Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật ung thư đại trực tràng tại BV Việt Đức

Phân tích toàn diện Quy trình chăm sóc sau phẫu thuật ung thư đại trực tràng góp phần nâng cao kiến thức chuyên ngành và ứng dụng cho giáo dục đào tạo

• Tác giả: Nguyễn Văn Hiền
• Người hướng dẫn: PGS.TS Phạm Hoàng Hà
• Trường học: Đại học Thăng Long
• Chuyên ngành: Điều dưỡng
• Đề tài: Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật ung thư đại trực tràng và một số yếu tố liên quan tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức năm 2023
• Loại tài liệu: Luận văn thạc sĩ
• Năm xuất bản: 2024
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Các Nguyên Tắc Cơ Bản Trong Chăm Sóc Sau Phẫu Thuật Ung Thư Đại Trực Tràng

Chăm sóc sau phẫu thuật ung thư đại trực tràng là một giai đoạn quan trọng quyết định sự hồi phục và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Quá trình này đòi hỏi sự chăm sóc toàn diện từ các nhân viên y tế, bao gồm theo dõi dấu hiệu sinh tồn, quản lý vết mổ, và hỗ trợ dinh dưỡng. Các nguyên tắc cơ bản tập trung vào việc ngăn ngừa nhiễm khuẩn vết mổ, duy trì sự ổn định của bệnh nhân, và chuẩn bị cho quá trình hồi phục lâu dài. Điều dưỡng viên cần nắm vững kỹ năng chăm sóc cơ bản để đảm bảo bệnh nhân nhận được sự chăm sóc toàn diện và hiệu quả, giúp giảm thiểu các biến chứng có thể xảy ra trong giai đoạn này.

1.1. Theo Dõi Dấu Hiệu Sinh Tồn và Tình Trạng Chung

Theo dõi dấu hiệu sinh tồn là nhiệm vụ ưu tiên hàng đầu sau phẫu thuật. Điều dưỡng viên cần thường xuyên đo nhiệt độ, nhịp tim, huyết áp, và tần suất hô hấp để phát hiện sớm các biến chứng. Sự thay đổi bất thường trong các chỉ số này có thể chỉ ra nhiễm khuẩn, xuất huyết, hoặc suy tim. Bệnh nhân cần được đánh giá sức khỏe toàn diện, kể cả tình trạng ý thức, màu da, độ ẩm da để điều chỉnh kế hoạch chăm sóc phù hợp.

1.2. Quản Lý Vết Mổ và Phòng Ngừa Nhiễm Khuẩn

Quản lý vết mổ đúng cách là yếu tố then chốt để ngăn ngừa nhiễm khuẩn vết mổ. Điều dưỡng cần theo dõi kích thước, màu sắc, mùi, và lượng dịch từ vết mổ. Thay băng vô菌, sử dụng kỹ thuật vô trùng, và giáo dục bệnh nhân về vệ sinh cá nhân đều rất quan trọng. Nếu phát hiện dấu hiệu nhiễm khuẩn như mủ, sưng tấy, hoặc sốt, cần thông báo ngay cho bác sỹ để can thiệp kịp thời.

II. Chăm Sóc Dinh Dưỡng Và Hỗ Trợ Phục Hồi Chức Năng Tiêu Hóa

Chăm sóc dinh dưỡng là thành phần không thể thiếu trong quy trình hồi phục sau phẫu thuật ung thư đại trực tràng. Bệnh nhân thường cần nhịn ăn trong thời gian đầu và dần dần quay trở lại chế độ ăn uống bình thường. Cung cấp đủ năng lượng, protein, và các chất dinh dưỡng quan trọng khác giúp tăng cường miễn dịch và tăng tốc độ lành vết. Điều dưỡng viên phải hướng dẫn bệnh nhân về chế độ ăn uống phù hợp, hạn chế những loại thực phẩm gây kích ứng, và theo dõi cân nặng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng. Việc cung cấp các bổ sung dinh dưỡng khi cần thiết cũng góp phần quan trọng vào quá trình phục hồi.

2.1. Chế Độ Ăn Uống Từng Giai Đoạn Sau Phẫu Thuật

Sau phẫu thuật, chế độ ăn được chia thành nhiều giai đoạn. Giai đoạn đầu (24-48 giờ), bệnh nhân thường nhịn ăn hoàn toàn. Tiếp theo là uống nước và dung dịch điện giải nhẹ. Sau đó, bệnh nhân dần dần chuyển sang ăn cơm cháo, cơm nhuyễn, rồi cơm bình thường. Điều dưỡng cần theo dõi khả năng tiêu hóa của bệnh nhân và điều chỉnh chế độ ăn phù hợp để tránh các triệu chứng tiêu hóa.

2.2. Hỗ Trợ Phục Hồi Và Tăng Cường Miễn Dịch

Cung cấp thực phẩm giàu protein như thịt, cá, trứng, và sữa giúp tạo lại mô và tăng sức mạnh. Các vitamin và khoáng chất từ rau quả tươi hỗ trợ chữa lành vết mổ và tăng cường sức đề kháng. Nếu bệnh nhân gặp khó khăn trong việc tiêu thu đủ dinh dưỡng, cần cân nhắc sử dụng bổ sung y tế hoặc dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch.

III. Quản Lý Đau Và Các Triệu Chứng Sau Phẫu Thuật

Quản lý đau là một khía cạnh quan trọng trong chăm sóc toàn diện sau phẫu thuật ung thư đại trực tràng. Bệnh nhân thường trải qua đau từ vết mổ, co thắt cơ, hoặc các tác dụng phụ từ gây mê. Sử dụng thuốc giảm đau theo đơn của bác sỹ, kết hợp với các phương pháp không dùng thuốc như thư giãn, hướng dẫn hô hấp, và tư thế thoải mái có thể giúp kiểm soát đau hiệu quả. Ngoài đau, bệnh nhân cũng có thể gặp phải buồn nôn, nôn, táo bón hoặc tiêu chảy, đòi hỏi các can thiệp chăm sóc cụ thể. Theo dõi các triệu chứng này và báo cáo cho nhóm y tế giúp điều chỉnh kế hoạch điều trị kịp thời.

3.1. Các Phương Pháp Kiểm Soát Đau Hiệu Quả

Cung cấp thuốc giảm đau đúng giờ và đúng liều lượng là điều cần thiết. Điều dưỡng nên đánh giá mức độ đau của bệnh nhân thường xuyên bằng thang đo đau và điều chỉnh can thiệp. Các kỹ thuật không dùng thuốc như massage nhẹ, tư thế thoải mái, âm nhạc thư giãn, và hướng dẫn hô hấp sâu cũng rất hữu ích trong giảm đau.

3.2. Xử Lý Buồn Nôn Nôn Và Rối Loạn Tiêu Hóa

Buồn nôn và nôn là những triệu chứng phổ biến sau gây mê. Cung cấp thuốc chống nôn theo hướng dẫn và giảm lượng thức ăn mỗi bữa có thể giúp. Điều dưỡng nên hướng dẫn bệnh nhân ngồi thẳng và tránh những thực phẩm nặng. Đối với táo bón hoặc tiêu chảy, điều chỉnh chế độ ăn, uống đủ nước, và sử dụng các biện pháp hỗ trợ như thuốc nhuận tràng hoặc chế độ ăn có chất xơ là cần thiết.

IV. Giáo Dục Bệnh Nhân Và Chuẩn Bị Xuất Viện

Giáo dục bệnh nhân là yếu tố then chốt để đảm bảo sự tuân thủ và hồi phục tốt sau khi xuất viện. Bệnh nhân cần được hướng dẫn chi tiết về chăm sóc vết mổ tại nhà, bao gồm cách giữ vệ sinh, thay băng, và nhận biết dấu hiệu nhiễm khuẩn. Ngoài ra, họ cần hiểu rõ về chế độ ăn uống, hoạt động thể chất, quản lý thuốc, và khi nào cần tái khám. Các bệnh nhân được cắt bỏ đại tràng có thể cần hốc sáng nhân tạo (HMNT), yêu cầu giáo dục chuyên sâu về cách quản lý. Chuẩn bị xuất viện bao gồm cung cấp hướng dẫn viết, liên hệ với các dịch vụ chăm sóc tại nhà, và lập lịch tái khám theo dõi để đảm bảo sự tiếp tục chăm sóc và can thiệp kịp thời.

4.1. Giáo Dục Về Chăm Sóc Vết Mổ Và Phòng Ngừa Biến Chứng Tại Nhà

Giáo dục bệnh nhân về vệ sinh vết mổ, bao gồm khi nào có thể tắm, cách giữ khô vết mổ, và nhận biết dấu hiệu nhiễm khuẩn vết mổ như mủ, sưng, sốt hoặc chảy máu. Hướng dẫn bệnh nhân thay băng đúng cách sử dụng vật liệu vô trùng. Cung cấp danh sách các triệu chứng cần báo cáo ngay cho bác sỹ như sốt cao, vết mổ toàn là mủ, hoặc chảy máu liên tục.

4.2. Hướng Dẫn Hoạt Động Hàng Ngày Và Tái Khám Theo Dõi

Cung cấp hướng dẫn về hoạt động thể chất, bắt đầu từ những hoạt động nhẹ nhàng như đi bộ, tránh nâng vật nặng trong vài tuần. Giáo dục về chế độ ăn uống lâu dài, quản lý thuốc, và quản lý stress. Lập lịch tái khám định kỳ với bác sỹ, điều dưỡng, và chuyên gia dinh dưỡng để đảm bảo quá trình hồi phục diễn ra trơn tru.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Sơ lược giải phẫu, sinh lý đại trực tràng 1. Sơ lược giải phẫu đại trực tràng Đại trực tràng là phần cuối cùng của ống tiêu hóa trên cơ thể người, có chiều dài từ 1,4m đến 1,8m chiếm 1/5 tổng chiều dài cả ruột non và ruột già. Đường kính của đại tràng to nhất ở manh tràng 6 -7 cm, giảm dần đến đoạn đại tràng sigma, ở trực tràng có đoạn phình to gọi là bóng trực tràng [10].

Các đoạn của đại tràng và trực tràng [23] Cấu tạo của thành đại tràng nhìn chung có 4 lớp:  Lớp thanh mạc tạo bởi lá tạng của phúc mạc có túi thừa mạc nối  Lớp dưới thanh mạc: lớp ngoài là cơ dọc tập chung thành 3 dải cơ. Phần giữa các dải cơ dọc thành đại tràng rất mỏng. Lớp trong là cơ vòng. Nằm giữa lớp cơ vòng và cơ dọc là mạng thần kinh Auerbach.

 Lớp dưới niêm mạc: là tổ chức liên kết có nhiều mạch máu và thần kinh. Nằm trong lớp dưới niêm mạc là mạng thần kinh Meisser.  Lớp niêm mạc: niêm mạc đại tràng không có nhung mao như ruột non. Bề mặt 4 của lòng đại tràng phẳng có nhiều hốc dạng ống thẳng.

Các hốc này chạy dài đến lớp mô đệm, được lót bởi các tế bào bài tiết chế nhầy và đôi khi có tế bào nội tiết. Trong lớp niêm mạc có mô lympho. Sinh lý đại trực tràng Vai trò của đại trực tràng trong việc giữ cân bằng nước và điện giải rất là quan trọng đối với cơ thể. Các tế bào biểu mô bề mặt niêm mạc đại tràng chịu trách nhiệm chính cho việc hấp thụ.

Các tế bào tuyến Lieberkuhn tham gia quá trình tiết dịch nhưng cũng có đóng góp vào sự hấp thu [18], [23]. Nước được hấp thu chủ yếu bằng con đường thụ động theo cơ thế thẩm thấu phụ thuộc và chênh lệch nồng độ Na+ trong các tế bào biểu mô niêm mạc đại tràng và lòng ruột [18], [40]. Quá trình hấp thu nước được thúc đẩy bởi các hormone chống bài niệu. Khi quá trình hấp thu nước bị ảnh hưởng dẫn đến bị tiêu chảy.

Sự hấp thu natri diễn ra ở đại tràng rất cần thiết để phục hồi lượng natri cho cơ thể. Trong điều kiện bình thường, đại tràng chủ yếu hấp thu natri và clorua nhưng tiết bicarbonate và kali [18], [44]. Khoảng 95% natri vận chuyển vào ruột già được hấp thu. Sự hấp thu các chất điện giải natri trong đại tràng và trực tràng là điều kiện cho quá trình làm khô phân.

Không giống như ruột non, đại tràng phân giải các chất dinh dưỡng từ các sản phẩm trong lòng ruột thông qua quá trình lên men. Quá trình lên men xảy ra nhờ các vi khuẩn phân giải carbohydrate và phân giải protein hiện diện trong đại tràng. Có hơn 400 loài vi khuẩn sống trong đại tràng, phần lớn trong số đó là vi khuẩn yếm khí [18], [44]. Sản phẩm cuối cùng quá trình lên men carbohydrate của vi khuẩn chủ yếu là các axit béo chuỗi ngắn như butyrate (15%), propionate (25%), và acetate (60%) [18], [22], [44].

Các axit béo chuỗi ngắn, butyrate thúc đẩy tốt hấp thu nước, natri, clorua từ đại tràng giúp chống lại quá trình tiêu chảy. Acid béo chuỗi ngắn này cũng thúc đẩu quá trình sinh trưởng, biệt hóa tế bào niêm mạc ruột và tế bào có chức năng miễn dịch. Butyrate đã được chứng minh ảnh hưởng đến ung thư đại tràng [23]. Thư viện ĐH Thăng Long 5 1.

Ung thư đại trực tràng 1. Khái niệm Ung thư (khối u ác tính) là một thuật ngữ chung cho một nhóm lớn các bệnh đặc trưng bởi sự tăng trưởng của các tế bào bất thường vượt ra ngoài ranh giới thông thường của chúng, sau đó có thể xâm nhập các bộ phận liền kề của cơ thể và / hoặc lan sang các cơ quan khác, gọi là di căn. Ung thư có thể ảnh hưởng đến hầu như bất kỳ phần nào của cơ thể. Di căn là nguyên nhân chính gây tử vong do ung thư.

Ung thư phát sinh từ sự biến đổi của các tế bào bình thường thành các tế bào khối u trong một quá trình nhiều tầng thường tiến triển từ một tổn thương tiền ung thư đến một khối u ác tính [22], [23], [33]. Ung thư đại trực tràng là loại ung thư xảy ra ở phần cuối của hệ tiêu hóa: đại tràng (còn được gọi là ruột già, ruột kết, kết tràng) và trực tràng. Ngay cả khi chẩn đoán và điều trị sớm để loại bỏ hoàn toàn, ung thư đại tràng vẫn có thể xuất hiện lại [13]. Ung thư đại trực tràng [23] 1.

Cơ chế sinh ung thư đại trực tràng Cơ chế bệnh sinh hiện nay đã được làm sáng tỏ qua cơ chế gen sinh ung thư. Quá trình sinh bệnh của ung thư đại trực tràng trải qua nhiều giai đoạn, liên quan đến tổn thương nhiều gen gây ung thư do tác động của các yếu tố gây ung thư. Những nghiên cứu còn cho thấy, gen hMSH2 và hMLH1 là những gen kiểm soát sửa chữa AND, khi bị đột biến đã làm các gen sinh ung thư bị mất bền vững, trở nên dễ bị đột biến khi có tác động của các yếu tố gây ung thư [23], [55]. Các yếu tố nguy cơ 1.

Yếu tố dinh dưỡng Ung thư đại trực tràng liên quan chặt chẽ với chế độ ăn nhiều thịt, mỡ động vật, ít chất xơ, thiếu các vitamin A, B, C, E, thiếu canxi. Chế độ ăn uống nhiều các loại thịt đỏ như thịt lợn, thịt bò… làm tăng nguy cơ ung thư đại trực tràng. Chế độ ăn nhiều chất xơ và ít chất béo bão hòa có thể giúp làm giảm nguy cơ ung thư đại trực tràng. Các thực phẩm có chứa benzopyren, nitrosamine… có khả năng gây ung thư [23], [55].

Tổn thương tiền ung thư Một số tổn thương tiền ung thư cũng là yếu tố nguy cơ dẫn tới ung thư đại trực tràng như bệnh Crohn, polyp đại trực tràng, hay viêm đại trực tràng chảy máu. Bệnh viêm loét đại trực tràng có thể làm tăng nguy cơ bị ung thư đại trực tràng [50], [55]. Viêm loét đại trực tràng chảy máu có nguy cơ ung thư đại trực tràng cao gấp 2 đến 4 lần so với người không bị [22]. Nguy cơ ung thư ở người có bệnh lý viêm loét đại trực tràng chảy máu có kèm theo dò hậu môn trực tràng cao hơn so với người không có lỗ dò [23], [48], [55].

Yếu tố di truyền Yếu tố di truyền có vai trò quan trọng trong sinh bệnh ung thư đại trực tràng, với gen sinh ung thư và các hội chứng di truyền: Hội chứng ung thư đại trực tràng di truyền không polyp (hội chứng Lynch – HNPCC – hereditary nonpolyposis colorectal cancer): là bệnh di truyền nhiễm sắc thể xảy ra do sai sót quá trình sửa chữa AND được Henry T. Lynch phát hiện năm 1966 [23]. Bệnh đa polyp đại trực tràng gia đình (FAP – Familial adenomatous polyposis): là bệnh di truyền do đột biến gen APC gây ra. Người bị bệnh có rất nhiều polyp hình thành từ lớp biểu mô của đại trực tràng.

Tỷ lệ đột biến gen APC gây bệnh FAP từ 1/10. Hầu hết số người bệnh sẽ chuyển thành ung thư đại trực tràng nếu polyp không được loại bỏ ở trước tuổi 40. Hội chứng Peutz-Jeghers: bệnh di truyền gen trội nhiễm sắc thể thường. Thư viện ĐH Thăng Long 7 Hội chứng Gardner: gồm đa polyp kèm theo các u bó sợi (desmoid tumor).

Tiền sử gia đình Khoảng 20% những người ung thư đại trực tràng có ít nhất một người thân trong gia đình cũng bị ung thư đại trực tràng. Nếu một người có người thân bị ung thư đại trực tràng thì nguy cơ bị bệnh tăng gấp 2 lần [23]. Đối với người có tuổi dưới 45, nếu có từ 2 người thân bị bệnh ung thư đại trực tràng thì nguy cơ tăng lên gấp 5 lần [2], [23]. Nghiện thuốc lá, nghiện rượu Một nghiên cứu bệnh chứng tại Nhật Bản ghi nhận hút thuốc lá trong 10 năm có liên quan đáng kể với nguy cơ ung thư biểu mô tuyến đại tràng sigma và trực tràng [55].

Số lượng thuốc lá tiêu thụ và độ tuổi bắt đầu hút thuốc cũng được đánh giá là có liên quan đến ung thư đại trực tràng [47], [52]. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng rượu có liên quan đến ung thư đại trực tràng nếu một người uống rượu nhiều hơn một ly một ngày [46]. Béo phì và lối sống ít vận động Các nghiên cứu đã ghi nhận rằng béo phì và lối sống ít vận động có liên quan tới ung thư đại trực tràng. Béo phì làm tăng nguy cơ ung thư đại trực tràng lên 1,41% ở nam so với 1,08 ở nữ.

Nếu BMI tăng 2kg/m2 thì nguy cơ ung thư đại trực tràng tăng 7%, nếu tăng 2cm chu vi vòng bụng thì nguy cơ ung thư đại trực tràng tăng 4% [55]. Nguy cơ ung thư đại trực tràng giảm đi 1% ở những người có tập thể dục vận động mạnh một giờ/ngày hoặc mỗi hai giờ tập thể dục vận động vừa phải/ngày [46], [52]. Các biểu hiện triệu chứng lâm sàng và nhận biết giai đoạn ung thư đại trực tràng 1. Biểu hiện triệu chứng lâm sàng: Khi giao tiếp và hỏi bệnh nhân thấy rối loạn lưu thông ruột, táo bón hoặc ỉa chảy, có những thay đổi trong thói quen đi ngoài như phân lúc táo, lúc lỏng mà không rõ nguyên nhân, đi ngoài cảm giác không hết phân, khuôn phân thu nhỏ, thay đổi hình dạng khuôn [23].

U đại tràng phải đau kiểu Koernig, u đại tràng trái đau kiểu tắc ruột, u đại tràng sigma đau hạ vị kèm đi ngoài nhiều lần. Thay đổi thói quen đi ngoài 8 thường gặp ở ung thư đại tràng trái nhiều hơn là đại tràng phải [9]. Đi ngoài ra nhầy máu là triệu chứng hay gặp nhất. Người bệnh có thể đi ngoài ra máu tươi hoặc máu bầm, từng đợt hoặc có thể kéo dài.

Một số người bệnh đến khám với triệu chứng đại tiện máu tươi, đau hạ vị [9], [23]. Đây là hiện tượng có hồng cầu trong phân. Mức độ phân có máu khác nhau tùy theo người bệnh, có người bệnh nhìn thấy máu lẫn trong phân, có người phải xét nghiệm tìm máu trong phân, một số người bệnh phân có máu nhiều phải vào viện với bệnh cảnh chảy máu đường tiêu hóa. Phân có máu dễ gây nhầm lẫn với nhiều bệnh lành tính khác nên nhiều người bệnh chủ quan không đi khám sớm, và khi đã thấy máu trong phân thì bệnh thường đã vào giai đoạn muộn[1].

Phân có máu có liên quan đến vị trí của khối u, tỷ lệ người bệnh có biểu hiện phân có máu tăng lên dần từ ung thư đại tràng phải đến đại tràng trái và cao nhất ở trực tràng[9].