Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ CƠ SỞ THỰC TIỄN VỀ PHÁT TRIỂN BẢO HIỂM Y TẾ THEO HỘ GIA ĐÌNH 1. Cơ sở lý luận về bảo hiểm y tế và phát triển bảo hiểm y tế theo hộ gia đình 1. Các khái niệm cơ bản bảo hiểm y tế 1. Khái niệm về Bảo hiểm y tế Khái niệm về bảo hiểm y tế Bảo hiểm y tế là một bộ phận cấu thành của pháp luật về an sinh xã hội.
BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong chăm sóc sức khỏe và là một trong 9 nội dung của bảo hiểm xã hội (BHXH) được quy định tại công ước 102 ngày 28/06/1952 của Tổ chức lao động quốc tế (ILO) về các tiêu chuẩn tối thiểu cho các loại trợ cấp BHXH. Theo Khoản 1, điều 2 Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 do Quốc hội ban hành: “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định”. Cũng như hầu hết các quốc gia trên thế giới, Việt Nam thừa nhận quan điểm của Tổ chức Y tế thế giới và Tổ chức Lao động Quốc tế với cách tiếp cận BHYT là một nội dung thuốc an sinh xã hội và là loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận, nhằm đảm bảo chi phí y tế cho người tham gia khi gặp rủi ro, ốm đau, bệnh tật. Như vậy, BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật.
Về cơ bản, đó là một cách dành dụm một khoản tiền trong số tiền thu nhập của mỗi cá nhân hay mỗi hộ gia đình để đóng vào quỹ do Nhà nước đứng ra quản lý, nhằm giúp mọi thành viên tham gia quỹ có ngay một khoản tiền trả trước cho các cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, khi người tham gia không may ốm đau phải sử dụng các dịch vụ đó, mà không phải trực tiếp trả chi phí khám chữa bệnh. Cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ thanh toán khoản chi phí này theo quy định của Luật BHYT. Như vậy, có thể hiểu bảo hiểm y tế là một hình thức bảo hiểm theo đó người mua bảo hiểm sẽ được cơ quan bảo hiểm trả thay một phần hoặc toàn bộ chi 6 phí khám chữa bệnh cũng như chi phí mua thuốc men khám chữa bệnh. Bảo hiểm y tế tạo điều kiện cho bệnh nhân được khám và điều trị dù không có đủ tiền trang trải số chi phí khám chữa bệnh thực tế cho cơ quan y tế.
BHYT có những đặc điểm sau: Thứ nhất: BHYT là sự san sẻ rủi ro của mọi người trong cộng đồng, là giải pháp hữu hiệu để mọi người vượt qua bệnh tật. Theo đó người khoẻ mạnh giúp đỡ người bị bệnh về mặt tài chính để họ được sử dụng thuốc men, trang thiết bị y tế sớm bình phục sức khoẻ. Trên thế giới, không một quốc gia nào có thể khẳng định NSNN đủ để chăm lo sức khoẻ cho toàn cộng đồng mà không có sự huy động của các thành viên trong xã hội. Do đó, hầu hết các quốc gia trên thế giới đều đã triển khai BHYT dưới nhiều hình thức tổ chức khác nhau.
Thứ hai: BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật, BHYT là một trong những chính sách an sinh xã hội quan trọng. Điều này thể hiện rõ nhất là toàn bộ phí bảo hiểm thu được, chủ yếu dùng để phục vụ công tác khám chữa bệnh cho người dân. Nhà nước, các cơ quan quản lý tuyệt đối không sử dụng nguồn tài chính này vào việc chi tiêu cho các mục đích khác. Hơn nữa, nhà nước còn trích từ ngân sách hàng năm để mua thẻ BHYT miễn phí cho những người nghèo, cho trẻ em, cho những người tàn tật…Đồng thời còn bảo trợ cho quỹ BHYT khi cần thiết, nhất là trong điều kiện mất cân đối quỹ BHYT (Quốc hội, 2014).
Thứ ba: BHYT luôn thể hiện rõ tính kinh tế, tính xã hội, tính nhân đạo và nhân văn cao cả. Tính kinh tế trong BHYT thể hiện rõ nhất ở quá trình hình thành và sử dụng quỹ, thông qua các hoạt động thu chi và đầu tư quỹ nhàn rỗi. Tính xã hội của BHYT thể hiện khá toàn diện, bởi đối tượng tham gia loại hình bảo hiểm này sẽ là mọi người dân trong xã hội, không phân biệt giới tính, dân tộc, tôn giáo, địa vị xã hội… Tính nhân đạo và nhân văn của BHYT thể hiện ở chính mục tiêu của chính sách này. Với nguyên tắc “số đông bù số ít”, BHYT đã giúp người dân, nhất là người nghèo, phân tán được rủi ro và chia sẻ về tài chính giữa những người tham gia.
BHYT luôn đứng cạnh mỗi người dân trong những lúc khó khăn nhất, khi họ phải đối mặt với ốm đau bệnh tật (Quốc hội, 2014). 7 Thứ tư, nguồn lực tài chính đáp ứng nhu cầu của chính sách BHYT luôn gặp phải những khó khăn phức tạp do đối tượng đông, diện bao phủ rộng, giá cả các dịch vụ y tế lại có xu hướng ngày càng gia tăng. Chính vì vậy, Chính phủ các nước khi lựa chọn một hệ thống tài chính y tế, trong đó có BHYT, phải tính đến những vấn đề sau: Việc huy động các nguồn lực tài chính phải theo phương thức lũy tiến, tức là theo khả năng chi trả của người dân (Quốc hội, 2014). Khả năng phân bổ nguồn lực cho các vùng dựa trên sự đánh giá nhu cầu về các dịch vụ y tế có liên quan với các yếu tố kinh tế - xã hội và cơ cấu độ tuổi của người dân (Quốc hội, 2014).
Khả năng chia sẻ gánh nặng chi phí y tế: Người khỏe mạnh hỗ trợ người ốm; người giàu hỗ trợ người nghèo; người trong độ tuổi lao động hỗ trợ người ngoài độ tuổi lao động. Nhờ đó, người nghèo, người ốm đau, bệnh tật tránh được nguy cơ dẫn tới bần cùng, bất hạnh (Quốc hội, 2014). Thứ năm, việc xây dựng chính sách và tổ chức triển khai thực hiện chính sách BHYT ở các nước khác nhau là khác nhau. Bởi mỗi nước đều có những đặc điểm đặc thù về kinh tế, chính trị, văn hóa, xã hội và lịch sử.
Ngay trong một nước cũng có thể phải thực hiện khác nhau giữa các thời kỳ. Vì thế, việc học tập kinh nghiệm các nước cần phải có sự lựa chọn cho phù hợp. Nhưng đồng thời luôn phải coi chăm sóc sức khỏe người dân là quyền cơ bản chứ không phải là sự ban ơn hay thương hại. Điều đó cũng có nghĩa cần phải quán triệt quan điểm này ở tất cả các cấp, các ngành và mọi người dân trong xã hội, nhất là đội ngũ cán bộ y tế (Quốc hội, 2014).
Khái niệm bảo hiểm y tế hộ gia đình Theo Luật số 46/2014/QH13 sửa đổi bổ sung một số điều của Luật BHYT năm 2008 thì BHYT là: “Hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện”. Đối tượng tham gia BHYT được sắp xếp lại theo 5 nhóm dựa vào chủ thể phải trả tiền mua BHYT: - Nhóm 1: Do người lao động và người sử dụng lao động đóng. - Nhóm 2: Do tổ chức BHXH đóng. 8 - Nhóm 3: Do ngân sách Nhà nước đóng.
- Nhóm 4: Do ngân sách Nhà nước hỗ trợ và người tham gia tự đóng. - Nhóm 5: Tham gia theo hộ gia đình. Cũng theo quy định này thì hộ gia đình được định nghĩa là “bao gồm toàn bộ người có tên trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú”. Tham gia BHYT theo hộ gia đình là việc toàn bộ các thành viên có tên trong sổ hộ khẩu (không kể người đã khai báo tạm vắng) hoặc sổ tạm trú cùng tham gia BHYT, ngoại trừ những thành viên đã tham gia BHYT thuộc nhóm do người lao động được chủ sử dụng lao động đóng; nhóm được các tổ chức BHXH đóng; nhóm được ngân sách nhà nước đóng hoặc hỗ trợ đóng.
Căn cứ vào các quy định pháp luật về BHYT thì có thể thấy sự khác biệt cơ bản giữa nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình và các nhóm đối tượng tham gia BHYT còn lại. Đánh giá đúng bản chất của từng nhóm đối tượng sẽ là cơ sở quan trọng phát triển BHYT cho đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân vào năm 2020. Sự khác biệt của nhóm thứ 5 (đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình chủ yếu là nông dân) với các nhóm đối tượng khác thể hiện cụ thể như sau: Về mức đóng phí: Nhóm đối tượng thứ 5 nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình (chủ yếu là nông dân) khi muốn tham gia BHYT phải đóng 100% trong khi các nhóm đối tượng trên được người sử dụng lao động, Nhà nước đóng cho một phần hoặc được Nhà nước hỗ trợ một phần hoặc toàn bộ. Mức đóng hàng tháng của nhóm đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình tối đa bằng 6% mức lương cơ sở và do đối tượng đóng theo hộ gia đình.
Nhóm đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình chủ yếu là nông dân chỉ được Nhà nước hỗ trợ khi tất cả các thành viên trong hộ (trong cùng sổ hộ khẩu gia đình) cùng tham gia bảo hiểm và từ người thứ 2,3,4 đóng lần lượt các mức 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất. Từ người thứ 5 trở đi đóng 40% mức đóng của người thứ nhất. Kể từ ngày 1/1/2015 trở đi, người tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình bắt buộc phải tham gia cho tất cả các thành viên trong hộ gia đình theo đăng kí sổ hộ khẩu mới được giảm trừ mức đóng. Do vậy với mức thu nhập của hộ 9 nông dân hiện nay việc huy động được các hộ nông dân cùng tham gia bảo hiểm y tế với mức đóng tương đối cao như vậy gặp không ít khó khăn (Quốc hội, 2014).
Về phương thức đóng BHYT: Điều 15 luật BHYT quy định các đối tượng tham gia BHYT được cơ quan, đơn vị, người sử dụng lao động lập danh sách nộp vào quỹ BHYT hàng tháng hoặc hàng năm.