CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Bệnh viêm đại tràng.1 Khái niệm Theo Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ năm 2020 (American Gastroenterological Association – AGA): “Viêm đại tràng là một dạng bệnh viêm ruột, ảnh hưởng đến đại tràng và trực tràng, có thể gây đau bụng dữ dội, co rút, tiêu chảy và chảy máu.”[8] Tạp chí The Lancet năm 2017, “Viêm đại tràng là một rối loạn mãn tính của niêm mạc đại tràng, bắt đầu ở trực tràng và thường kéo dài liên tục qua một phần hoặc toàn bộ đại tràng, với triệu chứng đặc trưng là tiêu chảy ra máu.”[46] Như vậy, viêm đại tràng là một dạng bệnh viêm ruột mãn tính xuất hiện ở trực tràng và đại tràng, thường gây ra tình trạng tiêu chảy ra máu 1.2 Triệu chứng Các triệu chứng của viêm loét đại tràng có thể bao gồm từ nhẹ đến nặng và khác nhau ở mỗi người. Các triệu chứng này có thể thay đổi theo thời gian, giai đoạn thuyên giảm, bệnh nhân cảm thấy sức khỏe tốt và không có triệu chứng, xen kẽ giữa những đợt bùng phát. Viêm đại tràng là một dạng bệnh diễn biến tùy thuộc vào cá nhân từng người.
Một số người có thể duy trì tình trạng sức khỏe tốt trong nhiều năm, trong khi một số khác lại bùng phát thường xuyên [17]. Các triệu chứng của bện nhân có thể thay đổi theo quy mô và mức độ ruột bị viêm, nhưng các triệu chứng phổ biến nhất khi bệnh bùng phát bao gồm [17]: - Tiêu chảy: thường kèm theo máu và chất nhày, bệnh nhân có nhu cầu khẩn cấp vào nhà vệ sinh. - Đau quặn bụng: có thể rất nghiêm trọng, thường xảy ra trường khi bệnh nhân đại tiện. - Mệt mỏi: điều này có thể do thiếu máu hoặc mất ngủ khi bệnh nhân phải thức dậy vào ban đêm do đau bụng và tiêu chảy gây ra.
- Thiếu máu: bệnh nhân có thể bị giảm số lượng hồng cầu nếu bị mất máu nhiều hoặc ăn không ngon, gây ra cảm giác mệt mỏi cho bệnh nhân.3 Phân loại Viêm đại tràng thường được phân loại theo mức độ ảnh hưởng của bệnh đến đại tràng. Viêm đại tràng được chia thành 3 loại chính, gồm: viêm niêm mạc trực tràng, viêm đại tràng phía bên trái và viêm toàn bộ đại tràng [17]. Hình 1: Phân loại Viêm đại tràng - Viêm niêm mạc trực tràng: trong viêm niêm mạc trực tràng, chỉ có phần trực tràng bị viêm, các phần còn lại của đại tràng không bị ảnh hưởng và vẫn có thể hoạt động bình thường. Đối với những bệnh nhân dạng này, triệu chứng chính là phân có máu tươi hoặc chất nhày lẫn máu.
Bện nhân có thể bị tiêu chảy, phân bình thường hoặc thậm chí là táo bón, đôi khi cảm thấy cần đi vệ sinh gấp. Do phần trực tràng bị viêm nên nhạy cảm hơn, một số bệnh nhân cảm thấy họ muốn đi vệ sinh nhưng trên thực tế thì ruột của họ là rỗng, không thể cho ra bất cứ thứ gì [17]. - Viêm đại tràng phía bên trái: tình trạng viêm xảy ra ở vùng trực tràng và đại tràng xuống. Các triệu chứng bao gồm tiêu chảy kèm theo máu và chất nhày, đau bụng phía bên trái, đi ngoài gấp và mót rặn [17].
- Viêm toàn bộ đại tràng: trong loại này, tình trạng viêm ảnh hưởng đến hầu hết đại tràng, có thể gây tiêu chảy thường xuyên, kèm theo máu, chất nhày và đôi khi có mủ. Bệnh nhân có thể bị đau bụng dữ dội, co rút, sốt và hụt cân. Trong các đợt phát bệnh nhẹ hơn, triệu chứng chính gồm tiêu chảy hoặc phân lỏng hơn, không có máu [17].4 Yếu tố nguy cơ của bệnh viêm đại tràng.1 Vị trí địa lý, tuổi tác, giới tính Viêm đại tràng phổ biến hơn cả ở hai khu vực Bắc Mỹ và Bắc Âu, và tỉ lệ mắc và lưu hành bệnh thấp nhất ở các nước Nam bán cầu và các nước phía Đông [46]. Thời điểm khởi phát viêm đại tràng cao nhất là từ trên 30 tuổi đến 40 tuổi [16].
Các nghiên cứu cũng đã ghi nhận không rằng giới tính không phải là yếu tố nguy cơ của bệnh viêm đại tràng [16, 27].2 Yếu tố di truyền Đối với viêm đại tràng, tiền sử gia đình là yếu tố quan trọng để đánh giá nguy cơ mắc bệnh. Nguy cơ mắc viêm đại tràng đặc biệt cao khi trong những gia đình có người mắc bệnh: 8 - 14% bệnh nhân có họ hàng gần mắc viêm đại tràng [36]. Ngoài ra, người Do Thái có tỉ lệ mắc viêm loét đại tràng cao hơn từ 3 đến 5 lần so với các dân tộc khác [9]. Điều này cũng chỉ ra cho chúng ta thấy rằng yếu tố di truyền cũng là một trong những yếu tố nguy cơ của viêm loét đại tràng.3 Nhân tố môi trường Tỉ lệ mắc viêm đại tràng là cao hơn ở các nước phát triển so với các nước đang phát triển và ở thành thị so với nông thôn.
Người ta giải thích nguyên nhân là do ở các nước đang phát triển, việc tiếp cận với các dịch vụ y tế và lưu trữ hồ sơ là tốt hơn so với các nước kém phát triển. Hơn nữa, điều kiện vệ sinh được cải thiện đã làm giảm tiếp xúc với các nhiễm khuẩn đường ruột từ khi còn nhỏ, do đó mà hạn chế sự hoàn thiện của hệ thống miễn dịch niêm mạc. Từ đó, có thể dẫn đến những phản ứng miễn dịch không phù hợp khi tiếp xúc với vi sinh vật lây nhiễm xảy ra sau này [46]. Các loại thuốc, chẳng hạn như thuốc tránh thai, liệu pháp thay thế hormone và thuốc chống viêm không steroid đều có liên quan đến việc tăng nguy cơ viêm loét đại tràng, trong khi kháng sinh thì không [46].
Việc cho con bú được cho là làm giảm nguy cơ dẫn đến viêm đại tràng. Dữ liệu được tổng hợp từ 11 nghiên cứu tiền cứu ở châu Âu không tìm thấy mối liên hệ giữa căng thẳng và khởi phát viêm loét đại tràng [25].5 Cơ chế bệnh sinh Viêm đại tràng là một bệnh đa yếu tố, có thể liên quan đến di truyền, rối loạn chức năng tế bào biểu mô, hệ vi sinh vật đường ruột, hệ thống miễn dịch bị suy yếu. Các nghiên cứu liên kết trên toàn bộ hệ gen đã xác định được 200 locus nguy cơ đối với bệnh viêm ruột, với hầu hết các gen ghóp phần gây ra cả viêm đại tràng và bệnh Crohn [26, 33]. Các locus liên quan đến tăng tính nhạy cảm với viêm loét đại tràng bao gồm kháng nguyên bạch cầu người và các gen liên quan đến chức năng rào cản, chẳng hạn như HNF4A và CDH1 [11, 26].
Tuy nhiên, di truyền chỉ giải thích được 7,5% phương sai của bệnh, ít có khả năng dự đoán về kiểu hình và hiện đang được sử dụng hạn chế trên lâm sàng [11, 26]. Trong các bệnh viêm đại tràng, hệ vi sinh vật của bệnh nhân thường kém đa dạng và kém ổn định hơn đáng kể theo thời gian [40]. Sự suy giảm của các vi khuẩn bảo vệ cơ thể như họ vi khuẩn sản xuất các acid béo chuỗi ngắn (SCFA) Ruminococcaceae và Lachnospiraceae cùng với sự gia tăng của các vi khuẩn gây bệnh như Escherichia coli và họ Fusobacteriaceae đã được ghi nhận [20]. Tác động chính của chứng loạn khuẩn là có thể làm giảm sức khỏe biểu mô, tăng thêm tình trạng rối loạn chức năng biểu mô và tính nhạy cảm bẩm sinh với viêm đại tràng trên bệnh nhân [40].
Với việc quan sát mô học tình trạng viêm dưới biểu mô, nhiều nghiên cứu đã coi tình trạng suy giảm biểu mô là một yếu tố gây viêm đại tràng [40]. Nguyên nhân dẫn đến sự suy giảm này là do sự thay đổi các chất tiết, chẳng hạn như các peptide kháng khuẩn và chất nhày; hoặc các khiếm khuyết mô học, chẳng hạn như do các mối nối chặt chẽ của biểu mô bị gián đoạn và quá trình tái tạo mô xảy ra lỗi [40]. Khi các rối loạn sinh học xảy ra làm mất khả năng sản xuất SCFA, chất cần thiết cho việc cung cấp năng lượng biểu mô và sản xuất chất nhày, thì nguy cơ mắc viêm đại tràng là rất cao [40]. Trong một số nghiên cứu, sử dụng các chất làm tăng khả năng vận chuyển SCFA đã được chứng minh là có một số tác dụng trong việc điều trị bệnh viêm loét đại tràng [14, 24, 47].
Trong viêm đại tràng hoạt động, môi trường viêm thúc đẩy thời gian tồn tại các tế bào bạch cầu trung tính, những tế bào phản ứng đầu tiên của hệ miễn dịch vốn chỉ tồn tại trong thời gian ngắn [40]. Thời gian sống sót của bạch cầu trung tính tăng lên đồng nghĩa với việc làm tăng hoạt động gây viêm và tổn thương mô 5 của nó thông qua việc giải phóng các protease nền, các cytokin gây viêm và các chất oxy hóa như oxy phản ứng và nitơ phản ứng [40]. Việc tăng cường sản xuất các chất oxy hóa, chất trung gian gây viêm này đã góp phần tích cực vào quá trình khiến bệnh khởi phát và kéo dài phản ứng viêm trong viêm đại tràng.6 Biến chứng của bệnh viêm đại tràng Trong một số trường hợp, viêm đại tràng có thể gây ra thêm những vấn đề về đường ruột. Các biến chứng có thể xảy ra bao gồm: tắc ruột, thủng ruột, Toxic Megacolon, tạo thành lỗ rò và ung thư đại tràng [17].
Tình trạng viêm nhiễm trên ruột có thể dẫn đến đến việc ruột bị thu hẹp lại, hậu quả là phân khó đi qua đại tràng, gây tắc ruột. Trong trường hợp tình trạng viêm lan rộng và nghiêm trọng, các khí trong hệ tiêu hóa có thể bị kẹt lại, khiến đại tràng sưng lên, gây sốt cao cũng như đau và căng ở bụng. Tình trạng này gọi là Toxic Megacolon, khả năng xảy ra là 1/40 bệnh nhân. Toxic Megacolon cần phải nhanh chóng điều trị nếu không rất có thể bệnh nhân cần phải phẫu thuật.
Khi tình trạng viêm diễn ra mạnh hoặc tắc nghẽn nghiêm trọng thì tình trạng thủng ruột có thể xảy ra, đây là một dạng cấp cứu y tế hiếm gặp. Ở những người mắc viêm đại trạng, đặc biệt là trên những bệnh nhân đã từng phẫu thuật, trong một vài trường hợp hiếm hoi có thể phát triển thành lỗ rò kết nối các phần ruột với nhau, với âm đạo và bàng quang [17]. Đặc biệt, đối với những bệnh nhân đã mắc viêm đại tràng nhiều năm thì nguy cơ mắc ung thư là cao hơn bình thường. Nguy cơ này tăng lên theo mức độ bị ảnh hưởng của đại tràng do viêm, và càng nghiêm trong hơn trong trường hợp viêm đại tràng lan tỏa [17].
Nghiên cứu cho thấy, kể từ khi được chẩn đoán, nguy cơ tích lũy để phát triển thành ung thư của bệnh nhân viêm đại tràng là 2% sau 10 năm, 8% sau 20 năm và 18% sau 30 năm [21].