Đặc điểm lâm sàng và điều trị trầm cảm ở người bệnh rối loạn cảm xúc lưỡng cực

Luận án nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và thực trạng điều trị trầm cảm ở bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực tại viện sức khỏe tâm thần.

• Trường học: Viện Sức Khỏe Tâm Thần
• Chuyên ngành: Y học
• Đề tài: Nghiên Cứu Trầm Cảm Ở Bệnh Nhân Rối Loạn Cảm Xúc Lưỡng Cực Tại Viện Sức Khỏe Tâm Thần
• Loại tài liệu: luận án

Mục lục chi tiết

• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. TRẦM CẢM VÀ RỐI LOẠN CẢM XÚC LƯỠNG CỰC
• 1.1.1. Khái niệm về trầm cảm và rối loạn cảm xúc lưỡng cực
• 1.1.2. Lịch sử nghiên cứu, tên gọi, định nghĩa và phân loại rối loạn cảm xúc lưỡng cực
• 1.1.3. Bệnh nguyên, bệnh sinh rối loạn cảm xúc lưỡng cực
• 1.2. ĐẶC ĐIỂM TRẦM CẢM TRONG RỐI LOẠN CẢM XÚC LƯỠNG CỰC
• 1.2.1. Đặc điểm chung của trầm cảm
• 1.2.2. Những đặc điểm trầm cảm trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực
• 1.3. ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM TRONG RỐI LOẠN CẢM XÚC LƯỠNG CỰC
• 1.3.1. Nguyên tắc điều trị
• 1.3.2. Các lựa chọn điều trị. Tái diễn giai đoạn bệnh và sự phục hồi chức năng
• 1.4. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VÀ TRÊN THẾ GIỚI
• 1.4.1. Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng của trầm cảm trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực
• 1.4.2. Nghiên cứu về thực trạng điều trị trầm cảm
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.2.3. Các công cụ nghiên cứu. Các biến số nghiên cứu
• 2.2.4. Cách thức thu thập số liệu
• 2.2.5. Xử lý số liệu, bàn luận kết luận và công bố khoa học
• 2.3. PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU
• 2.4. CÁC SAI SỐ TRONG NGHIÊN CỨU VÀ CÁCH KHẮC PHỤC. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 3.1.1. Đặc điểm giới tính, nhóm tuổi tại thời điểm nghiên cứu
• 3.1.2. Đặc điểm về nơi cư trú, tình trạng hôn nhân, hoàn cảnh sống, trình độ học vấn
• 3.1.3. Đặc điểm về học vấn, nghề nghiệp
• 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TRẦM CẢM TRONG RỐI LOẠN CẢM XÚC LƯỠNG CỰC
• 3.2.1. Đặc điểm tiền sử rối loạn/ bệnh
• 3.2.2. Đặc điểm trầm cảm ở bệnh nhân nghiên cứu
• 3.2.3. Đặc điểm đáp ứng điều trị
• 3.3. ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM TRONG RỐI LOẠN CẢM XÚC LƯỠNG CỰC
• 3.3.1. Đặc điểm số ngày điều trị theo thể bệnh
• 3.3.2. Đặc điểm sử dụng thuốc
• 3.3.3. Đặc điểm sự thuyên giảm các triệu chứng
• 3.3.4. Đặc điểm tình trạng bệnh lúc ra viện
• 3.3.5. Sự tuân thủ điều trị
• 3.3.6. Sự tái diễn, tái phát sau 12 tháng theo dõi. Chức năng cá nhân, nghề nghiệp, xã hội sau 12 tháng theo dõi
• 3.3.7. Một số yếu tố liên quan ảnh hưởng đến sự tái phát, tái diễn rối loạn cảm xúc lưỡng cực sau 12 tháng theo dõi điều trị
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 4.1.1. Đặc điểm giới tính, tuổi bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu
• 4.1.2. Đặc điểm về nơi cư trú, tình trạng hôn nhân, hoàn cảnh sống, trình độ học vấn
• 4.1.3. Đặc điểm về học vấn, nghề nghiệp
• 4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TRẦM CẢM TRONG RLCXLC
• 4.2.1. Đặc điểm tiền sử rối loạn bệnh
• 4.2.2. Đặc điểm lâm sàng trầm cảm trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực
• 4.3. THỰC TRẠNG ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM TRONG RLCXLC
• 4.3.1. Đặc điểm số ngày điều trị theo thể bệnh
• 4.3.2. Đặc điểm sử dụng thuốc
• 4.3.3. Đặc điểm thuyên giảm các triệu chứng
• 4.3.4. Đặc điểm tình trạng bệnh lúc ra viện
• 4.3.5. Đặc điểm sự tuân thủ sau 12 tháng theo dõi. Sự tái diễn, tái phát sau 12 tháng theo dõi. Chức năng cá nhân, nghề nghiệp, xã hội sau 1 năm theo dõi
• 4.3.6. Một số yếu tố liên quan tới tái phát, tái diễn giai đoạn bệnh
• 4.4. NHỮNG ƯU ĐIỂM VÀ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về trầm cảm và rối loạn cảm xúc lưỡng cực

Trầm cảm là một trạng thái bệnh lý phổ biến trong tâm thần học, đặc trưng bởi sự ức chế toàn bộ các hoạt động tâm thần. Rối loạn cảm xúc lưỡng cực (RLCXLC) là một rối loạn cảm xúc nội sinh, mạn tính, với các giai đoạn hưng cảm và trầm cảm xen kẽ. Việc nhận diện sớm rối loạn này từ những giai đoạn trầm cảm ban đầu là một thách thức lớn cho các nhà lâm sàng. Theo nghiên cứu, có tới 51,6% bệnh nhân có biểu hiện giai đoạn đầu tiên là trầm cảm. Điều này dẫn đến việc chẩn đoán và điều trị không kịp thời, ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh. Việc sử dụng thuốc chống trầm cảm đơn thuần có thể gây ra những hậu quả nghiêm trọng, như tăng cường các giai đoạn rối loạn cảm xúc và làm tăng chi phí điều trị. Mục tiêu điều trị là giúp bệnh nhân sớm thuyên giảm bệnh, ngăn ngừa xuất hiện các trạng thái cảm xúc khác và nâng cao chất lượng cuộc sống.

1.1 Khái niệm về trầm cảm và rối loạn cảm xúc lưỡng cực

Trầm cảm được định nghĩa là một hội chứng do ba nhóm nguyên nhân gây ra: trầm cảm nội sinh, trầm cảm do stress và trầm cảm thực tổn. RLCXLC được biết đến từ thời Hypocrate, với các thuật ngữ như thao cuồng và sầu uất. Năm 1899, Emil Kraepelin đã mô tả rối loạn này và nhận thấy khuynh hướng tái phát của nó. Định nghĩa hiện tại của ICD-10 và DSM-V đã phân loại RLCXLC thành nhiều thể khác nhau, phản ánh sự phức tạp của bệnh lý này.

1.2 Đặc điểm trầm cảm trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực

Trầm cảm trong RLCXLC có những đặc điểm riêng biệt, bao gồm sự xuất hiện của các triệu chứng trầm cảm điển hình và không điển hình. Các triệu chứng này có thể bao gồm cảm giác buồn bã, mất hứng thú, và suy giảm năng lượng. Đặc biệt, sự tương tác giữa các giai đoạn hưng cảm và trầm cảm có thể làm tăng mức độ nghiêm trọng của triệu chứng trầm cảm. Việc hiểu rõ các đặc điểm này là rất quan trọng để cải thiện quy trình chẩn đoán và điều trị.

II. Điều trị trầm cảm trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực

Điều trị trầm cảm trong RLCXLC cần tuân thủ các nguyên tắc điều trị cụ thể. Các lựa chọn điều trị bao gồm thuốc chỉnh khí sắc, thuốc chống trầm cảm và liệu pháp tâm lý. Việc sử dụng thuốc cần được theo dõi chặt chẽ để tránh tình trạng tái phát và tái diễn. Tái diễn giai đoạn bệnh và sự phục hồi chức năng là những yếu tố quan trọng trong quá trình điều trị. Nghiên cứu cho thấy rằng sự tuân thủ điều trị có ảnh hưởng lớn đến kết quả điều trị và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

2.1 Nguyên tắc điều trị

Nguyên tắc điều trị trầm cảm trong RLCXLC bao gồm việc xác định đúng loại thuốc và liều lượng phù hợp. Việc điều trị cần được cá nhân hóa dựa trên tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Các thuốc chỉnh khí sắc thường được ưu tiên sử dụng để kiểm soát các giai đoạn hưng cảm và trầm cảm. Đồng thời, việc kết hợp với liệu pháp tâm lý cũng rất quan trọng để hỗ trợ bệnh nhân trong quá trình điều trị.

2.2 Các lựa chọn điều trị

Các lựa chọn điều trị cho bệnh nhân trầm cảm trong RLCXLC bao gồm thuốc chống trầm cảm, thuốc ổn định tâm trạng và liệu pháp tâm lý. Việc lựa chọn thuốc cần dựa trên các triệu chứng cụ thể của bệnh nhân. Nghiên cứu cho thấy rằng việc sử dụng thuốc chống trầm cảm đơn thuần có thể dẫn đến tình trạng hưng cảm, do đó cần thận trọng trong việc chỉ định. Liệu pháp tâm lý cũng đóng vai trò quan trọng trong việc cải thiện tình trạng tâm lý và chức năng xã hội của bệnh nhân.

III. Một số nghiên cứu trong nước và trên thế giới

Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng của trầm cảm trong RLCXLC đã được thực hiện ở nhiều quốc gia, cung cấp thông tin quý giá cho việc chẩn đoán và điều trị. Tại Việt Nam, các nghiên cứu về thực trạng điều trị trầm cảm trong RLCXLC vẫn còn hạn chế. Việc đánh giá thực trạng điều trị giúp nhận diện những khó khăn trong quy trình điều trị và tìm ra giải pháp cải thiện. Các nghiên cứu này cũng nhấn mạnh tầm quan trọng của việc nâng cao nhận thức về bệnh lý và cải thiện chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần.

3.1 Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng

Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng của trầm cảm trong RLCXLC đã chỉ ra rằng triệu chứng trầm cảm có thể khác nhau giữa các bệnh nhân. Các yếu tố như giới tính, độ tuổi và tình trạng hôn nhân có thể ảnh hưởng đến biểu hiện triệu chứng. Việc hiểu rõ các đặc điểm này giúp các nhà lâm sàng đưa ra chẩn đoán chính xác hơn và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

3.2 Nghiên cứu về thực trạng điều trị

Nghiên cứu về thực trạng điều trị trầm cảm trong RLCXLC cho thấy nhiều bệnh nhân không nhận được điều trị đầy đủ. Các yếu tố như thiếu thông tin, sự kỳ thị xã hội và khó khăn trong việc tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần là những rào cản lớn. Cần có các biện pháp can thiệp để nâng cao nhận thức và cải thiện khả năng tiếp cận dịch vụ cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Trầm cảm là một trạng thái bệnh lý phổ biến trong tâm thần học, đặc trưng bởi sự ức chế toàn bộ các mặt hoạt động tâm thần bao gồm cảm xúc, tư duy và vận động. Trong nhóm rối loạn cảm xúc nội sinh, trầm cảm trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực (RLCXLC) chiếm tỷ lệ đáng kể. Về mặt lâm sàng, việc chẩn đoán RLCXLC gặp nhiều thuận lợi nếu người bệnh có tiền sử xuất hiện các giai đoạn hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ rõ rệt. Tuy nhiên, ở nhóm rối loạn cảm xúc lưỡng cực I, có tới 51,6% người bệnh biểu hiện giai đoạn bệnh đầu tiên là giai đoạn trầm cảm. Đối với rối loạn cảm xúc lưỡng cực II, việc nhận diện các giai đoạn hưng cảm nhẹ trong bệnh sử thường rất khó khăn. Do các triệu chứng tương đồng với rối loạn trầm cảm đơn cực (trầm cảm điển hình), tình trạng chẩn đoán sai và chậm trễ trong việc sử dụng thuốc chỉnh khí sắc diễn ra phổ biến.

Việc chỉ định thuốc chống trầm cảm đơn thuần cho người bệnh trầm cảm lưỡng cực dẫn đến nhiều hậu quả bất lợi: làm gia tăng số lượng các giai đoạn rối loạn cảm xúc, thúc đẩy xuất hiện trạng thái hỗn hợp, gây chuyển pha sang hưng cảm/hưng cảm nhẹ, làm tăng chu kỳ nhanh, gia tăng nguy cơ tự sát (đặc biệt ở nhóm dưới 25 tuổi) và làm suy giảm nghiêm trọng chức năng tâm thần xã hội. So với các giai đoạn hưng cảm, giai đoạn trầm cảm gây suy giảm chức năng cá nhân, nghề nghiệp và xã hội nặng nề hơn, kéo dài hơn và mức độ suy giảm này có tương quan thuận với độ nặng của giai đoạn trầm cảm. Tại Việt Nam, các công trình trước đây mới chỉ tiếp cận mô tả triệu chứng hoặc đánh giá kết quả điều trị nội trú ngắn hạn, chưa có nghiên cứu theo dõi dọc về thực trạng điều trị, sự tuân thủ thuốc, tỷ lệ tái phát/tái diễn và mức độ phục hồi chức năng sau khi ra viện.

Đề tài luận án: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và thực trạng điều trị trầm cảm ở người bệnh rối loạn cảm xúc lưỡng cực tại Viện Sức khoẻ Tâm thần” được thực hiện nhằm giải quyết hai mục tiêu cụ thể:

1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng trầm cảm trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực.
2. Đánh giá thực trạng điều trị trầm cảm trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực.

• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện giai đoạn trầm cảm theo tiêu chuẩn Phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD-10), bao gồm các mã bệnh: F31.30 (giai đoạn trầm cảm vừa và nhẹ không có triệu chứng cơ thể), F31.31 (giai đoạn trầm cảm vừa và nhẹ có triệu chứng cơ thể), F31.4 (giai đoạn trầm cảm nặng không có triệu chứng loạn thần), và F31.5 (giai đoạn trầm cảm nặng có triệu chứng loạn thần).
• Phạm vi không gian: Viện Sức khỏe Tâm thần - Bệnh viện Bạch Mai.
• Phạm vi thời gian: Nghiên cứu giai đoạn điều trị nội trú cấp tính và theo dõi dọc trong thời gian 12 tháng sau khi ra viện.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Về lịch sử nghiên cứu, các trạng thái rối loạn cảm xúc đã được Hippocrates ghi nhận qua các thuật ngữ thao cuồng (mania) và sầu uất (melancholia). Năm 1899, Emil Kraepelin mô tả hai trạng thái này là hai hình thái đối lập trong cùng một bệnh cảnh thống nhất với tên gọi “loạn thần hưng trầm cảm” (Psychose maniaco-dépressive - PMD), đồng thời chỉ ra tính chất tái phát nhưng không gây sa sút trí tuệ như tâm thần phân liệt. Năm 1957, Karl Leonhard đề xuất phân chia rối loạn cảm xúc thành hai thể riêng biệt: rối loạn cảm xúc đơn cực và rối loạn cảm xúc lưỡng cực.

Trên thế giới, nhiều công trình đã tập trung xác định các tiêu chí lâm sàng nhằm phân biệt trầm cảm lưỡng cực và trầm cảm đơn cực:

• Hirschfeld R. và cộng sự (2006): Khảo sát các yếu tố nguy cơ gợi ý RLCXLC ở bệnh nhân trầm cảm thất bại với thuốc chống trầm cảm thông qua thang CES-D và bảng kiểm MDQ; kết quả ghi nhận ba yếu tố liên quan gồm cảm giác “mọi người thiếu thân thiện” trên thang CES-D (OR = 2,98; p < 0,002), đồng diễn lo âu (OR = 2,47; p < 0,001) và tiền sử gia đình có người mắc RLCXLC (OR = 2,01; p < 0,01).
• Forty và cộng sự (2008): So sánh 443 bệnh nhân RLCXLC I và 593 bệnh nhân trầm cảm điển hình bằng thang BECK và SCAN; ghi nhận số giai đoạn trầm cảm trung bình ở nhóm lưỡng cực cao hơn nhóm đơn cực (5 so với 4; p = 0,006), thời gian kéo dài giai đoạn trầm cảm tối đa ngắn hơn (26 tuần so với 69 tuần; p < 0,001), thay đổi khí sắc trong ngày (p = 0,03) và ngủ nhiều (p < 0,001) là các yếu tố dự báo RLCXLC.
• Coryell W. (1989): Xác nhận thời gian kéo dài của giai đoạn trầm cảm trong RLCXLC ngắn hơn đáng kể so với rối loạn trầm cảm điển hình.
• Inoue (2015): Khảo sát 448 bệnh nhân có giai đoạn trầm cảm bằng phỏng vấn MINI theo DSM-IV-TR; phân tích hồi quy đa biến chỉ ra 5 yếu tố dự báo RLCXLC gồm: tiền sử chuyển pha hưng cảm/hưng cảm nhẹ khi dùng thuốc chống trầm cảm, trạng thái trầm cảm hỗn hợp, có ≥ 2 giai đoạn cảm xúc trong năm trước, khởi phát trước 25 tuổi và tiền sử toan tự sát.
• Benazzi F. (2004, 2005): Khảo sát các triệu chứng của trầm cảm hỗn hợp và tính dễ kích thích; ghi nhận trầm cảm có ≥ 3 triệu chứng hưng cảm xuất hiện ở 46,6% - 49,5% bệnh nhân RLCXLC II so với 7,6% ở bệnh nhân đơn cực; triệu chứng dễ bị kích thích xuất hiện ở 59,7% bệnh nhân RLCXLC II so với 37,4% ở trầm cảm đơn cực; căng thẳng lo âu gặp ở 15,4% bệnh nhân và có giá trị dự báo RLCXLC II.
• Ghaemi và cộng sự (2004): Xác định 5 yếu tố dự báo độc lập của trầm cảm lưỡng cực gồm: giai đoạn trầm cảm ngắn, tuổi khởi phát sớm, hưng cảm do thuốc chống trầm cảm, trầm cảm sau sinh và các triệu chứng trầm cảm không điển hình.
• Kessler K. và cộng sự: Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng tại Na Uy trên 73 bệnh nhân trầm cảm lưỡng cực kháng trị; ghi nhận tỷ lệ đáp ứng của liệu pháp sốc điện (ECT) đạt 73,9%, cao hơn nhóm điều trị bằng thuốc (35,0%), trong khi tỷ lệ thuyên giảm tương đương (34,8% so với 30,0%).

Tại Việt Nam, các nghiên cứu của Vũ Văn Dân (tuổi khởi phát trung bình 29,4 ± 9,6 tuổi; ý tưởng tự sát 32,5%; toan tự sát 15%; thuốc chỉnh khí sắc valproat chiếm 45%), Nguyễn Văn Hồ (tuổi khởi phát trung bình 25,02 ± 10,06 tuổi; 36,5% khởi phát trước 20 tuổi; bệnh nhân trải qua ≥ 4 giai đoạn chiếm tỷ lệ cao), Ngô Hùng Lâm (2007) và Nguyễn Văn Cường (2013 - đánh giá quetiapin đạt tỷ lệ khỏi hoàn toàn 61,1%) đã bước đầu mô tả các đặc điểm lâm sàng và điều trị nội trú.

Khoảng trống nghiên cứu được luận án lựa chọn giải quyết: Các nghiên cứu trong nước trước đây chưa phân tích chuyên sâu các dấu hiệu lâm sàng đặc thù giúp phân biệt trầm cảm lưỡng cực với trầm cảm đơn cực, đồng thời thiếu hụt dữ liệu theo dõi dọc 12 tháng sau xuất viện để đánh giá tỷ lệ tái phát tích lũy, mức độ tuân thủ điều trị, các tác dụng ngoại ý và sự hồi phục chức năng cá nhân, nghề nghiệp, xã hội của người bệnh.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân tích

• Định nghĩa hội chứng trầm cảm: Trạng thái ức chế ba mặt hoạt động tâm thần gồm ức chế cảm xúc (khí sắc giảm, buồn rầu, mất hứng thú), ức chế tư duy (liên tưởng chậm, tự ti, tự buộc tội, ý tưởng tự sát) và ức chế vận động (chậm chạp, bất động hoặc cơn xung động trầm cảm).
• Mô hình sinh bệnh học Akiskal và McKinney (1973): Giải thích cơ chế tương tác đa yếu tố giữa cơ địa sinh học di truyền, các yếu tố ngoại sinh gây stress và tổn thương điều hòa vòng hệ viền - vỏ não dẫn đến sự mất bù và khởi phát giai đoạn trầm cảm.
• Bệnh nguyên và cơ chế sinh học thần kinh:
  • Di truyền phân tử: Liên kết tại các vị trí gen 4p16-p15, 6q16-q22, 8q24, 10q25-q26, 12q23-q24, 13q31-q32, 18p11q12, 18q21-q23, 21q22 (nhiều vị trí trùng lặp với tâm thần phân liệt).
  • Chất dẫn truyền thần kinh: Giảm hoạt tính catecholamin (norepinephrin) trong trầm cảm và biến đổi hệ dopaminergic trong chuyển pha hưng cảm; các biến đổi của hệ thống serotonergic, acetylcholin, GABA và glutamat.
  • Hệ thống truyền tin thứ hai: G-protein và protein kinase điều hòa tín hiệu sau synap, vị trí tác động chính của các thuốc chỉnh khí sắc.
  • Nội tiết tố thần kinh: Tăng hoạt tính trục dưới đồi - tuyến yên - thượng thận (HPA) làm tăng cortisol ở ≥ 50% bệnh nhân; rối loạn trục dưới đồi - tuyến yên - tuyến giáp (HPT) với 25 - 70% bệnh nhân giảm đáp ứng TSH đối với TRH.
  • Hình ảnh học thần kinh: Giảm thể tích vỏ não trước trán, tăng thể tích thể vân và phì đại hạch hạnh nhân (amygdala); giảm chuyển hóa và giảm tuần hoàn não trên SPECT/PET trong giai đoạn trầm cảm.
• Khung phân loại: Áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán ICD-10 (mã F31.30 đến F31.5), DSM-IV-TR và DSM-5 (đặc tính có triệu chứng hỗn hợp - mixed features).

Phương pháp nghiên cứu thực tế

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc tiến cứu trong 12 tháng.
• Tiêu chuẩn lựa chọn: Người bệnh được chẩn đoán xác định RLCXLC hiện giai đoạn trầm cảm theo ICD-10 (F31.30, F31.31, F31.4, F31.5), có tiền sử ít nhất một giai đoạn hưng cảm, hưng cảm nhẹ hoặc hỗn hợp trong quá khứ.
• Công cụ nghiên cứu:
  • Bảng câu hỏi thu thập thông tin nhân khẩu học, tiền sử bệnh và tiền sử gia đình.
  • Thang đánh giá trầm cảm BECK (đánh giá mức độ nặng của trầm cảm).
  • Thang ấn tượng lâm sàng tổng thể CGI (Clinical Global Impression) đánh giá mức độ bệnh và chỉ số hiệu quả điều trị.
  • Tiêu chuẩn DSM-IV-TR và DSM-5 để xác định các đặc điểm trầm cảm không điển hình và trầm cảm hỗn hợp.
  • Bảng đánh giá sự tuân thủ điều trị và thang đo chức năng cá nhân, nghề nghiệp, xã hội sau 12 tháng.
• Kỹ thuật phân tích và xử lý số liệu: Số liệu được thu thập theo quy trình chuẩn, mã hóa, nhập liệu và xử lý bằng phần mềm thống kê y học. Sử dụng các thuật toán thống kê mô tả (tần số, tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn) và thống kê suy luận (kiểm định so sánh tỷ lệ, phân tích hồi quy, tính tỷ số chênh OR và khoảng tin cậy 95%) để xác định các yếu tố liên quan đến tái phát/tái diễn.

Bảng tổng hợp các hướng dẫn điều trị trầm cảm lưỡng cực giai đoạn cấp

Hướng dẫn	Lựa chọn hàng thứ nhất (First-line)	Lựa chọn hàng thứ hai (Second-line)
APA (2009)	Lithium, Lamotrigin. Phối hợp: (Lithium/Valproat/Olanzapin) + (SSRI/Lamotrigin). Thể nặng: ECT.	Phối hợp các thuốc hàng thứ nhất; ECT; Chuyển sang IMAO, Venlafaxin, TCA.
CANMAT (2013)	Lưỡng cực I: Quetiapin, Lithium, Lamotrigin; Phối hợp: Lithium/Valproat + SSRI; Olanzapin + SSRI; Lithium + Valproat. Lưỡng cực II: Quetiapin, Quetiapin XR.	Lưỡng cực I: Valproat, Lurasidon; Phối hợp Quetiapin + SSRI. Lưỡng cực II: Lithium, Lamotrigin, Valproat; Phối hợp Lithium/Valproat + CTC.
WFSBP (2013)	Nặng: ECT. Trung bình: Quetiapin, Lamotrigin, Lithium, Valproat, Olanzapin.	Phối hợp 2 thuốc hàng thứ nhất; ECT; Chống loạn thần không điển hình.
NICE (2009)	Quetiapin, Olanzapin + Fluoxetin (OFC), Olanzapin, Lamotrigin.	Lamotrigin, Quetiapin, Olanzapin; Thuốc chống trầm cảm.
BAP (2016)	Quetiapin, OFC, Lurasidon. Phối hợp: Thuốc chỉnh khí sắc + SSRI.	Phối hợp các thuốc hàng thứ nhất; ECT; Pramipexol; Thuốc chống loạn thần không điển hình khác.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 tổng hợp toàn diện các cơ sở lý luận về trầm cảm và rối loạn cảm xúc lưỡng cực từ lịch sử, dịch tễ, sinh bệnh học đến các hướng dẫn điều trị quốc tế. Tác giả làm rõ sự khác biệt giữa trầm cảm lưỡng cực và trầm cảm đơn cực trên 4 phương diện chính:

1. Đặc điểm triệu chứng: Trầm cảm lưỡng cực có tỷ lệ cao hơn về các triệu chứng không điển hình (ngủ nhiều, tăng cảm giác ngon miệng, tay chân nặng như chì, còn phản ứng cảm xúc - xuất hiện ở khoảng 90% bệnh nhân), triệu chứng loạn thần (hoang tưởng tự buộc tội, ảo thanh), trạng thái trầm cảm hỗn hợp (kèm ≥ 3 triệu chứng hưng cảm nhẹ), lo âu đồng diễn (lên đến 55,8%) và các cơn dễ kích thích/tức giận (59,7% ở RLCXLC II so với 37,4% ở đơn cực).
2. Diễn biến bệnh lý: Trầm cảm lưỡng cực khởi phát sớm hơn (< 25 tuổi), có giai đoạn đầu tiên thường là trầm cảm, thời gian các giai đoạn trầm cảm ngắn hơn (3 - 6 tháng so với 6 - 12 tháng), tần suất tái diễn dày hơn, xuất hiện nhiều sau sinh và thường diễn ra trên nền khí chất hưng phấn.
3. Tiền sử gia đình: Tiền sử gia đình có người mắc RLCXLC, tự sát, lạm dụng chất hoặc nhập viện tâm thần làm tăng nguy cơ mắc RLCXLC và nguy cơ hưng cảm do thuốc chống trầm cảm.
4. Đáp ứng điều trị: Người bệnh lưỡng cực dễ chuyển pha hưng cảm do thuốc chống trầm cảm (20% - 50% so với < 1% ở đơn cực), tỷ lệ dung nạp kém/mất đáp ứng cao hơn (53,8% so với 15,8%) và nguy cơ xuất hiện chu kỳ nhanh khi dùng thuốc chống trầm cảm kéo dài.

Chương này cũng hệ thống hóa 10 mục tiêu can thiệp quan trọng của Eduard Vieta (2009) và sơ đồ quản lý cấp tính của Mussetti (2013), nhấn mạnh nguyên tắc sử dụng thuốc chỉnh khí sắc kết hợp thuốc chống loạn thần không điển hình, khuyến cáo ngưng thuốc chống trầm cảm trong vòng 1,5 - 6 tháng sau khi thuyên giảm.

Bảng đối chiếu đặc điểm lâm sàng và diễn biến: Trầm cảm lưỡng cực và Trầm cảm đơn cực

Đặc tính so sánh	Trầm cảm trong RLCXLC	Trầm cảm đơn cực
Tuổi khởi phát	Thường sớm (< 25 tuổi)	Muộn hơn (cuối 20 đến đầu 30 tuổi)
Thời gian giai đoạn bệnh	Ngắn (trung bình 3 - 6 tháng)	Dài hơn (trung bình 6 - 12 tháng)
Triệu chứng không điển hình	Chiếm tỷ lệ cao (~90%)	Chiếm tỷ lệ thấp hơn (~50%)
Trạng thái hỗn hợp	Phổ biến (đặc biệt ở RLCXLC II)	Hiếm gặp
Triệu chứng loạn thần	Thường gặp ở người trẻ, tự buộc tội	Ít gặp hơn
Chuyển pha do thuốc CTC	Cao (20% - 50%)	Rất thấp (< 1%)
Dung nạp/Mất đáp ứng với CTC	Cao (53,8%)	Thấp (15,8%)
Khí chất nền	Thường gặp khí chất hưng phấn	Ít gặp

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Trình bày chi tiết phương pháp luận nghiên cứu:

• Tiêu chuẩn chọn bệnh: Tiêu chuẩn chẩn đoán ICD-10 cho các thể F31.30, F31.31, F31.4, F31.5.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Trầm cảm thực tổn, trầm cảm do lạm dụng chất, người bệnh có bệnh cơ thể nặng không thể tham gia theo dõi.
• Quy trình thu thập: Gồm các bước khám lâm sàng, phỏng vấn cấu trúc, đánh giá thang điểm BECK và CGI tại thời điểm vào viện, trong quá trình điều trị nội trú, tại thời điểm ra viện và các mốc theo dõi định kỳ sau 12 tháng.
• Kiểm soát sai số và đạo đức: Áp dụng các biện pháp chuẩn hóa người đánh giá, hiệu chuẩn công cụ và tuân thủ các quy định đạo đức nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Hệ thống hóa các kết quả nghiên cứu định lượng theo các nhóm biến số:

• Đặc điểm chung: Phân bố nhóm tuổi, giới tính, nơi cư trú, tình trạng hôn nhân, trình độ học vấn và nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu.
• Đặc điểm lâm sàng: Tuổi khởi phát, giai đoạn bệnh đầu tiên, số giai đoạn bệnh trước đây; tỷ lệ các thể bệnh theo ICD-10 và DSM-5; điểm số mức độ nặng trên thang BECK; tỷ lệ các triệu chứng đặc trưng, triệu chứng phổ biến, triệu chứng cơ thể, triệu chứng loạn thần, ý tưởng/toan tự sát, triệu chứng không điển hình và triệu chứng hỗn hợp.
• Đặc điểm điều trị nội trú: Số ngày điều trị trung bình theo từng thể bệnh; cơ cấu sử dụng thuốc (tỷ lệ đơn trị liệu và phối hợp giữa thuốc chỉnh khí sắc, thuốc an thần kinh/chống loạn thần và thuốc chống trầm cảm); tỷ lệ gặp tác dụng không mong muốn; chỉ số thuyên giảm trên thang CGI và thang BECK lúc ra viện.
• Kết quả theo dõi sau 12 tháng: Tỷ lệ tuân thủ điều trị; tỷ lệ tái phát/tái diễn tích lũy (tỷ lệ mắc phải tích lũy của giai đoạn trầm cảm, hưng cảm nhẹ, hưng cảm); mức độ phục hồi chức năng cá nhân, nghề nghiệp, xã hội; xác định các yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê đối với sự tái phát/tái diễn.

Chương 4: Bàn luận

Tác giả tiến hành bàn luận, so sánh các kết quả thu được với y văn trong nước và quốc tế:

• Phân tích sự phù hợp về đặc điểm nhân khẩu học, tính chất khởi phát sớm và ưu thế của giai đoạn trầm cảm đầu tiên.
• Bàn luận sâu về tỷ lệ triệu chứng không điển hình, trạng thái hỗn hợp và nguy cơ tự sát trong mẫu nghiên cứu, đối chiếu với các phát hiện của Forty, Inoue, Benazzi, Ghaemi.
• Đánh giá thực trạng kê đơn thuốc tại Viện Sức khỏe Tâm thần: việc phối hợp thuốc chỉnh khí sắc (như valproat) và thuốc chống loạn thần không điển hình (như quetiapin, olanzapin) phù hợp với các khuyến cáo quốc tế (CANMAT, APA, NICE); thảo luận về việc sử dụng và thời điểm ngừng thuốc chống trầm cảm.
• Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị, nguyên nhân dẫn đến tái phát sau 12 tháng và mức độ suy giảm chức năng dài hạn của người bệnh. Cuối chương, tác giả chỉ ra các ưu điểm và hạn chế của công trình nghiên cứu.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

• Cung cấp dẫn liệu khoa học hệ thống về đặc điểm lâm sàng của giai đoạn trầm cảm ở người bệnh RLCXLC tại Việt Nam, chứng minh sự hiện diện phổ biến của các triệu chứng không điển hình, trạng thái hỗn hợp, triệu chứng cơ thể và nguy cơ tự sát cao.
• Khẳng định giá trị thực tiễn của các yếu tố nhận diện sớm RLCXLC ở bệnh nhân trầm cảm: khởi phát sớm, tiền sử gia đình, tái diễn nhiều lần và đáp ứng kém hoặc chuyển pha khi dùng thuốc chống trầm cảm.

Đóng góp về mặt thực tiễn

• Đánh giá toàn diện thực trạng sử dụng thuốc điều trị trầm cảm lưỡng cực tại cơ sở chuyên khoa đầu ngành (Viện Sức khỏe Tâm thần), làm rõ mô hình phối hợp giữa thuốc chỉnh khí sắc và thuốc chống loạn thần không điển hình.
• Cung cấp dữ liệu theo dõi dọc 12 tháng đầu tiên tại Việt Nam về tỷ lệ tái phát tích lũy theo từng cực cảm xúc (trầm cảm, hưng cảm nhẹ, hưng cảm), mức độ tuân thủ điều trị và mức độ phục hồi chức năng cá nhân, nghề nghiệp, xã hội.
• Xác định các yếu tố nguy cơ liên quan trực tiếp đến sự tái phát giai đoạn bệnh sau khi xuất viện.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

• Cần tăng cường sàng lọc tiền sử hưng cảm/hưng cảm nhẹ và tiền sử gia đình ở tất cả bệnh nhân có giai đoạn trầm cảm nhằm tránh bỏ sót chẩn đoán RLCXLC.
• Hạn chế sử dụng thuốc chống trầm cảm đơn thuần; ưu tiên chỉ định thuốc chỉnh khí sắc phối hợp thuốc chống loạn thần không điển hình ngay từ giai đoạn cấp tính.
• Xây dựng chương trình giáo dục sức khỏe tâm thần dài hạn cho người bệnh và gia đình để nâng cao sự tuân thủ điều trị, kiểm soát các dấu hiệu tái phát sớm và hỗ trợ phục hồi chức năng xã hội.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Nghiên cứu được tiến hành tại một trung tâm chuyên khoa duy nhất (Viện Sức khỏe Tâm thần - Bệnh viện Bạch Mai), do đó đối tượng nghiên cứu chủ yếu là các trường hợp bệnh nặng, có thể chưa đại diện hoàn toàn cho toàn bộ quần thể bệnh nhân RLCXLC trong cộng đồng. Nghiên cứu chủ yếu tập trung vào điều trị hóa dược, chưa đánh giá sâu các can thiệp tâm lý xã hội chuyên biệt.
• Hướng nghiên cứu tiếp: Cần tiến hành các nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn; mở rộng nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên về các phác đồ điều trị duy trì; kết hợp đánh giá các chỉ dấu sinh học phân tử, hình ảnh học thần kinh và các liệu pháp can thiệp tâm lý nhận thức - hành vi chuyên sâu tại Việt Nam.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên môn giá trị đối với:

• Bác sĩ chuyên khoa Tâm thần: Cung cấp cơ sở chẩn đoán phân biệt trầm cảm lưỡng cực với trầm cảm đơn cực, hỗ trợ tối ưu hóa phác đồ sử dụng thuốc chỉnh khí sắc, chống loạn thần và quản lý nguy cơ chuyển pha hoặc tự sát.
• Bác sĩ Đa khoa và Nội khoa: Giúp nâng cao nhận thức về các triệu chứng cơ thể, triệu chứng không điển hình của trầm cảm lưỡng cực để chuyển tuyến chuyên khoa kịp thời, tránh lạm dụng thuốc chống trầm cảm đơn thuần.
• Giảng viên, Học viên Sau đại học và Nghiên cứu sinh: Cung cấp khung phương pháp luận nghiên cứu kết hợp mô tả cắt ngang và theo dõi dọc tiến cứu 12 tháng, cùng nguồn tổng quan tài liệu có hệ thống về sinh bệnh học và điều trị RLCXLC.
• Các nhà quản lý y tế: Cung cấp số liệu thực tế về gánh nặng bệnh tật, tỷ lệ tái phát và sự suy giảm chức năng nghề nghiệp - xã hội, phục vụ việc xây dựng quy trình quản lý bệnh tâm thần mạn tính tại cộng đồng.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao việc chẩn đoán phân biệt giữa trầm cảm lưỡng cực và trầm cảm đơn cực lại đặc biệt quan trọng trong thực hành lâm sàng?
Việc chẩn đoán nhầm trầm cảm lưỡng cực thành trầm cảm đơn cực dẫn đến chỉ định thuốc chống trầm cảm đơn thuần. Điều này gây ra các hậu quả nghiêm trọng: làm tăng tần số tái diễn giai đoạn bệnh, thúc đẩy chuyển pha sang hưng cảm/hưng cảm nhẹ (xảy ra ở 20% - 50% người bệnh), kích hoạt trạng thái hỗn hợp, thúc đẩy chu kỳ nhanh và làm tăng nguy cơ hành vi tự sát ở người trẻ tuổi.

2. Các dấu hiệu lâm sàng nào gợi ý một giai đoạn trầm cảm thuộc rối loạn cảm xúc lưỡng cực?
Các dấu hiệu gợi ý gồm: tuổi khởi phát bệnh sớm (< 25 tuổi), các triệu chứng trầm cảm không điển hình (ngủ nhiều, ăn nhiều, nặng tay chân như chì, còn phản ứng cảm xúc), sự hiện diện của triệu chứng loạn thần (hoang tưởng tự buộc tội), trạng thái hỗn hợp (kèm các triệu chứng hưng cảm nhẹ), các cơn dễ kích thích/tức giận, tiền sử gia đình có người mắc RLCXLC và tiền sử hưng cảm khi dùng thuốc chống trầm cảm trước đây.

3. Theo các hướng dẫn quốc tế (APA, CANMAT, NICE), nhóm thuốc nào là lựa chọn hàng đầu trong điều trị trầm cảm lưỡng cực cấp tính?
Các hướng dẫn quốc tế khuyến cáo lựa chọn hàng thứ nhất gồm các thuốc chỉnh khí sắc (Lithium, Lamotrigin) và các thuốc chống loạn thần không điển hình (Quetiapin, Olanzapin, Lurasidon), hoặc dạng phối hợp giữa thuốc chỉnh khí sắc với thuốc chống loạn thần không điển hình / thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin (SSRI).

4. Nguyên tắc sử dụng thuốc chống trầm cảm trong điều trị duy trì RLCXLC được quy định như thế nào?
Trái ngược với thuốc chỉnh khí sắc cần dùng dài hạn, hầu hết các khuyến cáo điều trị đều đề nghị ngừng thuốc chống trầm cảm trong vòng 1,5 đến 6 tháng sau khi giai đoạn trầm cảm đã thuyên giảm hoàn toàn nhằm ngăn ngừa nguy cơ chuyển pha hưng cảm và hạn chế biến chứng chu kỳ nhanh.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ đã hệ thống hóa toàn diện cơ sở lý luận, mô hình bệnh sinh và các tiêu chuẩn chẩn đoán phân biệt giữa trầm cảm lưỡng cực và trầm cảm đơn cực. Đề tài làm sáng tỏ đặc điểm lâm sàng đa dạng của trầm cảm trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực tại Viện Sức khỏe Tâm thần, nhấn mạnh tầm quan trọng của các triệu chứng không điển hình, trạng thái hỗn hợp và nguy cơ tự sát. Công trình đồng thời cung cấp bức tranh thực tế về điều trị nội trú và theo dõi dọc 12 tháng, khẳng định vai trò của việc phối hợp thuốc chỉnh khí sắc, nâng cao tuân thủ điều trị nhằm giảm thiểu tỷ lệ tái phát và phục hồi chức năng toàn diện cho người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. TRẦM CẢM VÀ RỐI LOẠN CẢM XÚC LƯỠNG CỰC 1. Khái niệm về trầm cảm và rối loạn cảm xúc lưỡng cực Trầm cảm là một trạng thái bệnh lý của cảm xúc, biểu hiện bằng quá trình ức chế toàn bộ các hoạt động tâm thần: chủ yếu là ức chế cảm xúc, ức chế tư duy, và ức chế vận động [4]. Trầm cảm là một hội chứng, do ba nhóm nguyên nhân gây ra: trầm cảm nội sinh (trầm cảm trong rối loạn trầm cảm tái diễn (RLTCTD), rối loạn cảm xúc lưỡng cực (RLCXLC), rối loạn phân liệt cảm xúc…), trầm cảm do stress (trầm cảm xuất hiện sau các stress, phản ứng trầm cảm…), và trầm cảm thực tổn (trầm cảm do các bệnh thực tổn ở não hoặc các bệnh toàn thân, do nhiễm độc rượu…).

RLCXLC là một rối loạn cảm xúc nội sinh, mạn tính, đặc trưng bởi các giai đoạn hưng cảm (GĐHC) hay hưng cảm nhẹ xen kẽ lẫn nhau hay đi kèm với các giai đoạn trầm cảm (GĐTC) [5],[6]. RLCXLC còn được gọi là rối loạn hưng trầm cảm, rối loạn lưỡng cực, rối loạn phổ lưỡng cực [5] 1. Lịch sử nghiên cứu, tên gọi, định nghĩa và phân loại rối loạn cảm xúc lưỡng cực RLCXLC đã được biết đến từ thời Hypocrate với các thuật ngữ mô tả rối loạn cảm xúc như thao cuồng (mania) và sầu uất (melancholia). Năm 1899, Emil Kraepelin đã mô tả thao cuồng và sầu uất là hai hình thái đối lập nhau trong một bệnh cảnh và đã đặt tên là “loạn thần hưng trầm cảm” (Psychose maniaco - dépressive: PMD).

Ông nhận thấy ở những bệnh nhân này có khuynh hướng tái phát, tiên lượng tốt sau những cơn đầu và không bị sa sút trí tuệ như ở bệnh tâm thần phân liệt. Đến năm 1957, Karl Leonhard đề xuất 4 phân loại rối loạn cảm xúc (affective disorders) thành 2 thể: rối loạn cảm xúc đơn cực (unipolar disorder) và RLCXLC (Bipolar disorder) [7].  ICD - 10 định nghĩa RLCXLC là rối loạn đặc trưng bởi ít nhất từ hai giai đoạn bệnh với khí sắc và mức độ hoạt động của bệnh nhân bị rối loạn rõ rệt [8]. Rối loạn này bao gồm từng lúc có sự tăng khí sắc, sinh lực và hoạt động (hưng cảm nhẹ hoặc hưng cảm) và những lúc khác có sự giảm khí sắc, sinh lực và hoạt động (trầm cảm).

Các giai đoạn bệnh lặp lại chỉ có hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ cũng được phân loại là RLCXLC. Định nghĩa của ICD - 10 bao gồm các phân nhóm nhỏ sau đây phản ánh bản chất của giai đoạn bệnh hiện thời: - Hiện tại giai đoạn hưng cảm nhẹ (F31.0) - Hiện tại giai đoạn hưng cảm không có các triệu chứng loạn thần (F31.1) - Hiện tại giai đoạn hưng cảm có các triệu chứng loạn thần (F31.2) - Hiện tại giai đoạn trầm cảm nhẹ hoặc vừa (F31.3) - Hiện tại giai đoạn trầm cảm nặng không có các triệu chứng loạn thần (F31.4) - Hiện tại giai đoạn trầm cảm nặng có các triệu chứng loạn thần (F31.5) - Hiện tại giai đoạn hỗn hợp (F31.6) - Hiện tại giai đoạn thuyên giảm (F31.8) - Không biệt định (F31.9)  Theo DSM – IV - TR, RLCXLC xảy ra ngay cả chỉ với một thời kỳ tăng khí sắc đơn lẻ mà không phải do lạm dụng chất hoặc một bệnh cơ thể [9]. Trong DSM - IV bao gồm 4 loại trong phổ lưỡng cực phản ánh các hình thái bệnh đã xảy ra trong cuộc đời của bệnh nhân: - RLCXLC I: có ít nhất một GĐHC hoặc hỗn hợp; thường có các GĐTC điển hình nhưng không bắt buộc phải có. - RLCXLC II: có ít nhất một GĐHC nhẹ và ít nhất một GĐTC điển hình; không có các GĐHC hoặc hỗn hợp.