Chương 1 - TỔNG QUAN 1. Bệnh lý tổn thương tủy sống do thoái hóa myelin Tổn thương tủy sống (Spinal cord injury-SCI) là tình trạng y tế nghiêm trọng do tổn thương một phần hoặc toàn bộ tủy sống dẫn đến tiên lượng xấu bệnh và khả năng thương tật vĩnh viễn cao [102, 105]. Có hai nguyên nhân chính dẫn đến SCI là do chấn thương tủy sống (Traumatic spinal cord injury-TSCI) và không do chấn thương tủy sống (Non traumatic spinal cord injury-NTSCI) [102]. Mặc dù có tới 90% SCI có nguồn gốc từ TSCI, nhưng NTSCI lại chiếm 60% số ca SCI nhập viện phục hồi chức năng [48, 102].
Các nguyên nhân chủ yếu dẫn đến NTSCI bao gồm khối u cột sống, rối loạn thoái hóa, bệnh mạch máu và viêm/tự miễn [152]. Nghiên cứu này tập trung vào nguyên nhân thoái hóa myelin do viêm, một nhóm các bệnh viêm đặc trưng bởi sự tổn thương thần kinh khởi phát cấp tính liên quan đến sự thoái hóa myelin của hệ thần kinh trung ương (Central nervous system-CNS) gây ảnh hưởng đến não và cột sống. Trong phạm vi bệnh, xảy ra trong các biểu hiện lâm sàng tồn tại ở nhiều dạng rối loạn, khiến cho việc phân biệt bệnh ở các cá thể trở nên khó khăn [44]. Hai rối loạn thoái hóa myelin chính của CNS bao gồm bệnh Viêm não tủy rải rác cấp tính (Acute Disseminated Encephalomyelitis-ADEM) và Viêm tủy thị thần kinh (Neuromyelitis Optica-NMO) được thực hiện trong nghiên cứu này.
Viêm não tủy rải rác cấp tính ADEM hay còn được gọi là viêm cơ não lan tỏa sau truyền nhiễm, là một quá trình tự miễn dịch cấp tính, tiến triển nhanh chóng, xảy ra trong CNS, được đặc trưng bởi sự thoái hóa myelin trong não và tủy sống. Có nghiên cứu chỉ ra rằng, ADEM có thể xảy ra sau khi tiêm chủng hoặc bị nhiễm trùng, cơ thể người có thể sinh ra phản ứng để đối phó với tình trạng viêm, kết quả của quá trình có thể dẫn đến quá trình tự miễn cấp tính, lan tỏa trong não và tủy sống. Mặc dù ADEM thường xảy ra đơn phát, nhưng các nghiên cứu gần đây đã báo cáo rằng 18-25% trường hợp mắc phải có thể tái phát [2]. 2 Cơ chế gây bệnh chính xác của ADEM hiện chưa được hiểu rõ hoàn toàn, tuy nhiên, có một số giả thuyết được công nhận rộng rãi về nguyên nhân của ADEM, bao gồm [2, 59]: 1) Tình trạng viêm gây ra bởi tác nhân kích thích từ môi trường như tiêm chủng hoặc việc mắc các bệnh truyền nhiễm ở những người nhạy cảm về mặt di truyền.
Bệnh có thể xảy ra do sự tăng tính thấm thành mạch và tắc nghẽn trong CNS, gây ra bởi tình trạng viêm và các phức hợp miễn dịch tuần hoàn xảy ra sau khi tiêm chủng hoặc bị nhiễm trùng. Sự xâm nhiễm của tế bào bạch cầu đơn nhân vào hệ thống mạch máu của CNS sẽ dẫn đến hiện tượng phù mạch ở xung quanh các tế bào thần kinh và đôi khi xuất huyết gây tổn thương cho các tế bào thần kinh xung quanh (như mất myelin, hoại tử hoặc gliosis). 2) Rối loạn trong một số phản ứng tự miễn dịch gây thoái hóa myelin trong CNS: Phản ứng qua trung gian tế bào hoặc kháng thể được tạo ra để đáp ứng với tác nhân kích thích từ môi trường, tuy nhiên, chúng có thể phản ứng chéo với các tự kháng nguyên myelin như protein nền của myelin, protein của tế bào thần kinh đệm, proteolipid dẫn đến sự thoái hóa myelin. ADEM chủ yếu xảy ra ở nam giới với tỷ lệ nam: nữ là 1,3:1.
Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, tuy nhiên tần suất cao hơn thường gặp ở độ tuổi trung bình từ 5-8 tuổi do trẻ em tiếp xúc với kháng nguyên, tần suất tiêm chủng và khả năng nhiễm virus cao. Ước tính có khoảng 1/125.000 ca mắc mới ADEM mỗi năm trên thế giới [2]. Tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ em được báo cáo là 0,07-0,51 trên 100.000 trẻ em ở Châu Âu và 0,2-0,6 ở Bắc Mỹ [36, 113, 123]. Ở Nhật Bản, tỷ lệ mắc bệnh được báo cáo là 0,4/100.000, tỷ lệ mắc ADEM dao động từ 0,019- 0,09/100.000/năm ở Trung Quốc, dữ liệu về tỷ lệ mắc bệnh này rất ít ở các nước châu Á, bao gồm cả Việt Nam [172, 173].
Hầu hết bệnh nhân mắc ADEM đều bị nhiễm trùng trước đó (lên đến 61%) hoặc tiêm vắc-xin (lên đến 4%) trong vòng 4 tuần trước khi bắt đầu có triệu chứng suy giảm thần kinh [28]. Diễn biến bệnh điển hình bắt đầu bằng sự khởi phát đột 3 ngột của bệnh não và một số dấu hiệu thần kinh khu trú như yếu chi, liệt dây thần kinh sọ não, co giật, viêm tủy và viêm dây thần kinh thị giác (Optic neuritis-ON) cùng nhiều bệnh khác. Đối tượng cũng xuất hiện các triệu chứng toàn thân như nhức đầu, sốt và nôn mửa [150]. Các khiếm khuyết về thần kinh đã được mô tả ở bệnh nhi mắc ADEM, bao gồm: lơ mơ và suy giảm ý thức (69%); dấu hiệu đường dài một hoặc hai bên (unilateral or bilateral long tract signs, 60-95%); liệt nửa người cấp tính (76%); mất điều hòa vận động (18-59%); viêm màng não (26-31%); co giật (13-35%); bệnh liên quan đến tủy sống (24%); suy giảm thị lực (7-23%); và suy giảm khả năng nói hoặc mất ngôn ngữ (5-21%) [69, 153].
Mặc dù bệnh nhân ADEM ban đầu có tổn thương thần kinh nghiêm trọng và biểu hiện tổn thương đa ổ/lan tỏa trên hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) nhưng hầu hết các triệu chứng và tổn thương này đều có thể phục hồi hoàn toàn với tỷ lệ 57-89% [69, 137, 153]. Các tiêu chuẩn chẩn đoán hiện có chưa thể phân biệt được ADEM với các bệnh tự miễn, các bệnh viêm nhiễm khác và các rối loạn về mạch máu, chuyển hóa và di truyền một cách đáng tin cậy [29]. Chưa có chỉ thị sinh học huyết thanh học cụ thể, hình ảnh não và các kháng thể cụ thể bổ trợ cho xét nghiệm chẩn đoán xác định ADEM nên chẩn đoán ADEM vẫn là một chẩn đoán lâm sàng (Bảng 1) [97]. Bảng 1: Tiêu chuẩn chẩn đoán ADEM Đặc điểm lâm sàng (tất cả đều bắt buộc) Đặc điểm MRI tổn thương não Biến cố lâm sàng, đa ổ ở CNS đầu tiên được Các tổn thương lan tỏa, ranh giới không rõ, cho là nguyên nhân gây thoái hóa myelin do lớn (>1–2 cm) chủ yếu liên quan đến chất viêm trắng não Bệnh não không thể giải thích bằng sốt, bệnh Có thể có các tổn thương chất xám sâu (ví toàn thân hoặc các triệu chứng sau cơn dụ, liên quan đến hạch nền hoặc đồi thị) Không có phát hiện lâm sàng và MRI mới nào Tổn thương giảm tín hiệu T1 ở chất trắng xuất hiện 3 tháng sau khi khởi phát hiếm gặp MRI não bất thường trong giai đoạn cấp tính (3 tháng) 4 1.
Viêm tủy thị thần kinh NMO (hay còn được gọi là bệnh Devic) là một bệnh tự miễn, gây thoái hóa myelin, chủ yếu tác động đến tủy sống và dây thần kinh thị giác [34]Đây là một dạng bệnh khó xác định do khi chụp MRI não thường không thấy hoặc thấy rất ít tổn thương viêm được bộc lộ. Các tín hiệu bất thường theo chiều dọc có thể được phát hiện trên tủy sống trong các cơn cấp tính, thường kéo dài trên ba hoặc nhiều hơn ở các đốt sống [65]. Hầu hết các bệnh nhân đều không thể hồi phục hoàn toàn và có các khuyết tật dai dẳng [73]. NMO là căn bệnh xảy ra trên toàn thế giới, nguyên nhân gây bệnh chưa rõ ràng, được chia thành hai dạng bao gồm 20% bệnh nhân thuyên giảm vĩnh viễn và 80% bệnh nhân bị tái phát [31].
Trên thế giới, NMO có tỷ lệ phổ biến trên 100.000 dân dao động từ 0,053 đến 0,4 trong khi tỷ lệ mắc bệnh là 0,52-4,4/100. Tuổi trung bình khi khởi phát bệnh là 32,6-45,7 tuổi và tỷ lệ giới tính nam:nữ ở NMO là nhỏ hơn 1:3 [93]. Ở châu Á, các nhóm chủng tộc tuy có sự chênh lệch về tỷ lệ mắc nhưng nhìn chung là cao hơn so với người da trắng [85]. Nghiên cứu khác từ Úc và New Zealand đã phát hiện thấy tỷ lệ mắc bệnh ở người châu Á cao gấp ba lần so với người không phải người châu Á [148].
Khi khảo sát toàn quốc, Nhật Bản ước tính tỷ lệ hiện mắc là 3,42/100.000, tỷ lệ mắc bệnh ở người Hàn Quốc là 3,56/100.000 và tỷ lệ mắc bệnh ở người Nam Ấn Độ ở Mangalore là 0,72/100.000 và hiện chưa có dữ liệu nào về tỷ lệ lưu hành NMO tại Việt Nam [56, 77, 92]. NMO từng được coi là một biến thể của bệnh đa xơ cứng (Multiple Sclerosis-MS). MS là bệnh xảy ra khi một phần của CNS bị viêm, dẫn đến tổn thương myelin và sợi trục, ảnh hưởng đến não, tủy sống, các dây thần kinh thị giác [112]. Khoảng 40% bệnh nhân mắc NMOSD bị chẩn đoán nhầm với MS hoặc các bệnh có biểu hiện tương tự khác [3].
Với việc xác định Aquaporin 4 (AQP4), NMO được xác định là bệnh riêng biệt với MS cổ điển. Tiêu chuẩn chẩn đoán NMO trước đây yêu cầu liên quan đến dây thần kinh thị giác và tủy sống mà không có biểu hiện hoặc bệnh về não [31, 73]. Năm 2007, thuật ngữ các rối loạn phổ viêm tủy thị thần 5 kinh (Neuromyelitis optica spectrum disorder-NMOSD) được đặt ra và đề cập đến huyết thanh dương tính AQP4 như một tiêu chí chẩn đoán bệnh. Thuật ngữ rộng hơn của NMOSD có thể bao gồm NMO cùng với các dạng khác bao gồm ON tái phát, viêm tủy ngang và một số biểu hiện viêm não, từ đó, có thể thấy ON và viêm tủy có mối liên hệ lớn đối với NMO [33].
Viêm thị thần kinh ON hay viêm thị thần kinh là bệnh lý thần kinh thị giác do thoái hóa myelin, ảnh hưởng đến một hoặc cả hai dây thần kinh thị giác. Tỷ lệ mắc ON nằm trong khoảng 1,04-6,4 ca/100. Tần suất mắc ON cao ở những người dân sống ở vĩ độ cao như ở miền bắc Hoa Kỳ và Tây Âu, và thấp nhất ở những vùng gần xích đạo [26, 156]. Tại Hoa Kỳ, các nghiên cứu đã ước tính tỷ lệ mắc ON hàng năm lên tới 6,4 ca trên 100.000 người, xảy ra thường xuyên hơn ở người da trắng so với người Mỹ da đen [129].
Ở châu Á, ON phổ biến hơn so với MS và tần suất của 2 bệnh này cao hơn so với Mỹ và Châu Âu [122]. Độ tuổi trung bình khi khởi phát là 36, ON hiếm gặp ở những người dưới 18 tuổi hoặc trên 50 tuổi với hơn 70% bệnh nhân ON là phụ nữ [132, 143]. Thông thường, bệnh biểu hiện bằng cơn đau khi cử động mắt, sau đó là thị lực kém dần đi.