Chương 1: Tổng quan những vấn đề chung về bảo hiểm y tế và pháp luật bảo hiểm y tế. Chương 2: Thực trạng quy định pháp luật về bảo hiểm y tế và thực tiễn thi hành tại huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai. Chương 3: Một số kiến nghị hoàn thiện pháp luật và nâng cao hiệu quả thực hiện pháp luật về Bảo hiểm y tế tại huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai. 7 Chƣơng 1 TỔNG QUAN NHỮNG VẤN ĐỀ CHUNG VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ 1.
Một số vấn đề lý luận về bảo hiểm y tế 1. Khái niệm Bảo hiểm y tế Đối với con người, sức khỏe luôn là “tài sản” quý giá nhất. Tất cả mọi người đều mong muốn mình khỏe mạnh để có thể lao động, sinh sống bình thường. Tuy nhiên, ốm đau, bệnh tật luôn là những rủi ro có thể xảy ra bất cứ lúc nào đối với con người từ khi họ mới được sinh ra đến khi mất đi.
Để điều trị ốm đau, bệnh tật, con người cần phải bỏ ra một khoản tiền cho các chi phí khám, chữa bệnh. Khoản chi phí đó có thể gây ra những khó khăn đến tài chính của người bị ốm đau, gia đình họ, nhất là với người thuộc nhóm yếu thế trong xã hội. Không những vậy, những rủi ro về sức khỏe do bệnh nan y, bệnh mạn tính vừa làm suy giảm sức khỏe, khả năng lao động của người gặp rủi ro, kéo dài thời gian họ phải điều trị, không thể tham gia quan hệ lao động, làm cho khó khăn tài chính đối với họ trở nên nặng nề, thậm chí vượt quá khả năng chi trả. BHYT là hình thức huy động nguồn lực tài chính của cộng đồng, dưới sự tổ chức và bảo hộ của nhà nước, thực hiện nguyên lý chia sẻ rủi ro, lấy tài chính từ đóng góp của số đông người khỏe mạnh, bù đắp, trợ giúp thanh toán viện phí cho số ít người tham gia không may rủi ro đau ốm, đi khám chữa bệnh.
BHYT vừa mang bản chất xã hội vì đó là loại hình bảo hiểm vì mục tiêu an sinh xã hội, thể hiện sự trợ giúp mang tính nhà nước và sự tương hỗ mang tính cộng đồng. Song, BHYT cũng mang yếu tố kinh tế, thuộc phạm trù kinh tế - y tế. BHYT là cần thiết với tất cả mọi người, đó là công cụ bảo đảm quyền an sinh xã hội cơ bản của con người, là sự san sẻ rủi ro của mọi người trong cộng đồng, tạo ra sự công bằng trong khám chữa bệnh, làm tăng chất lượng khám chữa bệnh và quản lý y tế góp phần làm giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nước và cho gia đình. 8 Tổ chức lao động quốc tế ILO đã có công ước số 102 – Quy phạm tối thiểu về an sinh xã hội ngày 28/6/1952, trong đó vấn đề chăm sóc y tế được quy định đầu tiên ngay sau phần những quy định chung từ Điều 7 đến Điều 12.
Tổ chức y tế thế giới cũng đưa ra khái niệm: “Bảo hiểm y tế là loại hình bảo hiểm không vì mục đích lợi nhuận, là sự cụ thể hóa quyền con người”1. Ở Việt Nam, trong cuốn Thuật ngữ ASXH Việt Nam cũng đưa ra định nghĩa như sau về BHYT: “BHYT là loại bảo hiểm trong chăm sóc sức khỏe nhằm đảm bảo chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí khám, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm. Quỹ BHYT được hình thành từ đóng góp của cá nhân, doanh nghiệp, nhà nước và các nguồn thu hợp pháp khác”2. Trong các văn bản pháp luật, khái niệm BHYT được đề cập trong Luật BHYT 2008, sửa đổi bổ sung năm 2014 như sau: “BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của luật này”.
Như vậy, có thể thấy, BHYT được tiếp cận từ nhiều góc độ nghiên cứu khác nhau. Tuy nhiên, BHYT luôn có một số đặc tính cơ bản, đó là hình thành dựa trên sự đóng góp của người tham gia; bao gồm chi phí cho việc chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận. Từ đó, có thể đưa ra khái niệm về BHYT như sau: “BHYT là hình thức bảo hiểm nhằm mục đích chăm sóc sức khỏe không vì mục đích lợi nhuận và được hình thành trên cơ sở sự đóng góp của người tham gia và do nhà nước tổ chức thực hiện”. Trong hệ thống an sinh xã hội của mỗi quốc gia, BHYT có ý nghĩa rất quan trọng bởi nó ảnh hưởng đến chất lượng sống của người dân tại quốc gia đó.
Với tầm quan trọng đó, BHYT mang những bản chất sau đây: 1 http://www.vn/chuyen-muc/tuyen-ngon-alma-ata-ve-cham-soc-suc-khoe- ban-dau-van-con-nguyen-gia-tri-sau-40-c1780-9748.aspx 2 Viện Khoa học lao động và xã hội (ILSSA) và GIZ, Thuật ngữ an sinh xã hội Việt Nam, 2010 9 - Thứ nhất, Bảo hiểm y tế mang tính xã hội. Sở dĩ BHYT mang tính xã hội vì những lý do sau: Mục đích của BHYT là bảo vệ và chăm sóc sức khỏe, là trách nhiệm chung của cả cộng đồng. Trong thực tế đời sống, nguy cơ về bệnh tật có thể đến với bất kể ai, việc bảo vệ, chăm sóc sức khỏe trước tiên thuộc về mỗi cá nhân, nhưng vẫn cần sự trợ giúp từ nhà nước. Khi đó, Nhà nước giữ vai trò là người tổ chức, quản lí và bảo trợ cho quỹ bảo hiểm y tế.
Tính chất xã hội của BHYT, vì đó là loại hình bảo hiểm vì mục tiêu an sinh xã hội, thể hiện sự trợ giúp mang tính Nhà nước và sự tương hỗ mang tính cộng đồng. Mỗi cá nhân trong xã hội chung tay đóng góp một phần thu nhập vào quỹ chung để không chỉ chăm sóc y tế cho bản thân mình mà còn giúp đỡ cho các thành viên khác. Trong đời sống của con người, không phải lúc nào họ cũng bị ốm đau, bệnh tật, tùy tình trạng mỗi người, mức độ ốm đau lại có sự khác nhau. Do đó, BHYT là sự chia sẻ rủi ro giữa các thành viên, người không ốm đau chia sẻ với người ốm đau, người bệnh tật nặng chia sẻ với người bệnh tật nhẹ.
Tính xã hội của BHYT còn thể hiện ở việc mức hưởng BHYT không phân biệt vào mức đóng, không phân biệt thành phần xã hội, tôn giáo, giai cấp mà phụ thuộc vào tình trạng bệnh tật. Trên thực tế trong xã hội, những người có hoàn cảnh khó khăn thường dễ bị ốm đau hơn do môi trường làm việc, điều kiện sống, những trường hợp đó không có điều kiện để khám chữa bệnh dịch vụ với chi phí đắt đỏ. Do đó, việc tất cả các thành viên đóng góp vào quỹ chung để chia sẻ cho những hoàn cảnh khó khăn hơn mang tính nhân văn sâu sắc. Như vậy, BHYT là hình thức huy động nguồn lực tài chính của cộng đồng, dưới sự tổ chức và bảo hộ của Nhà nước, thực hiện nguyên lý chia sẻ rủi ro, lấy tài chính từ đóng góp của số đông người khỏe mạnh, bù đắp, trợ giúp cho số ít người tham gia không may rủi ro, đau ốm, nó thể hiện bản chất nhân đạo và sự văn minh của chế độ.
10 - Thứ hai, bảo hiểm y tế còn mang tính kinh tế. Có thể thấy, bên cạnh yếu tố xã hội, bảo hiểm y tế còn là một công cụ để điều tiết lại thu nhập trong xã hội. Sở dĩ nói BHYT có tính kinh tế là bởi trong xã hội, quỹ bảo hiểm y tế được hình thành từ sự đóng góp của mọi người. Dù là người già, trẻ em, người giàu, người nghèo đều có trách nhiệm và nghĩa vụ tham gia BHYT.
Thu nhập của họ được trích lại một phần nhằm dự phòng cho những trường hợp gặp rủi ro ốm đau, khi đó, họ sẽ không phải chi trả một khoản tiền quá lớn cho việc khám chữa bệnh. BHYT cũng phân phối lại thu nhập giữa người bị ốm đau, bệnh tật với người khỏe mạnh, giữa người bệnh tật nhẹ với người bệnh tật nặng. Ý nghĩa của bảo hiểm y tế BHYT mang ý nghĩa to lớn đối với người tham gia, gia đình họ và với cả nhà nước, xã hội, cụ thể: Một là, BHYT là sự san sẻ rủi ro, là giải pháp khắc phục khó khăn về tài chính cho người tham gia khi ốm đau, bệnh tật. Nguyên nhân là do chi phí tốn kém trong quá trình điều trị bệnh làm ảnh hưởng đến tài chính của họ, trong khi bị ốm đau, bệnh tật thu nhập của họ bị giảm sút hoặc mất thu nhập do không có sức lao động để làm việc.
Hai là, BHYT còn góp phần giảm tải gánh nặng cho ngân sách quốc gia đối với những khoản chi cho các chính sách y tế. Đối với mỗi con người, sức khỏe là “tài sản” quan trọng nhất. Có sức khỏe sẽ khiến cho sức lao động của con người được bảo đảm, từ đó họ có thể làm việc để đem lại thu nhập cho bản thân và gia đình. Các cá thể trong một xã hội đều có sức khỏe sẽ kéo theo năng suất lao động ổn định, từ đó các hoạt động của một quốc gia được bảo đảm.
Trái lại, nếu như trong xã hội, sức khỏe của người dân bị đe dọa bởi nhiều loại bệnh tật, hệ thống y tế kém phát triển, quốc gia đó sẽ chậm phát triển hơn. Khi quỹ bảo hiểm y tế được hình thành và sử dụng một cách hiệu quả, một số khoản chi phí cho chính sách y tế sẽ do quỹ bảo hiểm y tế thanh toán thay vì sử dụng ngân sách nhà nước. 11 Ba là, BHYT thể hiện sự công bằng trong việc chăm sóc sức khỏe người dân và góp phần nâng cao chất lượng đời sống. BHYT là công cụ thể hiện rõ nét nhất sự công bằng trong lĩnh vực chăm sóc y tế cho người dân, bởi đối với mức chi cho khám chữa bệnh BHYT, dù là người dân ở tầng lớp, địa vị xã hội nào, nếu tình trạng bệnh tật như nhau, thuộc nhóm đối tượng như nhau thì đều được chi trả ở mức giống nhau.
Mức chi BHYT hoàn toàn phụ thuộc vào tình trạng bệnh tật (có ưu đãi đối với một số đối tượng khó khăn, người có công) chứ không phụ thuộc vào việc người đó đóng nhiều hay đóng ít vào quỹ bảo hiểm y tế. Ngoài ra, ở một số quốc gia phát triển chậm như nước ta, ngân sách nhà nước hạn hẹp, vì vậy hệ thống y tế chưa được đầu tư nhiều, quỹ BHYT góp phần cải thiện hệ thống cơ sở vật chất y tế, phục vụ cho đời sống của người dân tốt hơn. Bốn là, BHYT thể hiện đạo lý tương thân tương ái của con người.