ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay bệnh Lao vẫn là một trong 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu. Báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) năm 2017 ước tính có khoảng 10 triệu trường hợp mới mắc lao, tương đương 133/100.000 dân, 1,3 triệu ca tử vong. Tại Đông Nam Á ghi nhân 4.440 ca nhiễm lao (1). Ước tính mỗi năm có thêm 1,8 triệu người nhiễm mới và do đó có thêm nhu cầu mới trong cuộc chiến chống lại sự lây lan của bệnh lao (2).
Tại Việt Nam, theo báo cáo lao toàn cầu năm 2017, xếp thứ 16 trong số 30 nước có gánh nặng bệnh lao cao nhất trên thế giới với 124.000 ca mắc lao (tỷ lệ 129/100.000 người chết mỗi năm (2), (3). Nghị quyết Trung ương 6, khóa XII về chăm sóc sức khỏe trong tình hình mới và chiến lược Quốc gia phòng chống Lao tới năm 2020, tầm nhìn 2030 đã đặt ra mục tiêu cơ bản chấm dứt bệnh lao vào năm 2030 với việc giảm tỷ lệ mắc lao trong cộng đồng xuống dưới 20/100. Để đạt được mục tiêu trên, ngoài việc nỗ lực phát hiện và điều trị sớm không chỉ cho những trường hợp lao bệnh mà ngay những trường hợp lao mới nhiễm, chưa chuyển sang giai đoạn lao tiến triển, còn gọi là nhiễm lao tiềm ẩn (LTA). Ước tính có tới 1/3 dân số thế giới nhiễm LTA có nguy cơ phát triển thành lao hoạt động và trung bình có 5-10% người nhiễm LTA sẽ mắc lao.
Việc điều trị bệnh LTA sẽ làm giảm 60 - 90% nguy cơ bệnh LTA tái phát thành lao hoạt động (1), (6), (7). Các đối tượng nguy cơ cao cần chú ý sàng lọc LTA theo khuyến cáo của WHO và Bộ Y tế Việt Nam bao gồm trẻ em < 5 tuổi có tiếp xúc nguồn lây, người nhiễm HIV, người tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây và nhóm người có yếu tố nguy cơ (7), (8). Chương trình chống lao quốc gia (CTCLQG) đã triển khai nhiều hoạt động rất tích cực hướng đến mục tiêu năm 2030, trong đó đẩy mạnh hoạt động sàng lọc lao tại cộng đồng và tích cực trong chẩn đoán và điều trị LTA. Đà Nẵng là một trong các tỉnh thành phố trọng điểm triển khai toàn diện chẩn đoán, phát hiện và điều trịlaotiềm ẩn thuộc CTCLQG.
Trên cơ sở dự án “Tăng cường tác động của can thiệp y tế công cộng đối với việc chẩn đoán và điều trị lao tiềm ẩn: Thử nghiệm ngẫu nhiên cụm ứng dụng (ACT4)” được triển khai từ năm 2016 như một thử nghiệm để giúp CTCLQG và thế giới mở rộng quản lý LTA hướng đến 2 mục tiêu cuối cùng chấm dứt bệnh lao ở thập niên 2030. Kết quả phân tích thực trạng quản lý LTA giai đoạn 1 của Dự án cho thấy tỷ lệ thất thoát nhận diện là 71%, 22% người tiếp xúc (NTX) không tiến hành sàng lọc, tỷ lệ NTX điều trị LTA thấp (5,5% tổng số NTX ước tính). Giai đoạn 2 của Dự án triển khai các can thiệp y tế công cộng bao gồm nâng cao năng lực cán bộ y tế, theo dõi NTX, chẩn đoán mắc LTA, truyền thông tư vấn cho người mắc LTA, điều trị dự phòng, hỗ trợ nhỏ cho người mắc LTA tham gia điều trị và CBYT. Kết quả NTX được nhận diện đạt 110% so với ước tính, 81% NTX tiêm phản ứng lao tố, 78% NTX chỉ định điều trị LTA, 1% NTX chẩn đoán lao.
Tính đến 31/12/2018, trên địa bàn thành phố Đà Nẵng đã điều trị LTA cho 611 người tiếp xúc hộ gia đình tại 04 quận huyện, trong đó tại Hòa Vang đã nhận diện 336 người tiếp xúc, tỷ lệ 118% so với ước tính, tỷ lệ sàng lọc đạt 89%, phát hiện và điều trị cho 164 bệnh nhân LTA, tỷ lệ 48,8% và được đánh giá cao trong công tác triển khai quản lý LTA cho NTX(9). Sau kết quả nghiên cứu ACT4, quản lý LTA đã trở thành chính sách của CTCLQG. Huyện Hòa Vang, với địa bàn rộng, không có phòng khám đa khoa khu vực để tăng khả năng tiếp cận dịch vụ của người dân, triển khai đồng thời nhiều chương trình trọng điểm về y tế trong năm 2019, thì việc duy trì hoạt động quản lý LTA sẽ thực hiện như thế nào khi không có sự can thiệp hỗ trợ từ Dự án? Trên cơ sở thu thập kết quả hoạt động quản lý lao tiềm ẩn, các số liệu thu được một cách khoa học và phân tích các yếu tố từ cộng đồng giúp đơn vị xem xét toàn bộ các kết quả, làm cơ sở cho đơn vị xác định được những mặt làm được, những tồn tại nhằm định hướng cải tiến các hoạt động và lập kế hoạch thực hiện quản lý chương trình LTA trong thời gian tới. Do đó, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Kết quả hoạt động quản lý lao tiềm ẩn ở người tiếp xúc hộ gia đình và một số yếu tố ảnh hưởng tại Trung tâm Y tế huyện Hòa Vang, thành phố Đà Nẵng năm 2019”.
3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả kết quả hoạt động quản lý lao tiềm ẩn ở người tiếp xúc hộ gia đình tại Trung tâm Y tế huyện Hòa Vang năm 2019. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả hoạt động quản lý lao tiềm ẩn tại Trung tâm Y tế huyện Hòa Vang năm 2019. 4 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
Khái quát về lao, lao tiềm ẩn 1. Khái quát bệnh lao 1. Khái niệm BệnhLao là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) gây nên. Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể, trong đó lao phổi là thể lao phổ biến nhất (chiếm 80 – 85% tổng số ca bệnh) và là nguồn lây chính cho người xung quanh(8) 1.
Người nghi lao phổi Người nghi lao phổi khi có các triệu chứng sau: Ho kéo dài trên 2 tuần (ho khan, ho có đờm, ho ra máu) là triệu chứng nghi lao quan trọng nhất. Ngoài ra có thể: gầy sút, kém ăn, mệt mỏi; sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi “trộm” ban đêm, đau ngực, đôi khi khó thở. Nhóm nguy cơ cao bao gồm người nhiễm HIV; người tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây, đặc biệt trẻ em; người mắc các bệnh mạn tính: loét dạ dày-tá tràng, đái tháo đường, suy thận mạn…; người nghiện ma tuý, rượu, thuốc lá, thuốc lào; người sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch kéo dài như corticoid, hoá chất điều trị ung thư,… Các trƣờng hợp có bất thƣờng trên X-quang phổi: đều cần xem xét phát hiện lao phổi. Chẩn đoán lao phổi Chẩn đoán lao phổi dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.
Triệu chứng lâm sàng biểu hiện qua các triệu chứngtoàn thân (sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi đêm, chán ăn, mệt mỏi, gầy sút cân), cơ năng (ho, khạc đờm, ho ra máu, đau ngực, khó thở), thực thể (nghe phổi có thể có tiếng ran ẩm, ran nổ,.) Chẩn đoán lao phổi dựa vào cận lâm sàng thông qua nhuộm soi đờm, xét nghiệm, nuôi cấy tìm vi khuẩn lao, Xquang phổi…(8). Chẩn đoán xác định Chẩn đoán xác định lao phổi khi có tổn thương trên Xquang phổi nghi lao và một trong 2 tiêu chuẩn sau: 5 - Có bằng chứng về sự có mặt của vi khuẩn lao trong bệnh phẩm lâm sàng như đờm, dịch phế quản, dịch dạ dày và các bệnh phẩm khác. - Khi có các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng nhưng không xác định được vi khuẩn lao, chẩn đoán lao vẫn có thể xác định bằng tổng hợp các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng của thầy thuốc được đào tạo chuyên khoa lao quyết định. Phân loại chẩn đoán dựa theo xét nghiệm soi đờm trực tiếp tìm AFB: + Lao phổi AFB (+): có ít nhất 1 mẫu đờm hoặc dịch phế quản, dịch dạ dày có kết quả soi trực tiếp AFB (+) tại các phòng xét nghiệm được kiểm chuẩn bởi Chương trình chống lao Quốc gia.
+ Lao phổi AFB (-): khi có ít nhất 2 mẫu đờm AFB (-). Người bệnh được chẩn đoán lao phổi AFB (-) cần thoả mãn 1 trong 2 điều kiện sau: (1) Có bằng chứng vi khuẩn lao trong đờm, dịch phế quản, dịch dạ dày bằng phương pháp nuôi cấy hoặc các kỹ thuật mới như Xpert MTB/RIF; (2) Được thầy thuốc chuyên khoa chẩn đoán và chỉ định một phác đồ điều trị lao đầy đủ dựa trên (1) lâm sàng, (2) bất thường nghi lao trên X-quang phổi và (3) thêm 1 trong 2 tiêu chuẩn HIV(+) hoặc không đáp ứng với điều trị kháng sinh phổ rộng (8) 1. Khái quát về lao tiềm ẩn 1. Khái niệm Lao tiềm ẩn (LTA, tiếng Anh là Latent TB Infection - LTBI) là một trạng thái đáp ứng miễn dịch liên tục với sự kích thích bởi các kháng nguyên Mycobacterium tuberculosis mà không có bằng chứng về biểu hiện triệu chứng trên lâm sàng.
Những người bị nhiễm lao tiềm ẩn không có khả năng lây nhiễm, không phát tán bệnh lao sang người khác, người nhiễm vi trùng lao vẫn khỏe mạnh, lao động, sinh hoạt bình thường, nhưng có nguy cơ phát triển thành thể bệnh lao hoạt động và trở thành nguồn lây truyền bệnh(7). Quần thể nguy cơ Quần thể có nguy cơ LTA gồm: Người lớn, thanh thiếu niên, trẻ em và trẻ sơ sinh sống chung với các hộ gia đình có HIV âm tính, có tiếp xúc nguồn lây; Người lớn và trẻ em nhiễm HIV và nhóm người có yếu tố nguy cơ: bệnh nhân bụi phổi, đái tháo đường, suy thận, chạy thận, cấy ghép tạng, điều trị ức chế miễn dịch kéo dài. Chẩn đoán lao tiềm ẩn Không có tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán LTA. Hiện nay chẩn đoán Lao tiềm ẩn dựa trên nhiều thông tin về tiền sử tiếp xúc, kết quả các xét nghiệm chẩn đoán như: Mantoux hoặc IGRA (Interferon Gamma Release Assay), các xét nghiệm loại trừ mắc bệnh lao như kết quả chụp phim XQ, xét nghiệm đờm…các khám xét nghiệm thực tể trên lâm sàng.
Bệnh lao tiến triển cần phải được loại trước khi tiến hành điều trị lao tiềm ẩn để tránh việc điều trị không đầy đủ dẫn đến kháng thuốc. Các xét nghiệm chẩn đoán lao tiềm ẩn: - Thử nghiệm TST (xét nghiệm Mantoux): Dùng kháng nguyên của vi khuẩn lao đã được tinh chế, tiêm 0,1ml trong da. Kết quả được đọc trong vòng 48-72 giờ sau tiêm, thể hiện qua đường kính sẩn phản ứng đo được tại nơi tiêm. Ghi kết quả bằng mm.
Kỹ thuật cần được thực hiện chính xác và đọc kết quả bởi người đào tạo để có kết quả chính xác. - Xét nghiệm định lượng Interferon gamma (IGRA): định lượng nồng độ interferon-gamma được phóng thích trong máu hoặc đếm số tế bào giải phóng Interferon-gamma sau khi được kích thích bởi kháng nguyên vi khuẩn lao. Hiện nay có hai loại xét nghiệm IGRA được sử dụng bao gồm QuantiFERON®-TB Gold-in-Tube test (QFT-GIT) định lượng Interferon gamma giải phóng và T- SPOT®tb test.