đặt vấn đề nghiên cứu về thực trạng và một sô yếu tô ảnh hưởng đến tật cận thị trong học sinh ở huyện Lương Tài - Bắc Ninh nhằm cung cấp các thông tin về tình hình cận thị, một số yếu tố liên quan đến cân thị học đường và đưa ra một số khuyến nghị về các giải pháp để góp phần đề phòng tật cận thị trong học sinh. Phần 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Cấu tạo giải phẫu của mắt [16] Mắt là một phần của hê thống thị giác, có cấu trúc gần như hình cầu đường kính vào khoảng 22,5 - 23,5 mm, được chứa trong hốc mắt nằm giữa khối xương sọ và xương mặt. Cấu tạo của mắt từ ngoài vào trong gổm: - Vỏ nhãn cầu có 3 lớp + Vỏ bọc ngoài cùng bao gổm phía trước là giác mạc chiếm khoảng 1/6 diện tích của vỏ nhân cầu, phần còn lại là củng mạc.
+ Bên trong vỏ bọc là màng bồ đào chia làm 3 phần: mống mắt, thể mi. + Lớp trong cùng là võng mạc, đây là màng thần kinh tiếp nhận và dẫn truyền ánh sáng lên não bộ - Các môi trường trong suốt: gổm giác mạc, thuỷ dịch, thể thuỷ tinh, dịch kính bảo đảm cho ánh sáng đi từ ngoài vào đến võng mạc + Giác mạc có chỉ số khúc xạ 1,33, bán kính độ cong 7,8mm, độ khúc xạ 40D - 45D trung bình 43D. + Thuỷ dịch có chỉ số khúc xạ 1,33. + Thể thuỷ tinh có chỉ số khúc xạ 1,43, bán kính độ cong mật trước 7,9mm, bán kính độ cong mặt sau 5,79mm.
Có sự khác biệt về chỉ số khúc xạ giữa lớp vỏ và nhân, các lớp vỏ không thực sự đồng tâm, độ cong lớp vỏ ngoài lớn hơn lớp vỏ trong, l ực khúc x ạ c ủa th ể thuỷ tinh từ 16D - 20D. Khi điều tiết công suất của thể thuỷ tinh có thể tăng lên gấp đôi. 4- Dịch kính có chỉ số khúc xạ 1,33. + Lực khúc xạ chung của quang hê mắt từ 52,69D - 64,27D.
Những yếu tô liên quan đến tạo ảnh lên trên võng mạc của mắt [13], [14], [16] - Việc tạo ảnh lên võng mạc phụ thuộc 3 yếu tố: + Chiều dài của trục nhãn cầu (22,5 - 23,5mm). + Lực hội tụ của quang hệ mắt. + Chỉ số khúc xạ của quang hệ mắt. Trên thực tế chỉ số khúc xạ của quang hệ mắt là yếu tố không thay đổi, trung bình là 1,33.
Như vậy sự tạo ảnh lên trên võng mạc phụ thuộc vào chiều dài trục nhãn c ầu và l ực hôi tụ của quang hê mắt (cụ thể là thuỷ tinh thể và giác mạc). Công suất hội tụ của quang hê mắt cũng có dao động tương đối lớn từ 52,69D đến 64,72D trung bình 58,64D. Sự tạo ảnh lên trên võng mạc phụ thuộc vào sự cân xứng giữa công suất hội tụ của quang hệ mắt và chiều dài của trục trước sau của nhãn cầu. Đại cương về bệnh sinh của tật cận thị - Cận thị là một tật khúc xạ, gáy nên bởi sự mất cân xứng giữa công suất hội tụ của hệ thống quang học bán phấn trước nhãn cầu với độ dài trục trước sau của nhãn cầu, làm cho các tia sáng song song từ môi trường đi vào nhân cầu hội tụ ở phía trước võng mạc do vậy ảnh của vật được tạo ra trước võng mạc [13], [16], [23].
- Viễn điểm của mắt cận thị là một điểm thực ở cự ly trước mắt. Khoảng cách của viễn điểm đến mất là do độ cận thị, khoảng cách càng ngắn độ cận thị càng cao. Độ cận thị được tính theo công thức: 1 p =--------------- f Trong đó f là khoảng cách của viễn điểm tính bàng m. p là độ cận thị tính bằng D 4 - Sự mất cân xứng giữa trục nhãn cẩu và lực hội tụ bán phần trước nhãn cầu có thể gây lên bởi: + Độ cong giác mạc + Độ cong và chỉ số khúc xạ thể thuỷ tinh + Chiều dài trục nhãn cầu.
Độ cong giác mạc tăng trong dị tật giác mạc hình nón, biến đổi giác mạc trong bệnh glôcôm bẩm sinh. Sự gia tăng độ cong giác mạc dẫn đến sự gia tăng công suất hội tụ của giác mạc. Trong một số bệnh nội tiết như đái đường, chỉ số khúc xạ của lớp vỏ và nhân thể thuỷ tinh thay đổi dẫn đến cân thị do chỉ số khúc xạ thể thuỷ tinh tăng [16], [25]. Sự gia tăng trục nhãn cầu là kết quả của sự mất cân xứng giữa áp lực nội nhãn với độ cứng và tính đàn hồi của củng mạc [16], [19], [25].
Áp lực nội nhãn gia tăng có thể do tãng tiết thuỷ dịch. Sự tăng tiết thuỷ dịch có thể được qui cho sự điều tiết quá mức và quá lâu trong điều kiện làm việc nhìn gần hoặc do mất cân bằng của thần kinh thực vật và sự rối loạn vân mạch [24], [33]. Sự gia táng áp lực nội nhãn còn có thể xảy ra do sự bất thường trong cấu trúc và sự hình thành góc tiền phòng hoặc những cản trở do lưu thông thể dịch qua đồng tử [38]. Những biến đổi về độ cứng và tính đàn hồi của củng mạc, đặc biệt là củng mạc của vùng cực sau nhãn cầu, cũng là nguyên nhân gây gia tăng trục tr ước sau c ủa nhãn c ầu góp phần vào sự tiến triển của cận thị [19], [27].
Sự suy yếu của củng mạc, đặc biệt là củng mạc vùng cực sau mà nguyên nhân của nó có thể là do sự suy yếu của tuyến giáp hoặc sự rối loạn của chế tiết các hooc môn vỏ dẫn đến rối loạn chuyển hoá collagen dẫn đến thoái hoá củng mạc. Bên cạnh đó sự thiếu dinh dưỡng đặc biệt là sự thiếu hụt các vitamin tan trong mỡ như vitamin A, E và một số vi chất khác cũng góp phần làm suy yếu độ r ắn c ủa c ủng m ạc [28], [33], 5 Sự tiến triển của cân thị có thổ dẫn đến những biến đổi bệnh lý c ủa h ắc võng m ạc như thoái hoá hắc võng mạc, bong võng mạc cũng những thoái hoá của dịch kính [16]. Phân loại cận thị 4. Cận thị đơn thuần là cận thị có sự mất cân xứng giữa chiều dài trục nhãn cầu và lực quang học của mắt khiến cho ảnh hiên trước võng mạc, nhưng lực quang h ọc c ủa mắt và chiều dài trục nhãn cầu còn trong giới hạn bình thường [16].
+ Cận thị trục: Đa số cận thị đơn thuần là cân thị trục + Cận thị khúc xạ. Cân thị bệnh lý nặng và tiến triển: Do chiều dài bất thường ngoài giới hạn bình thường của trục nhãn cầu [16]. Cận thị bệnh lý do độ cong: Do biến dạng ở giác mạc và thể thuỷ tinh [16]. Tình hình cận thị trên thế giới và ở Việt Nam 4.
Tình hình cận thị trên thế giới Những nghiên cứu đầu tiên về cận thị học sinh trên thế giới mới chỉ bắt đầu vào những năm 70 của thế kỷ 19. Trước đó cận thị được coi như là một bệnh di truyền mà người ta hoàn toàn bất lực, nhất là thể tiến triển và ác tính [4]. Những kết quả đầu tiên trong các công trình nghiên cứu của F. Erismen nãm 1870 ở Nga và của Hermann Cohn ở Đức vào năm 1876 đã làm cho các nhà nhãn khoa sau đó là các nhà vệ sinh học đường, các giáo viên bắt đầu thấy tầm quan trọng của cân thị học đường, một tật khúc xạ xuất hiện và tiến triển trong thời gian đi học [4], Qua các thống kê đã được thông báo cho thấy tỷ lệ c ận th ị và s ự phân b ố cân th ị trong cộng đổng nói chung và trong học sinh nói riêng tuỳ thuộc vào nghiên cứu của tìmg tác giả ở các vùng khác nhau, ở các đối tượng có lứa tuổi khác nhau cho những kết qu ả khác nhau.
Theo E Erisman trong nghiên cứu học sinh ở trường trung học Saint Peterbourg (1870) tỷ lệ cân thị ở đối tượng này là 30,2% [4]. Sau các nghiên cứu trên thì có nhiều thống kê của những tác giả khác cho thấy rằng ở các lớp học cuối cùng tỷ lê cận thị là từ 20 - 40% [4]. + Năm 1995 Turacli-ME và cộng sự điều tra 23.810 học sinh ở 39 trường mẫu giáo và tiểu học thuộc các vùng khác nhau ở Ankara thấy tỷ lệ cận thị trong lứa tuổi này là 3,53% [38]. + Năm 1997 Morgan-KS, Kenemer-JC điều tra 14.075 em lứa tuổi nhà trẻ và học sinh lớp 1 đến lớp 4 của 70 trường của một số bang ở tây nam nước Mỹ kết quả cho thấy tỷ lê cận thị ở lứa tuổi này là 4,5% [37].
+ Nãm 1997 Kali Kivayi và cộng sự điều tra 4.029 đối tượng tuổi từ 3 - 18 thuộc 9 trường ở miền nam Ân Độ thấy tỷ lệ cận thị của đối tượng này là 8,6% [26]. Trong cộng đồng dân cư sống ở các quốc gia tại quần đảo Solomon tỷ lệ cận thị chỉ xấp xỉ 1% [29]. Trong khi đó tỷ lệ cận thị ở các nước khu vực châu Á lại khá cao [30]. Cận thị trở thành một vấn đề sức khoẻ quan trọng trong cộng đổng học sinh ở Đài Loan, tỷ lệ cận thị trong học sinh Đài Loan ở lứa tuổi 18 là 80%.
Tỷ lệ cận thị ở học sinh Trung Quốc, Nhật Bản cũng rất cao nhưng cao hon cả là Đài Loan và Singapore [36]. Qua một số công trình nghiên cứu các tác giả thấy tỷ lệ cận thị thay đổi theo chủng tộc. Một nghiên cứu so sánh về tật khúc xạ ở miền tây Malaysia cho thấy tỷ lệ cân thị thay đổi trong 3 cộng đổng dân tộc chủ yếu ở Malaysia là Trung Quốc, Malaysia và An Độ. Tỷ lệ cận thị cao nhất ở cộng đồng người Trung Quốc và thấp nhất ở cộng đồng người Ân Độ [22], Những học sinh có nguồn gốc Trung Quốc và Nhật Bản thường hay bị cận thị và tỷ lệ cận thị trong cộng đồng học sinh 7 này thường cao [35].
Tỷ lệ cận thị cũng thay đổi khác nhau giữa người da trắng và người da đen [16]. Tỷ lệ cận thị cũng khác nhau giữa các dân tộc trong cùng m ột qu ốc gia, gi ữa th ổ dân và người đồng bằng sống cùng một nơi trong cùng một lứa tuổi. Theo một số tác giả của Trung Quốc thì tỷ lê cận thị có liên quan đến giới tính trong cận thị bệnh lý, còn trong cận thị đơn thuần thì không có sự chênh lệch đáng kể giữa 2 giới [16]. Tình hình cận thị ở Việt Nam Ớ nước ta trước những năm 1960 chưa có một nghiên cứu nào về tật cận thị trong cộng đổng nói chung và ở học sinh nói riêng.