CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ THU BẢO HIỂM Y TẾ HỘ GIA ĐÌNH 1. Khái niệm về bảo hiểm y tế và đối tượng tham gia bảo hiểm y tế Trên thế giới có nhiều khái niệm khác nhau về BHYT, nhưng mục đích chung của BHYT đều giống nhau là một hình thức bảo hiểm theo đó người mua bảo hiểm sẽ được cơ quan bảo hiểm trả thay một phần hoặc toàn bộ chi phí khám chữa bệnh cũng như chi phí mua thuốc men khám chữa bệnh. BHYT được trình bày trong cuốn “Từ điển Bách khoa Việt Nam I xuất bản năm 1995” - Nhà xuất bản từ điển Bách khoa - trang 151 như sau: “BHYT là loại bảo hiểm do nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân”. Khái niệm bảo hiểm y tế Theo Khoản 1, Điều 2, Luật BHYT: “BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật BHYT”.
- BHYT được thực hiện theo 05 nguyên tắc sau : (1) Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT. (2) Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính. (3) Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT. (4) Chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT do quỹ BHYT và người tham gia BHYT cùng chi trả.
(5) Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ. - Đối tượng tham gia BHYT (theo Điều 12, Luật BHYT) 1. Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm: a) Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên, người lao động là người quản 6 lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là người lao động). b) Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật.
Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng, bao gồm: a) Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng. b) Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày, người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng. c) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng. d) Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.
Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm: a) Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ, sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân, người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an. b) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước. c) Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước. d) Người có công với cách mạng, cựu chiến binh.
đ) Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm. e) Trẻ em dưới 6 tuổi. g) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng. h) Người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo.
7 i) Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ. k) Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại điểm i khoản này. l) Thân nhân của các đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều này. m) Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật.
n) Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam. Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm: a) Người thuộc hộ gia đình cận nghèo. b) Học sinh, sinh viên. Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình, trừ đối tượng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này.
Sự cần thiết và tầm quan trọng của bảo hiểm y tế Chúng ta có thể khẳng định rằng, BHYT là một chính sách lớn, trụ cột chính trong hệ thống chính sách an sinh xã hội của Đảng, Chính phủ, là loại hình bảo hiểm đặc biệt, mang ý nghĩa nhân đạo sâu sắc, góp phần quan trọng thực hiện công bằng xã hội trong chăm sóc và bảo vệ sức khỏe, chăm lo đời sống nhân dân, góp phần ổn định chính trị, đảm bảo trật tự và an toàn xã hội, đẩy mạnh sự nghiệp xây dựng và bảo vệ Tổ quốc trong thời kỳ công nghiệp hóa - hiện đại hóa và hội nhập quốc tế. Bảo hiểm y tế là chính sách an sinh xã hội ưu việt, mang tính cộng đồng trên tinh thần nhiều người cùng đóng góp để san sẻ cho một số ít người gặp rủi ro, bệnh tật. Đặc biệt, BHYT đang là điểm tựa vững chắc cho nhiều người dân nghèo, còn đối với những bệnh nhân mắc bệnh nan y như: ung thư, chạy thận nhân tạo… BHYT thực sự trở thành mạng sống thứ hai của người bệnh và là “cứu tinh” của cả gia đình người bệnh. BHYT có vai trò riêng biệt mang tính xã hội rộng rãi như sau: - Thứ nhất BHYT chính là biện pháp để kéo gần khoảng cách giữa người giàu và người nghèo, để mọi người có bệnh đều được điều trị, chăm sóc sức khỏe khi họ có tham gia BHYT.
Với BHYT, mọi người sẽ được bình đẳng hơn, đây là một đặc trưng ưu việt của BHYT. BHYT mang tính nhân đạo cao cả và được xã hội hoá 8 theo nguyên tắc “Số đông bù số ít”. Số đông người tham gia góp phần hình thành quỹ BHYT và nó được dùng để chi trả chi phí KCB cho những người không may gặp phải rủi ro bệnh tật. Tham gia BHYT vừa có lợi cho mình, vừa có ích cho xã hội.
Sự đóng góp của mọi người chỉ là đóng góp phần nhỏ so với chi phí KCB khi họ gặp phải rủi ro ốm đau, thậm chí sự đóng góp hàng chục năm cũng không đủ cho một lần chi phí chạy chữa khi mắc bệnh hiểm nghèo. Do vậy sự hình thành quỹ BHYT là điều cần thiết và được thực hiện theo phương châm: “Mình vì mọi người, mọi người vì mình”, khi khoẻ thì để hỗ trợ người ốm đau, khi không may ốm đau thì ta lại nhận được sự đóng góp từ cộng đồng, điều này đã thực sự mang lại sự công bằng trong KCB. - Thứ hai: BHYT giúp cho người tham gia khắc phục khó khăn cũng như ổn định về mặt tài chính khi không may gặp phải rủi ro ốm đau. Nhờ có BHYT, người dân sẽ an tâm được phần nào về sức khoẻ cũng như kinh tế, bởi vì họ đã có một nguồn xem như là quỹ dự phòng của mình dành riêng cho vấn đề chăm sóc sức khỏe, đặc biệt với những người thường có sức khỏe kém, dễ mắc bệnh.
BHYT ra đời còn có tác dụng khắc phục hậu quả và kịp thời ổn định được cuộc sống cho người dân khi họ bị ốm đau, tạo cho họ một niềm tin, sự lạc quan trong cuộc sống, từ đó giúp họ yên tâm lao động sản xuất tạo ra của cải vật chất cho chính bản thân họ và sau đó là cho xã hội, góp phần đẩy mạnh sự phát triển của xã hội. - Thứ ba: BHYT ra đời còn góp phần giáo dục cho mọi người dân trong xã hội về tính nhân đạo theo phương châm: “Lá lành đùm lá rách”, đặc biệt là giáo dục cho trẻ em ngay từ lúc nhỏ tuổi về tính cộng đồng thông qua loại hình BHYT học sinh - sinh viên. - Thứ tư: BHYT làm tăng chất lượng KCB và quản lý y tế thông qua hoạt động quỹ BHYT đầu tư. Trang thiết bị về y tế sẽ ngày càng hiện đại hơn, có kinh phí để sản xuất các loại thuốc đặc trị, có điều kiện nâng cấp các cơ sở y tế một cách có hệ thống và hoàn thiện hơn, giúp người dân đi KCB được thuận lợi.
Đồng thời đội ngũ y, bác sĩ sẽ được đào tạo tốt hơn, họ sẽ có điều kiện nâng cao tay nghề, tích luỹ kinh nghiệm, có trách nhiệm đối với công việc hơn, quản lý dễ dàng và chặt chẽ hơn trong việc KCB. 9 - Thứ năm: BHYT còn có tác dụng góp phần giảm nhẹ gánh nặng cho ngân sách Nhà nước. Hiện nay kinh phí cho y tế được cấu thành chủ yếu từ 4 nguồn: + Từ ngân sách Nhà nước. + Từ quỹ BHYT.
+ Thu một phần viện phí và dịch vụ y tế. + Tiền đóng góp của các tổ chức quần chúng, của các tổ chức từ thiện và viện trợ quốc tế. Trong bốn nguồn trên từ khi chưa có BHYT thì kinh phí do ngân sách Nhà nước cấp là chủ yếu. - Thứ sáu: Chỉ tiêu phúc lợi xã hội trong mỗi nước cũng biểu hiện trình độ phát triển của nước đó.
Do vậy, BHYT là một công cụ vĩ mô của Nhà nước để thực hiện tốt phúc lợi xã hội, đồng thời tạo nguồn tài chính hỗ trợ, cung cấp cho hoạt động chăm sóc sức khoẻ của người dân. Như vậy, BHYT ra đời không những giúp cho người tham gia BHYT khắc phục khó khăn về kinh tế khi rủi ro ốm đau xảy ra, mà còn giảm bớt gánh nặng cho ngân sách Nhà nước, góp phần đổi mới cơ chế quản lý, nâng cao chất lượng và công bằng trong KCB.