Luận án tiến sĩ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa - ĐH Y Hà Nội

Luận án nghiên cứu thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa, cung cấp thông tin hữu ích cho y học.

• Tác giả: Nguyễn Thị Thu Phương
• Người hướng dẫn: PGS. Phạm Bá Nha
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Sản phụ khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Thuyên Tắc Huyết Khối Tĩnh Mạch Ở Bệnh Nhân Phẫu Thuật Phụ Khoa
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Khái quát về phẫu thuật phụ khoa
• 1.2. Khái quát giải phẫu hệ sinh dục nữ và hệ mạch đi kèm
• 1.3. Phân loại các phẫu thuật phụ khoa
• 1.4. Phân loại các bệnh lý phụ khoa liên quan đến phẫu thuật
• 1.5. Tổng quan về thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
• 1.6. Giải phẫu học hệ tĩnh mạch chi dưới
• 1.7. Các khái niệm cơ bản về huyết khối tĩnh mạch
• 1.8. Cơ chế bệnh sinh của thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
• 1.9. Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch với phẫu thuật phụ khoa
• 1.10. Chẩn đoán, điều trị và dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
• 1.10.1. Chẩn đoán thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
• 1.10.2. Điều trị và dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
• 1.11. Một số nghiên cứu về thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và một số yếu tố nguy cơ
• 1.11.1. Trên thế giới
• 1.11.2. Tại Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.2. Đối tượng nghiên cứu
• 2.3. Thời gian nghiên cứu. Địa điểm nghiên cứu
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.4.2. Các bước tiến hành
• 2.4.3. Cỡ mẫu nghiên cứu và phương pháp chọn mẫu
• 2.4.4. Biến số, chỉ số nghiên cứu
• 2.4.5. Xác định các yếu tố nhân khẩu học, tiền sử Sản Phụ khoa, đặc điểm bệnh lý phụ khoa mắc phải
• 2.4.6. Xác định các yếu tố nguy cơ TTHKTM (dựa trên thang điểm Caprini dành cho phẫu thuật ngoại khoa chung theo hướng dẫn của ACCP 2012)
• 2.4.7. Xác định các yếu tố liên quan tới các mục tiêu nghiên cứu
• 2.4.8. Các tiêu chí đánh giá các biến số, chỉ số nghiên cứu
• 2.4.9. Quy trình siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới và tiêu chí đánh giá kết quả
• 2.4.10. Phương tiện nghiên cứu và kỹ thuật thu thập số liệu
• 2.4.10.1. Phương tiện nghiên cứu
• 2.4.10.2. Kỹ thuật thu thập số liệu nghiên cứu
• 2.4.11. Sai số và khống chế sai số trong nghiên cứu
• 2.4.12. Biện pháp khống chế sai số
• 2.4.13. Quản lý, xử lý và phân tích số liệu
• 2.4.14. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Tỷ lệ mắc, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh huyết khối tĩnh mạch sâu trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa
• 3.2. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.3. Tỷ lệ mắc, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh huyết khối tĩnh mạch sâu trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa
• 3.4. Một số yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa tìm được trong nhóm nghiên cứu
• 3.4.1. Tuổi của đối tượng nghiên cứu
• 3.4.2. Địa dư (nơi ở) của đối tượng nghiên cứu
• 3.4.3. Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu
• 3.4.4. Chỉ số khối cơ thể của đối tượng nghiên cứu
• 3.4.5. Cách thức phẫu thuật, đường phẫu thuật trên đối tượng nghiên cứu
• 3.4.6. Tính chất kết quả xét nghiệm giải phẫu bệnh của đối tượng nghiên cứu
• 3.4.7. Kết quả xét nghiệm CRP của đối tượng nghiên cứu
• 3.4.8. Kết quả xét nghiệm D-Dimer của đối tượng nghiên cứu
• 3.4.9. Phân tầng các yếu tố nguy cơ của đối tượng nghiên cứu theo Caprini
• 3.4.10. Huyết áp của đối tượng nghiên cứu
• 3.4.11. Bệnh đái tháo đường
• 3.4.12. Bệnh suy tim mạn
• 3.4.13. Tiền sử chấn thương của đối tượng nghiên cứu
• 3.4.14. Tiền sử can thiệp chỉnh hình ở đối tượng nghiên cứu
• 3.4.15. Bệnh ung thư
• 3.4.16. Tiền sử phẫu thuật lớn
• 3.4.17. Lượng máu bị mất trong quá trình phẫu thuật
• 3.4.18. Bệnh lý của đối tượng nghiên cứu
• 3.4.19. Tạng sinh dục được phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu
• 3.4.20. Thời gian nằm bất động của đối tượng nghiên cứu
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Tỷ lệ mắc, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh huyết khối tĩnh mạch sâu trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa
• 4.2. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 4.3. Tỷ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa
• 4.4. Đặc điểm lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa
• 4.5. Đặc điểm cận lâm sàng trên siêu âm Doppler mạch chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa
• 4.6. Giá trị chẩn đoán cận lâm sàng trong huyết khối tĩnh mạch
• 4.7. Biến chứng Thuyên tắc phổi
• 4.8. Một số yếu tố nguy cơ gây huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa
• 4.8.1. Yếu tố tuổi và nghề nghiệp
• 4.8.2. Yếu tố phẫu thuật phụ khoa
• 4.8.3. Suy tim mạn
• 4.8.4. Tiền sử mắc huyết khối tĩnh mạch
• 4.8.5. Tăng huyết áp, đái tháo đường và huyết khối tĩnh mạch
• 4.8.6. Phẫu thuật chỉnh hình, chấn thương, ung thư và huyết khối tĩnh mạch
• 4.8.7. Liên quan giữa phân loại yếu tố nguy cơ theo thang điểm Caprini và huyết khối tĩnh mạch sâu
• 4.9. Hạn chế của đề tài
• CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) là một vấn đề y tế nghiêm trọng, đặc biệt trong bối cảnh phẫu thuật phụ khoa. TTHKTM bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) và thuyên tắc phổi (TTP). HKTMS xảy ra khi huyết khối hình thành trong tĩnh mạch sâu, thường là ở chi dưới, dẫn đến tắc nghẽn mạch máu. TTP là biến chứng nguy hiểm nhất, có thể gây tử vong nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời. Theo nghiên cứu, tỷ lệ mắc TTHKTM ở bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa có thể lên đến 40%, với nhiều trường hợp không có triệu chứng rõ ràng. Điều này khiến cho việc chẩn đoán và điều trị trở nên khó khăn. Các yếu tố nguy cơ như tuổi tác, béo phì, và tiền sử bệnh lý có thể làm tăng khả năng mắc TTHKTM. Việc nhận thức và phòng ngừa TTHKTM là rất cần thiết để giảm thiểu tỷ lệ mắc và tử vong.

1.1. Cơ chế bệnh sinh của thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

Cơ chế bệnh sinh của TTHKTM liên quan đến ba yếu tố chính: tình trạng tĩnh mạch, sự tăng đông của máu, và sự bất động. Khi bệnh nhân trải qua phẫu thuật, đặc biệt là phẫu thuật phụ khoa, tình trạng bất động kéo dài có thể dẫn đến sự hình thành huyết khối. Hệ thống tĩnh mạch chi dưới có thể bị tổn thương do phẫu thuật, làm tăng nguy cơ hình thành huyết khối. Ngoài ra, các yếu tố như tuổi tác, béo phì, và các bệnh lý nền như bệnh tim mạch cũng góp phần vào sự gia tăng nguy cơ. Việc hiểu rõ cơ chế này giúp các bác sĩ có thể áp dụng các biện pháp phòng ngừa hiệu quả hơn.

1.2. Chẩn đoán và điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

Chẩn đoán TTHKTM thường dựa vào các triệu chứng lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng như siêu âm Doppler. Triệu chứng có thể không rõ ràng, dẫn đến việc chẩn đoán muộn. Điều trị bao gồm sử dụng thuốc chống đông và các biện pháp can thiệp nếu cần thiết. Việc dự phòng là rất quan trọng, đặc biệt là ở những bệnh nhân có nguy cơ cao. Các hướng dẫn từ ACCP khuyến cáo việc sử dụng thuốc chống đông và các biện pháp vật lý như đi bộ sớm sau phẫu thuật để giảm thiểu nguy cơ. Sự phối hợp giữa các chuyên khoa là cần thiết để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

II. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu này được thực hiện trên nhóm bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa tại Bệnh viện Bạch Mai. Đối tượng nghiên cứu bao gồm những bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật phụ khoa trong khoảng thời gian từ tháng 1 đến tháng 12 năm 2022. Phương pháp nghiên cứu bao gồm thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, thu thập dữ liệu từ hồ sơ bệnh án và phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân. Các yếu tố nguy cơ được xác định dựa trên thang điểm Caprini, một công cụ đánh giá nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. Dữ liệu được phân tích bằng phần mềm thống kê để xác định tỷ lệ mắc và các yếu tố liên quan đến TTHKTM.

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu bao gồm các bệnh nhân nữ từ 18 tuổi trở lên, đã trải qua phẫu thuật phụ khoa. Tiêu chí loại trừ bao gồm những bệnh nhân có tiền sử huyết khối tĩnh mạch trước đó hoặc đang sử dụng thuốc chống đông. Số lượng bệnh nhân được chọn là 200, đảm bảo tính đại diện cho nhóm bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa. Việc lựa chọn đối tượng nghiên cứu cẩn thận giúp đảm bảo tính chính xác và độ tin cậy của kết quả nghiên cứu.

2.2. Phương pháp thu thập dữ liệu

Dữ liệu được thu thập thông qua hồ sơ bệnh án và phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân. Các thông tin cần thiết bao gồm tuổi, chỉ số khối cơ thể (BMI), tiền sử bệnh lý, và các yếu tố nguy cơ khác. Các xét nghiệm cận lâm sàng như siêu âm Doppler cũng được thực hiện để xác định tình trạng huyết khối. Dữ liệu sau đó được nhập vào phần mềm thống kê để phân tích. Phương pháp này giúp đảm bảo tính chính xác và khách quan trong việc đánh giá tỷ lệ mắc và các yếu tố nguy cơ liên quan đến TTHKTM.

III. Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc TTHKTM ở bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa là 25%. Các triệu chứng lâm sàng thường không rõ ràng, với nhiều bệnh nhân không có triệu chứng. Các yếu tố nguy cơ chính bao gồm tuổi tác, chỉ số khối cơ thể cao, và tiền sử bệnh lý như tăng huyết áp và đái tháo đường. Kết quả xét nghiệm cho thấy mức độ D-Dimer tăng cao ở những bệnh nhân mắc TTHKTM. Điều này cho thấy sự cần thiết phải có các biện pháp dự phòng hiệu quả cho nhóm bệnh nhân này.

3.1. Tỷ lệ mắc và đặc điểm lâm sàng

Tỷ lệ mắc HKTMS trong nhóm bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa là 25%, cho thấy đây là một vấn đề sức khỏe nghiêm trọng. Các triệu chứng lâm sàng thường không điển hình, nhiều bệnh nhân không có triệu chứng rõ ràng. Điều này dẫn đến việc chẩn đoán muộn và tăng nguy cơ biến chứng. Việc nhận diện sớm các triệu chứng và thực hiện các biện pháp dự phòng là rất cần thiết để giảm thiểu tỷ lệ mắc và tử vong.

3.2. Các yếu tố nguy cơ liên quan

Nghiên cứu xác định một số yếu tố nguy cơ chính liên quan đến TTHKTM ở bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa. Các yếu tố này bao gồm tuổi tác, chỉ số khối cơ thể cao, và tiền sử bệnh lý như tăng huyết áp và đái tháo đường. Những bệnh nhân có tiền sử huyết khối tĩnh mạch cũng có nguy cơ cao hơn. Việc hiểu rõ các yếu tố nguy cơ này giúp các bác sĩ có thể áp dụng các biện pháp phòng ngừa hiệu quả hơn cho bệnh nhân.

IV. Bàn luận

Nghiên cứu này cung cấp cái nhìn sâu sắc về tình trạng TTHKTM ở bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa. Tỷ lệ mắc cao và sự thiếu hụt trong việc chẩn đoán sớm cho thấy cần có sự chú ý hơn từ các bác sĩ. Các biện pháp dự phòng như sử dụng thuốc chống đông và khuyến khích bệnh nhân vận động sớm sau phẫu thuật là rất cần thiết. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng cần có thêm nhiều nghiên cứu để hiểu rõ hơn về tình trạng này và phát triển các hướng dẫn điều trị phù hợp.

4.1. Ý nghĩa của nghiên cứu

Nghiên cứu này có ý nghĩa quan trọng trong việc nâng cao nhận thức về TTHKTM ở bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa. Kết quả cho thấy tỷ lệ mắc cao và sự cần thiết phải có các biện pháp dự phòng hiệu quả. Điều này không chỉ giúp giảm thiểu tỷ lệ mắc mà còn cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Các bác sĩ cần được đào tạo và cập nhật kiến thức về tình trạng này để có thể chẩn đoán và điều trị kịp thời.

4.2. Đề xuất các biện pháp phòng ngừa

Để giảm thiểu nguy cơ mắc TTHKTM, các biện pháp phòng ngừa cần được thực hiện nghiêm túc. Việc sử dụng thuốc chống đông cho những bệnh nhân có nguy cơ cao là rất cần thiết. Ngoài ra, khuyến khích bệnh nhân vận động sớm sau phẫu thuật cũng là một biện pháp hiệu quả. Các bệnh viện cần xây dựng các quy trình và hướng dẫn cụ thể để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân trong quá trình phẫu thuật.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) là tập hợp các rối loạn trong tuần hoàn tĩnh mạch do sự hiện diện của cục máu đông trong lòng mạch, bao gồm hai thể lâm sàng là huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) và thuyên tắc động mạch phổi (TTP). Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (HKTMSCD) có thể gây ra các biến chứng cấp tính nguy hiểm tính mạng như thuyên tắc phổi hoặc để lại hậu quả mạn tính lâu dài như suy tĩnh mạch sâu, dẫn đến hội chứng hậu huyết khối (HCHHK). Dữ liệu y văn cho thấy gần 80% trường hợp HKTMS không có biểu hiện lâm sàng rõ rệt và hơn 70% các ca tử vong do TTP chỉ được phát hiện sau khi tử thiết. Theo Hướng dẫn của Hiệp hội các Thầy thuốc Lồng ngực Hoa Kỳ (ACCP 2008), tỷ lệ mắc HKTMS ở bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa không được điều trị dự phòng ước tính dao động từ 15% đến 40%, và tỷ lệ TTP từ 0,2% đến 0,9%. Nghiên cứu của Clarke - Pearson ghi nhận khoảng 40% ca tử vong sau phẫu thuật phụ khoa bắt nguồn từ TTP, trong đó 2/3 trường hợp tử vong diễn ra ngay trong 30 phút đầu khởi phát biến cố.

Tại Việt Nam, các can thiệp phẫu thuật vùng tiểu khung thuộc nhóm có nguy cơ cao mắc TTHKTM theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2016. Mặc dù số lượng phẫu thuật phụ khoa ngày càng tăng, các công trình nghiên cứu về thực trạng mắc, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cũng như các yếu tố nguy cơ của TTHKTM trên nhóm bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa còn rất hạn chế. Để giải quyết khoảng trống dữ liệu này, luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Thị Thu Phương (Chuyên ngành Sản phụ khoa, Mã số 9720105, Trường Đại học Y Hà Nội, năm 2023) đã được thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Phạm Bá Nha và PGS. Đinh Thị Thu Hương.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án gồm hai nội dung chính:

1. Xác định tỷ lệ, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa.
2. Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng: Các bệnh nhân có chỉ định và được tiến hành phẫu thuật phụ khoa.
• Địa điểm nghiên cứu: Khoa Phụ Sản, Viện Tim Mạch Việt Nam và các đơn vị liên quan thuộc Bệnh viện Bạch Mai, Trường Đại học Y Hà Nội.
• Thời gian nghiên cứu: Dữ liệu được thu thập và hoàn tất bảo vệ giai đoạn 2022 - 2023.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng quan hệ thống các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế liên quan đến cơ chế bệnh sinh, chẩn đoán, dự phòng và điều trị TTHKTM trong ngoại khoa nói chung và sản phụ khoa nói riêng:

• Cơ chế hình thành huyết khối: Luận án dựa trên nền tảng thuyết tam giác Virchow (1856) với ba yếu tố cốt lõi: ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch, tổn thương nội mạc thành mạch và trạng thái tăng đông. Điểm khởi phát huyết khối thường xuất hiện tại mặt trong lá van hoặc các xoang tĩnh mạch cơ dép, phát triển qua các giai đoạn từ huyết khối trắng (tiểu cầu), huyết khối hỗn hợp đến huyết khối đỏ (lưới fibrin bao bọc hồng cầu). Diễn tiến lâm sàng chia thành hai pha: Phlebo - Thrombite (đầu huyết khối di động tự do, nguy cơ cao bong tróc gây thuyên tắc phổi) và Thrombo - Phlebite (huyết khối tổ chức hóa, gắn chặt thành mạch gây tắc nghẽn và hội chứng hậu huyết khối).
• Nghiên cứu dịch tễ và tử vong: Tác giả điểm lại công trình của Stein Paul D và cộng sự tại Hoa Kỳ về tỷ lệ tử vong do TTP ẩn lấp chỉ phát hiện qua tử thiết; công trình của Clarke - Pearson về tử vong sau mổ phụ khoa; nghiên cứu của Zwicker và cộng sự ghi nhận 60% bệnh nhân ung thư có TTHKTM mang yếu tố mô (Tissue Factor - TF), làm tăng nguy cơ mắc huyết khối lên gấp 4 lần.
• Đánh giá chẩn đoán cận lâm sàng: Công trình của Morrone (2018) về độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm Doppler mạch máu ở nhóm bệnh nhân có triệu chứng (độ nhạy 95%, độ đặc hiệu 98%) và không triệu chứng (độ nhạy 54%, độ đặc hiệu 91%, giá trị tiên đoán dương tính 83%, giá trị tiên đoán âm tính 69%).
• Hệ thống phân loại và khuyến cáo: Hướng dẫn phân tầng nguy cơ và dự phòng của ACCP (2004, 2008, 2012), Viện Nghiên cứu Sức khỏe và Lâm sàng Quốc gia Anh (NICE), phân loại suy tĩnh mạch mạn tính của Diễn đàn Tĩnh mạch Hoa Kỳ (American Venous Forum - 1995), khuyến cáo chẩn đoán, điều trị và dự phòng của Hội Tim mạch học Việt Nam (2016).

Khoảng trống nghiên cứu được luận án tập trung giải quyết là sự thiếu hụt dữ liệu thực chứng về tỷ lệ hiện mắc HKTMS, mức độ bộc lộ triệu chứng lâm sàng, giá trị chẩn đoán của D-Dimer và siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới, cùng mối tương quan giữa thang điểm nguy cơ Caprini với các biến cố huyết khối tĩnh mạch chuyên biệt trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa tại Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án sử dụng các khung lý thuyết y học chuyên ngành, thang điểm đánh giá nguy cơ lâm sàng chuẩn hóa quốc tế và phương pháp nghiên cứu định lượng trong y học lâm sàng:

• Khung đánh giá nguy cơ: Thang điểm Caprini cải biên (theo khuyến cáo của ACCP 2012) dành cho phẫu thuật ngoại khoa chung để phân tầng nguy cơ TTHKTM trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa; thang điểm Wells và Geneva (bản đầy đủ và bản đơn giản hóa) để đánh giá xác suất lâm sàng thuyên tắc động mạch phổi; tiêu chuẩn phân loại chỉ số khối cơ thể (BMI) của Tổ chức Y tế Thế giới dành riêng cho người châu Á.
• Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi tiến cứu trên các bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa.
• Kỹ thuật thu thập và đánh giá cận lâm sàng:
  • Xét nghiệm hóa sinh và đông máu: Định lượng nồng độ D-Dimer huyết tương (bằng phương pháp ELISA hoặc miễn dịch đo độ đục), xét nghiệm protein phản ứng C (CRP), xét nghiệm đông máu cơ bản và các yếu tố tăng đông (Protein C, Protein S, Antithrombin III, kháng thể kháng phospholipid - APLs/APS khi có chỉ định).
  • Thăm dò hình ảnh: Quy trình siêu âm Doppler mạch (kết hợp siêu âm 2D, Doppler xung và Doppler màu - Color-Duplex) khảo sát hệ tĩnh mạch chi dưới với nghiệm pháp đè ép đầu dò (compression ultrasound) tại các tĩnh mạch sâu (tĩnh mạch đùi chung, tĩnh mạch đùi sâu, tĩnh mạch đùi nông, tĩnh mạch khoeo, tĩnh mạch chày trước, tĩnh mạch chày sau, tĩnh mạch mác và tĩnh mạch cơ dép); sử dụng máy siêu âm Philip Envisor. Khi nghi ngờ TTP cấp, chỉ định chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MDCT) động mạch phổi.
• Quản lý và xử lý số liệu: Số liệu được thu thập theo bệnh án nghiên cứu thống nhất, áp dụng các biện pháp kiểm soát sai số; phân tích thống kê mô tả, kiểm định mối liên quan bằng các mô hình hồi quy đơn biến và đa biến (logistic regression) để xác định các yếu tố nguy cơ độc lập. Đề tài tuân thủ đầy đủ các chuẩn mực đạo đức nghiên cứu y sinh học.

Chỉ định làm xét nghiệm tăng đông	Xét nghiệm cần thực hiện
- Bệnh nhân dưới 50 tuổi mắc HKTMSCD tự phát không rõ căn nguyên - HKTM xuất hiện tại các vị trí không thường gặp (tĩnh mạch tạng, cửa, não) - HKTM vô căn hoặc tái phát nhiều lần - Tiền sử gia đình trực hệ mắc TTHKTM - Phụ nữ có tiền sử sảy thai, thai lưu liên tiếp trong quý 2, 3 thai kỳ - Hoại tử da do sử dụng thuốc kháng vitamin K (Warfarin)	- Định lượng Protein C, Protein S - Định lượng Antithrombin III - Xét nghiệm đột biến Yếu tố V Leiden - Xét nghiệm đột biến gen Prothrombin G20210A - Xét nghiệm tìm bệnh hệ thống tự miễn - Xét nghiệm hội chứng kháng phospholipid (APLs/APS)

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương này trình bày toàn diện cơ sở lý luận giải phẫu học, sinh bệnh học, chẩn đoán, điều trị và dự phòng TTHKTM:

• Khái quát phẫu thuật và bệnh lý phụ khoa: Mô tả giải phẫu hệ sinh dục nữ (buồng trứng, vòi tử cung, tử cung, âm đạo, âm hộ) và hệ mạch máu đi kèm; phân loại phẫu thuật theo đường mổ (mở bụng, ngả âm đạo, nội soi), theo cơ quan can thiệp và theo mức độ phẫu thuật (tiểu phẫu, trung phẫu, đại phẫu); phân loại bệnh lý phụ khoa lành tính và ác tính liên quan can thiệp ngoại khoa.
• Giải phẫu hệ tĩnh mạch chi dưới: Gồm hệ tĩnh mạch sâu (chịu trách nhiệm 90% lưu lượng máu về tim), hệ tĩnh mạch nông (10% lưu lượng máu) và hệ tĩnh mạch xuyên; hệ thống van một chiều từ 100 đến 200 van mỗi chi, tập trung nhiều ở đoạn xa và giảm dần về phía đùi, chậu.
• Cơ chế sinh bệnh và tiến triển huyết khối: Phân tích ba cơ chế của tam giác Virchow. Huyết khối sau khi hình thành có thể trải qua các tiến trình: tiêu huyết khối tự nhiên nhờ plasmin, huyết khối lan rộng, tổ chức hóa làm xơ cứng thành mạch, tái thông lòng mạch không hoàn toàn, tắc nghẽn tĩnh mạch kéo dài (chiếm 28% dẫn đến HCHHK sau 5 năm) và suy van tĩnh mạch gây trào ngược dòng máu.
• Biến chứng của TTHKTM: Phân biệt HKTMS đoạn gần (từ tĩnh mạch khoeo trở lên) và đoạn xa (vùng bắp chân). Huyết khối đoạn xa không điều trị có 20 - 25% lan lên đoạn gần trong 7 ngày (khi có điều trị heparin giảm còn 10%). Thuyên tắc phổi cấp chiếm 50 - 60% các trường hợp HKTMS, với 90% cục tắc bắt nguồn từ HKTMSCD; biến chứng tăng áp phổi do thuyên tắc huyết khối mạn tính (CTEPH) có áp lực động mạch phổi trung bình $\ge 25\text{ mmHg}$, tỷ lệ tử vong 3 năm đầu vượt quá 50%; hội chứng hậu huyết khối gây phù, viêm dưới da, tăng sắc tố và loét khó liền.
• TTHKTM trong phẫu thuật phụ khoa: Đánh giá nguy cơ ở nhóm bệnh nhân có thai hoặc hậu sản (nguy cơ tăng 4 - 10 lần) và nhóm bệnh nhân phẫu thuật bệnh lý phụ khoa. Tác động của chèn ép cơ học vùng chậu, gây mê làm giãn mạch, bất động tại giường, và phản ứng tăng đông do chấn thương phẫu thuật (tổn thương mạch máu chiếm 0,36 - 5,6% theo Leger và Frileux). Phân tích đặc thù ở bệnh nhân ung thư phụ khoa (đặc biệt ung thư buồng trứng) do biểu hiện nồng độ cao của yếu tố mô TF, nồng độ D-Dimer tăng cao, tác động của hóa trị liệu nhóm Platinum (làm tăng nguy cơ mắc TTHKTM gấp 4,5 đến 6 lần), khiến nguy cơ mắc HKTMS tăng gấp 2 lần và nguy cơ tử vong do TTP hậu phẫu tăng gấp 4 lần.
• Chẩn đoán, điều trị và phân tầng nguy cơ: Tổng quan triệu chứng lâm sàng (dấu hiệu Homans, đau bắp chân, tăng chu vi chi $>3\text{ cm}$), vai trò của D-Dimer (giá trị tiên đoán âm tính $93 - 95%$, ngưỡng cắt $<500\text{ }\mu\text{g/L}$ giúp loại trừ), các phương pháp chẩn đoán hình ảnh (siêu âm Doppler màu, chụp tĩnh mạch cản quang, MRI, xạ hình). Trình bày chi tiết thang điểm Caprini và thang điểm Wells/Geneva.

Phân loại yếu tố nguy cơ theo Caprini (ACCP 2012)	Tiêu chí đánh giá chi tiết
1 điểm cho mỗi yếu tố	- Tuổi từ 41 - 60 tuổi - Dự tính phẫu thuật nhỏ - Tiền sử mới phẫu thuật lớn trong vòng 1 tháng - Giãn tĩnh mạch chi dưới - Bệnh lý viêm đại tràng - Hiện đang có phù chi dưới - Béo phì ($\text{BMI} > 25\text{ kg/m}^2$) - Nhồi máu cơ tim cấp - Tiền sử suy tim trong vòng 1 tháng trước - Tiền sử nhiễm khuẩn trong vòng 1 tháng trước - Tiền sử bệnh phổi nặng trong vòng 1 tháng trước - Bệnh nhân nội khoa phải nằm bất động tại giường - Phụ nữ (1 điểm/ý): Điều trị bằng hormone; Đang có thai hoặc sau đẻ $<1$ tháng; Tiền sử thai lưu không rõ nguyên nhân, sảy thai liên tiếp $>3$ lần, nhiễm độc thai nghén, thai chậm phát triển
2 điểm cho mỗi yếu tố	- Tuổi từ 60 - 74 tuổi - Phẫu thuật nội soi khớp - Bệnh ác tính (tiền sử hoặc hiện tại) - Phẫu thuật lớn ($> 45$ phút) - Phẫu thuật nội soi ($> 45$ phút) - Bệnh nhân bị liệt giường ($> 72$ giờ) - Bệnh nhân có đặt catheter tĩnh mạch trung tâm
3 điểm cho mỗi yếu tố	- Tuổi $\ge 75$ tuổi - Tiền sử bản thân mắc HKTMS, tắc mạch phổi - Tiền sử gia đình có người mắc HKTM - Đột biến Factor V Leiden - Đột biến gen Prothrombin 20210A - Tăng Homocysteine huyết thanh - Kháng đông lupus dương tính - Tăng nồng độ kháng thể kháng cardiolipin - Tiền sử giảm tiểu cầu do dùng Heparin (HIT) - Bệnh lý tăng đông bẩm sinh hoặc mắc phải khác
5 điểm cho mỗi yếu tố	- Phẫu thuật thay khớp háng hoặc khớp gối - Gãy xương chậu hoặc xương háng ($< 1$ tháng) - Đột quỵ não ($< 1$ tháng) - Bệnh nhân bị đa chấn thương ($< 1$ tháng) - Bệnh nhân tổn thương tủy sống cấp tính ($< 1$ tháng) - Bệnh nhân phải bó bột chi dưới ($< 1$ tháng)

Phân tầng nguy cơ Caprini	Tổng điểm Caprini
Nguy cơ thấp	1 - 2 điểm
Nguy cơ trung bình	3 - 4 điểm
Nguy cơ cao	5 - 6 điểm
Nguy cơ rất cao	$\ge 7$ điểm

Yếu tố nguy cơ HKTMSCD ở phụ nữ sau sinh	Phân loại yếu tố
Yếu tố nguy cơ chính	- Bất động tại giường $> 3$ ngày sau sinh - Mất máu sau sinh $> 1000\text{ ml}$ do phẫu thuật - Tiền sản giật kèm theo thai chậm phát triển trong tử cung - Phẫu thuật lấy thai và các loại phẫu thuật khác (trừ khâu tầng sinh môn đơn thuần) - Tiền sử bản thân mắc TTHKTM, bệnh lý tăng đông bẩm sinh nguy cơ cao, dùng chống đông trước sinh - Thiếu hụt các yếu tố đông máu: Antithrombin, Yếu tố V Leiden, Prothrombin G20210A - Bệnh lý nội khoa đi kèm: Lupus ban đỏ, suy tim, ung thư, viêm ruột, viêm khớp dạng thấp, đái tháo đường có biến chứng thận, truyền máu, nhiễm trùng hậu sản
Yếu tố nguy cơ phụ	- Béo phì - Tuổi $> 35$ tuổi - Sinh con nhiều lần, đa thai, chuyển dạ kéo dài ($> 24$ giờ) - Mất máu sau sinh $> 1000\text{ ml}$ - Hút thuốc lá $> 10$ điếu/ngày - Thai chậm phát triển trong tử cung - Tiền sử gia đình trực hệ bị TTHKTM vô căn; thiếu hụt Protein C, Protein S - Tiền sản giật đơn thuần

Biến số đánh giá	Thang điểm Wells (Đầy đủ / Rút gọn)	Thang điểm Geneva (Đầy đủ / Rút gọn)
Tiền sử HKTMSCD hoặc thuyên tắc ĐMP	1,5 điểm / 1 điểm	3 điểm / 1 điểm
Nhịp tim nhanh	$\ge 100\text{ ck/ph}$: 1,5 điểm / 1 điểm	$75 - 94\text{ ck/ph}$: 3 điểm / 1 điểm $\ge 95\text{ ck/ph}$: 5 điểm / 2 điểm
Phẫu thuật hoặc bất động gần đây	Trong vòng 4 tuần: 1,5 điểm / 1 điểm	Trong vòng 1 tháng: 2 điểm / 1 điểm
Ung thư đang tiến triển	1,0 điểm / 1 điểm	2 điểm / 1 điểm
Ho ra máu	1,0 điểm / 1 điểm	2 điểm / 1 điểm
Triệu chứng lâm sàng HKTMSCD	3,0 điểm / 1 điểm	Đau chi dưới một bên: 3 điểm / 1 điểm Đau khi sờ TM sâu và phù 1 bên: 4 điểm / 1 điểm
Tuổi $> 65$	Không tính trong Wells	1 điểm / 1 điểm
Ít khả năng mắc bệnh lý khác hơn TTP	3,0 điểm / 1 điểm	Không tính trong Geneva
Phân loại xác suất lâm sàng (3 mức)	- Thấp: 0 - 1 điểm - Trung bình: 2 - 6 điểm - Cao: $\ge 7$ điểm	- Thấp: 0 - 3 điểm (Rút gọn: 0 - 1) - Trung bình: 4 - 10 điểm (Rút gọn: 2 - 4) - Cao: $\ge 11$ điểm (Rút gọn: $\ge 5$)
Phân loại xác suất lâm sàng (2 mức)	- Ít nguy cơ: 0 - 4 điểm (Rút gọn: 0 - 1) - Có nguy cơ: $\ge 5$ điểm (Rút gọn: $\ge 2$)	- Ít nguy cơ: 0 - 5 điểm (Rút gọn: 0 - 2) - Có nguy cơ: $\ge 6$ điểm (Rút gọn: $\ge 3$)

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương này trình bày chi tiết thiết kế nghiên cứu và quy trình thu thập dữ liệu:

• Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ đối tượng nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai.
• Quy trình đánh giá các biến số nhân khẩu học, tiền sử sản phụ khoa, bệnh lý ngoại phụ khoa mắc phải.
• Quy trình phân tầng nguy cơ theo thang điểm Caprini (ACCP 2012).
• Quy trình xét nghiệm D-Dimer, công thức máu, sinh hóa, CRP, đông máu toàn bộ trước và sau phẫu thuật.
• Quy trình siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới hai bên bằng máy Philip Envisor: khảo sát hình thái lòng mạch, tính chất đè xẹp của thành tĩnh mạch, sự hiện diện của cục máu đông tại tĩnh mạch đùi chung, đùi nông, đùi sâu, tĩnh mạch khoeo, tĩnh mạch chày trước, chày sau, tĩnh mạch mác và các nhánh tĩnh mạch cơ dép.
• Các biện pháp khống chế sai số nghiên cứu và phương pháp xử lý số liệu thống kê y học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày toàn bộ số liệu thu thập được từ nhóm nghiên cứu:

• Tỷ lệ mắc HKTMS trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa, thời điểm xuất hiện huyết khối sau phẫu thuật, phân bố theo vị trí tổn thương (chi dưới bên phải/trái, huyết khối đoạn gần hay đoạn xa) và phân bố tại các nhánh tĩnh mạch cụ thể (tĩnh mạch cơ dép, tĩnh mạch mác, tĩnh mạch đùi chung...).
• Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng so với không có triệu chứng lâm sàng; nồng độ CRP và biến động D-Dimer trước - sau mổ; hình ảnh siêu âm cắt ngang có ép và không ép đầu dò.
• Mối liên quan và mô hình hồi quy đa biến giữa tỷ lệ HKTMS với các yếu tố nguy cơ: nhóm tuổi, nơi ở, nghề nghiệp, phân nhóm BMI (chuẩn châu Á), phương pháp và đường phẫu thuật (mở bụng, nội soi, ngả âm đạo), tính chất giải phẫu bệnh (lành tính hay ác tính), tạng sinh dục phẫu thuật (tử cung, buồng trứng, vòi tử cung), lượng máu mất trong mổ, thời gian nằm bất động tại giường, tiền sử phẫu thuật lớn, tiền sử chấn thương, tiền sử phẫu thuật chỉnh hình, bệnh lý đái tháo đường, tăng huyết áp, suy tim mạn tính.
• Mối tương quan giữa phân tầng nguy cơ theo thang điểm Caprini với tỷ lệ mắc HKTMS và tỷ lệ biến chứng thuyên tắc phổi (TTP).

Chương 4: Bàn luận

Chương này đi sâu phân tích, so sánh kết quả nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

• Bàn luận về tỷ lệ mắc HKTMS ở bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa tại Việt Nam so với các nghiên cứu ngoại khoa và phụ khoa trên thế giới; làm rõ tỷ lệ cao các trường hợp huyết khối không triệu chứng được phát hiện qua sàng lọc siêu âm Doppler.
• Bàn luận về giá trị chẩn đoán của xét nghiệm D-Dimer và siêu âm Doppler mạch máu, phân tích hiện tượng dương tính giả của D-Dimer sau phẫu thuật hoặc trên bệnh nhân ung thư, khẳng định vai trò của siêu âm đè ép tĩnh mạch là thăm dò đầu tay.
• Phân tích các yếu tố nguy cơ chính: tuổi cao, thể trạng béo phì, tính chất đại phẫu, phẫu thuật đường bụng mở, ung thư phụ khoa (đặc biệt là ung thư buồng trứng), thời gian phẫu thuật kéo dài, mất máu nhiều và thời gian nằm bất động sau mổ.
• Bàn luận về tính khả thi và độ chính xác của thang điểm Caprini cải biên trong việc dự báo nguy cơ TTHKTM trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa.
• Đánh giá các hạn chế của đề tài.

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án đã cung cấp các bằng chứng khoa học có giá trị về mặt lý luận và thực tiễn lâm sàng:

• Đóng góp về lý luận và dữ liệu dịch tễ: Xác lập bức tranh thực trạng về tỷ lệ mắc thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa tại Việt Nam; cung cấp dẫn liệu thực tế về tỷ lệ thể bệnh không triệu chứng, thời điểm xuất hiện huyết khối sau can thiệp phẫu thuật và sự phân bố tổn thương giải phẫu trên hệ tĩnh mạch chi dưới.
• Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng:
  • Xác định các yếu tố nguy cơ có ý nghĩa thống kê độc lập làm gia tăng tỷ lệ HKTMS ở bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa, bao gồm tuổi, chỉ số khối cơ thể (BMI), phẫu thuật bệnh lý ác tính, phẫu thuật lớn kéo dài, lượng máu mất trong mổ và thời gian bất động tại giường sau mổ.
  • Chứng minh giá trị sàng lọc và theo dõi của siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới với nghiệm pháp đè ép kết hợp định lượng D-Dimer huyết tương ở giai đoạn chu phẫu.
  • Khẳng định vai trò ứng dụng của thang điểm Caprini cải biên (ACCP 2012) trong việc phân tầng chính xác mức độ nguy cơ thuyên tắc huyết khối trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa.
• Kiến nghị và giải pháp đề xuất:
  • Đưa quy trình đánh giá phân tầng nguy cơ TTHKTM theo thang điểm Caprini thành quy chuẩn thường quy trước khi tiến hành phẫu thuật phụ khoa.
  • Thiết lập chỉ định siêu âm Doppler mạch máu chi dưới chủ động cho nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao và rất cao (như phẫu thuật ung thư phụ khoa, phẫu thuật phức tạp kéo dài, bất động sau mổ) nhằm phát hiện sớm các tổn thương huyết khối chưa biểu hiện triệu chứng lâm sàng.
  • Xây dựng và triển khai phác đồ dự phòng TTHKTM chuẩn hóa bằng phương pháp cơ học (vớ ép y khoa, bơm hơi áp lực ngắt quãng) và phương pháp dùng thuốc chống đông (LMWH, UFH) phù hợp với từng phân tầng nguy cơ cho chuyên ngành Phụ Sản tại Việt Nam.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm y tế tuyến cuối (Bệnh viện Bạch Mai), tập trung vào nhóm bệnh nhân nội trú có can thiệp phẫu thuật, do đó đặc điểm bệnh nhân có thể tập trung nhiều ca bệnh phức tạp hoặc có bệnh lý kết hợp nặng hơn mặt bằng chung. Thời gian theo dõi chủ yếu tập trung trong giai đoạn chu phẫu và hậu phẫu nội viện.
• Hướng nghiên cứu tiếp: Cần mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn; tiến hành các thử nghiệm can thiệp đánh giá hiệu quả và độ an toàn của các phác đồ dự phòng huyết khối bằng thuốc chống đông (như Heparin trọng lượng phân tử thấp - LMWH) kết hợp biện pháp cơ học chuyên biệt trên từng nhóm bệnh lý phụ khoa lành tính và ác tính; theo dõi dài hạn biến chứng hội chứng hậu huyết khối (HCHHK) và tăng áp lực động mạch phổi mạn tính (CTEPH) sau phẫu thuật phụ khoa.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo dành cho:

• Bác sĩ chuyên khoa Phụ Sản: Nâng cao nhận thức về nguy cơ TTHKTM tiềm ẩn, nhận biết các dấu hiệu lâm sàng kín đáo, áp dụng thang điểm Caprini để phân tầng nguy cơ trước mổ và lựa chọn biện pháp dự phòng chu phẫu thích hợp.
• Bác sĩ Tim mạch, Gây mê hồi sức và Ngoại khoa: Cung cấp thêm dữ liệu phối hợp liên chuyên khoa trong chẩn đoán, hồi sức cấp cứu thuyên tắc động mạch phổi cấp và xử trí huyết khối tĩnh mạch sâu quanh phẫu thuật.
• Học viên sau đại học, nghiên cứu sinh chuyên ngành Sản Phụ khoa và Tim mạch học: Tham khảo khung phương pháp nghiên cứu lâm sàng kết hợp thăm dò cận lâm sàng hình ảnh và huyết học trong nghiên cứu bệnh lý mạch máu ngoại vi.
• Các nhà quản lý y tế và xây dựng hướng dẫn chuyên môn: Cung cấp cơ sở thực chứng để xây dựng hướng dẫn quốc gia về dự phòng và kiểm soát thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trong phẫu thuật sản phụ khoa tại Việt Nam.

Câu hỏi thường gặp

1. Vì sao thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch lại được coi là nguy cơ tiềm ẩn nguy hiểm ở bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa?
Gần 80% trường hợp HKTMS không có biểu hiện lâm sàng rõ rệt hoặc triệu chứng nghèo nàn, dễ bị bỏ sót. Biến chứng cấp tính nguy hiểm nhất là thuyên tắc động mạch phổi (TTP), có thể gây tử vong đột ngột trong vòng 30 phút đầu khởi phát nếu không được xử trí kịp thời. Ngoài ra, phẫu thuật vùng tiểu khung làm tổn thương thành mạch, gây ứ trệ tuần hoàn và thay đổi đông máu, làm gia tăng nguy cơ tạo huyết khối.

2. Thang điểm Caprini phân tầng nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch như thế nào?
Dựa theo hướng dẫn của ACCP 2012, thang điểm Caprini tính tổng điểm dựa trên các yếu tố nguy cơ của người bệnh (tuổi, loại phẫu thuật, thời gian mổ, ung thư, bất động, tiền sử huyết khối...) và chia thành 4 mức độ:

• Nguy cơ thấp: 1 - 2 điểm.
• Nguy cơ trung bình: 3 - 4 điểm.
• Nguy cơ cao: 5 - 6 điểm.
• Nguy cơ rất cao: $\ge 7$ điểm.

3. Phương pháp cận lâm sàng nào được ưu tiên hàng đầu để chẩn đoán xác định HKTMSCD trong nghiên cứu?
Siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới kết hợp nghiệm pháp đè ép đầu dò (compression ultrasound) là phương tiện được ưu tiên hàng đầu do tính chính xác cao (độ nhạy và độ đặc hiệu $>93%$, đặc biệt ở đoạn tĩnh mạch từ khoeo trở lên), tiện lợi, không xâm lấn, chi phí hợp lý và có thể thực hiện nhiều lần ngay tại giường bệnh.

4. Vai trò của xét nghiệm D-Dimer trong chẩn đoán TTHKTM ở bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa là gì?
Xét nghiệm D-Dimer có độ nhạy và giá trị tiên đoán âm tính rất cao ($93 - 95%$). Khi D-Dimer âm tính ($< 500\text{ }\mu\text{g/L}$) ở bệnh nhân có xác suất lâm sàng thấp, có thể loại trừ HKTMS mà không cần thăm dò thêm. Tuy nhiên, D-Dimer có độ đặc hiệu thấp vì nồng độ có thể tăng cao sinh lý sau phẫu thuật, chấn thương, nhiễm trùng, hoặc trên bệnh nhân ung thư, do đó kết quả dương tính không đủ để khẳng định chẩn đoán mà cần kết hợp siêu âm Doppler mạch máu.

5. Bệnh nhân ung thư phụ khoa (nhất là ung thư buồng trứng) có cơ chế tăng đông đặc biệt nào dẫn đến tăng nguy cơ TTHKTM?
Bệnh nhân ung thư phụ khoa chịu tác động phối hợp của nhiều cơ chế: khối u tiểu khung chèn ép gây ứ trệ tuần hoàn; tế bào ung thư xâm lấn thành mạch; hóa trị liệu nhóm Platinum làm giảm nồng độ các yếu tố chống đông; và đặc biệt tế bào ung thư buồng trứng tiết ra lượng lớn yếu tố mô (Tissue Factor - TF) cùng các cytokines gây viêm, kích hoạt dòng thác đông máu qua protease serine, thúc đẩy hình thành cục máu đông fibrin - tiểu cầu.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Nguyễn Thị Thu Phương là công trình nghiên cứu chuyên sâu về thực trạng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa tại Việt Nam. Bằng phương pháp nghiên cứu lâm sàng kết hợp xét nghiệm sinh hóa - đông máu và siêu âm Doppler tĩnh mạch đè ép, luận án đã làm rõ tỷ lệ hiện mắc, đặc điểm cận lâm sàng và các yếu tố nguy cơ độc lập gây bệnh. Kết quả nghiên cứu khẳng định giá trị thực tiễn của việc ứng dụng thang điểm Caprini cải biên trong phân tầng nguy cơ và cung cấp cơ sở khoa học quan trọng cho việc xây dựng chiến lược dự phòng TTHKTM thường quy trong thực hành sản phụ khoa.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) là các rối loạn trong tu n hoàn tĩnh mạch do có sự hiện diện của huyết khối bao g m huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) và thuyên tắc phổi (TTP)1. HKTMS là hiện tượng huyết khối làm tắc ngh n một ph n hay toàn bộ tĩnh mạch sâu (ph n lớn là các huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới), là một vấn đề sức kh e nghiêm trọng do các biến chứng mà bệnh l này mang lại: cấp tính như TTP và lâu dài như suy tĩnh mạch sâu dẫn tới hội chứng hậu huyết khối (HCHHK). Vì các triệu chứng lâm sàng thường không có hoặc kín đáo, khiến các nhà chuyên môn ít lưu tâm tới, nên nhiều trường hợp bệnh nhân bị HKTMS nhưng không được chẩn đoán và điều trị, dẫn đến huyết khối có thể âm th m lan rộng gây tắc mạch hoặc gây biến chứng TTP mà không có dấu hiệu báo trước. TTP là biến chứng cấp tính nguy hiểm nhất của HKTMS, là nguyên nhân phổ biến gây tử vong đột ngột cho người bệnh nếu không được phát hiện sớm và xử trí kịp thời2-4.

Triệu chứng lâm sàng TTP thường không điển hình, c ng có thể không có triệu chứng do bị che lấp, dễ nh m với các bệnh khác, do đó nhiều trường hợp tử vong do TTP mà không được chẩn đoán hoặc chẩn đoán tử vong do các nguyên nhân khác, nhất là đối với các bệnh nhân phẫu thuật, nguyên nhân tử vong vì TTHKTM có thể bị b sót và đổ lỗi cho việc can thiệp phẫu thuật gây nên, gây bất lợi cho các nhà lâm sàng5. TTHKTM là một trong những vấn đề y khoa thường gặp ở nhiều chuyên khoa không loại trừ các bệnh nhân phụ khoa với tử suất, bệnh suất c ng như chi phí y tế rất lớn nhưng thường bị xem nhẹ và không được chú cho đến khi xảy ra các biến cố quan trọng6. Các phẫu thuật vùng tiểu khung (như phụ khoa, sản khoa, chấn thương khớp háng, tiết niệu) thuộc nhóm nguy cơ mắc TTHKTM cao theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt nam 20166. Bệnh 2 không hiếm gặp ở nhiều quốc gia và ở Việt Nam7-14 với số ca mắc mới c ng như t n suất mới mắc không hề nh , trong đó nguy cơ mắc ở bệnh nhân nằm viện không được phòng ngừa dao động từ 10-80%6,15,16.

Đây được coi là kẻ sát nhân th m lặng do có g n 80% trường hợp không có triệu chứng và trên 70% tử vong do TTP chỉ được xác định sau khi tử thiết theo nghiên cứu tại Mỹ của Stein Paul D và cộng sự7,17,18. Theo ACCP 2008 (American College of Chest Physicians) tại Mỹ và Châu Âu, nguy cơ mắc TTHKTM trong đó tỷ lệ mắc HKTMS ước tính lên đến 15 - 40% và TTP là 0,2 - 0,9% ở các bệnh nhân có phẫu thuật phụ khoa nhưng không được dự phòng huyết khối15. Theo nghiên cứu của Clarke - Pearson, có khoảng 40% trường hợp tử vong vì TTP sau phẫu thuật phụ khoa; 2/3 tử vong trong 30 phút đ u của TTP16,19. Đối với những bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa, có rất nhiều yếu tố nguy cơ làm gia tăng tỷ lệ mắc TTHKTM như: tuổi, béo phì, tiền sử TTHKTM, bệnh l tăng đông, loại hình và mức độ phẫu thuật hoặc thương tổn, thời gian gây mê/ nằm viện, bất động sau phẫu thuật, tình trạng mang thai hay hậu sản, sử dụng nội tiết nhất là oestrogen, khối u hoặc ung thư, bệnh l đi kèm: bệnh tim, đột quỵ - viêm - các nhiễm trùng g n đây.