ĐẶT VẤN ĐỀ Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) là các rối loạn trong tu n hoàn tĩnh mạch do có sự hiện diện của huyết khối bao g m huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) và thuyên tắc phổi (TTP)1. HKTMS là hiện tượng huyết khối làm tắc ngh n một ph n hay toàn bộ tĩnh mạch sâu (ph n lớn là các huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới), là một vấn đề sức kh e nghiêm trọng do các biến chứng mà bệnh l này mang lại: cấp tính như TTP và lâu dài như suy tĩnh mạch sâu dẫn tới hội chứng hậu huyết khối (HCHHK). Vì các triệu chứng lâm sàng thường không có hoặc kín đáo, khiến các nhà chuyên môn ít lưu tâm tới, nên nhiều trường hợp bệnh nhân bị HKTMS nhưng không được chẩn đoán và điều trị, dẫn đến huyết khối có thể âm th m lan rộng gây tắc mạch hoặc gây biến chứng TTP mà không có dấu hiệu báo trước. TTP là biến chứng cấp tính nguy hiểm nhất của HKTMS, là nguyên nhân phổ biến gây tử vong đột ngột cho người bệnh nếu không được phát hiện sớm và xử trí kịp thời2-4.
Triệu chứng lâm sàng TTP thường không điển hình, c ng có thể không có triệu chứng do bị che lấp, dễ nh m với các bệnh khác, do đó nhiều trường hợp tử vong do TTP mà không được chẩn đoán hoặc chẩn đoán tử vong do các nguyên nhân khác, nhất là đối với các bệnh nhân phẫu thuật, nguyên nhân tử vong vì TTHKTM có thể bị b sót và đổ lỗi cho việc can thiệp phẫu thuật gây nên, gây bất lợi cho các nhà lâm sàng5. TTHKTM là một trong những vấn đề y khoa thường gặp ở nhiều chuyên khoa không loại trừ các bệnh nhân phụ khoa với tử suất, bệnh suất c ng như chi phí y tế rất lớn nhưng thường bị xem nhẹ và không được chú cho đến khi xảy ra các biến cố quan trọng6. Các phẫu thuật vùng tiểu khung (như phụ khoa, sản khoa, chấn thương khớp háng, tiết niệu) thuộc nhóm nguy cơ mắc TTHKTM cao theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt nam 20166. Bệnh 2 không hiếm gặp ở nhiều quốc gia và ở Việt Nam7-14 với số ca mắc mới c ng như t n suất mới mắc không hề nh , trong đó nguy cơ mắc ở bệnh nhân nằm viện không được phòng ngừa dao động từ 10-80%6,15,16.
Đây được coi là kẻ sát nhân th m lặng do có g n 80% trường hợp không có triệu chứng và trên 70% tử vong do TTP chỉ được xác định sau khi tử thiết theo nghiên cứu tại Mỹ của Stein Paul D và cộng sự7,17,18. Theo ACCP 2008 (American College of Chest Physicians) tại Mỹ và Châu Âu, nguy cơ mắc TTHKTM trong đó tỷ lệ mắc HKTMS ước tính lên đến 15 - 40% và TTP là 0,2 - 0,9% ở các bệnh nhân có phẫu thuật phụ khoa nhưng không được dự phòng huyết khối15. Theo nghiên cứu của Clarke - Pearson, có khoảng 40% trường hợp tử vong vì TTP sau phẫu thuật phụ khoa; 2/3 tử vong trong 30 phút đ u của TTP16,19. Đối với những bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa, có rất nhiều yếu tố nguy cơ làm gia tăng tỷ lệ mắc TTHKTM như: tuổi, béo phì, tiền sử TTHKTM, bệnh l tăng đông, loại hình và mức độ phẫu thuật hoặc thương tổn, thời gian gây mê/ nằm viện, bất động sau phẫu thuật, tình trạng mang thai hay hậu sản, sử dụng nội tiết nhất là oestrogen, khối u hoặc ung thư, bệnh l đi kèm: bệnh tim, đột quỵ - viêm - các nhiễm trùng g n đây.
Theo các nghiên cứu h i cứu tại Mỹ, TTHKTM là nguyên nhân gây tử vong nhiều nhất trong bệnh viện, tỷ lệ tăng theo độ phức tạp của ca phẫu thuật và giảm khi bệnh nhân được điều trị dự phòng7,18,20,21. Theo Cơ quan nghiên cứu y tế và chất lượng Mỹ, đứng đ u trong những chiến lược để cải thiện an toàn bệnh nhân bao g m bệnh nhân phẫu thuật trong bệnh viện là công tác dự phòng TTHKTM, được khuyến cáo là rất c n thiết và được dựa trên phân t ng nguy cơ nhằm giảm thiểu tỷ lệ mắc bệnh và các biến chứng có thể xảy ra22. Tuy nhiên, dựa trên nhiều bằng chứng đã được công bố, dù các biện pháp dự phòng hiệu quả và an toàn hiện nay đã có sẵn nhưng trên thực tế nó đã chưa được thực hiện tốt23-28. 3 Trên thế giới và ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về TTHKTM liên quan tới các yếu tố nguy cơ, chẩn đoán, điều trị và dự ph ng nhưng chủ yếu ở trên bệnh nhân ngoại khoa- chấn thương chỉnh hình, nội khoa, h i sức, tim mạch.
Tại Việt Nam, dù tỷ lệ bệnh tật và phẫu thuật phụ khoa ngày một gia tăng nhưng các nghiên cứu về TTHKTM trên bệnh nhân phụ khoa nhất là nhóm bệnh nhân phẫu thuật còn rất ít, g n như chưa có thông tin. Tình trạng mắc TTHKTM c n chưa được nắm bắt, các dấu hiệu của bệnh không phải lúc nào c ng r , các yếu tố nguy cơ của nhóm bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa còn chưa được hệ thống, các nhà lâm sàng phụ khoa c n chưa có nhiều kinh nghiệm và thực sự lưu tâm tới bệnh, chưa có số liệu thực trạng bệnh nên c ng chưa có quy trình khuyến cáo chính thức của riêng chuyên ngành trong chẩn đoán, điều trị và dự phòng. TTHKTM với nguy cơ g n có thể gây tử vong đột ngột do TTP và nguy cơ xa HCHHK có thể làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, sinh hoạt, lao động của người bệnh phẫu thuật phụ khoa đang d n đặt ra sự quan tâm và chú ý nhiều hơn29. Với mong muốn có thêm các bằng chứng khoa học để hiểu r hơn thực trạng và yếu tố nguy cơ của bệnh lý này, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa” với các mục tiêu: 1.
Xác định tỷ lệ, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa. Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa. 4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. Khái quát về phẫu thuật phụ khoa 1.
Khái quát giải phẫu hệ sinh dục nữ và hệ mạch đi kèm Hệ sinh dục nữ nằm sâu trong chậu hông, g m có: bu ng trứng, v i tử cung, tử cung, âm đạo, âm hộ, chưa kể c n có các tuyến phụ thuộc và tuyến vú30. Giải phẫu hệ sinh dục nữ - Buồng trứng: Có 2 bu ng trứng, nằm áp sát vào thành bên chậu hông ở hai bên tử cung, sau dây chằng rộng, dưới eo trên 1 cm. Tĩnh mạch bu ng trứng đi kèm theo động mạch; động mạch là 1 nhánh tách từ động mạch chủ bụng, sau khi bắt chéo động mạch chậu ngoài đi theo dây chằng thắt lưng bu ng trứng, tới đ u trên bu ng trứng thì chia thành 2 ngành động mạch v i tử cung ngoài và bu ng trứng ngoài, để cấp máu cho v i tử cung và bu ng trứng30. - V i tử cung: là đường dẫn trứng đi từ bu ng trứng tới tử cung, một đ u mở vào ổ bụng, một đ u thông với tử cung.
Tĩnh mạch vòi tử cung đi kèm theo động mạch của bu ng trứng. Động mạch vòi tử cung: g m hai nhánh được tách ra từ 2 động mạch bu ng trứng và tử cung và tiếp nối với nhau ở mạc treo vòi tử cung30. 5 - Tử cung: Là một khối cơ trơn g m 03 ph n: thân, eo và cổ tử cung, rỗng ở giữa tạo thành một khoang ảo gọi là bu ng tử cung, được thông với cổ tử cung bởi lỗ trong, c n lỗ ngoài cổ tử cung thông với âm đạo. Các tĩnh mạch tử cung đều chạy theo động mạch, có 2 hệ đều đổ vào tĩnh mạch chậu trong: hệ nông (đi cùng với động mạch tử cung, bắt chéo mặt trước niệu quản và hệ sâu (đi sau niệu quản, hệ này c n nhận máu của bàng quang, âm đạo và đám rối tĩnh mạch Santorimi)30.
- Âm o: Là 1 ống đi từ cổ tử cung tới âm hộ, dài 8 cm, nằm sau bàng quang, niệu đạo, nằm trước trực tràng. Tĩnh mạch âm đạo rất nhiều, tụ họp thành những đám rối ở phía trên chỗ bám của cơ nâng hậu môn và liên hệ với các tĩnh mạch lân cận r i qua hai tĩnh mạch tử cung nông và sâu để đổ vào tĩnh mạch hạ vị30. - Âm hộ, âm vật: Là ph n ngoài của bộ máy sinh dục nữ, có tĩnh mạch âm hộ chạy theo động mạch; động mạch âm hộ ở trước tách từ động mạch thẹn ngoài, ở sau tách từ động mạch thẹn trong (động mạch: đáy chậu nông và mu âm vật)30. Phân loại các phẫu thuật phụ khoa - Theo ƣờng phẫu thuật31 + Phẫu thuật đường mở bụng.
+ Phẫu thuật đường dưới qua ngả âm đạo (phẫu thuật vùng t ng sinh môn - âm hộ - đường âm đạo). + Phẫu thuật nội soi. - Theo các cơ quan phẫu thuật31 + Phẫu thuật ở bu ng trứng: Bóc/cắt nang hay khối u bu ng trứng, cắt một ph n bu ng trứng, cắt b khối lạc nội mạc tử cung ở bu ng trứng, liên quan tới vô sinh: cắt góc, đốt điểm bu ng trứng, cắm bu ng trứng vào bu ng tử cung. + Phẫu thuật ở vòi tử cung: bảo t n vòi tử cung (thắt, gỡ dính và giải phóng, nối, mở thông, tạo hình loa vòi, kết hợp giữa các chỉ định trên.); cắt b vòi tử cung: một ph n/ toàn bộ, kết hợp cắt bu ng trứng (cắt ph n phụ) hoặc cắt tử cung.
+ Phẫu thuật ở tử cung: cắt polyp bu ng tử cung, bóc nhân xơ tử cung, cắt b một ph n tử cung có khối u, cắt một ph n thân tử cung (cắt đáy tử cung, cắt tử cung trên ph n eo, cắt tử cung bán ph n cổ điển - cải tiến), cắt tử cung hoàn toàn (cổ 6 điển- cải tiến), cắt tử cung rộng trong điều trị ung thư, điều chỉnh tư thế tử cung và phẫu thuật dị dạng tử cung. + Phẫu thuật ở cổ tử cung: mang tính chất thủ thuật (nong cổ tử cung, sinh thiết cổ tử cung, xoắn/ cắt polyp cổ tử cung, khâu lại cổ tử cung bị rách) hoặc phẫu thuật cắt b cổ tử cung (cắt cụt cổ tử cung, khoét chóp cổ tử cung, tăng cường cơ vòng eo và cổ tử cung). + Phẫu thuật sa trực tràng và són tiểu (niệu dục); phục h i các thành âm đạo.