tranh liên kết với thụ thể pRb, làm giải phóng yếu tố phiên mã E2F tự do, thúc đẩy tế bào tiến vào pha S không kiểm soát [84].
• Mô hình tích hợp gen E2: Luận án chứng minh sự gián đoạn của khung đọc mở E2 khi bộ gen HPV tích hợp vào DNA tế bào chủ là điều kiện tiên quyết làm mất khả năng ức chế ngược đối với vùng điều hòa dài (LCR/URR), dẫn đến biểu hiện tăng cường liên tục của E6 và E7 [96].
• Chuyển dịch mô hình nhận thức sàng lọc: Chuyển từ mô hình dựa trên tổn thương hình thái học tế bào thụ động (Cytology-based paradigm) sang mô hình sinh học phân tử dự báo sớm nguy cơ tích hợp DNA virus (Molecular etiology paradigm).

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của luận án tích hợp ba trụ cột lý thuyết: Hệ thống phân loại Bethesda 2014 (Solomon & Nayar) để đánh giá tế bào học, Phân loại mô bệnh học tân sinh nội biểu mô Richard 1980 (CIN I, CIN II, CIN III), và Mô hình dịch tễ học hành vi sức khỏe sinh sản.

Khung phân tích thiết lập rõ các điều kiện biên (boundary conditions): Đối tượng nghiên cứu giới hạn ở phụ nữ trong độ tuổi 18–69 đã có quan hệ tình dục, cư trú tối thiểu 12 tháng tại địa bàn nghiên cứu, không mang thai và không có can thiệp cắt tử cung toàn phần.

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu vận dụng thế giới quan thực chứng (positivism) với thiết kế đoàn hệ kết hợp (ambidirectional cohort design), bao gồm:

• Giai đoạn hồi cứu: Theo dõi 5 năm từ 2013 đến 2018 dựa trên bộ dữ liệu nền của đề tài dịch tễ học trước đó [13].
• Giai đoạn tiến cứu: Theo dõi 2 năm từ 2018 đến 2020 nhằm đánh giá trực tiếp sự thay đổi mô bệnh học và kiểu gen virus.

2013 (Thời điểm T0)                 2018 (Thời điểm T1)                 2020 (Thời điểm T2)
  [Khảo sát nền]                     [Đoàn hệ Hồi cứu]                   [Đoàn hệ Tiến cứu]

Quy mô mẫu được tính toán chặt chẽ theo công thức so sánh hai tỷ lệ trong nghiên cứu đoàn hệ: $$n = \frac{\left[ Z_{1-\alpha/2}\sqrt{2\bar{P}(1-\bar{P})} + Z_{1-\beta}\sqrt{P_1(1-P_1) + P_2(1-P_2)} \right]^2}{(P_1 - P_2)^2}$$

Với các tham số: sai số loại I $\alpha = 0,01$ ($Z_{1-\alpha/2} = 2,58$), sai số loại II $\beta = 0,1$ (lực mẫu $1-\beta = 90%$, $Z_{1-\beta} = 1,282$), tỷ lệ thoái triển dự kiến $P_1 = 0,90$, tỷ lệ nhiễm tích lũy $P_2 = 0,50$, tỷ lệ trung bình $\bar{P} = 0,70$. Cỡ mẫu lý thuyết tính được $n = 35,7$, sau khi nhân hệ số hiệu lực thiết kế ($DE = 2$) đạt $n = 71,4$ (làm tròn thành 72 phụ nữ mỗi nhóm). Nhóm chứng được chọn theo tỷ lệ bắt cặp 1:2 (tương ứng 140 phụ nữ HPV âm tính bắt cặp ngẫu nhiên theo nhóm tuổi và địa bàn cư trú với 73 phụ nữ HPV dương tính đủ tiêu chuẩn theo dõi).

Quy trình nghiên cứu thực địa và xét nghiệm

Quy trình thu thập và xử lý bệnh phẩm tuân thủ các tiêu chuẩn kiểm soát chất lượng nghiêm ngặt:

1. Lấy mẫu dịch phết cổ tử cung: Sử dụng chổi tế bào và que gạt spatula chuyên dụng lấy mẫu tại vùng chuyển tiếp (transformation zone) theo chu vi 360 độ, phết lam đơn cố định ngay bằng cồn 95° phục vụ nhuộm PAP.
2. Kỹ thuật Real-time PCR đa mồi (Multiplex Real-time PCR): Sử dụng bộ sinh phẩm Sacace HPV Genotypes 14 Real-TM với cấu trúc 4 giếng phản ứng, gắn mẫu dò TaqMan huỳnh quang đặc hiệu trên 4 kênh màu:
   • Kênh FAM: Khuếch đại đoạn gen nội sinh $\beta$-globin (Internal Control) kiểm soát chất lượng mẫu và loại trừ âm tính giả do ức chế PCR.
   • Kênh HEX: Phát hiện các genotype HPV thuộc nhóm Alpha-9 (HPV 16, 31, 33, 35, 52, 58).
   • Kênh ROX: Phát hiện các genotype HPV thuộc nhóm Alpha-7 (HPV 18, 39, 45, 59, 68).
   • Kênh CY5: Phát hiện các genotype HPV thuộc nhóm Alpha-5/Alpha-6 (HPV 51, 56, 66).
3. Đánh giá hình thái và tiêu chuẩn vàng: Phết tế bào đọc theo Bethesda 2014, nghiệm pháp quan sát trực tiếp bằng acid acetic 3% (VIA) và dung dịch Lugol 3% (VILI), kết hợp sinh thiết bấm định vị qua soi cổ tử cung đối với các tổn thương nghi ngờ để nhuộm mô bệnh học Hematoxylin & Eosin (H&E).

Phân tích thống kê và kiểm định

Dữ liệu được nhập liệu kép bằng phần mềm EpiData và xử lý trên nền tảng SPSS 22.0. Phân tích thống kê bao gồm:

• Thống kê mô tả tần số, tỷ lệ phần trăm phân bố các biến số định danh và thứ bậc.
• Phân tích bảng tiếp liên $\chi^2$ (Chi-square test) và kiểm định chính xác Fisher (Fisher's Exact Test) để đánh giá mối liên quan giữa biến đổi genotype virus và biến đổi tế bào học.
• Ước tính nguy cơ tương đối (RR), tỷ số chênh (OR) kèm khoảng tin cậy 95% (95% CI).
• Phân tích hồi quy logistic đa biến (Multivariate Logistic Regression) kiểm soát các yếu tố gây nhiễu nhằm xác định các yếu tố nguy cơ độc lập thúc đẩy biến đổi HPV-DNA và tế bào học theo chiều hướng xấu ($p < 0,05$).

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

Dữ liệu theo dõi đoàn hệ 7 năm của luận án cung cấp các phát hiện then chốt:

Chỉ số theo dõi	Tỷ lệ / Giá trị thống kê	Ý nghĩa lâm sàng & Dịch tễ học
Thoái triển HPV tự nhiên (2013–2018)	60,3% – 68,5%	Tỷ lệ đào thải virus cao ở phụ nữ trẻ, hỗ trợ chiến lược giãn khoảng cách sàng lọc.
Nhiễm HPV dai dẳng (Persistence)	31,5% – 39,7%	Nhóm nguy cơ cao xuất hiện tổn thương tiền ung thư tiến triển (CIN II+).
Tỷ lệ nhiễm mới/tái nhiễm ở nhóm chứng	8,6% – 12,1%	Phản ánh sự lây truyền liên tục của virus trong cộng đồng dân cư mở.
Genotype phổ biến nhất	HPV 52, HPV 16, HPV 58	Khác biệt so với các nước phương Tây (nơi HPV 16/18 chiếm ưu thế tuyệt đối).
Tương quan PAP bất thường & HPV(+)	OR = 8,42 (95% CI: 3,12–22,75)	Tải lượng và sự hiện diện của HPV làm tăng đột biến nguy cơ biến đổi tế bào.
Nguy cơ tổn thương mô bệnh học xấu	$p < 0,001$ với nhiễm kéo dài	Nhiễm HPV kéo dài trên 5 năm là yếu tố tiên lượng trực tiếp cho CIN II và CIN III.

• Động thái biến đổi genotype: HPV 52 và HPV 58 thể hiện tính dai dẳng cao hơn so với các type nguy cơ cao khác trong quần thể phụ nữ miền Tây Nam Bộ, tạo ra một đặc trưng dịch tễ học phân tử độc đáo của khu vực.
• Mối liên quan nhân quả giữa biến đổi HPV-DNA và tế bào học: Phụ nữ có tình trạng nhiễm HPV kéo dài từ năm 2013 đến 2020 có tỷ lệ xuất hiện tổn thương HSIL/CIN II+ cao gấp nhiều lần so với nhóm phụ nữ âm tính hóa HPV ($p < 0,001$).
• Yếu tố nguy cơ độc lập: Phân tích hồi quy đa biến khẳng định tuổi quan hệ tình dục sớm (<18 tuổi, OR = 3,45, 95% CI: 1,42–8,36), tiền sử viêm nhiễm đường sinh dục tái phát nhiều lần (OR = 2,78) và tiền sử bạn tình có nhiều mối quan hệ tình dục (OR = 4,12, 95% CI: 1,85–9,18) là các yếu tố thúc đẩy biến đổi HPV-DNA theo chiều hướng xấu.

Implications đa chiều

1. Đóng góp lý thuyết: Bổ sung bằng chứng thực địa cho mô hình dịch tễ học phân tử của HPV tại khu vực Đông Nam Á, chứng minh rằng phổ phân bố genotype có sự ưu thế của HPV 52/58, không hoàn toàn đồng nhất với dữ liệu phương Tây vốn tập trung vào HPV 16/18.
2. Cải tiến phương pháp luận: Chuẩn hóa quy trình theo dõi đoàn hệ dọc kết hợp kỹ thuật Real-time PCR đa kênh và phân loại tế bào học Bethesda, thiết lập mô hình mẫu cho các nghiên cứu dịch tễ học ung thư phụ khoa tại các tỉnh phía Nam.
3. Ứng dụng thực tiễn và chính sách y tế:
   • Đề xuất đưa xét nghiệm HPV-DNA làm xét nghiệm sàng lọc đầu tay (Primary HPV Screening) thay thế phết tế bào PAP đơn thuần tại tuyến y tế cơ sở nhờ giá trị tiên đoán âm (NPV) vượt trội (>99%).
   • Tối ưu hóa phác đồ xử trí: Những phụ nữ có HPV âm tính có thể an toàn kéo dài khoảng cách sàng lọc lên 3–5 năm, giúp tiết kiệm nguồn lực y tế công cộng.
   • Định hướng chiến lược tiêm chủng vắc xin HPV: Ưu tiên triển khai vắc xin thế hệ mới (như vắc xin 9 giá bao phủ HPV 52, 58) để đảm bảo hiệu lực bảo vệ tối ưu cho phụ nữ Việt Nam.

Limitations và Future Research

Nghiên cứu có các giới hạn khoa học nhất định:

1. Hạn chế về cỡ mẫu và thất thoát theo dõi (Loss to follow-up): Do đặc thù nghiên cứu kéo dài 7 năm, một số đối tượng ban đầu di chuyển nơi cư trú hoặc từ chối tiếp tục tham gia, đòi hỏi quy trình rà soát và hiệu chỉnh cỡ mẫu nghiêm ngặt để bảo toàn lực thống kê.
2. Giới hạn kỹ thuật phân tích tích hợp gen: Kỹ thuật Real-time PCR định type xác định được sự có mặt của 14 type nguy cơ cao nhưng chưa thực hiện giải trình tự toàn bộ bộ gen (Whole Genome Sequencing) để phân tích chi tiết các đột biến điểm trên gen E6/E7 ở từng cá thể.
3. Thời gian theo dõi tiến cứu: Giai đoạn tiến cứu 2 năm (2018–2020) đủ để ghi nhận các biến đổi tiền ung thư sớm nhưng cần thời gian theo dõi dài hơn (10–15 năm) để lượng hóa đầy đủ tỷ lệ tích lũy chuyển thành ung thư xâm lấn thực sự.

Chương trình nghiên cứu tương lai định hướng:

• Mở rộng đoàn hệ đa trung tâm trên toàn vùng Đồng bằng sông Cửu Long với cỡ mẫu lớn hơn ($N > 1.000$).
• Ứng dụng kỹ thuật giải trình tự gen thế hệ mới (NGS) và đánh giá mức độ methyl hóa DNA (DNA Methylation Biomarkers) của các promoter gen virus để tăng độ đặc hiệu trong chẩn đoán tổn thương CIN III+.
• Đánh giá hiệu quả kinh tế y tế (Cost-effectiveness analysis) của mô hình tự lấy mẫu HPV (HPV Self-sampling) tại hộ gia đình ở các vùng nông thôn hẻo lánh.

Tác động và ảnh hưởng

• Tác động học thuật: Luận án cung cấp bộ cơ sở dữ liệu dịch tễ học phân tử hoàn chỉnh về động thái biến đổi HPV theo thời gian, đóng góp tài liệu tham khảo giá trị cao cho các nghiên cứu sau đại học chuyên ngành Y tế công cộng, Sản phụ khoa và Ung bướu.
• Chuyển đổi ngành công nghiệp chẩn đoán: Thúc đẩy các cơ sở y tế và phòng xét nghiệm chuyển đổi hệ thống máy móc sinh học phân tử, phổ cập kit xét nghiệm Real-time PCR đa kênh chi phí hợp lý phục vụ tầm soát diện rộng.
• Tác động chính sách y tế công cộng: Cung cấp luận cứ khoa học thực chứng để Sở Y tế TP. Cần Thơ và Bộ Y tế hoàn thiện "Hướng dẫn quốc gia về dự phòng và kiểm soát ung thư cổ tử cung", chuyển dịch trọng tâm từ can thiệp thụ động sang sàng lọc sớm bằng chỉ dấu phân tử.
• Lợi ích xã hội: Giúp hàng nghìn phụ nữ được phát hiện sớm tổn thương tiền ung thư ở giai đoạn có thể điều trị bảo tồn triệt để, giảm gánh nặng tài chính điều trị ung thư giai đoạn muộn và bảo vệ sức khỏe sinh sản cho cộng đồng.

Đối tượng hưởng lợi

1. Nghiên cứu sinh và học viên sau đại học: Tiếp cận phương pháp thiết kế nghiên cứu đoàn hệ kết hợp hồi cứu - tiến cứu chặt chẽ, cùng các quy trình kiểm soát sai số trong dịch tễ học phân tử.
2. Bác sĩ lâm sàng Sản phụ khoa và Ung bướu: Nắm bắt quy luật tự thoái triển và tiến triển của từng genotype HPV để đưa ra quyết định lâm sàng chính xác, tránh can thiệp khoét chóp hay cắt cụt cổ tử cung quá mức ở các tổn thương mức độ thấp có khả năng tự khỏi.
3. Cán bộ y tế dự phòng và quản lý y tế: Nhận diện các nhóm quần thể nguy cơ cao (phụ nữ quan hệ tình dục sớm, mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục) để tối ưu hóa nguồn lực truyền thông giáo dục sức khỏe và phân bổ ngân sách sàng lọc.
4. Cộng đồng phụ nữ trong độ tuổi sinh sản: Nâng cao nhận thức về tầm quan trọng của việc tiêm vắc xin phòng HPV và tuân thủ định kỳ khám phụ khoa kết hợp xét nghiệm virus.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì?

Luận án đã mở rộng Thuyết sinh ung thư đa bước của Harald zur Hausen trong bối cảnh dịch tễ học thực địa Việt Nam bằng cách chứng minh rằng: Tình trạng nhiễm dai dẳng các genotype thuộc nhóm Alpha-9 (đặc biệt là HPV 52 và HPV 58) đóng vai trò then chốt trong biến đổi biểu mô nghịch sản tại chỗ, phá vỡ quan điểm truyền thống cho rằng chỉ có HPV 16 và 18 mới tạo ra nguy cơ tiến triển mô bệnh học xấu vượt trội.

2. Cải tiến phương pháp luận so với các nghiên cứu trước đây?

So với nghiên cứu cắt ngang của Trần Ngọc Dung (2016) [13] hay nghiên cứu mô tả của Đặng Thu Hà (2014) [15], luận án thiết lập thiết kế đoàn hệ kép (hồi cứu 5 năm kết hợp tiến cứu 2 năm) với phương pháp bắt cặp chặt chẽ 1:2. Quy trình kiểm định sử dụng hệ thống Real-time PCR 4 kênh màu đạt chuẩn quốc tế kết hợp đối chứng nội $\beta$-globin, loại bỏ hoàn toàn nguy cơ sai số âm tính giả do mẫu không đạt chuẩn tế bào.

3. Phát hiện bất ngờ nhất từ dữ liệu thực nghiệm là gì?

Tỷ lệ thoái triển tự nhiên của HPV-DNA sau 5–7 năm theo dõi đạt tới hơn 60% ở các trường hợp nhiễm đơn type không kèm tổn thương tế bào học nặng ban đầu. Tuy nhiên, ở nhóm phụ nữ có thời gian quan hệ tình dục kéo dài kèm bạn tình có nguy cơ cao, tỷ lệ nhiễm mới hoặc tái nhiễm các genotype khác nhau vẫn tiếp diễn, chỉ ra rằng việc từng nhiễm HPV không tạo ra miễn dịch bảo vệ vĩnh viễn đối với các type virus khác.

4. Giao thức nghiên cứu có khả năng tái lặp (Replication Protocol) không?

Giao thức nghiên cứu được mô tả chi tiết với đầy đủ tiêu chuẩn chọn vào, tiêu chuẩn loại trừ, nồng độ hóa chất tách chiết DNA, chu trình nhiệt Real-time PCR, hệ thống phân loại mô bệnh học Richard và Bethesda 2014, cùng bộ phiếu thu thập thông tin dịch tễ học chuẩn hóa tại phụ lục, cho phép các nhóm nghiên cứu khác tái lặp hoàn toàn trên các quần thể dân số khác.

5. Định hướng chương trình nghiên cứu 10 năm tiếp theo?

Chương trình nghiên cứu giai đoạn 2022–2032 sẽ tập trung vào: (1) Theo dõi đoàn hệ mở rộng đánh giá tỷ lệ sống thêm và tái phát của các tổn thương tiền ung thư sau điều trị LEEP/áp lạnh; (2) Tích hợp công nghệ trí tuệ nhân tạo (AI) trong phân tích tự động ảnh soi cổ tử cung và tiêu bản PAP nhúng dịch (ThinPrep/Cellprep); (3) Khảo sát tính sinh miễn dịch và độ bao phủ của vắc xin phòng ngừa đa giá trên các chủng lưu hành thực tế tại Việt Nam.

Kết luận

1. Xác lập đặc trưng dịch tễ học phân tử: Xác định tỷ lệ nhiễm, kiểu gen và động thái biến đổi của 14 genotype HPV nguy cơ cao qua 7 năm theo dõi tại TP. Cần Thơ, chỉ ra sự phổ biến đặc thù của các chủng HPV 52, 16 và 58.
2. Chứng minh quy luật thoái triển và tồn tại dai dẳng: Ghi nhận tỷ lệ thoái triển tự nhiên đạt trên 60%, đồng thời xác định nhóm nhiễm dai dẳng (khoảng 32–40%) là đối tượng trọng điểm có nguy cơ tiến triển thành tổn thương tiền ung thư (CIN II+).
3. Lượng hóa mối quan hệ nhân quả: Thiết lập mối tương quan thuận có ý nghĩa thống kê ($p < 0,001$) giữa sự tồn tại dai dẳng của HPV-DNA với các tổn thương tế bào học bất thường (Bethesda 2014) và tổn thương mô bệnh học (Richard 1980).
4. Nhận diện các yếu tố nguy cơ độc lập: Chứng minh tuổi quan hệ tình dục sớm (<18 tuổi), hành vi tình dục nguy cơ của bạn tình và tiền sử viêm nhiễm sinh dục là các yếu tố thúc đẩy biến đổi HPV-DNA theo chiều hướng xấu.
5. Đổi mới mô hình sàng lọc y tế công cộng: Cung cấp cơ sở khoa học thực chứng để đề xuất chuyển đổi chiến lược y tế công cộng sang ưu tiên xét nghiệm HPV-DNA đầu tay, kết hợp phân tầng nguy cơ theo genotype nhằm tối ưu hóa hiệu quả kinh tế - y tế và bảo vệ sức khỏe phụ nữ Việt Nam bền vững.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm vi sinh Human papillomavirus (HPV) là loại virus có cấu trúc DNA thuộc họ Papovaviridae, thuộc nhánh Papillomavirus [32]. Papillomavirus được chia làm 16 nhóm chính: Alpha, Beta, Gamma, Delta, Epsilon, Zeta, Eta, Theta, Iota, Kappa, Lambda, Mu, Nu, Xi, Omikron, Pi. Trong đó, nhóm Alpha chứa khoảng 70 type, là nguyên nhân chính gây nên ung thư cổ tử cung ở người. Trong đó, hai type nổi bật nhất là HPV 16 và HPV 18, các nhóm còn lại chủ yếu gây nhiễm ở da và niêm mạc.

Khoảng 30 type gây nhiễm trùng ở hệ thống sinh dục, tùy vào khả năng gây ung thư của chúng, mà được phân ra nhóm nguy cơ thấp hay nguy cơ cao [66]. Hans-Ulrich Bernard (2010) dựa vào bộ khuếch đại gen phụ của papillomavirus và sự sắp xếp nhiều chuỗi nucleotide L1 đã mô tả được 19 nhóm papillomavirus với 189 type papillomavirus, trong đó có 120 type được phân lập từ người, 64 type phân lập từ động vật có vú, 3 type phân lập từ chim và 2 type phân lập từ loài bò sát. Ngoài ra, tác giả cũng mô tả thêm một bản mở rộng phân loại họ Papillomaviridae, với 29 chi được hình thành từ 189 type papillomavirus và ông đề nghị bổ sung tiếp đầu ngữ “dyo” vào tên nhóm mới của papillomavirus theo bảng chữ cái Hylap như: dyodelta. Như vậy, có khoảng trên 200 type papillomavirus đã được tìm thấy [73].2 Cấu trúc gen và chức năng các gen của HPV Bộ gen của HPV gồm 2 sợi DNA đối xứng, xoắn ốc, không có vỏ bao bọc, cuộn lại trong một vỏ protein gồm 72 đơn vị capsomer.

Mỗi đơn vị là một pentamer của protein cấu trúc L1 (trọng lượng phân tử 54 - 58 kDa) kết hợp với một protein cấu trúc L2 (trọng lượng phân tử 68 - 76 kDa). Bộ gen của HPV có từ 7800 - 8000 cặp base, chứa khoảng 6 gen sớm (từ E1 - E7) và 2 gen muộn (L1, L2) là những gen cấu trúc, quyết định cho sự phiên mã và dịch mã trong quá trình nhân lên của virus. 4 Các gen này đều nằm trên sợi DNA bổ sung, chỉ có một chuỗi trong bộ gen DNA chuỗi kép, được sử dụng làm khuôn mẫu để phiên mã và chuỗi mã hóa này chứa ba vùng gen, gồm khoảng mười khung đọc mở (ORF). Nhiều protein virus được biểu thị từ các mRNA [7], [84], [96].1 Cấu trúc phân tử của HPV “Nguồn: Ethel - Michele de Villiers, 2004” [66] Khác với các loại virus khác, HPV không thể phát triển trong thực nghiệm và không có xét nghiệm huyết thanh nào có thể phát hiện chúng, nên sự nhận diện và định type HPV căn cứ vào sự có mặt acid nucleic của virus trong mẫu bệnh phẩm [32], [84].

Cấu trúc phân tử của HPV được phân làm vùng gen sớm E (early region), mã hóa protein trước khi nhân đôi DNA, vùng gen muộn L (late region) mã hóa vỏ bọc của virus và vùng không mã hóa hay vùng điều hòa ngược (URR: upstreeam regulatory region). Vùng gen sớm và vùng gen muộn có những cấu trúc đọc mở (ORF) cho việc dịch các protein chức năng [84]. Vùng gen sớm (E) chứa tối đa bảy ORF, mã hóa protein điều hòa của virus và vùng gen muộn (L) mã hóa hai protein capsid của virus. Mỗi ORF ở khu vực đầu được chỉ định là E, theo sau là một chữ số, biểu thị độ dài của ORF.

Vùng thứ ba của bộ gen đã được gọi là vùng điều khiển dài (LCR), vùng 5 điều hòa ngược dòng (URR) hoặc vùng không mã hóa (NCR). Vùng gen này chứa nguồn gốc của sự sao chép DNA, cũng như các trình tự kiểm soát phiên mã của virus [84], [96]. - Vùng gen sớm (E1, E2, E4, E5, E6, E7) biểu hiện sớm trong đời sống virus, có đặc điểm là có tính đặc hiệu mô cao, quan trọng nhất là các gen E6, E7 có vai trò chính trong việc gây ung thư ở tế bào ký chủ. + Gen E1: là một trong hai vùng ổn định nhất của bộ gen HPV.

Chức năng chính của E1 là mã hóa cho protein gắn đặc hiệu vào DNA. E1 có hoạt động tháo xoắn không phụ thuộc ATP, rất cần thiết cho sự sao chép của virus. + Gen E2: là gen mã hóa chủ yếu cho các yếu tố phiên mã của tế bào. Ngoài ra, E2 còn tương tác với E1, giúp E1 dễ dàng gắn vào điểm khởi động sao chép và có thể bắt đầu sao chép tăng cường hơn.

Các thí nghiệm cho thấy ở nồng độ thấp, E2 tăng cường sự phiên mã, nhưng ở nồng độ cao, nó lại ức chế sự phiên mã. Sự chèn DNA virus vào bộ gen của vật chủ thường làm gián đoạn gen E2, ảnh hưởng tới khả năng ức chế sự biểu hiện protein E6, E7. + Gen E4: là gen mã hóa cho protein E4, có vai trò giúp sự trưởng thành và phóng thích HPV ra khỏi tế bào mà không làm ly giải tế bào chủ + Gen E5: là gen mã hóa cho protein E5, để xâm nhập và tồn tại trong tế bào chủ, HPV sẽ rất cần đến sản phẩm protein E5 do gen này sản xuất, protein E5 tác động ngay trong giai đoạn đầu của sự xâm nhiễm, chúng tạo ra các phức hợp với các thụ thể của yếu tố tăng trưởng và biệt hóa, từ đó, kích thích sự phát triển của tế bào. Mặt khác, protein E5 còn có vai trò quan trọng trong việc ngăn chặn sự chết theo chương trình của tế bào, khi có sự sai hỏng DNA do chính virus gây ra.

+ Gen E6: là gen mã hóa cho protein E6. Protein E6 gồm 151 acid amin, hình thành cấu trúc Cys-X-X-Cys gắn với phân tử điều hòa, có vai trò cực kỳ quan trọng trong vai trò gây biến chuyển ác tính tế bào nhiễm HPV, nhất là nhiễm những type virus HPV được xếp vào nhóm nguy cơ cao gây ung thư. Chức năng chủ yếu này cũng là chức năng nguy hiểm nhất đối với tế bào vật chủ, vì một số khả năng sau [84]: 6. Liên kết hoặc không liên kết với protein E7, điều này có khả năng kích thích tế bào vật chủ phân bào mạnh mẽ và sự phân chia này là mãi mãi, tức là tế bào vật chủ sẽ trở thành những tế bào bất tử.

Gắn kết với protein p53, một protein ức chế sinh u của tế bào vật chủ, làm tăng sự phân giải p53 bởi hệ thống enzyme của tế bào và làm giảm khả năng ức chế sinh khối u của protein này. Liên kết với gen trong quá trình bất tử hóa. Thực nghiệm trên chuột cho thấy liên kết với gen kích thích sự phát triển tế bào NIH 3T3. Tế bào trở nên bất tử, đồng thời, kích thích hoạt động của chất hoạt hóa E2 của Adenovirus.

+ Gen E7: là gen mã hóa cho protein E7, gồm 98 acid amin và hình thành nên 2 cấu trúc gắn kẽm. Gen E7 có vai trò không kém phần quan trọng trong việc gây ung thư ở tế bào vật chủ, mặc dù kích thước gen này nhỏ hơn gen E6. Gen E7 tương đồng ở cấu trúc gắn kèm với E6, đều là cấu trúc Cys-X-X-Cys, góp phần liên kết chặt chẽ với E6 hơn, hỗ trợ nhau tác động lên sự bất tử tế bào vật chủ. Nếu gen E6 có chức năng cản trở quá trình tự sửa sai của tế bào vật chủ, thông qua liên kết với p53, thì gen E7 thực hiện vai trò này thông qua liên kết với pRb, cũng là một protein ức chế sinh khối u, liên kết này có ái lực cao gấp 10 lần ở những type HPV thuộc nhóm nguy cơ cao (so với nhóm nguy cơ thấp).

Điều này làm giải phóng số lượng lớn yếu tố phiên mã E2F tự do, kích thích quá trình phiên mã, kéo dài đời sống tế bào [84]. - Vùng gen muộn L, gồm protein chính L1 và một protein phụ L2, mã hóa protein vỏ bọc chủ yếu và thứ yếu của virus. Sự biểu hiện gen ở vùng này muộn hơn ở vùng sớm và có thể tìm thấy trong các tế bào keratin trưởng thành ở lớp trên cùng của biểu mô lát. Gen L1 và L2 là 2 vùng gen cấu trúc.

Vùng L1 mã hóa cho protein L1, là thành phần chủ yếu cấu tạo nên nang của Virus. Protein L1 có trọng lượng phân tử 56 - 60 kDa, được phosphoryl hóa yếu và không gắn với DNA. Protein L2 có trọng lượng phân tử 60 - 69 kDa, được phosphoryl hóa cao và có khả năng gắn DNA [84].3 Quá trình lây nhiễm Human papillomavirus 1.1 Nguồn lây HPV gây nhiễm trùng đặc hiệu ở biểu mô các vùng da và niêm mạc trên cơ thể, bao gồm bộ phận sinh dục nam và nữ, đường hô hấp trên, đường tiêu hóa và các vị trí ở da. Mỗi type HPV có khả năng gây bệnh khác nhau như HPV 1 thường được tìm thấy trên mặt lưng của ngón bàn tay hoặc ở lòng bàn chân, trong khi HPV 16 lại đặc biệt gây nhiễm trùng ở niêm mạc CTC [35].

Hiện nay, HPV đang được các nhà khoa học đặc biệt quan tâm vì tính chất gây bệnh nghiêm trọng của nó. Các nghiên cứu dịch tễ học, huyết thanh học, mô bệnh học và đặc biệt là sinh học phân tử, đã khẳng định HPV là virus gây ung thư ở người. Đến nay, các nghiên cứu dịch tễ học có quy mô lớn cho thấy 100% các type HPV thuộc nhóm nguy cơ cao có liên quan với ung thư cổ tử cung (UTCTC). Ngược lại, các type HPV thuộc nhóm nguy cơ thấp hiếm khi được tìm thấy ở các phụ nữ bệnh UTCTC [72].2 Đường lây truyền HPV Đường lây truyền chủ yếu của HPV là qua đường tình dục ở người phụ nữ tuổi còn trẻ [75], [86].

Mặt khác, HPV còn lây truyền qua đường quan hệ tình dục ở những người nam đồng tính, lưỡng tính và dị tính [93]. Do đó, HPV thường cũng được tìm thấy trong đường sinh dục của cả nam và nữ, có và không có biểu hiện tổn thương lâm sàng [50]. Ngoài ra, HPV còn có khả năng lây truyền cho con ở các thai phụ bị nhiễm HPV trong khi sinh con qua ngã âm đạo. Có 32% trẻ được sinh ra từ mẹ bị nhiễm HPV, có sự hiện diện HPV trong khoang miệng của trẻ [124].

HPV rất đề kháng với nhiệt và khi bị làm khô. Do đó, ngoài lây truyền qua đường tình dục, HPV còn rất dễ lây nhiễm qua các cách khác như tiếp xúc mật thiết giữa da với da, hoặc dùng chung quần áo lót của người bị lây nhiễm HPV nhiều ngày trước đó [136].4 Phân loại genotype của Human papillomavirus 1.1 Phân loại genotype theo khả năng tác động của HPV trên tế bào đích Nhiễm trùng papillomavirus ở người (HPV) rất phổ biến và DNA của virus có thể được tìm thấy từ các mẫu da, niêm mạc miệng và bộ phận sinh dục ở người [107].