Luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương

Luận án tiến sĩ phân tích hình ảnh cộng hưởng từ trong chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương, cung cấp giá trị thực tiễn.

• Tác giả: Nguyễn Ngọc Trung
• Người hướng dẫn: PGS.TS Lâm Khánh
• Trường học: Trường Đại học Y - Dược Thái Bình
• Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh
• Đề tài: Nghiên cứu giá trị cộng hưởng từ trong chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Đặc điểm giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay
• 1.1.1. Nguyên ủy và đường đi
• 1.1.2. Kích thước
• 1.1.3. Giải phẫu trên cộng hưởng từ
• 1.2. Nguyên nhân, cơ chế tổn thương đám rối thần kinh cánh tay
• 1.2.1. Cơ chế tổn thương
• 1.3. Triệu chứng lâm sàng tổn thương đám rối thần kinh cánh tay
• 1.3.1. Tổn thương các thân
• 1.3.2. Tổn thương các bó
• 1.3.3. Tổn thương toàn bộ
• 1.4. Các phương pháp điều trị ngoại khoa tổn thương đám rối thần kinh cánh tay
• 1.4.1. Điều trị tổn thương liệt hoàn toàn
• 1.4.2. Chiến lược tái phân bố thần kinh ở chi liệt
• 1.4.3. Phẫu thuật điều trị đau chi liệt sau tổn thương
• 1.4.4. Chuyển rễ C7 bên lành để phục hồi bên liệt
• 1.5. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh dùng để khảo sát tổn thương đám rối thần kinh cánh tay
• 1.5.1. Chụp X-quang cột sống cổ thường quy
• 1.5.2. Chụp X-quang tủy cổ cản quang
• 1.5.3. Chụp cắt lớp vi tính
• 1.5.4. Chụp cộng hưởng từ
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
• 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Nội dung nghiên cứu
• 2.2.3. Phương tiện, dụng cụ
• 2.2.4. Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ đám rối thần kinh cánh tay
• 2.2.5. Xử lý hình ảnh và số liệu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của các bệnh nhân tổn thương đám rối thần kinh cánh tay
• 3.1.1. Nguyên nhân tổn thương
• 3.1.2. Tổn thương phối hợp
• 3.1.3. Bên bị tổn thương
• 3.1.4. Thời gian từ khi bị tổn thương đến khi được chụp CHT
• 3.1.5. Thời gian từ khi bị tổn thương đến khi được phẫu thuật
• 3.2. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương
• 3.2.1. Tổn thương trên ảnh T1W cắt đứng dọc
• 3.2.2. Tổn thương trên ảnh T2W cắt đứng dọc
• 3.2.3. Tổn thương trên ảnh T2W cắt ngang
• 3.2.4. Tổn thương trên ảnh T2W cắt đứng ngang
• 3.2.5. Tổn thương trên ảnh T2W Vista Sense cắt ngang
• 3.2.6. Tổn thương tủy và rễ trên ảnh cộng hưởng từ tủy (myelography)
• 3.2.7. Tổn thương trên ảnh dựng MIP
• 3.2.8. Tổn thương trên ảnh dựng MPR
• 3.2.9. Tổn thương trên ảnh dựng 3D
• 3.2.10. Tổn thương ĐRTKCT tại các đoạn tuỷ và rễ, thân, bó trên ảnh cộng hưởng từ
• 3.2.11. Hình ảnh tổn thương ĐRTKCT trên CHT
• 3.3. Giá trị của CHT trong chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT có đối chiếu với phẫu thuật
• 3.3.1. Chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT theo phẫu thuật viên
• 3.3.2. Giá trị của CHT trong chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT có đối chiếu với phẫu thuật
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của tổn thương đám rối thần kinh cánh tay
• 4.1.1. Nguyên nhân tổn thương
• 4.1.2. Tổn thương phối hợp
• 4.1.3. Bên bị tổn thương
• 4.1.4. Thời gian từ khi bị bệnh đến khi được chụp cộng hưởng từ
• 4.1.5. Thời gian từ khi bị bệnh đến khi được phẫu thuật
• 4.2. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương
• 4.2.1. Tổn thương trên ảnh T1W cắt đứng dọc
• 4.2.2. Tổn thương trên ảnh T2W cắt đứng dọc
• 4.2.3. Tổn thương trên ảnh T2W cắt ngang
• 4.2.4. Tổn thương trên ảnh T2W cắt đứng ngang
• 4.2.5. Tổn thương trên ảnh T2W Vista Sense cắt ngang
• 4.2.6. Tổn thương trên ảnh CHT tủy (myelography)
• 4.2.7. Tổn thương trên tái tạo ảnh hình chiếu cường độ tối đa
• 4.2.8. Tổn thương trên ảnh dựng tái tạo đa bình diện
• 4.2.9. Tổn thương trên ảnh dựng 3D
• 4.2.10. Vị trí tổn thương ĐRTKCT trên ảnh cộng hưởng từ
• 4.2.11. Các dấu hiệu tổn thương ĐRTKCT trên ảnh CHT
• 4.3. Giá trị của CHT trong chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT do chấn thương đối chiếu với phẫu thuật
• 4.3.1. Chẩn đoán phẫu thuật ĐRTKCT
• 4.3.2. Giá trị của CHT trong chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT có đối chiếu với phẫu thuật
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• Phụ lục: HÌNH ẢNH MINH HỌA

Tóm tắt

I. Giới thiệu về nghiên cứu

Nghiên cứu này tập trung vào giá trị cộng hưởng từ trong chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay. Đám rối thần kinh cánh tay là cấu trúc thần kinh quan trọng, chi phối vận động và cảm giác của chi trên. Tổn thương tại đây thường do chấn thương, đặc biệt là tai nạn giao thông, gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống. Cộng hưởng từ được xem là phương pháp chẩn đoán hiệu quả, không xâm lấn, giúp xác định chính xác vị trí và mức độ tổn thương.

1.1. Mục tiêu nghiên cứu

Nghiên cứu nhằm mô tả đặc điểm hình ảnh của tổn thương đám rối thần kinh cánh tay trên cộng hưởng từ 3 Tesla và đánh giá giá trị chẩn đoán của phương pháp này so với kết quả phẫu thuật. Đây là bước tiến quan trọng trong việc cải thiện độ chính xác và hiệu quả của chẩn đoán y khoa đối với các tổn thương thần kinh phức tạp.

1.2. Tầm quan trọng của nghiên cứu

Việc áp dụng cộng hưởng từ trong y học giúp giảm thiểu sai sót trong chẩn đoán, đồng thời cung cấp thông tin chi tiết về tổn thương thần kinh, hỗ trợ quyết định điều trị. Nghiên cứu này góp phần nâng cao chất lượng chẩn đoán hình ảnh và điều trị cho bệnh nhân bị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay.

II. Đặc điểm giải phẫu và tổn thương đám rối thần kinh cánh tay

Đám rối thần kinh cánh tay được hình thành từ các rễ thần kinh C5 đến T1, có vai trò chi phối vận động và cảm giác của chi trên. Tổn thương tại đây có thể xảy ra do chấn thương trực tiếp hoặc gián tiếp, dẫn đến đứt, kéo giãn hoặc chèn ép các rễ thần kinh. Cộng hưởng từ cho phép quan sát chi tiết cấu trúc giải phẫu và xác định vị trí tổn thương một cách chính xác.

2.1. Giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay

Đám rối thần kinh cánh tay bao gồm các rễ thần kinh C5, C6, C7, C8 và T1, hợp thành các thân và bó thần kinh. Cấu trúc này đi qua khe giữa cơ bậc thang trước và giữa, nằm sau xương đòn. Hiểu rõ giải phẫu giúp xác định chính xác vị trí tổn thương trong quá trình chẩn đoán hình ảnh.

2.2. Nguyên nhân và cơ chế tổn thương

Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay thường do tai nạn giao thông, đặc biệt là tai nạn xe máy. Cơ chế tổn thương bao gồm đứt rễ, kéo giãn hoặc chèn ép thần kinh. Cộng hưởng từ giúp xác định mức độ tổn thương, từ đó hỗ trợ quyết định phương pháp điều trị phù hợp.

III. Phương pháp nghiên cứu và kỹ thuật chẩn đoán

Nghiên cứu sử dụng cộng hưởng từ 3 Tesla với coil thần kinh-mạch máu để khảo sát tổn thương đám rối thần kinh cánh tay. Kỹ thuật này cho phép loại bỏ nhiễu từ các mô mềm, tập trung vào cấu trúc thần kinh và dựng hình 3D chi tiết. Kết quả chẩn đoán hình ảnh được đối chiếu với phẫu thuật để đánh giá độ chính xác.

3.1. Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ

Cộng hưởng từ 3 Tesla với xung Vista Sense và coil thần kinh-mạch máu cho phép quan sát chi tiết đám rối thần kinh cánh tay. Kỹ thuật này giúp loại bỏ nhiễu từ mô mềm, tạo ra hình ảnh rõ nét và dựng hình 3D, hỗ trợ chẩn đoán chính xác vị trí và mức độ tổn thương.

3.2. Đối tượng và tiêu chuẩn nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện trên các bệnh nhân bị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương. Tiêu chuẩn lựa chọn bao gồm bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật và được chụp cộng hưởng từ trước khi phẫu thuật. Kết quả chẩn đoán hình ảnh được so sánh với kết quả phẫu thuật để đánh giá độ chính xác.

IV. Kết quả và giá trị thực tiễn

Nghiên cứu cho thấy cộng hưởng từ 3 Tesla có độ chính xác cao trong chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay. Kết quả chẩn đoán hình ảnh phù hợp với phẫu thuật, giúp xác định chính xác vị trí và mức độ tổn thương. Phương pháp này có giá trị thực tiễn cao trong việc hỗ trợ quyết định điều trị và cải thiện kết quả phục hồi cho bệnh nhân.

4.1. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ

Hình ảnh cộng hưởng từ cho thấy rõ các tổn thương như đứt rễ, kéo giãn hoặc chèn ép thần kinh. Các dấu hiệu như tăng tín hiệu trên ảnh T2W và gián đoạn cấu trúc thần kinh được quan sát rõ ràng, hỗ trợ chẩn đoán chính xác.

4.2. Giá trị chẩn đoán và ứng dụng

Cộng hưởng từ không chỉ giúp chẩn đoán chính xác mà còn hỗ trợ lập kế hoạch điều trị phù hợp. Phương pháp này đặc biệt hữu ích trong việc đánh giá tổn thương phức tạp và hỗ trợ phẫu thuật, góp phần cải thiện chất lượng điều trị cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay (ĐRTKCT) do chấn thương là dạng thương tổn thần kinh ngoại vi nặng nề, khó điều trị, khả năng tự hồi phục rất thấp, thường dẫn đến liệt vận động và rối loạn cảm giác một phần hoặc toàn bộ chi trên. Theo tác giả Nguyễn Ngọc Trung, tình trạng này ảnh hưởng nghiêm trọng đến khả năng lao động, sinh hoạt thường nhật và tâm lý của bệnh nhân. Tai nạn giao thông, đặc biệt là tai nạn xe máy, chiếm tỷ lệ cao trong các nguyên nhân gây chấn thương ĐRTKCT (Oliveira C.M. và cộng sự năm 2015 ghi nhận 78,7%; Jain D.K. và cộng sự năm 2012 ghi nhận 94%; Lê Văn Đoàn và cộng sự năm 2013 phản ánh thực tế tương tự tại Việt Nam).

Khoảng trống nghiên cứu được luận án chỉ ra xuất phát từ hạn chế của các phương pháp chẩn đoán trước đây:

• Khám lâm sàng và điện thần kinh - cơ chỉ ghi nhận dấu hiệu gián tiếp, không định lượng được vị trí giải phẫu chính xác và mức độ đứt rời hay dập nát.
• Siêu âm phụ thuộc kỹ năng người thực hiện, bị hạn chế bởi bóng cản xương đòn, màng phổi và khó tiếp cận ở bệnh nhân cổ ngắn.
• Chụp X-quang tủy cổ cản quang và cắt lớp vi tính (CLVT) tủy cản quang là kỹ thuật xâm lấn, chỉ khảo sát được tổn thương sát gốc tủy mà không quan sát được cấu trúc thần kinh ngoài lỗ ghép.
• Chụp cộng hưởng từ (CHT) thế hệ cũ với từ trường 1,5 Tesla hoặc không có cuộn thu (coil) chuyên dụng gặp khó khăn trong việc bộc lộ rễ, thân, bó thần kinh ngoài lỗ ghép và dễ nhầm lẫn tổn thương nhổ rễ dựa đơn thuần vào dấu hiệu giả thoát vị màng tủy.

Trước sự ra đời của máy CHT 3 Tesla tích hợp cuộn thu thần kinh - mạch máu (Neurovascular) và chuỗi xung T2W Vista Sense có khả năng tái tạo hình ảnh không gian 3 chiều, luận án "Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương" được thực hiện với 2 mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm hình ảnh tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương trên cộng hưởng từ 3 Tesla.
2. Xác định giá trị của cộng hưởng từ 3 Tesla trong chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay có đối chiếu với phẫu thuật.

• Đối tượng nghiên cứu: Các bệnh nhân bị tổn thương ĐRTKCT do chấn thương đến khám, được chỉ định chụp CHT 3 Tesla và những bệnh nhân được phẫu thuật thăm dò, phục hồi thần kinh.
• Phạm vi không gian: Khoa Chẩn đoán Hình ảnh và Viện Chấn thương Chỉnh hình Quân đội thuộc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
• Phạm vi thời gian: Luận án hoàn thành và bảo vệ năm 2019.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án hệ thống hóa toàn diện các trục kiến thức từ giải phẫu học, cơ chế bệnh sinh, triệu chứng học, các kỹ thuật điều trị ngoại khoa đến các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh:

Các hướng nghiên cứu trước được luận án tổng thuật:

• Đặc điểm giải phẫu và kích thước ĐRTKCT: Luận án trích dẫn các mô tả kinh điển và số liệu đo đạc thực tế của Lê Văn Cường (2012), Shetty S.D. (2011), Bowen B.C. (2004), Mahbub Z.B. (2014), Tharin B.D. (2014), Vijayasarathi A. (2016). ĐRTKCT cấu tạo từ ngành trước của các rễ thần kinh sống C5, C6, C7, C8, T1 (đôi khi có thêm C4).
• Cơ chế chấn thương: Dựa trên nghiên cứu của Moran S.L. (2005), Sven B. (2017), Scott H.K. (2006), Upadhyaya V. (2015), phân lập cơ chế trực tiếp (đạn bắn, vật sắc nhọn đâm) và cơ chế gián tiếp qua cơ chế ngoại vi (lực giật kéo cánh tay làm rách bao màng cứng, tạo giả thoát vị màng tủy) và cơ chế trung tâm (uốn cong tủy sống đột ngột gây nhổ rễ).
• Phẫu thuật phục hồi thần kinh: Luận án điểm lại các kỹ thuật chuyển thần kinh ngoại đám rối (thần kinh XI, thần kinh hoành, thần kinh liên sườn) và nội đám rối (sử dụng mỏm cụt C5, C6 còn liên hệ với tủy) theo Terzis J.K. (2000), Songcharoen P. (2005); phẫu thuật chuyển cơ tự do chức năng theo Doi K. (1995); kỹ thuật chuyển rễ C7 bên lành của Gu Y. (1986, 1996), Chuang D.C. (1993), Beaulieu J.Y. (2006), Gao K. (2013); phẫu thuật phá hủy đường vào rễ sau (DREZ) giảm đau theo Friedman A.H. (1988); các nghiên cứu triển khai tại Việt Nam của Lê Văn Đoàn, Nguyễn Việt Tiến và cộng sự (2013).
• Kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh: Điểm lại X-quang thường quy (Thái Khắc Châu, 1998); X-quang tủy cản quang (Gasparotti R., 1997); siêu âm (Demondion X., 2003; Nguyễn Phước Bảo Quân, 2012); chụp CLVT tủy cản quang với phân loại 6 dạng tổn thương của Nagano A. và cộng sự (1989); các nghiên cứu ứng dụng CHT 1,5 Tesla của Blair D.N. (1987), Bilbey J.H. (1994), Đinh Hoàng Long và cộng sự (2012) tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108; các công trình ứng dụng CHT 3 Tesla trên thế giới của Chhabra A. (2013), Linde E.V. (2015), Cejas D.C. (2015), Panwar J.S. (2015), Fan Y.L. (2016).

Khoảng trống luận án lựa chọn giải quyết:

Các nghiên cứu CHT trước đây tại Việt Nam chủ yếu tiến hành trên máy 1,5 Tesla, gặp hạn chế lớn trong việc hiển thị các đoạn xa ngoài lỗ ghép (thân, bó). Ở bình diện quốc tế, các công trình CHT 3 Tesla chưa có quy mô đối chiếu phẫu thuật tập trung trên quần thể chấn thương nặng do tai nạn giao thông xe máy. Luận án giải quyết khoảng trống này bằng cách khảo sát toàn diện hệ thống rễ, thân, bó trên hệ thống 3 Tesla, phân định rõ các nhóm dấu hiệu hình ảnh và kiểm chứng độ chính xác thông qua phẫu thuật thực tế.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân tích

• Nguyên lý cộng hưởng từ: Dựa trên hiện tượng cộng hưởng của các nguyên tử Hydro ($^1H$) trong phân tử nước dưới từ trường mạnh và các chuỗi xung tần số vô tuyến (RF). Tỷ lệ nước cao trong tổ chức thần kinh và dịch não tủy cho phép CHT phân biệt giải phẫu mô mềm và phát hiện những biến đổi bệnh lý như phù nề, dập tủy, tụ dịch.
• Phân loại tổn thương rễ: Luận án tham chiếu phân loại 6 dạng tổn thương của Nagano A. (1989) trên chụp tủy cản quang, đồng thời xây dựng khung phân tích 10 dấu hiệu tổn thương trên CHT 3 Tesla từ tủy ra ngoại vi: dập tủy, phù tủy, nhổ rễ thần kinh, giả thoát vị màng tủy (GTVMT), đụng dập, phù nề rễ, đứt trong bao, đứt không hoàn toàn, gián đoạn hoàn toàn (đứt hoàn toàn), teo rễ.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu kết hợp đối chiếu kết quả chẩn đoán hình ảnh với kết quả quan sát trực tiếp trong phẫu thuật.
• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân được chẩn đoán chấn thương ĐRTKCT, được chụp CHT 3 Tesla tại Khoa Chẩn đoán Hình ảnh Bệnh viện Trung ương Quân đội 108; phân nhóm đánh giá giá trị chẩn đoán bao gồm các bệnh nhân có chỉ định và trải qua phẫu thuật.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có chống chỉ định chụp CHT (mang dị vật kim loại, máy tạo nhịp tim, clip phẫu thuật mạch máu), bệnh nhân không hợp tác hoặc hình ảnh bị nhiễu chuyển động không đạt tiêu chuẩn chẩn đoán.

Phương tiện và kỹ thuật thu thập dữ liệu

• Thiết bị: Máy chụp cộng hưởng từ Gyroscan Achieva 3 Tesla của hãng Philips (Hà Lan).
• Cuộn thu chuyên dụng: Cuộn thần kinh - mạch máu (Coil NeuroVascular - NV).
• Các chuỗi xung và mặt cắt:
  • Chuỗi xung T1W: Mặt cắt đứng dọc (sagittal).
  • Chuỗi xung T2W: Mặt cắt đứng dọc (sagittal), mặt cắt ngang (axial), mặt cắt đứng ngang (coronal).
  • Chuỗi xung T2W Vista Sense: Cắt ngang lớp mỏng, đẳng hướng.
  • Chuỗi xung CHT tủy (Myelography): Đánh giá khoang dịch não tủy và các rễ trong màng cứng.
  • Kỹ thuật xử lý và tái tạo hình ảnh: Tái tạo hình chiếu cường độ tối đa (MIP - Maximum Intensity Projection), tái tạo đa bình diện (MPR - Multiplanar Reformation), dựng hình không gian 3 chiều (3D).
• Xử lý số liệu: Thống kê mô tả đặc điểm phân bố tổn thương; tính toán độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính của CHT 3 Tesla khi lấy kết quả phẫu thuật làm tiêu chuẩn vàng.

---

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề

Phần mở đầu nêu rõ tầm quan trọng về chức năng của ĐRTKCT đối với chi trên; nhấn mạnh tính chất phức tạp, tỷ lệ tàn tật cao và xu hướng gia tăng tổn thương do tai nạn giao thông tại Việt Nam. Tác giả phân tích ưu - nhược điểm của các phương tiện thăm dò cận lâm sàng hiện hữu và xác lập tính cấp thiết của việc ứng dụng máy CHT 3 Tesla có xung Vista Sense nhằm định hướng chính xác chiến lược phẫu thuật.

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này cung cấp hệ thống cơ sở giải phẫu, sinh lý bệnh, lâm sàng và kỹ thuật:

• Giải phẫu ĐRTKCT: Cấu tạo từ 5 rễ (C5 - T1); hợp thành 3 thân (trên, giữa, dưới); mỗi thân chia ngành trước và sau; tái hợp thành 3 bó (ngoài, trong, sau) quây quanh động mạch nách; tận cùng bằng các nhánh thần kinh lớn (thần kinh cơ bì, thần kinh giữa, thần kinh trụ, thần kinh quay, thần kinh nách).

Thành phần ĐRTKCT	Chiều dài trung bình (mm)	Đường kính trung bình (mm)
Rễ C5	27,0	0,97
Thân trên	13,0	5,10
Thân giữa	65,3	4,30
Thân dưới	22,0	4,90
Bó ngoài	29,2	4,10
Bó trong	46,2	4,40

(Số liệu giải phẫu tham khảo trích từ công trình của Lê Văn Cường, 2012, được tác giả tổng thuật).

• Triệu chứng học lâm sàng: Trình bày chi tiết hội chứng Duchenne - Erb (tổn thương thân trên C5-C6), hội chứng Remak (tổn thương thân giữa C7), hội chứng Aran - Duchenne (tổn thương thân dưới C8-T1), hội chứng Claude Bernard - Horner khi tổn thương rễ thấp, và tình trạng liệt toàn bộ chi trên.
• Điều trị ngoại khoa: Trình bày các kỹ thuật chuyển thần kinh ngoại đám rối (thần kinh XI, hoành, liên sườn, rễ C7 đối bên), chuyển thần kinh nội đám rối, chuyển cơ tự do chức năng (Doi K.), và phẫu thuật DREZ giảm đau.
• Chẩn đoán hình ảnh: Phân tích từ X-quang cột sống cổ, chụp tủy cổ cản quang, siêu âm, đến CLVT tủy cản quang. Trình bày chi tiết phân loại 6 dạng tổn thương của Nagano A. (1989):

Phân loại Nagano	Đặc điểm hình thái trên CLVT tủy cản quang
N	Không thấy tổn thương; thấy rõ tính liên tục của rễ thần kinh hai bên từ tủy sống.
A1	Đứt đoạn, biến dạng ở vùng gốc và lối ra của rễ thần kinh bên tổn thương.
A2	Biến dạng, đứt đoạn rễ thần kinh; rễ dồn lại thành búi, mất hình ảnh lối ra của rễ.
A3	Khuyết một phần tủy ở sát gốc, đứt hoàn toàn các rễ thần kinh.
D	Ổ giả thoát vị màng tủy khu trú trong lòng ống sống, chưa ra ngoài lỗ ghép; mất rễ sát gốc.
M	Ổ giả thoát vị màng tủy lớn thoát ra ngoài lỗ ghép; không thấy rễ thần kinh sát gốc.

• Cộng hưởng từ: Hệ thống hóa 10 dấu hiệu tổn thương trên CHT (dập tủy, phù tủy, nhổ rễ, GTVMT, đụng dập, phù nề rễ, đứt trong bao, đứt không hoàn toàn, đứt hoàn toàn, teo rễ). Phân tích khả năng phân giải vượt trội của CHT 3 Tesla so với 1,5 Tesla trong việc xóa nền tổ chức phần mềm và dựng hình giải phẫu đám rối.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Trình bày chi tiết quy trình nghiên cứu tiến cứu:

• Thiết lập quy trình chụp chuẩn hóa trên hệ thống Gyroscan Achieva 3 Tesla sử dụng coil NeuroVascular.
• Ứng dụng các thông số kỹ thuật cho xung T1W, T2W các hướng cắt đứng dọc, ngang, đứng ngang, và xung T2W Vista Sense cắt ngang lớp mỏng.
• Kỹ thuật xử lý hậu kỳ: tạo ảnh CHT tủy, dựng hình MIP để bộc lộ đường đi liên tục của các rễ thần kinh, dựng ảnh MPR theo hướng đi giải phẫu của từng rễ/thân/bó, và dựng hình 3D.
• Xây dựng tiêu chí đánh giá tổn thương theo từng tầng giải phẫu: tủy sống, rễ thần kinh (trong và ngoài màng cứng), thân thần kinh, bó thần kinh.
• Quy chuẩn hóa dữ liệu đối chiếu phẫu thuật theo biên bản mô tả thương tổn của phẫu thuật viên vi phẫu.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

(Dựa trên danh mục bảng và biểu đồ của luận án):

• Đặc điểm chung: Phân tích độ tuổi, giới tính, cơ chế chấn thương (tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt), bên tổn thương, các tổn thương phối hợp (gãy xương đòn, tổn thương cột sống cổ, gãy chi), thời gian từ khi bị nạn đến khi chụp CHT và đến khi phẫu thuật.
• Đặc điểm hình ảnh CHT:
  • Kết quả tổn thương tủy và rễ trên ảnh T1W, T2W đứng dọc, T2W cắt ngang, T2W đứng ngang.
  • Kết quả bộc lộ tổn thương rễ, thân, bó trên chuỗi xung T2W Vista Sense cắt ngang.
  • Hình ảnh ổ GTVMT và đứt rễ trên ảnh CHT tủy (Myelography).
  • Khả năng phát hiện gián đoạn thần kinh, phù nề, đụng dập trên các hình ảnh tái tạo MIP, MPR, 3D.
  • Thống kê vị trí và hình thái tổn thương phân bổ theo rễ (C5 đến T1), các thân (trên, giữa, dưới) và các bó (ngoài, trong, sau).
• Giá trị chẩn đoán của CHT đối chiếu phẫu thuật:
  • Đối chiếu chẩn đoán CHT với chẩn đoán phẫu thuật viên ở từng vị trí rễ, thân, bó.
  • Bảng giá trị chẩn đoán: độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo của CHT 3 Tesla trong chẩn đoán nhổ rễ, đứt hoàn toàn rễ, đứt hoàn toàn thân, đứt hoàn toàn bó.
  • So sánh đối chiếu với các công trình quốc tế của Dubuison A.S. (nghiên cứu trên 99 trường hợp) và Ochi M.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

• Xây dựng hệ thống tiêu chuẩn bán định lượng và mô tả có hệ thống 10 dấu hiệu hình ảnh CHT của tổn thương ĐRTKCT trên máy từ trường cao 3 Tesla, liên kết chặt chẽ giữa hình thái tổn thương trong lòng ống sống với cấu trúc thần kinh ngoại vi ngoài lỗ ghép.
• Làm sáng tỏ giá trị và hạn chế của dấu hiệu giả thoát vị màng tủy (GTVMT): khẳng định GTVMT là dấu hiệu gián tiếp quan trọng của nhổ rễ nhưng không đồng nghĩa hoàn toàn với nhổ rễ, cần kết hợp đánh giá sự gián đoạn trực tiếp của sợi rễ trên các chuỗi xung phân giải cao và ảnh tái tạo đa bình diện MPR/MIP.

Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng

• Xác lập quy trình kỹ thuật chụp CHT 3 Tesla tối ưu cho vùng cổ - ngực - đám rối thần kinh cánh tay, kết hợp cuộn thu NeuroVascular và xung T2W Vista Sense, giúp loại bỏ các cấu trúc gây nhiễu, tái tạo rõ nét mạng lưới rễ, thân, bó thần kinh.
• Cung cấp dữ liệu đối chiếu phẫu thuật có độ tin cậy cao, chứng minh CHT 3 Tesla là phương tiện chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn có giá trị cao trong việc chẩn đoán nhổ rễ, đứt rễ, đứt thân và bó ĐRTKCT.
• Giúp các phẫu thuật viên hoạch định chính xác chiến lược can thiệp trước mổ: xác định mỏm cụt rễ còn nguyên vẹn để làm nguồn chuyển thần kinh nội đám rối, nhận định rễ nhổ hoàn toàn để chuyển sang phương án lấy nguồn thần kinh ngoại đám rối (thần kinh XI, hoành, liên sườn, rễ C7 đối bên) hoặc chuyển cơ chức năng tự do, tránh các cuộc mổ thăm dò không cần thiết.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu (theo phạm vi văn bản)

• Nghiên cứu thực hiện tại một trung tâm chuyên khoa sâu (Bệnh viện Trung ương Quân đội 108), nơi tập trung máy móc từ lực cao và phẫu thuật viên vi phẫu chuyên nghiệp, do đó quy trình đòi hỏi trang thiết bị đồng bộ chưa thể áp dụng rộng rãi ở các tuyến dưới.
• Việc đối chiếu chẩn đoán hình ảnh với phẫu thuật chỉ thực hiện được trên phân nhóm bệnh nhân có chỉ định và đồng ý phẫu thuật; các trường hợp tổn thương nhẹ điều trị bảo tồn không có tiêu chuẩn vàng phẫu thuật để kiểm chứng trực tiếp.
• Các bệnh nhân đến quá sớm sau chấn thương có thể gặp khó khăn trong việc đánh giá do tụ máu, phù nề mô mềm lan tỏa; ngược lại bệnh nhân đến muộn xuất hiện teo cơ và tổ chức xơ hóa làm thay đổi cấu trúc giải phẫu. Bệnh nhân có kết hợp cố định xương bằng kim loại ở vùng lân cận bị nhiễu ảnh CHT.

Hướng nghiên cứu tiếp

• Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm trên cỡ mẫu lớn hơn để chuẩn hóa quy trình chụp và xử lý hình ảnh CHT 3 Tesla đám rối thần kinh.
• Nghiên cứu theo dõi dọc (longitudinal study) kết hợp CHT trước mổ và CHT sau phẫu thuật chuyển thần kinh/ghép thần kinh nhằm đánh giá sự tái sinh sợi trục thần kinh và mức độ hồi phục cơ.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo hữu ích cho nhiều đối tượng trong thực hành y khoa và đào tạo sau đại học:

• Bác sĩ Chẩn đoán Hình ảnh: Cung cấp thông số kỹ thuật chi tiết của các chuỗi xung T1W, T2W, T2W Vista Sense, kỹ thuật tạo ảnh CHT tủy và phương pháp xử lý hậu kỳ dựng hình MIP, MPR, 3D trên máy 3 Tesla; hướng dẫn nhận diện chính xác 10 dạng tổn thương thần kinh và cách phân biệt tổn thương trong bao, đụng dập và đứt hoàn toàn.
• Bác sĩ Phẫu thuật Chấn thương Chỉnh hình và Vi phẫu thần kinh: Cung cấp bản đồ giải phẫu hình ảnh trước mổ, giúp đánh giá tình trạng rễ C5, C6, C7, thân và bó, hỗ trợ lựa chọn nguồn thần kinh cho (thần kinh hoành, thần kinh XI, C7 bên lành, liên sườn) trong phẫu thuật tái phân bố thần kinh chi liệt.
• Nghiên cứu sinh, Học viên Cao học, Bác sĩ Nội trú chuyên ngành Chẩn đoán Hình ảnh và Ngoại khoa: Tham khảo phương pháp luận nghiên cứu đối chiếu hình ảnh - phẫu thuật, cách thức vận dụng các bảng phân loại (Nagano A., Dubuison A.S., Ochi M.) và các số liệu giải phẫu nhân trắc thần kinh người Việt Nam (Lê Văn Cường).

---

Câu hỏi thường gặp

1. Nguyên nhân chủ yếu gây tổn thương đám rối thần kinh cánh tay được luận án chỉ ra là gì?

Luận án chỉ ra tai nạn giao thông (đặc biệt là tai nạn xe máy) là nguyên nhân hàng đầu gây tổn thương ĐRTKCT do chấn thương. Luận án trích dẫn các nghiên cứu dịch tễ: Oliveira C.M. và cs (2015) ghi nhận 78,7%, Jain D.K. và cs (2012) ghi nhận 94%, và các báo cáo tại Việt Nam của Lê Văn Đoàn và cs (2013), Hồ Hữu Lương (1992) đều khẳng định tỷ lệ này chiếm ưu thế tuyệt đối.

2. Chuỗi xung T2W Vista Sense trên máy CHT 3 Tesla có vai trò gì đặc biệt so với CHT 1,5 Tesla?

Chuỗi xung T2W Vista Sense trên máy CHT 3 Tesla là xung cắt ngang lớp mỏng đẳng hướng, kết hợp với coil NeuroVascular cho phép triệt tiêu tín hiệu của các tổ chức phần mềm phức tạp vùng cổ, chỉ bộc lộ hệ thống rễ, thân, bó ĐRTKCT. Dữ liệu từ xung này cho phép dựng ảnh 3D, MPR và MIP, giúp quan sát liên tục đường đi của thần kinh ra ngoài lỗ ghép – vùng mà máy CHT 1,5 Tesla thường không đánh giá rõ.

3. Giả thoát vị màng tủy (pseudomeningocele) hình thành như thế nào và có ý nghĩa gì trên hình ảnh CHT?

Giả thoát vị màng tủy hình thành theo cơ chế chấn thương ngoại vi: khi lực kéo căng giằng xé mạnh lên chi trên, các sợi mô liên kết quanh rễ bị đứt, lớp bao màng cứng bị giật rách và kéo tuột ra khỏi ống sống, làm dịch não tủy thoát ra tạo thành túi dịch tại lỗ ghép. Trên CHT, GTVMT biểu hiện là ổ dịch tăng tín hiệu mạnh trên T2W, MPR, CHT tủy, 3D và giảm tín hiệu trên T1W. Đây là dấu hiệu gián tiếp quan trọng của nhổ rễ thần kinh, tuy nhiên cần kiểm tra tính liên tục của sợi rễ để tránh kết luận dương tính giả.

4. Phân loại Nagano A. (1989) chia tổn thương ĐRTKCT trên chẩn đoán hình ảnh thành những dạng nào?

Phân loại Nagano A. (1989) gồm 6 dạng tổn thương:

• Loại N: Bình thường, rễ thần kinh hai bên liên tục từ tủy sống.
• Loại A1: Biến dạng, đứt đoạn tại vùng gốc và lối ra của rễ.
• Loại A2: Rễ co cụm thành búi, mất hình ảnh lối ra rễ.
• Loại A3: Khuyết một phần tủy sát gốc, đứt hoàn toàn rễ.
• Loại D: Ổ giả thoát vị màng tủy khu trú trong lòng ống sống, mất rễ sát gốc.
• Loại M: Ổ giả thoát vị màng tủy lớn lan ra ngoài lỗ ghép, mất rễ sát gốc.

5. Những nguồn thần kinh nào thường được sử dụng trong phẫu thuật chuyển thần kinh ngoại đám rối?

Luận án tổng thuật các nguồn thần kinh ngoại đám rối gồm:

• Thần kinh XI (thần kinh phụ): Chuyển cho thần kinh trên vai, thần kinh cơ bì, thần kinh nách.
• Thần kinh hoành: Chuyển cho thần kinh trên vai, thần kinh cơ bì.
• Thần kinh liên sườn: Chuyển cho thần kinh cơ bì hoặc thần kinh nách, có hoặc không có đoạn ghép trung gian.
• Rễ C7 bên lành: Sử dụng đoạn ghép thần kinh trụ đảo chiều có mạch nuôi để chuyển sang nối với thần kinh giữa bên liệt.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Ngọc Trung đã nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và xác định giá trị của máy cộng hưởng từ 3 Tesla trong chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Thông qua chuỗi xung T2W Vista Sense và các kỹ thuật xử lý hậu kỳ (MIP, MPR, 3D), công trình đã hệ thống hóa 10 dấu hiệu hình ảnh tổn thương thần kinh trải dài từ tủy sống đến các rễ, thân, bó ngoài lỗ ghép. Kết quả đối chiếu với thực tế phẫu thuật khẳng định CHT 3 Tesla là phương pháp thăm dò hình ảnh không xâm lấn có độ chính xác cao, đóng vai trò cơ sở dữ liệu quan trọng giúp các phẫu thuật viên hoạch định chiến lược mổ phục hồi chức năng chi trên cho người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay 1. Nguyên ủy và đường đi ĐRTKCT là một mạng lưới thần kinh được tạo thành bởi ngành trước của các rễ thần kinh sống C5, C6, C7, C8, T1 và có thể có thêm sự tham gia của ngành trước rễ thần kinh sống C4. Nó đảm nhiệm chức năng vận động, cảm giác và dinh dưỡng cho toàn bộ chi trên.

Các ngành trước này là các rễ của ĐRTKCT, cùng động mạch dưới đòn đi qua khe giữa cơ bậc thang trước và cơ bậc thang giữa. Hầu hết tất cả các nhánh của ĐRTKCT nằm trong nách, ngay sau xương sườn 1 [1], [3], [6], [97]. Giải phẫu ĐRTKCT trên xác UT (Upper trunk): thân trên, MT (Middle trunk): thân giữa, LT (Lower trunk): thân dưới, SCM (Sternocleidomastoid muscle): cơ ức-đòn-chũm, SA (Subclavian artery): động mạch dưới đòn Nguồn: Shetty SD (2011) [97] 1. Cấu tạo Ở phần trên xương đòn, các rễ của ĐRTKCT hợp lại thành ba thân (hay ba thân nhất).

Thân trên (truncus superior) được tạo nên bởi sự hợp nhất của nhánh trước rễ thần kinh C5 và nhánh trước rễ thần kinh C6, đôi khi có thêm nhánh trước rễ thần kinh C4 tham gia. Thân giữa (truncus medius) được tạo nên bởi nhánh 4 trước rễ thần kinh C7. Thân trên và thân giữa nằm ở trên, còn thân dưới nằm ở sau động mạch dưới đòn. Phần này của đám rối bị động mạch cổ ngang nông bắt chéo ở phía trên và động mạch ngang vai bắt chéo phía dưới.

Động mạch trên vai và động mạch lưng vai đi lách qua các thân của ĐRTKCT. Mỗi thân của ĐRTKCT được chia ra các ngành trước và ngành sau khi qua khe cổ nách phía sau xương đòn [32], [54], [66], [98]. Sơ đồ đám rối thần kinh cánh tay Nguồn: Atlas giải phẫu người (2000) [10] Ở phần dưới xương đòn, các ngành trước và sau tạo thành ba bó (hay thân nhì). Bó ngoài (fasciculus lateralis) được tạo nên bởi ngành trước của thân trên và thân giữa hợp thành.

Bó trong (fasciculus medialis) được tạo nên bởi ngành trước của thân dưới. Bó sau (fasciculus posterior) được tạo nên bởi nhánh sau của 3 thân hợp thành. Do các bó trên nằm xung quanh động mạch nách, nên tên của chúng được đặt theo vị trí tương ứng của chúng đối với động mạch nách [61]. 5 ĐRTKCT được chia ra các phần phía trên và phía dưới xương đòn.

Phần trên xương đòn, ĐRTKCT tách ra 6 nhánh là: thần kinh ngực dài, thần kinh trên vai, nhánh góp phần tạo nên thần kinh hoành, thần kinh cơ dưới đòn, thần kinh cơ bậc thang và cơ dài cổ. Phần dưới xương đòn, ĐRTKCT tách ra 3 nhóm nhánh: các nhánh thuộc bó ngoài, bó trong và bó sau. Các nhánh thuộc bó ngoài gồm có: thần kinh ngực ngoài, thần kinh cơ bì, rễ ngoài của thần kinh giữa. Các nhánh thuộc bó trong gồm có: thần kinh ngực trong, thần kinh bì cánh tay trong, thần kinh bì cẳng tay trong, thần kinh trụ, rễ trong của thần kinh giữa.

Các nhánh thuộc bó sau gồm có: thần kinh dưới vai trên, thần kinh ngực lưng, thần kinh dưới vai dưới, thần kinh nách (mũ), thần kinh quay [5], [10], [93], [98]. Các dây thần kinh ngắn của ĐRTKCT gồm có [1], [5], [6], [69]: - Các nhánh cho cơ (rami musculares): tách ra từ phần trên đòn của ĐRTKCT, chi phối cho các cơ bậc thang và cơ cổ dài. - Dây thần kinh dưới đòn (n. subclavius): tách ra từ thân trên.

Dây gồm các sợi đi ra từ nhánh trước các rễ thần kinh C4, C5, chạy dọc bờ ngoài cơ bậc thang trước, phía ngoài dây thần kinh hoành, chi phối cho cơ dưới đòn. - Các dây thần kinh ngực trong, ngực ngoài (n. pectorales medialis, lateralis): tách từ các bó là bó trong và bó ngoài tương ứng. Dây gồm các sợi đi ra từ nhánh trước các rễ thần kinh C5, C6, C7, C8 và T1.

Hai dây đi ra trước xuyên qua cân đòn - ngực, phân nhánh chi phối cơ ngực lớn và cơ ngực bé. Có một nhánh thần kinh bắc ngang phía trước động mạch nách, nối hai dây thần kinh ngực trong và ngực ngoài gọi là quai thần kinh ngực. - Dây thần kinh lưng vai hay vai sau (n. dorsalis scapulae): tách ra từ rễ thần kinh C5, nằm mặt trước cơ nâng vai.

Dây xuyên qua cơ bậc thang giữa, tới gần bờ ngoài cơ này thì chạy dọc theo bờ trong vai để chi phối cho cơ thoi, cơ răng bé sau trên và cơ nâng vai. - Dây thần kinh ngực dài (n. thoracius longgus): tách ra từ nhánh trước 6 của rễ thần kinh C5, C6, C7. Dây thần kinh ngực dài chạy dọc bờ ngoài cơ răng trước và phân nhánh chi phối cơ này.

- Dây thần kinh trên vai (n. suprascapularis): tách ra từ thân trên ĐRTKCT gồm các sợi đi ra từ nhánh trước rễ thần kinh C5 và C6. Dây thần kinh trên vai lúc đầu nằm ở bờ trên ĐRTKCT, sau cơ thang và thân dưới cơ vai móng, đến hố trên đòn dây này đi qua khuyết trên vai vào hố trên gai rồi vòng qua nền mỏm cùng vai vào hố dưới gai. Dây thần kinh trên vai có tác dụng chi phối cho cơ trên gai, cơ dưới gai và bao khớp vai.

- Dây thần kinh dưới vai (n. subscapulares): tách ra từ bó sau ĐRTKCT, gồm các sợi đi ra từ nhánh trước các rễ thần kinh C5, C6, C7, C8. Dây thần kinh dưới vai tách ra ba nhánh là nhánh trên, nhánh ngực lưng, nhánh dưới có tác dụng chi phối cho cơ dưới vai, cơ tròn to và cơ ngực lớn. - Dây thần kinh nách (n.

axillarris): tách ra từ bó sau ĐRTKCT, gồm các sợi đi ra từ nhánh trước các rễ thần kinh C5, C6, C7. Dây đi cùng động mạch mũ sau, chui qua tứ giác Velpeau để ra sau, chi phối cơ delta, cơ tròn bé, bao khớp vai, da vùng delta và vùng ngoài cánh tay. Dây thần kinh nách tách ra nhánh bì cánh tay ngoài (n. cutaneus brachii lateralis).

Các dây thần kinh dài của ĐRTKCT gồm có: - Dây thần kinh cơ bì (n. musculocutaneus): tách ra từ bó trước ngoài, gồm các sợi đi ra từ nhánh trước các rễ thần kinh C5, C6, C7. Dây thần kinh cơ bì nằm ngoài động mạch nách. - Dây thần kinh giữa (n.

medianus): được hợp thành bởi rễ ngoài tách ra từ bó trong và rễ trong tách ra từ bó ngoài, gồm tất cả các sợi thần kinh của ĐRTKCT. Ở nách dây này nằm ở ngoài động mạch nách. - Dây thần kinh trụ (n. ulnaris): tách ra từ bó trong, gồm các sợi tách ra từ nhánh trước các rễ thần kinh C8, T1.

Ở nách, dây trụ chạy ở giữa động mạch và tĩnh mạch nách. 7 - Dây thần kinh quay (n. radialis): là phần tiếp của bó sau, gồm tất cả các sợi thần kinh của ĐRTKCT. Ở nách, dây thần kinh quay nằm phía sau động mạch nách.

Ở dưới nách, dây thần kinh quay tách ra: nhánh bì trong cho vùng cánh tay sau, nhánh đầu dài cơ tam đầu, nhánh cơ rộng trong và cơ khuỷu. - Dây thần kinh bì cánh tay trong (n. cutaneus brachii medialis): tách ra từ bó trong, gồm các sợi đi ra từ nhánh trước các rễ thần kinh C8, T1. Ở nách, dây thần kinh bì cánh tay trong chạy sau tĩnh mạch nách rồi chạy vào phía trong, nối tiếp với ngành xiên của dây thần kinh gian sườn 2, 3 và phân nhánh chi phối cảm giác da ở nách.

- Dây thần kinh bì cẳng tay trong (n. cutaneus antebrachii medialis): tách ra từ bó trong, gồm các sợi đi ra từ nhánh trước các rễ thần kinh C8, T1. Ở nách, dây chạy thẳng, lúc đầu ở trước tĩnh mạch nách, rồi sau chạy ở giữa tĩnh mạch và động mạch. Dây thần kinh bì cẳng tay trong thường nối với nhánh bì của dây thần kinh quay và dây thần kinh trụ.

Trên đây là những mô tả đặc điểm giải phẫu bình thường của ĐRTKCT. Tiếp theo là một số kích thước bình thường của các thành phần cấu tạo nên ĐRTKCT. Kích thước Theo tác giả Lê Văn Cường (2012) một số kích thước của ĐRTKCT được dùng để tham khảo như sau: [1] - Rễ C5 có chiều dài trung bình là 27mm, đường kính trung bình là 0,97mm. - Thân trên có chiều dài trung bình là 13mm, thân giữa là 65,3mm và thân dưới là 22,0mm.

- Thân trên có đường kính trung bình là 5,1mm, thân giữa là 4,3mm và thân dưới là 4,9mm. 8 - Bó ngoài có chiều dài trung bình là 29,2mm, bó trong là 46,2mm. - Bó ngoài có đường kính trung bình là 4,1mm, bó trong là 4,4mm. Giải phẫu trên cộng hưởng từ ĐRTKCT được tạo thành bởi tập hợp ngành trước của các dây thần kinh sống C5, C6, C7, C8 và T1 [1], [25], [32], [54].

Đối chiếu giải phẫu ĐRTKCT với ảnh CHT T2W cắt ngang Nguồn: Mahbub ZB (2014) [76] và Tharin BD (2014) [106] Hình 1. Đường đi của rễ ĐRTKCT trên ảnh CHT cắt ngang (màu da cam và mũi tên) Nguồn: Minh TT (2010) [81] và Du R (2010) [48] 9 Hình 1. Đối chiếu giải phẫu các rễ ĐRTKCT với ảnh CHT trên mặt cắt đứng dọc Nguồn: Bowen BC (2004) [32] Các rễ thuộc ĐRTKCT hợp lại thành ba thân: Thân trên được tạo nên bởi sự hợp nhất giữa nhánh trước rễ thần kinh C5 và nhánh trước rễ thần kinh C6. Thân giữa được tạo nên bởi nhánh trước rễ thần kinh C7.

Thân dưới được tạo nên bởi nhánh trước rễ thần kinh C8 và nhánh trước rễ thần kinh T1. Nguồn: Vijayasarathi A (2016) [113] Nguồn: http://mrimaster. Các thân thuộc ĐRTKCT trên CHT Các giới hạn liên quan xung quanh ĐRTKCT: - Phía trước: Cơ bậc thang trước, tĩnh mạch dưới đòn. - Phía sau: Cơ bậc thang giữa.

- Phía dưới: Xương sườn 1, động mạch dưới đòn. Giới hạn liên quan của ĐRTKCT Nguồn: Bermejo N (2012) [25] 1. Nguyên nhân, cơ chế tổn thương đám rối thần kinh cánh tay Để đánh giá chính xác tổn thương ĐRTKCT trên hình ảnh, chúng ta cần phải tìm hiểu về nguyên nhân và cơ chế tổn thương ĐRTKCT do chấn thương [8], [9], [61], [82]. Nguyên nhân Nguyên nhân tổn thương ĐRTKCT được chia làm hai nhóm [54], [67], [82]: - Trực tiếp: yếu tố chấn thương tác động trực tiếp lên thân đốt sống và rễ hoặc thân dây thần kinh, làm đứt lìa rễ ra khỏi tuỷ sống, ví dụ như khi bị bắn, bị đâm trực tiếp… - Gián tiếp: do cột sống cổ dịch chuyển theo kiểu giãn cách với vai và cánh tay cùng bên, hay chúng xoắn vặn ngược chiều nhau một cách đột ngột, làm dây thần kinh bên đó bị nhổ ra khỏi gốc tuỷ hoặc bị đứt dưới tác động của lực giằng giật, co kéo, xoắn vặn.

Nguyên nhân này thường do tai nạn giao thông, tai nạn thể thao, lao động hay sinh hoạt.