Nghiên cứu sự biến đổi HPV-DNA và tế bào học cổ tử cung ở phụ nữ 18-69 tuổi nhiễm HPV tại Cần Thơ

Luận án tiến sĩ nghiên cứu biến đổi HPV-DNA và tế bào học cổ tử cung ở phụ nữ 18-69 tuổi nhiễm HPV tại Cần Thơ, cung cấp thông tin quan trọng về sức khỏe phụ nữ.

• Tác giả: Dương Mỹ Linh
• Người hướng dẫn: PGS.TS Trần Ngọc Dung
• Trường học: Trường Đại học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Y tế công cộng
• Đề tài: Nghiên cứu sự biến đổi HPV-DNA và tế bào học cổ tử cung ở phụ nữ 18 - 69 tuổi nhiễm HPV tại thành phố Cần Thơ
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• Lời cảm ơn
• Lời cam đoan
• Danh mục các chữ viết tắt
• Danh mục đối chiếu Anh - Việt
• Danh mục các bảng
• Danh mục các biểu đồ
• Danh mục các hình
• Danh mục sơ đồ nghiên cứu
• MỞ ĐẦU
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Đặc điểm vi sinh
• 1.2. Đặc điểm cổ tử cung và sinh bệnh học ung thư cổ tử cung do HPV
• 1.3. Các phương pháp đánh giá sự biến đổi tế bào học cổ tử cung
• 1.4. Biến đổi HPV-DNA và mối liên quan với biến đổi tế bào học cổ tử cung
• 1.5. Một số yếu tố liên quan sự biến đổi HPV-DNA và tế bào học cổ tử cung
• 1.6. Các nghiên cứu có liên quan ở trong và ngoài nước
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Tỷ lệ biến đổi HPV-DNA, các type HPV nhiễm, biến đổi tế bào học và liên quan giữa biến đổi HPV-DNA với biến đổi tế bào học
• 3.3. Một số yếu tố nguy cơ biến đổi HPV-DNA và biến đổi tế bào học cổ tử cung theo chiều hướng xấu
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Tỷ lệ biến đổi HPV-DNA, các type HPV, biến đổi tế bào học cổ tử cung và liên quan giữa biến đổi HPV-DNA với biến đổi tế bào học cổ tử cung
• 4.3. Một số yếu tố nguy cơ biến đổi HPV-DNA và biến đổi tế bào học cổ tử cung theo chiều hướng xấu
• 4.4. Hạn chế của đề tài
• 4.5. Tính mới của đề tài
• KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN
• Tài liệu tham khảo
• Phụ lục 1-3: Phiếu thu thập số liệu 1, 2, 3
• Phụ lục 4: Phiếu đồng thuận tham gia nghiên cứu
• Phụ lục 5: Danh sách đối tượng nghiên cứu
• Phụ lục 6: Danh sách kết quả mẫu xét nghiệm kiểm chứng

Tóm tắt

I. Biến đổi HPV DNA và tế bào học cổ tử cung

Nghiên cứu tập trung vào biến đổi HPV-DNA và tế bào học cổ tử cung ở phụ nữ 18-69 tuổi tại Cần Thơ. HPV-DNA là yếu tố chính gây ra các biến đổi tế bào học, dẫn đến ung thư cổ tử cung. Các type HPV nguy cơ cao như 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 55, 56, 58, 59, 66, và 68 được xác định là nguyên nhân chính. Nghiên cứu sử dụng phương pháp phân tích tế bào học để đánh giá sự biến đổi tế bào cổ tử cung, từ đó xác định mối liên hệ giữa biến đổi gen và sự phát triển của ung thư.

1.1. Phương pháp đánh giá biến đổi tế bào học

Các phương pháp như PAP smear và VIA được sử dụng để đánh giá tế bào học cổ tử cung. PAP smear giúp phát hiện các tế bào bất thường, trong khi VIA sử dụng acid acetic để quan sát tổn thương. Tuy nhiên, tỷ lệ phát hiện tổn thương bằng các phương pháp này còn thấp, đòi hỏi sự kết hợp với các kỹ thuật hiện đại hơn như PCR để xác định chính xác biến đổi HPV-DNA.

1.2. Mối liên quan giữa HPV DNA và biến đổi tế bào học

Nghiên cứu chỉ ra rằng biến đổi HPV-DNA có mối liên hệ chặt chẽ với biến đổi tế bào học cổ tử cung. Các type HPV nguy cơ cao gây ra sự biến đổi gen trong tế bào, dẫn đến các tổn thương tiền ung thư. Sự kéo dài nhiễm HPV làm tăng nguy cơ phát triển ung thư cổ tử cung, đặc biệt ở nhóm phụ nữ 40-50 tuổi.

II. Tình trạng sức khỏe phụ nữ và tầm soát ung thư cổ tử cung

Nghiên cứu đánh giá tình trạng sức khỏe phụ nữ và hiệu quả của tầm soát ung thư cổ tử cung tại Cần Thơ. HPV là nguyên nhân chính gây ung thư cổ tử cung, với tỷ lệ tử vong cao ở phụ nữ 15-44 tuổi. Nghiên cứu nhấn mạnh tầm quan trọng của việc phòng ngừa HPV thông qua tiêm chủng và tầm soát định kỳ để giảm tỷ lệ mắc bệnh.

2.1. Tỷ lệ nhiễm HPV và các yếu tố nguy cơ

Tỷ lệ nhiễm HPV tại Cần Thơ là 6.64%, với các type HPV phổ biến là 52 và 16. Các yếu tố nguy cơ bao gồm tuổi tác, hành vi tình dục, và tiền sử bệnh phụ khoa. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng phụ nữ có nhiều bạn tình hoặc không sử dụng biện pháp bảo vệ có nguy cơ nhiễm HPV cao hơn.

2.2. Hiệu quả của tầm soát ung thư cổ tử cung

Tầm soát ung thư cổ tử cung thông qua PAP smear và VIA giúp phát hiện sớm các tổn thương tiền ung thư. Tuy nhiên, tỷ lệ phát hiện còn thấp, đòi hỏi sự kết hợp với các phương pháp hiện đại như PCR để tăng độ chính xác. Nghiên cứu khuyến nghị tăng cường tầm soát định kỳ, đặc biệt ở nhóm phụ nữ có nguy cơ cao.

III. Phòng ngừa và điều trị HPV

Nghiên cứu đề xuất các biện pháp phòng ngừa HPV và điều trị hiệu quả. Tiêm chủng HPV là biện pháp phòng ngừa quan trọng, giúp giảm tỷ lệ nhiễm HPV và nguy cơ ung thư cổ tử cung. Ngoài ra, điều trị HPV cần kết hợp giữa các phương pháp y tế và thay đổi lối sống để đạt hiệu quả tối ưu.

3.1. Tiêm chủng HPV

Tiêm chủng HPV được khuyến nghị cho phụ nữ từ 9-26 tuổi để phòng ngừa các type HPV nguy cơ cao. Nghiên cứu chỉ ra rằng tiêm chủng giúp giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm HPV và các tổn thương tiền ung thư.

3.2. Điều trị HPV và các biện pháp hỗ trợ

Điều trị HPV bao gồm các phương pháp như phẫu thuật, hóa trị, và xạ trị tùy thuộc vào giai đoạn bệnh. Ngoài ra, thay đổi lối sống như hạn chế số lượng bạn tình, sử dụng bao cao su, và tăng cường sức khỏe hệ miễn dịch cũng là các biện pháp hỗ trợ hiệu quả.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Ung thư cổ tử cung là bệnh lý ác tính có tần suất mắc và tỷ lệ tử vong cao ở phụ nữ trên phạm vi toàn cầu cũng như tại Việt Nam. Bệnh đứng hàng thứ ba trong các bệnh ung thư ở nữ giới và là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai ở nhóm phụ nữ trong độ tuổi sinh sản từ 15 đến 44 tuổi. Theo thống kê dịch tễ năm 2020, toàn cầu ghi nhận khoảng 604.127 trường hợp mắc mới và 341.831 trường hợp tử vong do ung thư cổ tử cung, với tỷ lệ tử vong chung ước tính khoảng 51,8%. Tại Việt Nam, theo báo cáo của Trung tâm Thông tin Ung thư (2019), năm 2018 có 4.177 ca mắc mới và 2.420 phụ nữ tử vong vì căn bệnh này, tương đương trung bình mỗi ngày có khoảng 7 phụ nữ tử vong do ung thư cổ tử cung.

Các bằng chứng sinh học phân tử và dịch tễ học đã xác định virus gây u nhú ở người (Human papillomavirus - HPV), đặc biệt là các chủng thuộc nhóm nguy cơ cao, là căn nguyên chủ yếu hiện diện trong khoảng 99% trường hợp ung thư cổ tử cung. Hầu hết các trường hợp nhiễm HPV ở đường sinh dục nữ là nhiễm trùng thoáng qua và có khả năng tự thoái triển nhờ hệ thống miễn dịch tự nhiên của cơ thể. Tuy nhiên, tình trạng nhiễm các type HPV nguy cơ cao kéo dài dai dẳng là yếu tố khởi phát biến đổi bất thường ở tế bào biểu mô cổ tử cung, tiến triển dần từ tổn thương nội biểu mô mức độ thấp sang tổn thương mức độ cao và dẫn đến ung thư xâm lấn trong khoảng thời gian từ vài năm đến vài chục năm.

Tại thành phố Cần Thơ, nghiên cứu cắt ngang của tác giả Trần Ngọc Dung (2016) ghi nhận tỷ lệ nhiễm HPV ở phụ nữ là 6,64%, chủ yếu là các type HPV 52 (29%) và HPV 16 (16%); tỷ lệ phết tế bào cổ tử cung (PAP) bất thường là 0,47% và nghiệm pháp quan sát với acid acetic (VIA) bất thường là 8,93%. Tuy nhiên, do tính chất của thiết kế cắt ngang tại một thời điểm, mối liên quan nhân quả giữa tình trạng nhiễm HPV-DNA và sự biến đổi hình thái tế bào học cổ tử cung chưa được làm sáng tỏ theo tiến trình thời gian. Khoảng trống nghiên cứu đặt ra là cần theo dõi dọc theo thời gian diễn tiến tự nhiên của HPV-DNA, sự thay đổi các type HPV, sự biến đổi tế bào học cổ tử cung, cũng như xác định các yếu tố nguy cơ dẫn đến sự biến đổi theo chiều hướng xấu ở phụ nữ địa phương.

Mục tiêu nghiên cứu

Luận án được thực hiện nhằm giải quyết hai mục tiêu cụ thể:

1. Xác định tỷ lệ biến đổi HPV-DNA, các type nhiễm HPV, biến đổi tế bào học cổ tử cung và các mối liên quan giữa biến đổi HPV với biến đổi tế bào học cổ tử cung ở phụ nữ 18 – 69 tuổi nhiễm HPV tại thành phố Cần Thơ từ năm 2013 đến năm 2020.
2. Xác định một số yếu tố nguy cơ biến đổi HPV-DNA và biến đổi tế bào học cổ tử cung ở phụ nữ 18 – 69 tuổi nhiễm HPV tại thành phố Cần Thơ từ năm 2013 đến năm 2020.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

• Đối tượng nghiên cứu: Phụ nữ từ 18 đến 69 tuổi, đã có quan hệ tình dục, cư trú thực tế tại thành phố Cần Thơ từ 12 tháng trở lên, bao gồm hai nhóm: nhóm phụ nữ có kết quả HPV-DNA dương tính và nhóm phụ nữ có kết quả HPV-DNA âm tính (được hồi cứu từ danh sách nghiên cứu năm 2013 tại địa phương).
• Phạm vi không gian: Các trạm y tế xã/phường thuộc 9 quận/huyện của thành phố Cần Thơ.
• Phạm vi thời gian: Quá trình theo dõi được thực hiện từ tháng 01/2018 đến tháng 12/2020, tích hợp chuỗi dữ liệu đoàn hệ qua ba mốc thời gian: năm 2013 (dữ liệu hồi cứu), năm 2018 (lần theo dõi thứ hai) và năm 2020 (lần theo dõi thứ ba).

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Các hướng nghiên cứu trước đây

Tổng quan y văn trong nước và quốc tế đã hệ thống hóa các đặc điểm vi sinh, cơ chế bệnh sinh phân tử và phương pháp sàng lọc tổn thương cổ tử cung:

• Cấu trúc di truyền và cơ chế sinh ung của HPV: Phân loại họ Papillomaviridae gồm hơn 200 type (Hans-Ulrich Bernard, 2010), trong đó nhóm Alpha chứa các type gây ung thư sinh dục. Bộ gen DNA sợi đôi dạng vòng mã hóa các gen sớm (E1, E2, E4, E5, E6, E7) và gen muộn (L1, L2). Nghiên cứu của Moody (2010) và Lijuan Yang (2014) chỉ rõ hai gen sinh ung chính là E6 và E7: oncoprotein E6 gắn kết và thúc đẩy phân hủy protein ức chế khối u p53, trong khi oncoprotein E7 gắn kết và làm bất hoạt protein retinoblastoma (pRb), giải phóng yếu tố phiên mã E2F thúc đẩy tế bào tiến vào chu kỳ phân bào không kiểm soát. Phạm Văn Hán (2016) tại Bệnh viện K Trung ương ghi nhận biến thể gen European Asian HPV 16 với đột biến E7 N29S và đột biến D25E/D25K trên gen E6 giúp virus lẩn tránh đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào HLA-A2.
• Tiến trình tự nhiên của nhiễm HPV và biến đổi tổn thương cổ tử cung: Joseph P. Connor (2004) và Katrine Donvold Sjoborg (2010) chỉ ra diễn tiến thoái triển hoặc tiến triển của các tổn thương tân sinh trong biểu mô cổ tử cung (CIN). Tỷ lệ thoái triển tự nhiên của CIN I đạt khoảng 57 - 60%, nhưng đối với CIN III, tỷ lệ tiến triển thành ung thư xâm lấn vượt trên 12%. Waren Levinson (2014) chỉ rõ khoảng thời gian tiến triển từ loạn sản đến ung thư biểu mô tại chỗ kéo dài trung bình từ 12 tháng (đối với loạn sản nặng) đến 85 tháng (đối với loạn sản nhẹ). Phân tích của Ville N. Pimenoff (2018) trên 10.575 mẫu ung thư cổ tử cung xâm lấn toàn cầu xác định nhóm Alpha-9 (chứa HPV 16) chiếm 86,5% và nhóm Alpha-7 (chứa HPV 18) chiếm 44,6%. R. Aoki (2019) khẳng định 99% ung thư cổ tử cung chứa HPV nguy cơ cao, trong đó 90,9% là type 16.
• Giá trị của các kỹ thuật sàng lọc tổn thương cổ tử cung: Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Bình (2015) trên phụ nữ tại Bắc Ninh và Cần Thơ cho thấy độ nhạy của xét nghiệm tế bào học PAP đạt 90,5% ở tổn thương CIN I nhưng giảm xuống 83,3% ở CIN III, với giá trị tiên đoán âm duy trì trên 99%. Các tổng quan của Kelly (2017) và Prajakta (2017) chỉ ra độ nhạy gộp của xét nghiệm VIA trong phát hiện tổn thương CIN II+ dao động từ 73,6% đến 82,6%. Shitai Zhang (2019), Maver (2019) và Mariam (2019) nhấn mạnh vai trò vượt trội về độ nhạy và tính khách quan của kỹ thuật xét nghiệm HPV-DNA so với tế bào học đơn thuần.
• Các yếu tố liên quan đến nhiễm và tiến triển HPV: Hoạt động tình dục sớm (Bruni L, 2019; Dias Fachini, 2018), khói thuốc lá tạo phức hợp nitrosamin và ức chế cytokin miễn dịch Th1/Th2 (Gunnell, 2006; Ronald C., 2011), sử dụng thuốc tránh thai đường uống kéo dài (Gierisch, 2013), độ tuổi và tình trạng suy giảm miễn dịch hay nhiễm HIV (ICO/IARC, 2019) đều làm gia tăng nguy cơ nhiễm HPV dai dẳng và tiến triển tổn thương biểu mô.

Khoảng trống luận án giải quyết

Phần lớn các nghiên cứu trong nước trước đây tập trung vào việc mô tả cắt ngang tỷ lệ nhiễm HPV hoặc đánh giá đơn lẻ độ nhạy của các xét nghiệm sàng lọc. Thiếu vắng các nghiên cứu theo dõi dọc (đoàn hệ) trong quần thể phụ nữ cộng đồng để đánh giá đồng thời cả ba yếu tố: tỷ lệ đào thải/tự thoái triển của HPV-DNA, tỷ lệ nhiễm mới/tái nhiễm các type nguy cơ cao, và sự biến đổi tương ứng của hình thái tế bào học (PAP, VIA, mô bệnh học) qua chuỗi thời gian nhiều năm (2013 - 2018 - 2020). Luận án của tác giả Dương Mỹ Linh giải quyết trọn vẹn khoảng trống này tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và khái niệm sử dụng

• Phân loại HPV theo nhóm sinh ung: Nhóm nguy cơ cao (gồm 14 type: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68); nhóm nguy cơ thấp (6, 11, 13, 34, 40, 42, 43, 44, 57, 61, 71, 81); và nhóm chưa xác định nguy cơ.
• Hệ thống phân loại tế bào học Bethesda (2014): Đánh giá phết tế bào cổ tử cung thành các mức độ: bình thường/biến đổi do viêm; tế bào biểu mô lát không điển hình ý nghĩa chưa xác định (ASC-US); tế bào biểu mô lát không điển hình chưa loại trừ HSIL (ASC-H); tổn thương nội biểu mô lát mức độ thấp (LSIL); tổn thương nội biểu mô lát mức độ cao (HSIL); ung thư biểu mô lát; cùng các biến đổi tế bào tuyến (AGC, AGC-AIS, AIS).
• Phân loại mô bệnh học theo Richard (1980): Bình thường, tân sinh trong biểu mô cổ tử cung độ I (CIN I), độ II (CIN II), độ III (CIN III), và ung thư biểu mô xâm lấn.
• Khái niệm biến đổi HPV-DNA:
  • Không biến đổi: Kết quả xét nghiệm giữ nguyên âm tính hoặc giữ nguyên dương tính qua các mốc theo dõi.
  • Biến đổi theo chiều hướng tốt (thoái triển): Kết quả từ dương tính chuyển sang âm tính ở lần xét nghiệm tiếp theo.
  • Biến đổi theo chiều hướng xấu (nhiễm mới/tái nhiễm): Kết quả từ âm tính chuyển sang dương tính ở lần xét nghiệm tiếp theo.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ kết hợp hồi cứu và tiến cứu:
  • Giai đoạn đoàn hệ hồi cứu: Thu thập dữ liệu từ năm 2013 đến năm 2018.
  • Giai đoạn đoàn hệ tiến cứu: Theo dõi, xét nghiệm lại các đối tượng từ năm 2018 đến năm 2020.
• Kỹ thuật chọn mẫu và quy mô mẫu:
  • Áp dụng công thức tính cỡ mẫu so sánh hai tỷ lệ biến đổi với mức ý nghĩa $\alpha = 0,01$ ($Z_{1-\alpha/2} = 2,58$), lực mẫu $1-\beta = 0,90$ ($Z_{1-\beta} = 1,282$), tỷ lệ thoái triển dự kiến $P_1 = 0,9$, tỷ lệ nhiễm mới $P_2 = 0,5$, hệ số hiệu lực thiết kế $DE = 2$. Cỡ mẫu tối thiểu tính toán là 72 đối tượng mỗi nhóm.
  • Áp dụng tỷ lệ bắt cặp 1:2 giữa nhóm nhiễm HPV và nhóm không nhiễm HPV.
  • Nhóm phơi nhiễm (HPV dương tính): Chọn mẫu toàn bộ từ danh sách nghiên cứu năm 2013, thu nhận được 73 phụ nữ (trên tổng số 99 phụ nữ dương tính ban đầu đáp ứng tiêu chuẩn chọn).
  • Nhóm chứng (HPV âm tính): Chọn mẫu bắt cặp ngẫu nhiên theo tỷ lệ 1:2 từ danh sách năm 2013 tương đồng về nhóm tuổi và địa bàn cư trú (tổ/khu vực, ấp, xã/phường, quận/huyện), thu nhận được 140 phụ nữ.
• Kỹ thuật xét nghiệm và thu thập dữ liệu:
  • Xét nghiệm phát hiện HPV-DNA và định type: Sử dụng kỹ thuật Real-time PCR với bộ sinh phẩm TaqMan probe 4 kênh màu (FAM - chứng nội beta-globin; HEX - HPV nhóm A9; ROX - HPV nhóm A7; CY5 - HPV nhóm A5-A6) phát hiện 14 type HPV nguy cơ cao.
  • Xét nghiệm tế bào học cổ tử cung (PAP): Kỹ thuật lấy mẫu 1 lam sử dụng que gạt spatula lấy tế bào cổ ngoài và cổ trong, cố định cồn 95°, nhuộm Papanicolaou và đọc theo tiêu chuẩn Bethesda 2014.
  • Nghiệm pháp VIA và VILI: Quan sát tổn thương đổi màu sau khi bôi acid acetic 3% và dung dịch Lugol 3%.
  • Soi cổ tử cung và sinh thiết mô bệnh học: Áp dụng cho các trường hợp có nghi ngờ tổn thương; đọc kết quả giải phẫu bệnh theo phân loại Richard (1980).
  • Thu thập biến số nguy cơ: Phỏng vấn bằng phiếu điều tra chuẩn cấu trúc về nhân khẩu học, tiền sử sản phụ khoa, hành vi tình dục, thói quen sinh hoạt và biện pháp tránh thai.
• Phân tích dữ liệu: Sử dụng các chỉ số tần số, tỷ lệ phần trăm, đánh giá mối liên quan và nguy cơ tương đối (RR), tỷ số chênh (OR) với khoảng tin cậy 95% (KTC 95%), phân tích hồi quy đa biến để kiểm soát các yếu tố gây nhiễu.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này trình bày toàn diện cơ sở sinh học và dịch tễ học của nhiễm HPV và ung thư cổ tử cung:

• Cấu trúc hạt virus HPV kích thước vỏ capsid chứa protein L1 và L2; phân tích chức năng các gen sớm E1 (tháo xoắn DNA), E2 (điều hòa phiên mã), E4 (phóng thích virus), E5 (ngăn chặn apoptosis) và đặc biệt là cơ chế sinh ung của E6 (phân hủy p53) và E7 (bất hoạt pRb).
• Đặc điểm giải phẫu và mô học cổ tử cung, nhấn mạnh vùng chuyển tiếp lát - trụ là nơi biểu mô chuyển sản nhạy cảm nhất với sự xâm nhập của virus và là vị trí khởi phát chính của tổn thương tiền ung thư.
• Phân tích nguyên lý, ưu nhược điểm và giá trị chẩn đoán của các phương pháp sàng lọc: Real-time PCR, phết tế bào PAP, nghiệm pháp VIA, VILI, soi cổ tử cung và tiêu chuẩn vàng mô bệnh học sinh thiết.
• Tổng kết các bằng chứng khoa học trong và ngoài nước về mối liên quan giữa nhiễm HPV kéo dài, sự thay đổi các type virus với nguy cơ biến đổi tổn thương mô bệnh học cổ tử cung.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình tổ chức và triển khai nghiên cứu thực địa:

• Tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ cụ thể (loại trừ phụ nữ có thai, đã phẫu thuật cắt tử cung, đã chẩn đoán ung thư cổ tử cung hoặc đang viêm nhiễm cấp tính nặng).
• Quy trình nghiên cứu đoàn hệ kết hợp 2 giai đoạn: hồi cứu (2013 - 2018) và tiến cứu (2018 - 2020) trên 213 phụ nữ (73 trường hợp HPV dương tính và 140 trường hợp HPV âm tính bắt cặp) tại 9 quận/huyện thành phố Cần Thơ.
• Quy trình kỹ thuật thu mẫu tế bào, tách chiết DNA, phản ứng khuếch đại Real-time PCR đa mồi 4 kênh huỳnh quang và quy trình làm tiêu bản tế bào học PAP 1 lam.
• Các định nghĩa chuẩn hóa về biến số lâm sàng, tiêu chí biến đổi HPV-DNA (tốt, xấu, không đổi), tiêu chí tổn thương tế bào theo Bethesda 2014 và nguyên tắc đạo đức nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các phát hiện qua hệ thống bảng và biểu đồ số liệu:

Nhóm bảng nội dung	Các biến số và chỉ số chính được ghi nhận
Đặc điểm chung (Bảng 3.1 - 3.6)	Phân bố theo nhóm tuổi (18-35, 36-45, 46-69); tuổi quan hệ tình dục lần đầu (<18, 18-25, >25 tuổi); nghề nghiệp của phụ nữ và nghề nghiệp của chồng; trình độ học vấn; tình trạng hôn nhân (sống cùng chồng, xa chồng, ly dị/ly thân, góa); hành vi thay đổi bạn tình của bản thân và của chồng/bạn tình; đặc điểm chu kỳ kinh nguyệt (đang hành kinh, tiền mãn kinh, mãn kinh).
Biến đổi HPV-DNA và phân bố type (Bảng 3.7 - 3.13, Biểu đồ 3.1)	Tỷ lệ biến đổi HPV-DNA qua từng giai đoạn (2013 - 2018, 2018 - 2020 và toàn bộ 2013 - 2020); tỷ lệ thoái triển (chiều hướng tốt), tỷ lệ nhiễm mới/tái nhiễm (chiều hướng xấu) và tỷ lệ không đổi; tỷ lệ nhiễm các type HPV nguy cơ cao đơn nhiễm hoặc đa nhiễm; tỷ lệ nhiễm HPV kéo dài dai dẳng từ 2013 đến 2020.
Biến đổi tế bào học, VIA và mô bệnh học (Bảng 3.14 - 3.28)	Tỷ lệ bất thường tế bào học PAP (≥ ASC-US), phân loại kiểu hình Bethesda (ASC-US, ASC-H, LSIL, HSIL...); tỷ lệ biến đổi kết quả PAP qua các giai đoạn; tỷ lệ bất thường nghiệm pháp VIA và biến đổi VIA theo thời gian; tỷ lệ kết quả mô bệnh học bất thường (CIN I, CIN II, CIN III, ung thư) và sự thay đổi tổn thương mô bệnh học ở nhóm nhiễm HPV.
Mối liên quan và yếu tố nguy cơ (Bảng 3.29 - 3.43)	Tương quan giữa biến đổi HPV-DNA với biến đổi PAP, VIA và mô bệnh học; nguy cơ tổn thương mô học ở nhóm nhiễm HPV kéo dài; phân tích đơn biến và mô hình hồi quy đa biến xác định các yếu tố nguy cơ (tuổi, hành vi tình dục, số bạn tình, bạn tình có người khác, hút thuốc lá, sử dụng thuốc tránh thai, tiền sử viêm nhiễm phụ khoa, số lần sinh con, nạo phá thai) đối với sự biến đổi HPV-DNA và biến đổi tế bào học theo chiều hướng xấu.

Chương 4: Bàn luận

Tác giả phân tích, so sánh các kết quả đạt được với các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế:

• Bàn luận về đặc điểm dân số xã hội và tính đại diện của mẫu nghiên cứu tại 9 quận/huyện Cần Thơ.
• Phân tích cơ chế sinh học dẫn đến tỷ lệ đào thải tự nhiên của HPV-DNA cũng như nguyên nhân duy trì tình trạng nhiễm dai dẳng các type nguy cơ cao (như HPV 16, 18, 52).
• Bàn luận về tính tương quan chặt chẽ giữa sự biến đổi HPV-DNA với sự xuất hiện hoặc thoái triển của các tổn thương tế bào biểu mô trên phết tế bào PAP, nghiệm pháp VIA và sinh thiết mô bệnh học.
• Đánh giá vai trò của các yếu tố nguy cơ độc lập qua phân tích hồi quy đa biến đối với sự biến đổi HPV-DNA và tổn thương tế bào học theo chiều hướng xấu.
• Trình bày các hạn chế nội tại của đề tài (về khả năng mở rộng cỡ mẫu theo dõi dài hạn, tỷ lệ mất dấu mẫu qua các năm) và khẳng định tính mới của nghiên cứu trong việc áp dụng thiết kế đoàn hệ theo dõi dọc về HPV tại Việt Nam.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt khoa học và thực tiễn

1. Dữ liệu đoàn hệ dọc: Cung cấp bằng chứng thực địa có giá trị khoa học về sự biến đổi tự nhiên của HPV-DNA và các type HPV nguy cơ cao trên cùng một quần thể phụ nữ tại Đồng bằng sông Cửu Long qua chuỗi thời gian theo dõi từ năm 2013 đến năm 2020.
2. Chứng minh mối liên quan nhân quả: Làm rõ mối liên quan trực tiếp giữa sự tồn tại dai dẳng của HPV-DNA nguy cơ cao với nguy cơ tiến triển các tổn thương tế bào học cổ tử cung (PAP bất thường $\ge$ ASC-US) và tổn thương tiền ung thư trên mô bệnh học (CIN I, CIN II, CIN III).
3. Nhận diện các yếu tố nguy cơ tại địa phương: Xác định các yếu tố hành vi tình dục (tuổi quan hệ lần đầu, tiền sử bạn tình), yếu tố sinh sản và thói quen sinh hoạt làm tăng nguy cơ biến đổi HPV-DNA và tế bào học theo chiều hướng xấu thông qua mô hình phân tích hồi quy đa biến.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

• Đưa xét nghiệm phát hiện HPV-DNA bằng kỹ thuật sinh học phân tử vào quy trình sàng lọc định kỳ ban đầu cho phụ nữ trong độ tuổi sinh sản và tiền mãn kinh tại tuyến y tế cơ sở.
• Đối với những phụ nữ có kết quả xét nghiệm HPV-DNA dương tính với các type nguy cơ cao, cần thiết lập quy trình quản lý, theo dõi định kỳ chặt chẽ bằng xét nghiệm tế bào học PAP kết hợp soi cổ tử cung và sinh thiết mô bệnh học khi có chỉ định nhằm can thiệp sớm các tổn thương tiền ung thư.
• Đẩy mạnh công tác truyền thông giáo dục sức khỏe sinh sản, tuyên truyền hành vi tình dục an toàn và mở rộng chương trình tiêm chủng vắc xin phòng ngừa HPV cho phụ nữ và trẻ em gái tại cộng đồng.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của đề tài

• Nghiên cứu đoàn hệ qua nhiều năm (2013 - 2020) gặp khó khăn trong việc duy trì cỡ mẫu ban đầu do một số đối tượng chuyển nơi cư trú, đi làm xa hoặc từ chối tiếp tục tham gia ở các giai đoạn sau (chọn được 73/99 ca nhiễm HPV ban đầu).
• Phạm vi nghiên cứu tập trung tại khu vực thành phố Cần Thơ nên các đặc điểm dịch tễ và tỷ lệ phân bố type HPV chủ yếu phản ánh đặc thù của quần thể phụ nữ đô thị và nông thôn vùng Đồng bằng sông Cửu Long.

Hướng nghiên cứu tiếp theo

• Mở rộng theo dõi đoàn hệ với thời gian dài hơn (10 - 15 năm) trên cỡ mẫu lớn hơn để ghi nhận đầy đủ tỷ lệ tích lũy tiến triển từ nhiễm HPV dai dẳng đến ung thư cổ tử cung xâm lấn.
• Nghiên cứu sâu hơn về các đột biến gen vùng sớm E6, E7 của các chủng HPV nguy cơ cao phổ biến tại Việt Nam nhằm phát triển các chỉ dấu sinh học phân tử phục vụ tiên lượng sớm tổn thương ác tính.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên môn hữu ích cho các nhóm đối tượng:

• Nghiên cứu sinh, học viên chuyên ngành Y tế công cộng, Sản phụ khoa, Ung bướu và Giải phẫu bệnh: Tham

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm vi sinh Human papillomavirus (HPV) là loại virus có cấu trúc DNA thuộc họ Papovaviridae, thuộc nhánh Papillomavirus [32]. Papillomavirus được chia làm 16 nhóm chính: Alpha, Beta, Gamma, Delta, Epsilon, Zeta, Eta, Theta, Iota, Kappa, Lambda, Mu, Nu, Xi, Omikron, Pi. Trong đó, nhóm Alpha chứa khoảng 70 type, là nguyên nhân chính gây nên ung thư cổ tử cung ở người. Trong đó, hai type nổi bật nhất là HPV 16 và HPV 18, các nhóm còn lại chủ yếu gây nhiễm ở da và niêm mạc.

Khoảng 30 type gây nhiễm trùng ở hệ thống sinh dục, tùy vào khả năng gây ung thư của chúng, mà được phân ra nhóm nguy cơ thấp hay nguy cơ cao [66]. Hans-Ulrich Bernard (2010) dựa vào bộ khuếch đại gen phụ của papillomavirus và sự sắp xếp nhiều chuỗi nucleotide L1 đã mô tả được 19 nhóm papillomavirus với 189 type papillomavirus, trong đó có 120 type được phân lập từ người, 64 type phân lập từ động vật có vú, 3 type phân lập từ chim và 2 type phân lập từ loài bò sát. Ngoài ra, tác giả cũng mô tả thêm một bản mở rộng phân loại họ Papillomaviridae, với 29 chi được hình thành từ 189 type papillomavirus và ông đề nghị bổ sung tiếp đầu ngữ “dyo” vào tên nhóm mới của papillomavirus theo bảng chữ cái Hylap như: dyodelta. Như vậy, có khoảng trên 200 type papillomavirus đã được tìm thấy [73].2 Cấu trúc gen và chức năng các gen của HPV Bộ gen của HPV gồm 2 sợi DNA đối xứng, xoắn ốc, không có vỏ bao bọc, cuộn lại trong một vỏ protein gồm 72 đơn vị capsomer.

Mỗi đơn vị là một pentamer của protein cấu trúc L1 (trọng lượng phân tử 54 - 58 kDa) kết hợp với một protein cấu trúc L2 (trọng lượng phân tử 68 - 76 kDa). Bộ gen của HPV có từ 7800 - 8000 cặp base, chứa khoảng 6 gen sớm (từ E1 - E7) và 2 gen muộn (L1, L2) là những gen cấu trúc, quyết định cho sự phiên mã và dịch mã trong quá trình nhân lên của virus. 4 Các gen này đều nằm trên sợi DNA bổ sung, chỉ có một chuỗi trong bộ gen DNA chuỗi kép, được sử dụng làm khuôn mẫu để phiên mã và chuỗi mã hóa này chứa ba vùng gen, gồm khoảng mười khung đọc mở (ORF). Nhiều protein virus được biểu thị từ các mRNA [7], [84], [96].1 Cấu trúc phân tử của HPV “Nguồn: Ethel - Michele de Villiers, 2004” [66] Khác với các loại virus khác, HPV không thể phát triển trong thực nghiệm và không có xét nghiệm huyết thanh nào có thể phát hiện chúng, nên sự nhận diện và định type HPV căn cứ vào sự có mặt acid nucleic của virus trong mẫu bệnh phẩm [32], [84].

Cấu trúc phân tử của HPV được phân làm vùng gen sớm E (early region), mã hóa protein trước khi nhân đôi DNA, vùng gen muộn L (late region) mã hóa vỏ bọc của virus và vùng không mã hóa hay vùng điều hòa ngược (URR: upstreeam regulatory region). Vùng gen sớm và vùng gen muộn có những cấu trúc đọc mở (ORF) cho việc dịch các protein chức năng [84]. Vùng gen sớm (E) chứa tối đa bảy ORF, mã hóa protein điều hòa của virus và vùng gen muộn (L) mã hóa hai protein capsid của virus. Mỗi ORF ở khu vực đầu được chỉ định là E, theo sau là một chữ số, biểu thị độ dài của ORF.

Vùng thứ ba của bộ gen đã được gọi là vùng điều khiển dài (LCR), vùng 5 điều hòa ngược dòng (URR) hoặc vùng không mã hóa (NCR). Vùng gen này chứa nguồn gốc của sự sao chép DNA, cũng như các trình tự kiểm soát phiên mã của virus [84], [96].