Tổng quan luận án
Luận án tiến sĩ y học với đề tài "Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật bảo tồn bộ máy dưới van trong phẫu thuật thay van hai lá" được thực hiện bởi nghiên cứu sinh Trần Thanh Bình dưới sự hướng dẫn khoa học của Giáo sư, Tiến sĩ Bùi Đức Phú và Phó Giáo sư, Tiến sĩ Đặng Ngọc Hùng. Luận án thuộc chuyên ngành Ngoại khoa (mã số 9720104), được bảo vệ tại Học viện Quân y thuộc Bộ Quốc phòng và Bộ Giáo dục và Đào tạo vào năm 2023. Nghiên cứu tập trung giải quyết vấn đề can thiệp phẫu thuật điều trị bệnh lý van hai lá (VHL) trên cơ sở dữ liệu lâm sàng và phẫu thuật tại Bệnh viện Trung ương Huế.
Bệnh lý van hai lá bao gồm hẹp van, hở van hoặc phối hợp hẹp hở van, với căn nguyên phổ biến nhất tại Việt Nam là do di chứng thấp tim. Tổn thương bệnh học hậu thấp thường kéo dài, dẫn đến tình trạng các lá van và bộ máy dưới van (bao gồm hệ thống dây chằng và các cơ nhú) bị xơ dày, vôi hóa, co rút và dính mép van. Khi các thương tổn thực thể quá nặng không thể thực hiện phẫu thuật sửa van, chỉ định thay van hai lá bằng van nhân tạo (cơ học hoặc sinh học) là bắt buộc. Trong lịch sử phẫu thuật tim mạch, kỹ thuật thay van hai lá kinh điển thường cắt bỏ toàn bộ hai lá van cùng hệ thống dây chằng. Tuy nhiên, việc cắt bỏ hoàn toàn bộ máy dưới van đã được chứng minh làm mất tính liên tục giữa vòng van và cơ tâm thất, gây rối loạn hình thái thất trái, suy giảm chức năng co bóp tâm thu và làm tăng tỷ lệ biến chứng suy tim hoặc vỡ thất trái sau mổ.
Mặc dù việc bảo tồn toàn bộ cả hai lá van giúp duy trì tốt cấu trúc thất trái, nhưng đối với các bệnh nhân hẹp van hai lá hậu thấp có buồng thất trái nhỏ và tổ chức lá trước bị vôi hóa, xơ dày nặng, việc giữ lại lá trước có nguy cơ cao gây cản trở đường ra thất trái (LVOT) và ảnh hưởng đến biên độ vận động của cánh van nhân tạo cơ học. Do đó, kỹ thuật bảo tồn lá sau được xem là giải pháp phù hợp nhằm bảo tồn sự liên tục nhĩ thất và chức năng thất trái, đồng thời tránh được nguy cơ tắc nghẽn đường tống máu thất trái. Tại Bệnh viện Trung ương Huế, kỹ thuật thay van hai lá cơ học có bảo tồn lá sau đã được áp dụng trong thực hành ngoại khoa, song chưa có công trình nghiên cứu hệ thống nào đánh giá toàn diện các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật của phương pháp này.
Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định gồm 2 nội dung chính:
- Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân phẫu thuật thay van hai lá cơ học có bảo tồn lá sau tại Bệnh viện Trung ương Huế.
- Đánh giá kết quả phẫu thuật thay van hai lá cơ học có bảo tồn lá sau tại Bệnh viện Trung ương Huế.
Đối tượng và phạm vi nghiên cứu bao gồm các bệnh nhân có chỉ định và được thực hiện phẫu thuật thay van hai lá bằng van cơ học có áp dụng kỹ thuật bảo tồn lá sau và bộ máy dưới van tại Trung tâm Tim mạch - Bệnh viện Trung ương Huế, được đánh giá các thông số trước mổ, trong mổ và theo dõi sau phẫu thuật.
Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án
Tổng quan tài liệu của luận án hệ thống hóa các mốc phát triển của phẫu thuật thay van hai lá và các công trình nghiên cứu về bảo tồn bộ máy dưới van trên thế giới và tại Việt Nam:
-
Lịch sử phẫu thuật thay van hai lá trên thế giới:
- Năm 1923, Elliot Cutler thực hiện ca nong van hai lá bằng dụng cụ đầu tiên tại Bệnh viện Peter Bent Brigham.
- Năm 1948, Charles B. và cộng sự phát triển kỹ thuật tách van hai lá bằng tay.
- Ngày 06/05/1953, ca phẫu thuật tim hở đầu tiên với máy tim phổi nhân tạo Gibbon - IBM được thực hiện thành công. Năm 1955, Kirklin J. và cộng sự tại Mayo Clinic thực hiện phẫu thuật tim hở điều trị bệnh lý van tim dưới tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT).
- Ngày 11/03/1960, Nina S. thực hiện thành công ca thay van hai lá nhân tạo cơ học đầu tiên trên người với kỹ thuật cắt bỏ toàn bộ hai lá van và dây chằng.
- Ngay sau đó, Lillehei C.W. và cộng sự (1964) đã công bố kết quả 14 trường hợp thay van hai lá bảo tồn toàn bộ cơ nhú, dây chằng và lá sau, giúp giảm tỷ lệ hội chứng cung lượng tim thấp và hạ tỷ lệ tử vong sau mổ từ 37% xuống 14%.
- Rushmer R.F. và cộng sự phân tích cấu trúc cơ học của thất trái gồm 3 lớp sợi cơ (lớp cơ chéo trái dưới thượng tâm mạc, lớp cơ chéo phải dưới nội tâm mạc và lớp cơ vòng ở giữa). Việc cắt bỏ dây chằng làm mất liên kết cơ nhú - vòng van, phá vỡ chu chuyển xoắn của tâm thất và làm biến đổi hình thái elip của thất trái.
- Hetzer R. và cộng sự (1983) nhận xét việc bảo tồn lá sau giúp hạn chế nguy cơ vỡ thất trái và giảm tử vong.
- Các tác giả quốc tế khác như P. Ghosh và cs (1992), Rafael G. và cs (2007), Shigehito M. Straub và cs (1996), Colleen F. và cs (1995), Ujjwal K. và cs (2005), Masafumi N. và cs (1996), Alexis E. và cs (2012), Kwok L. và cs (2002), Christopher R. và cs, Gonçalo F. và cs, Micheal A. và cs (2008) đều xác nhận bảo tồn dây chằng lá sau cải thiện rõ rệt chức năng thất trái và tỷ lệ sống còn lâu dài.
- Nghiên cứu của Thanos A. và cộng sự (2007) phân tích tổng hợp 24 công trình nghiên cứu (1964 - 2007) trên 2933 ca thay van hai lá, chứng minh nhóm bảo tồn bộ máy dưới van có tỷ lệ tử vong phẫu thuật thấp hơn rõ rệt (1,5 - 2,2% so với 7,7 - 9,8%) và giảm tỷ lệ sử dụng thuốc vận mạch sau mổ (12,6% so với 52,4%).
- Về mặt kỹ thuật, các tác giả quốc tế đã đề xuất nhiều phương pháp: kỹ thuật bảo tồn cả hai lá van của Tirone E. David (1986), kỹ thuật của Shigehito Miki (1988), Thomas J. và cs, Ken-ichi A. (1987), cùng phương pháp tái tạo dây chằng nhân tạo bằng sợi Poly Tetra Fluoroethylene (PTFE) cỡ 4-0 của Buffolo E. và cs, Gomes C.A. và cs.
-
Tình hình nghiên cứu và ứng dụng tại Việt Nam:
- Lịch sử phẫu thuật tim Việt Nam khởi đầu tại Bệnh viện Việt Đức gắn liền với cố GS. Tôn Thất Tùng, cố GS. Tôn Đức Lang, GS. Đặng Hanh Đệ và cố GS. Tôn Thất Bách. Năm 1971, ca thay van hai lá đầu tiên được thực hiện tại Việt Nam.
- Đặng Hanh Sơn (2009) nghiên cứu 204 trường hợp thay van hai lá cơ học Sorin tại Bệnh viện Tim Hà Nội, trong đó có 4 ca bảo tồn bộ máy dưới van.
- Lê Quang Thứu (2012) tại Bệnh viện Trung ương Huế nghiên cứu 252 bệnh nhân (120 ca bảo tồn lá sau và 122 ca cắt bỏ toàn bộ), ghi nhận nhóm bảo tồn giúp giảm đường kính thất trái cuối tâm trương (LVEDd) và cải thiện phân suất tống máu (EF) tốt hơn.
- Nguyễn Hồng Hà (2014) áp dụng kỹ thuật bảo tồn lá sau cho 38 bệnh nhân tại Bệnh viện Vinmec và Bệnh viện Đà Nẵng.
- Nguyễn Minh Hải (2016) tại Bệnh viện Đà Nẵng ứng dụng bảo tồn dây chằng tối đa trong thay van hai lá hậu thấp.
- Đỗ Xuân Hai (2019) tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 theo dõi 122 ca thay van hai lá cơ học St. Jude (104 ca có bảo tồn lá sau).
-
Khoảng trống nghiên cứu: Mặc dù kỹ thuật bảo tồn lá sau đã được triển khai rải rác, các nghiên cứu trước đây tại Việt Nam phần lớn có cỡ mẫu hạn chế hoặc chưa đánh giá một cách toàn diện và có hệ thống từ đặc điểm giải phẫu, tổn thương bệnh học đến các chỉ số huyết động và kết quả theo dõi sau mổ. Luận án của Trần Thanh Bình được thực hiện nhằm cung cấp bức tranh đầy đủ, hệ thống về tính khả thi, độ an toàn và hiệu quả cải thiện huyết động của kỹ thuật bảo tồn lá sau trong thay van hai lá cơ học tại Bệnh viện Trung ương Huế.
Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu
Cơ sở lý thuyết giải phẫu và sinh lý bệnh học
Luận án dựa trên các cơ sở giải phẫu học và sinh lý bệnh tim mạch kinh điển:
- Giải phẫu van hai lá: Vòng van hai lá là dải mô sợi không liên tục có dạng hình yên ngựa ba chiều, liên kết với màn van hai lá - van động mạch chủ ở phía lá trước và tạo nên hai tam giác xơ (tam giác xơ trước ngoài và tam giác xơ sau trong). Lá trước có diện tích bám chiếm 1/3 chu vi vòng van nhưng có chiều rộng lớn, phân thành vùng nhẵn và vùng thô (dài 7 - 9 mm, nơi dây chằng bám vào). Lá sau chiếm 2/3 chu vi bám, chia thành 3 phần (P1, P2, P3) tương ứng với các vùng bờ lá trước (A1, A2, A3).
- Bộ máy dưới van: Gồm trung bình 25 dây chằng (dây chằng sơ cấp bám mép bờ van với khoảng cách không quá 3 mm, dây chằng thứ cấp bám mặt thất, dây chằng nền bám vùng nền lá sau; hoặc phân loại thành Loại 1, 2, 3 theo Mark E. 1968) nối các lá van với hai nhóm cơ nhú (cơ nhú trước ngoài thường có một thân và cơ nhú sau trong có 2 - 3 thân; phân loại thành Type I đến Type V theo hình thái). Hệ thống này nhận phân bố thần kinh từ nhánh của bó His và cấp máu từ các nhánh động mạch vành.
- Cơ chế bệnh học:
- Hẹp van hai lá: Thấp tim gây viêm, dày dính mép van, xơ hóa và co rút dây chằng, cản trở dòng máu từ nhĩ trái (NT) xuống thất trái (TT), tăng áp lực NT, tăng áp lực động mạch phổi (PAPs), gây giãn nhĩ trái, rung nhĩ (RN) và suy tim phải, hở van ba lá (VBL). Đánh giá mức độ hẹp theo diện tích lỗ van ($>4\text{ cm}^2$ bình thường, $<2\text{ cm}^2$ nhẹ, $1 - 2\text{ cm}^2$ vừa, $<1\text{ cm}^2$ nặng, $<0,5\text{ cm}^2$ rất khít) và bảng điểm Wilkins.
- Hở van hai lá: Phân loại cơ chế theo Alain Carpentier (Loại I: vận động lá van bình thường; Loại II: tăng vận động do đứt/sa dây chằng; Loại IIIA: hạn chế vận động cả tâm thu và tâm trương do xơ dính; Loại IIIB: hạn chế vận động trong thì tâm thu do tái cấu trúc/co rút cơ nhú). Đánh giá độ hở trên siêu âm qua tỷ lệ diện tích dòng hở/diện tích nhĩ trái ($1/4: <20%$; $2/4: 20 - 40%$; $3/4: >40%$; $4/4$: chiếm gần hết buồng nhĩ).
[Tổn thương van hai lá (Hậu thấp / Thoái hóa)]
[Hẹp van hai lá] [Hở van hai lá]
[Tăng chênh áp NT-TT] [Dòng phụt ngược TT-NT]
[Giãn nhĩ trái (NT)] [Tái cấu trúc thất trái]
[Tăng áp ĐMP (PAPs)] [Giảm chức năng TT (EF)]
[Chỉ định Phẫu thuật Thay van hai lá]
[Kỹ thuật kinh điển] [Kỹ thuật bảo tồn lá sau]
(Cắt bỏ toàn bộ van & dây chằng) (Cắt lá trước, giữ lá sau & dây chằng)
[Mất liên tục vòng van - cơ thất] [Duy trì hình thái & co bóp TT]
[Nguy cơ vỡ TT, suy bơm sau mổ] [Tránh cản trở đường ra thất trái]
Phương pháp nghiên cứu
- Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân mắc bệnh lý van hai lá có chỉ định thay van cơ học và được tiến hành kỹ thuật bảo tồn lá sau. Tiêu chuẩn chọn lựa và loại trừ được xác định cụ thể theo các chỉ định ngoại khoa của ACC/AHA và thực tế lâm sàng.
- Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc tiến cứu trên các bệnh nhân phẫu thuật.
- Phương tiện và thiết bị nghiên cứu:
- Máy ghi điện tim 6 cần (Nihon Kohden).
- Máy siêu âm tim Philip HD 11 XE (siêu âm qua thành ngực và thực quản).
- Máy tuần hoàn ngoài cơ thể Sarns™ 8000.
- Van cơ học nhân tạo 2 cánh loại St Jude và ATS.
- Quy trình kỹ thuật phẫu thuật:
- Mở ngực qua đường cưa dọc giữa xương ức; thiết lập hệ thống THNCT qua động mạch chủ và hai tĩnh mạch chủ.
- Mở nhĩ trái qua rãnh liên nhĩ (Søndergaard) hoặc vách liên nhĩ.
- Thăm dò, đánh giá giải phẫu bộ máy van hai lá; tiến hành cắt bỏ lá trước bệnh lý và cắt dây chằng bám vào lá trước.
- Xử lý vôi hóa vòng van và lá sau (gọt mỏng, cắt lọc mô xơ vôi nếu cần); bảo tồn toàn bộ lá sau cùng hệ thống dây chằng và cơ nhú tương ứng.
- Khâu ép cố định lá sau vào vòng van bằng các mối chỉ chữ U có miếng đệm (pledget) hoặc chỉ rời; khâu cố định vòng van nhân tạo cơ học (St Jude / ATS) vào vòng van tự nhiên.
- Kiểm tra hoạt động đóng mở tự do của cánh van cơ học; loại trừ nguy cơ kẹt van do tổ chức mô thừa hoặc dây chằng.
- Đóng nhĩ trái, ngừng THNCT, hồi sức tim, kiểm tra cầm máu và đóng ngực.
- Xử lý số liệu và đạo đức: Thu thập số liệu lâm sàng, thông số huyết động, siêu âm tim, thời gian phẫu thuật và hồi sức; phân tích xử lý thống kê y học; đảm bảo các quy chuẩn về đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.
Nội dung chính theo từng chương
Chương 1: Giải phẫu van hai lá, bệnh lý và phẫu thuật thay van hai lá
Chương 1 tổng thuật sâu sắc về ba trụ cột kiến thức:
- Giải phẫu chi tiết phức hợp van hai lá: Mô tả toàn diện cấu trúc vòng van yên ngựa, các vùng chức năng của lá trước (vùng nhẵn, vùng thô dài 7 - 9 mm), phân vùng lá sau (P1, P2, P3), hệ thống dây chằng (sơ cấp, thứ cấp, nền), các type cơ nhú (Type I đến V), hệ thống mạch máu nuôi dưỡng từ động mạch vành và mạng lưới thần kinh tự chủ bắt nguồn từ bó His.
- Bệnh học hẹp và hở van hai lá: Phân tích cơ chế bệnh sinh, sinh lý bệnh học huyết động học từ sự gia tăng áp lực buồng tim, quá trình tái cấu trúc cơ tim, tăng áp lực động mạch phổi đến suy tim toàn bộ. Trình bày các tiêu chuẩn chẩn đoán điện tim, X-quang và siêu âm tim (bảng điểm Wilkins, phân độ diện tích mở van, phân loại cơ chế Carpentier).
- Kỹ thuật phẫu thuật thay van hai lá và bảo tồn bộ máy dưới van: Trình bày chỉ định thay van cơ học theo Khuyến cáo của ACC/AHA (2014, 2020) cho các đối tượng bệnh nhân dưới 60 - 70 tuổi không có chống chỉ định dùng thuốc chống đông máu kháng vitamin K lâu dài. So sánh kỹ thuật kinh điển của Nina S. (1960) với các kỹ thuật bảo tồn cả hai lá van (David, Miki) và các kỹ thuật bảo tồn hoàn toàn lá sau (Ken-ichi A., khâu ép cuộn chữ U, khâu vắt chữ thập). Khẳng định tính ưu việt của bảo tồn lá sau đối với bệnh nhân van tim hậu thấp có thất trái nhỏ nhằm ngăn ngừa hội chứng tắc nghẽn đường ra thất trái (LVOT).
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Chương 2 trình bày cấu trúc phương pháp luận thực hiện tại Bệnh viện Trung ương Huế:
- Xây dựng tiêu chuẩn chọn bệnh nhân thay van hai lá cơ học và tiêu chuẩn loại trừ chặt chẽ.
- Mô tả chi tiết sơ đồ các bước tiến hành nghiên cứu (Sơ đồ 2.1) từ khâu khám lâm sàng tiền phẫu, đo đạc các chỉ số nhân trắc, ghi điện tim 6 cần (Nihon Kohden), siêu âm tim qua thành ngực/thực quản (Philips HD 11 XE) để xác định tổn thương van, diện tích lỗ van, chênh áp, đường kính NT, LVEDd, LVEDs, phân suất tống máu EF, áp lực PAPs và tình trạng hở VBL phối hợp.
- Chi tiết hóa quy trình gây mê hồi sức, vận hành máy THNCT Sarns™ 8000, kỹ thuật phẫu thuật cắt lá trước, gọt vôi hóa, bảo tồn lá sau, khâu đính cố định van cơ học St Jude hoặc ATS, quy trình kiểm tra độ di động của hai cánh van cơ học.
- Phương pháp theo dõi sau mổ: ghi nhận thời gian cặp động mạch chủ, thời gian chạy THNCT, nhịp tim sau tháo kẹp ĐMC, thời gian thở máy qua ống nội khí quản (NKQ), thời gian nằm hồi sức tích cực (ICU), liều lượng và thời gian dùng thuốc vận mạch, các biến chứng sớm và kết quả tái khám định kỳ sau xuất viện.
Chương 3: Kết quả nghiên cứu
Chương 3 trình bày các kết quả định lượng thu thập được qua hệ thống bảng và biểu đồ nghiên cứu:
- Đặc điểm chung và lâm sàng trước mổ: Phân bố lứa tuổi, giới tính (Biểu đồ 3.1), các chỉ số nhân trắc học, tiền sử bệnh lý tim mạch, mức độ suy tim theo thang điểm NYHA trước mổ (Biểu đồ 3.2, phần lớn tập trung ở NYHA giai đoạn tiến triển), các triệu chứng cơ năng (khó thở, ho ra máu, rung miu, diện đục tim, tiếng T1 đanh, T2 mạnh tách đôi, thổi tâm thu, rung tâm trương).
- Đặc điểm cận lâm sàng trước mổ: Hình ảnh điện tim (tỷ lệ rung nhĩ, dày nhĩ trái, dày thất phải), hình ảnh X-quang lồng ngực (cung tim phồng, đường Kerley, chỉ số tim/lồng ngực $>50%$). Kết quả siêu âm tim phân tích thể bệnh VHL (hẹp đơn thuần, hở đơn thuần, hẹp hở phối hợp), độ di động lá van, mức độ xơ dày vôi hóa bộ máy dưới van theo bảng điểm Wilkins, kích thước buồng tim (đường kính NT, LVEDd, LVEDs), chức năng tâm thu thất trái (EF), mức độ tăng áp lực động mạch phổi (PAPs) và các tổn thương phối hợp (huyết khối tiểu nhĩ trái, hở van ba lá).
- Đặc điểm phẫu thuật: Tổn thương thực thể xác định trong mổ (xơ dày lá van, dính mép van, co rút dây chằng, huyết khối nhĩ trái); kỹ thuật cắt sửa mô van, kỹ thuật bảo tồn lá sau; phân bố kích cỡ và chủng loại van cơ học (St Jude, ATS); các thủ thuật phối hợp (lấy huyết khối tiểu nhĩ trái, tạo hình van ba lá); các thông số chu phẫu như thời gian cặp động mạch chủ, thời gian chạy THNCT và đặc điểm phục hồi nhịp tim sau khi tháo kẹp ĐMC.
- Diễn biến hậu phẫu và kết quả sau mổ: Thời gian thở máy qua NKQ, thời gian điều trị hồi sức tích cực, tương quan giữa thời gian hồi sức với mức độ suy tim NYHA và tình trạng rung nhĩ trước mổ; tỷ lệ sử dụng thuốc vận mạch; tỷ lệ các biến chứng sớm (chảy máu, kẹt van, rối loạn nhịp, suy tim cấp).
- Đánh giá kết quả kiểm tra siêu âm và lâm sàng sau mổ: Mức độ cải thiện suy tim theo NYHA (Biểu đồ 3.4), sự thay đổi nhịp tim và tình trạng rung nhĩ (Biểu đồ 3.5), chênh áp tối đa và trung bình qua van nhân tạo cơ học, sự thu nhỏ đường kính nhĩ trái (Biểu đồ 3.6), biến đổi các chỉ số thất trái LVEDd, LVEDs (Biểu đồ 3.7), cải thiện phân suất tống máu EF (Biểu đồ 3.8), giảm áp lực động mạch phổi PAPs (Biểu đồ 3.9) và mức độ thuyên giảm hở van ba lá cơ năng (Biểu đồ 3.10).
Chương 4: Bàn luận
Chương 4 tập trung phân tích, so sánh kết quả thu được với y văn trong nước và quốc tế:
- Bàn luận về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng: Phân tích cơ cấu bệnh nhân chủ yếu thuộc nhóm bệnh van tim hậu thấp, nhập viện ở giai đoạn suy tim nặng (NYHA III - IV) với tỷ lệ rung nhĩ và tăng áp lực động mạch phổi cao.
- Bàn luận về kỹ thuật phẫu thuật: Phân tích sự an toàn của kỹ thuật bảo tồn lá sau. Việc cắt bỏ lá trước giúp giải phóng hoàn toàn buồng tống thất trái, loại bỏ nguy cơ cản trở đường ra thất trái (LVOT) - một biến chứng thường gặp khi bảo tồn cả hai lá van trên nền thất trái nhỏ. Đồng thời, việc khâu cuộn, ép lá sau có đệm giúp cố định chắc chắn van cơ học hai cánh (St Jude, ATS) mà không làm cánh van bị va chạm vào tổ chức mô thừa hay dây chằng.
- Bàn luận về hồi sức và kết quả sớm: Thời gian chạy THNCT và kẹp ĐMC nằm trong giới hạn an toàn. Tỷ lệ phục hồi nhịp xoang tự nhiên sau tháo kẹp ĐMC cao, giảm thiểu nhu cầu sử dụng thuốc vận mạch liều cao kéo dài so với các dữ liệu lịch sử của nhóm cắt bỏ toàn bộ bộ máy dưới van.
- Bàn luận về sự phục hồi huyết động và tái cấu trúc buồng tim: So sánh diễn tiến các chỉ số siêu âm tim (LVEDd, LVEDs, EF, NT, PAPs) với các nghiên cứu của Lê Quang Thứu, Đỗ Xuân Hai, Thanos A., Miki, David... Luận án chứng minh rằng duy trì sự liên tục của thành sau thất trái qua việc bảo tồn lá sau và cột cơ sau trong giúp bảo tồn hình thái elip, giảm hiện tượng giãn buồng tim tiến triển và bảo tồn phân suất tống máu thất trái vượt trội.
- Bàn luận về biến chứng sau phẫu thuật ra viện: Phân tích độ an toàn lâu dài, tỷ lệ biến chứng huyết khối kẹt van, chảy máu do thuốc chống đông và sự cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân theo thời gian.
Danh mục chữ viết tắt và các bảng số liệu nghiên cứu trong luận án
Luận án sử dụng hệ thống các ký hiệu viết tắt chuyên ngành tim mạch và ngoại khoa được tổng hợp chi tiết:
| Ký hiệu viết tắt |
Tên đầy đủ tiếng Anh |
Tên đầy đủ tiếng Việt |
| ACC |
American College of Cardiology |
Đại học Tim mạch Hoa Kỳ |
| AHA |
American Heart Association |
Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ |
| ASA |
American Society of Anesthesiologists |
Hội các bác sĩ gây mê Hoa Kỳ |
| EACTS |
European Association for Cardio-Thoracic Surgery |
Hiệp hội Phẫu thuật Tim – Lồng ngực Châu Âu |
| ESC |
European Society of Cardiology |
Hội Tim mạch Châu Âu |
| EF |
Ejection Fraction |
Phân suất tống máu thất trái |
| ĐMC |
- |
Động mạch chủ |
| ĐMP |
- |
Động mạch phổi |
| LVEDd |
Left Ventricular End Diastolic Dimension |
Đường kính thất trái cuối tâm trương |
| LVEDs |
Left Ventricular End Systolic Dimension |
Đường kính thất trái cuối tâm thu |
| NKQ |
- |
Nội khí quản |
| NP |
- |
Nhĩ phải |
| NT |
- |
Nhĩ trái |
| NYHA |
New York Heart Association |
Hiệp hội Tim New York |
| PAPs |
Pulmonary Artery Pressure systolic |
Áp lực động mạch phổi tâm thu |
| RN |
- |
Rung nhĩ |
| THNCT |
- |
Tuần hoàn ngoài cơ thể |
| TP |
- |
Thất phải |
| TT |
- |
Thất trái |
| VBL |
- |
Van ba lá |
| VHL |
- |
Van hai lá |
| WHO |
World Health Organization |
Tổ chức Y tế Thế giới |
Hệ thống bảng biểu trong luận án theo dõi chặt chẽ các chỉ tiêu nghiên cứu:
- Phân độ suy tim NYHA, phân độ nặng hẹp/hở VHL, hở VBL, chênh áp qua van cơ học, hở cạnh van.
- Các bảng nhân trắc học, tiền sử bệnh, triệu chứng lâm sàng, điện tim và X-quang lồng ngực.
- Đặc điểm hình thái bộ máy VHL và chức năng tim trên siêu âm tim trước mổ.
- Tổn thương trong mổ, kỹ thuật cắt/sửa/bảo tồn lá sau, loại và cỡ van cơ học (St Jude, ATS), thời gian cặp ĐMC và chạy THNCT.
- Thời gian hậu phẫu, thời gian thở máy, thời gian nằm ICU, tương quan với NYHA và rung nhĩ, đặc điểm sử dụng thuốc vận mạch.
- Các biến chứng sớm, sự thay đổi mức độ NYHA, tình trạng rung nhĩ, chênh áp qua van, kích thước NT, LVEDd, LVEDs, EF, PAPs và mức độ hở VBL sau mổ.
Kết quả và những đóng góp mới
-
Về mặt lý luận và khoa học:
- Luận án làm sáng tỏ thêm cơ sở sinh lý bệnh và huyết động học của việc bảo tồn bộ máy dưới van trong phẫu thuật thay van hai lá. Cụ thể, việc duy trì sự liên tục giữa vòng van - dây chằng - cơ nhú lá sau đóng vai trò thiết yếu trong việc duy trì hình học thất trái dạng elip và chức năng co bóp xoắn của các sợi cơ chéo, ngăn ngừa hiện tượng giãn thất trái thứ phát.
- Cung cấp bằng chứng thực tiễn khẳng định tính phù hợp của kỹ thuật bảo tồn lá sau đối với bệnh nhân van tim hậu thấp có thất trái nhỏ, giúp loại trừ hoàn toàn nguy cơ hẹp đường tống máu thất trái (LVOT) vốn là nhược điểm tiềm tàng của kỹ thuật bảo tồn cả hai lá van.
-
Về mặt thực tiễn lâm sàng và ngoại khoa:
- Chuẩn hóa và hoàn thiện quy trình phẫu thuật thay van hai lá cơ học (loại 2 cánh St Jude, ATS) có bảo tồn lá sau: từ kỹ thuật cắt lá trước, phẫu tích gọt vôi hóa mô xơ lá sau, kỹ thuật khâu ép cuộn chữ U có miếng đệm cố định lá sau vào vòng van, đến thao tác kiểm tra hoạt động đóng mở tự do của cánh van nhân tạo.
- Chứng minh hiệu quả vượt trội trong điều trị: giảm thiểu thời gian thở máy và nằm hồi sức tích cực, giảm tỷ lệ phải sử dụng thuốc vận mạch liều cao, cải thiện rõ rệt mức độ suy tim theo NYHA, phục hồi phân suất tống máu (EF), thu nhỏ kích thước thất trái (LVEDd, LVEDs) và nhĩ trái (NT), đồng thời hạ áp lực động mạch phổi (PAPs) sau phẫu thuật.
- Đề xuất ứng dụng rộng rãi kỹ thuật bảo tồn lá sau trong điều trị ngoại khoa bệnh van hai lá hậu thấp tại các trung tâm phẫu thuật tim mạch ở Việt Nam.
Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp
- Hạn chế: Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm phẫu thuật tim mạch (Bệnh viện Trung ương Huế) trên nhóm đối tượng bệnh nhân sử dụng van tim nhân tạo cơ học, chủ yếu mang bệnh học van tim hậu thấp với kỹ thuật bảo tồn tập trung vào lá sau.
- Hướng nghiên cứu tiếp theo:
- Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn để so sánh đối chứng dài hạn giữa các kỹ thuật bảo tồn khác nhau (bảo tồn lá sau, bảo tồn cả hai lá van, tái tạo dây chằng nhân tạo bằng sợi PTFE).
- Kéo dài thời gian theo dõi sau mổ (5 năm, 10 năm) để đánh giá toàn diện độ bền huyết động, các biến cố thuyên tắc mạch do huyết khối, biến chứng chảy máu do thuốc chống đông và tỷ lệ sống còn lâu dài của người bệnh.
- Ứng dụng kỹ thuật bảo tồn bộ máy dưới van trong phẫu thuật thay van tim ít xâm lấn (phẫu thuật nội soi hoặc phẫu thuật có robot hỗ trợ).
Giá trị tham khảo
Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị học thuật và ứng dụng thực tiễn cao:
- Đối với phẫu thuật viên tim mạch và học viên sau đại học (bác sĩ nội trú, chuyên khoa II, nghiên cứu sinh Ngoại lồng ngực - Tim mạch): Cung cấp tài liệu mô tả chi tiết giải phẫu học van hai lá, các biến thể dây chằng, cơ nhú và các bước kỹ thuật ngoại khoa xử lý mô xơ vôi hóa, kỹ thuật khâu đệm bảo tồn lá sau khi đặt van cơ học.
- Đối với bác sĩ tim mạch nội khoa và hồi sức tim mạch: Cung cấp dữ liệu lâm sàng về diễn biến phục hồi huyết động, chức năng co bóp thất trái, các phác đồ kiểm soát rung nhĩ, theo dõi chênh áp van tim và quản lý điều trị thuốc chống đông máu sau mổ.
- Đối với các nhà quản lý y tế và cơ sở khám chữa bệnh tim mạch: Làm cơ sở khoa học để xây dựng hướng dẫn chẩn đoán và quy trình kỹ thuật can thiệp ngoại khoa van tim tại các trung tâm tim mạch trên toàn quốc.
Câu hỏi thường gặp
1. Tại sao kỹ thuật bảo tồn lá sau lại được ưu tiên lựa chọn thay vì bảo tồn cả hai lá van ở bệnh nhân hẹp van hai lá hậu thấp?
Ở bệnh nhân hẹp van hai lá do thấp tim, tổn thương thường kéo dài làm các lá van và dây chằng xơ dày, vôi hóa nặng và buồng thất trái thường nhỏ. Nếu bảo tồn cả lá trước, tổ chức mô xơ dày của lá trước có thể nhô vào buồng tống thất trái gây hẹp đường ra thất trái (LVOT) và có nguy cơ cản trở hoạt động đóng mở của cánh van cơ học. Cắt bỏ lá trước và bảo tồn lá sau vừa duy trì được sự liên tục nhĩ thất để bảo vệ chức năng thất trái, vừa giải phóng thông thoáng đường ra thất trái.
2. Bộ máy dưới van hai lá gồm những cấu trúc giải phẫu nào và giữ vai trò gì?
Bộ máy dưới van hai lá bao gồm hệ thống các dây chằng (trung bình khoảng 25 dây chằng, chia thành dây chằng sơ cấp, thứ cấp và dây chằng nền) và hai nhóm cơ nhú (cơ nhú trước ngoài và cơ nhú sau trong). Bộ máy này có chức năng giúp van mở dễ dàng trong thì tâm trương, ngăn chặn sự vận động quá mức của các lá van vào buồng nhĩ trái trong thì tâm thu, đồng thời duy trì cấu trúc hình học và hiệu quả co bóp tống máu của tâm thất trái.
3. Hậu quả huyết động của việc cắt bỏ hoàn toàn bộ máy dưới van trong kỹ thuật mổ kinh điển là gì?
Cắt bỏ toàn bộ hai lá van và dây chằng làm mất sự liên kết giữa vòng sợi van hai lá và cơ tâm thất, làm mất tính liên tục nhĩ thất. Hậu quả là làm suy giảm sức co bóp của các sợi cơ chéo thất trái, phá vỡ chu chuyển xoắn trong thì tâm thu, làm thất trái mất dạng hình elip và có xu hướng giãn rộng dần trong thì tâm trương. Điều này làm giảm thể tích tống máu, giảm cung lượng tim, tăng nguy cơ suy tim cấp ("đờ thất trái") và làm tăng tỷ lệ tử vong chu phẫu.
4. Những loại van nhân tạo và thiết bị chính nào được sử dụng trong nghiên cứu này?
Nghiên cứu sử dụng van nhân tạo cơ học loại hai cánh St Jude và ATS. Các trang thiết bị phục vụ nghiên cứu bao gồm máy tuần hoàn ngoài cơ thể Sarns™ 8000, máy siêu âm tim Philip HD 11 XE và máy điện tim 6 cần Nihon Kohden.
5. Cơ chế hở van hai lá theo phân loại của Alain Carpentier gồm những loại nào?
Phân loại Carpentier chia cơ chế hở van hai lá làm 3 loại chính:
- Loại I: Vận động lá van bình thường (gặp trong giãn vòng van, rách hoặc thủng lá van).
- Loại II: Lá van tăng vận động (sa van do giãn hoặc đứt dây chằng, đứt cột cơ).
- Loại III: Lá van bị hạn chế vận động, gồm Loại IIIA (hạn chế vận động trong cả thì tâm thu và tâm trương do dày, dính, co rút mép van/dây chằng) và Loại IIIB (hạn chế vận động chỉ trong thì tâm thu do rối loạn chức năng hoặc co rút cơ nhú).
Kết luận
Luận án tiến sĩ của Trần Thanh Bình đã nghiên cứu một cách hệ thống và toàn diện về ứng dụng kỹ thuật bảo tồn lá sau trong phẫu thuật thay van hai lá cơ học tại Bệnh viện Trung ương Huế. Kết quả nghiên cứu khẳng định kỹ thuật bảo tồn lá sau có tính khả thi, an toàn cao, giúp cải thiện rõ rệt huyết động và các chỉ số hình thái - chức năng thất trái (giảm kích thước NT, LVEDd, LVEDs, tăng phân suất tống máu EF và hạ áp lực ĐMP). Công trình là tài liệu khoa học có giá trị cao, đóng góp cơ sở lý luận và thực tiễn quan trọng cho chuyên ngành Ngoại khoa phẫu thuật tim mạch tại Việt Nam.
