Luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương

Luận án tiến sĩ phân tích hình ảnh cộng hưởng từ trong chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương, cung cấp giá trị thực tiễn.

• Tác giả: Nguyễn Ngọc Trung
• Người hướng dẫn: PGS.TS Lâm Khánh
• Trường học: Trường Đại học Y - Dược Thái Bình
• Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh
• Đề tài: Nghiên cứu giá trị cộng hưởng từ trong chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Đặc điểm giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay
• 1.1.1. Nguyên ủy và đường đi
• 1.1.2. Kích thước
• 1.1.3. Giải phẫu trên cộng hưởng từ
• 1.2. Nguyên nhân, cơ chế tổn thương đám rối thần kinh cánh tay
• 1.2.1. Cơ chế tổn thương
• 1.3. Triệu chứng lâm sàng tổn thương đám rối thần kinh cánh tay
• 1.3.1. Tổn thương các thân
• 1.3.2. Tổn thương các bó
• 1.3.3. Tổn thương toàn bộ
• 1.4. Các phương pháp điều trị ngoại khoa tổn thương đám rối thần kinh cánh tay
• 1.4.1. Điều trị tổn thương liệt hoàn toàn
• 1.4.2. Chiến lược tái phân bố thần kinh ở chi liệt
• 1.4.3. Phẫu thuật điều trị đau chi liệt sau tổn thương
• 1.4.4. Chuyển rễ C7 bên lành để phục hồi bên liệt
• 1.5. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh dùng để khảo sát tổn thương đám rối thần kinh cánh tay
• 1.5.1. Chụp X-quang cột sống cổ thường quy
• 1.5.2. Chụp X-quang tủy cổ cản quang
• 1.5.3. Chụp cắt lớp vi tính
• 1.5.4. Chụp cộng hưởng từ
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
• 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Nội dung nghiên cứu
• 2.2.3. Phương tiện, dụng cụ
• 2.2.4. Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ đám rối thần kinh cánh tay
• 2.2.5. Xử lý hình ảnh và số liệu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của các bệnh nhân tổn thương đám rối thần kinh cánh tay
• 3.1.1. Nguyên nhân tổn thương
• 3.1.2. Tổn thương phối hợp
• 3.1.3. Bên bị tổn thương
• 3.1.4. Thời gian từ khi bị tổn thương đến khi được chụp CHT
• 3.1.5. Thời gian từ khi bị tổn thương đến khi được phẫu thuật
• 3.2. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương
• 3.2.1. Tổn thương trên ảnh T1W cắt đứng dọc
• 3.2.2. Tổn thương trên ảnh T2W cắt đứng dọc
• 3.2.3. Tổn thương trên ảnh T2W cắt ngang
• 3.2.4. Tổn thương trên ảnh T2W cắt đứng ngang
• 3.2.5. Tổn thương trên ảnh T2W Vista Sense cắt ngang
• 3.2.6. Tổn thương tủy và rễ trên ảnh cộng hưởng từ tủy (myelography)
• 3.2.7. Tổn thương trên ảnh dựng MIP
• 3.2.8. Tổn thương trên ảnh dựng MPR
• 3.2.9. Tổn thương trên ảnh dựng 3D
• 3.2.10. Tổn thương ĐRTKCT tại các đoạn tuỷ và rễ, thân, bó trên ảnh cộng hưởng từ
• 3.2.11. Hình ảnh tổn thương ĐRTKCT trên CHT
• 3.3. Giá trị của CHT trong chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT có đối chiếu với phẫu thuật
• 3.3.1. Chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT theo phẫu thuật viên
• 3.3.2. Giá trị của CHT trong chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT có đối chiếu với phẫu thuật
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của tổn thương đám rối thần kinh cánh tay
• 4.1.1. Nguyên nhân tổn thương
• 4.1.2. Tổn thương phối hợp
• 4.1.3. Bên bị tổn thương
• 4.1.4. Thời gian từ khi bị bệnh đến khi được chụp cộng hưởng từ
• 4.1.5. Thời gian từ khi bị bệnh đến khi được phẫu thuật
• 4.2. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương
• 4.2.1. Tổn thương trên ảnh T1W cắt đứng dọc
• 4.2.2. Tổn thương trên ảnh T2W cắt đứng dọc
• 4.2.3. Tổn thương trên ảnh T2W cắt ngang
• 4.2.4. Tổn thương trên ảnh T2W cắt đứng ngang
• 4.2.5. Tổn thương trên ảnh T2W Vista Sense cắt ngang
• 4.2.6. Tổn thương trên ảnh CHT tủy (myelography)
• 4.2.7. Tổn thương trên tái tạo ảnh hình chiếu cường độ tối đa
• 4.2.8. Tổn thương trên ảnh dựng tái tạo đa bình diện
• 4.2.9. Tổn thương trên ảnh dựng 3D
• 4.2.10. Vị trí tổn thương ĐRTKCT trên ảnh cộng hưởng từ
• 4.2.11. Các dấu hiệu tổn thương ĐRTKCT trên ảnh CHT
• 4.3. Giá trị của CHT trong chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT do chấn thương đối chiếu với phẫu thuật
• 4.3.1. Chẩn đoán phẫu thuật ĐRTKCT
• 4.3.2. Giá trị của CHT trong chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT có đối chiếu với phẫu thuật
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• Phụ lục: HÌNH ẢNH MINH HỌA

Tóm tắt

I. Giới thiệu về nghiên cứu

Nghiên cứu này tập trung vào giá trị cộng hưởng từ trong chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay. Đám rối thần kinh cánh tay là cấu trúc thần kinh quan trọng, chi phối vận động và cảm giác của chi trên. Tổn thương tại đây thường do chấn thương, đặc biệt là tai nạn giao thông, gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống. Cộng hưởng từ được xem là phương pháp chẩn đoán hiệu quả, không xâm lấn, giúp xác định chính xác vị trí và mức độ tổn thương.

1.1. Mục tiêu nghiên cứu

Nghiên cứu nhằm mô tả đặc điểm hình ảnh của tổn thương đám rối thần kinh cánh tay trên cộng hưởng từ 3 Tesla và đánh giá giá trị chẩn đoán của phương pháp này so với kết quả phẫu thuật. Đây là bước tiến quan trọng trong việc cải thiện độ chính xác và hiệu quả của chẩn đoán y khoa đối với các tổn thương thần kinh phức tạp.

1.2. Tầm quan trọng của nghiên cứu

Việc áp dụng cộng hưởng từ trong y học giúp giảm thiểu sai sót trong chẩn đoán, đồng thời cung cấp thông tin chi tiết về tổn thương thần kinh, hỗ trợ quyết định điều trị. Nghiên cứu này góp phần nâng cao chất lượng chẩn đoán hình ảnh và điều trị cho bệnh nhân bị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay.

II. Đặc điểm giải phẫu và tổn thương đám rối thần kinh cánh tay

Đám rối thần kinh cánh tay được hình thành từ các rễ thần kinh C5 đến T1, có vai trò chi phối vận động và cảm giác của chi trên. Tổn thương tại đây có thể xảy ra do chấn thương trực tiếp hoặc gián tiếp, dẫn đến đứt, kéo giãn hoặc chèn ép các rễ thần kinh. Cộng hưởng từ cho phép quan sát chi tiết cấu trúc giải phẫu và xác định vị trí tổn thương một cách chính xác.

2.1. Giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay

Đám rối thần kinh cánh tay bao gồm các rễ thần kinh C5, C6, C7, C8 và T1, hợp thành các thân và bó thần kinh. Cấu trúc này đi qua khe giữa cơ bậc thang trước và giữa, nằm sau xương đòn. Hiểu rõ giải phẫu giúp xác định chính xác vị trí tổn thương trong quá trình chẩn đoán hình ảnh.

2.2. Nguyên nhân và cơ chế tổn thương

Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay thường do tai nạn giao thông, đặc biệt là tai nạn xe máy. Cơ chế tổn thương bao gồm đứt rễ, kéo giãn hoặc chèn ép thần kinh. Cộng hưởng từ giúp xác định mức độ tổn thương, từ đó hỗ trợ quyết định phương pháp điều trị phù hợp.

III. Phương pháp nghiên cứu và kỹ thuật chẩn đoán

Nghiên cứu sử dụng cộng hưởng từ 3 Tesla với coil thần kinh-mạch máu để khảo sát tổn thương đám rối thần kinh cánh tay. Kỹ thuật này cho phép loại bỏ nhiễu từ các mô mềm, tập trung vào cấu trúc thần kinh và dựng hình 3D chi tiết. Kết quả chẩn đoán hình ảnh được đối chiếu với phẫu thuật để đánh giá độ chính xác.

3.1. Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ

Cộng hưởng từ 3 Tesla với xung Vista Sense và coil thần kinh-mạch máu cho phép quan sát chi tiết đám rối thần kinh cánh tay. Kỹ thuật này giúp loại bỏ nhiễu từ mô mềm, tạo ra hình ảnh rõ nét và dựng hình 3D, hỗ trợ chẩn đoán chính xác vị trí và mức độ tổn thương.

3.2. Đối tượng và tiêu chuẩn nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện trên các bệnh nhân bị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương. Tiêu chuẩn lựa chọn bao gồm bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật và được chụp cộng hưởng từ trước khi phẫu thuật. Kết quả chẩn đoán hình ảnh được so sánh với kết quả phẫu thuật để đánh giá độ chính xác.

IV. Kết quả và giá trị thực tiễn

Nghiên cứu cho thấy cộng hưởng từ 3 Tesla có độ chính xác cao trong chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay. Kết quả chẩn đoán hình ảnh phù hợp với phẫu thuật, giúp xác định chính xác vị trí và mức độ tổn thương. Phương pháp này có giá trị thực tiễn cao trong việc hỗ trợ quyết định điều trị và cải thiện kết quả phục hồi cho bệnh nhân.

4.1. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ

Hình ảnh cộng hưởng từ cho thấy rõ các tổn thương như đứt rễ, kéo giãn hoặc chèn ép thần kinh. Các dấu hiệu như tăng tín hiệu trên ảnh T2W và gián đoạn cấu trúc thần kinh được quan sát rõ ràng, hỗ trợ chẩn đoán chính xác.

4.2. Giá trị chẩn đoán và ứng dụng

Cộng hưởng từ không chỉ giúp chẩn đoán chính xác mà còn hỗ trợ lập kế hoạch điều trị phù hợp. Phương pháp này đặc biệt hữu ích trong việc đánh giá tổn thương phức tạp và hỗ trợ phẫu thuật, góp phần cải thiện chất lượng điều trị cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay (ĐRTKCT - Brachial plexus injury) do chấn thương là một trong những dạng thương tổn thần kinh ngoại biên phức tạp và nặng nề nhất trong y học hiện đại, dẫn đến mất chức năng vận động, cảm giác, rối loạn dinh dưỡng chi trên và để lại tỷ lệ tàn phế nghiêm trọng. Trong bối cảnh tai nạn giao thông gia tăng mạnh mẽ, cơ chế giằng giật và xoắn vặn đột ngột giữa cột sống cổ và đai vai tạo ra các thương tổn đa tầng từ nhổ rễ sát tủy sống đến đứt rời các thân, bó ngoài lỗ ghép. Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Nguyễn Ngọc Trung với đề tài "Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương" (chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh, mã số 62.66, thực hiện tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Lâm Khánh và PGS.TS Trần Văn Riệp) đánh dấu bước tiến tiên phong tại Việt Nam trong việc ứng dụng công nghệ chụp cộng hưởng từ (CHT) từ lực cao 3 Tesla kết hợp cuộn thu tín hiệu chuyên dụng thần kinh - mạch máu (Neurovascular coil) và chuỗi xung đẳng hướng 3D nhằm tái lập bản đồ giải phẫu bệnh lý chi tiết trước phẫu thuật.

Khoảng trống nghiên cứu (research gap) then chốt trong y văn xuất phát từ sự bất cập của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh truyền thống. Mặc dù chụp cắt lớp vi tính tủy cản quang (CT Myelography) từng được xem là tiêu chuẩn quy ước theo phân loại 6 dạng tổn thương của Nagano A và cộng sự (1989), phương pháp này mang tính xâm lấn cao và chỉ đánh giá được tổn thương trước hạch (preganglionic) sát gốc tủy mà hoàn toàn bất lực trước các thương tổn sau hạch (postganglionic) tại vùng hố thượng đòn và dưới đòn. Mặt khác, các hệ thống CHT 1.5 Tesla thông thường (như ghi nhận của Đinh Hoàng Long và CS, 2012) chủ yếu dựa vào dấu hiệu gián tiếp là giả thoát vị màng tủy (GTVMT - pseudomeningocele), gặp nhiều hạn chế do nhiễu ảnh và độ phân giải không gian thấp, không thể bộc lộ liên tục cấu trúc thân và bó ngoài lỗ ghép. Như luận án đã nêu rõ: "Cộng hưởng từ 3 Tesla với coil thần kinh-mạch máu (Neurovascular-NV) và xung Vista Sense, ngoài những khả năng tương tự như CHT 1,5 Tesla còn cho phép loại bỏ các tổ chức phần mềm vùng cổ, chỉ để lại ĐRTKCT và dựng hình 3D. Điều đó rất thuận lợi cho việc chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT ở phía ngoài lỗ ghép" [Luận án, tr. 2].

Nghiên cứu giải quyết 2 câu hỏi khoa học và hệ giả thuyết định lượng:

1. Câu hỏi nghiên cứu 1 (RQ1): Các đặc điểm hình ảnh vi thể và bán đại thể của 10 dạng tổn thương giải phẫu bệnh lý ĐRTKCT do chấn thương biểu hiện như thế nào trên các mặt cắt cơ bản và chuỗi xung 3D T2W Vista Sense trên máy CHT 3 Tesla?
   • Giả thuyết 1 (H1): Chuỗi xung 3D T2W Vista Sense phối hợp các kỹ thuật dựng hình MIP, MPR và 3D Volume Rendering cho phép bộc lộ trực tiếp tính liên tục, tín hiệu và hình thái sợi rễ, phân biệt chính xác tổn thương rễ trước/rễ sau cũng như các đoạn thân - bó ngoài lỗ ghép so với mô mềm lân cận.
2. Câu hỏi nghiên cứu 2 (RQ2): Độ chính xác, độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính và giá trị dự báo âm tính của CHT 3 Tesla trong chẩn đoán nhổ rễ, đứt hoàn toàn rễ, thân và bó ĐRTKCT đạt mức độ tương thích như thế nào khi đối chiếu với tiêu chuẩn vàng phẫu thuật vi phẫu bộc lộ thực tế?
   • Giả thuyết 2 (H2): Khảo sát CHT 3 Tesla đạt độ tương đồng chẩn đoán vượt trội (độ nhạy và độ đặc hiệu > 85-90%) so với phẫu thuật, cung cấp độ tin cậy vượt trội so với các dữ liệu y văn lịch sử của CHT 1.5 Tesla.

Về khung lý thuyết, công trình tích hợp mô hình cơ sinh học lực kéo dãn trung tâm - ngoại vi của Moran SL (2005), lý thuyết phân loại tổn thương thần kinh ngoại biên của Seddon (1943) và Sunderland (1951), cùng lý thuyết vật lý tín hiệu cộng hưởng từ từ trường cao (3.0 Tesla MR Physics). Về quy mô và ý nghĩa thực tiễn, nghiên cứu được triển khai trên tập bệnh nhân chấn thương ĐRTKCT được chỉ định thăm khám CHT 3 Tesla và phẫu thuật vi phẫu tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, thiết lập một quy trình chẩn đoán không xâm lấn toàn diện định hình chiến lược tái phân bố thần kinh (neurotization) và chuyển ghép cơ chức năng tự do.

Literature Review và Positioning

Y văn thế giới và trong nước về chẩn đoán và điều trị thương tổn ĐRTKCT trải qua nhiều giai đoạn phát triển với những cuộc tranh luận học thuật sâu sắc giữa các trường phái phẫu thuật thần kinh và chẩn đoán hình ảnh:

[Tiến trình chẩn đoán & phân loại ĐRTKCT]
1987-1994: CHT 1.5T ban đầu (Blair DN, Bilbey JH) -> Độ phân giải thấp, thiếu coil chuyên dụng
1989: CLVT tủy cản quang (Nagano A) -> Tiêu chuẩn xâm lấn, giới hạn ở gốc tủy (N, A1-A3, D, M)
1996-2005: Chiến lược vi phẫu & Chuyển TK C7 (Gu Y, Doi K, Songcharoen P, Moran SL) -> Nhu cầu bản đồ rễ chính xác
2012-2016: Kỷ nguyên CHT 3T & 3D Neurography (Chhabra A, Linde EV, Qin BG, Nguyễn Ngọc Trung) -> Khảo sát không xâm lấn toàn diện

Dòng nghiên cứu giải phẫu và hình ảnh học ban đầu trên CHT 1.5 Tesla được khởi xướng bởi Blair DN và CS (1987) cũng như Bilbey JH và CS (1994) trên dòng máy Signa (GE). Tuy nhiên, các tác giả đều thừa nhận việc thiếu hụt coil chuyên dụng khiến độ phân giải không gian không đủ để phân tách các rễ thần kinh mảnh dẻ (đường kính rễ C5 chỉ khoảng 0,97 mm theo Lê Văn Cường, 2012) khỏi đám rối mạch máu và khối cơ bậc thang. Đến năm 1989, Nagano A và CS đã chuẩn hóa phân loại 6 mức độ thương tổn rễ trên CT Myelography (từ N - bình thường, A1-A3 - đứt biến dạng rễ, đến D và M - hình thành ổ giả thoát vị màng tủy nội và ngoại ống sống). Dẫu vậy, phương pháp của Gasparotti R (1997) và Nagano A bộc lộ nhược điểm chí mạng: đây là thủ thuật chọc dò khoang dưới nhện có nguy cơ biến chứng rò dịch não tủy, nhiễm trùng và không thể hiển thị các tổn thương thần kinh sau hạch.

Tranh luận học thuật cốt lõi trong y văn quốc tế tập trung vào hai vấn đề:

1. Mối liên hệ giữa Giả thoát vị màng tủy (GTVMT) và Nhổ rễ thần kinh (Avulsion): Các nghiên cứu cổ điển sử dụng X-quang hoặc CHT 1.5T thường coi GTVMT là bằng chứng tuyệt đối của nhổ rễ. Tuy nhiên, các công trình hiện đại của Moran SL (2005), Linde EV và CS (2015) cũng như Chhabra A (2013) đã chỉ ra hiện tượng màng cứng bị rách thoát dịch tạo thành GTVMT nhưng sợi rễ vẫn còn nguyên vẹn, hoặc ngược lại rễ bị đứt nhổ hoàn toàn nhưng bao màng cứng không rách (nhổ rễ không có GTVMT).
2. Thời điểm và giá trị của CHT so với Thăm dò phẫu thuật sớm: Trường phái ngoại khoa truyền thống ủng hộ phẫu thuật mở thăm dò sớm để xác định mỏm cụt rễ. Ngược lại, trường phái chẩn đoán hình ảnh thần kinh (Fan YL 2016, Cejas DC 2015, Upadhyaya V 2015) chứng minh CHT 3 Tesla đa bình diện có khả năng thay thế hoàn toàn phẫu thuật thăm dò mù, cung cấp bản đồ số hóa chính xác tình trạng rễ C5-T1, hướng dẫn chọn lọc rễ C7 đối bên, thần kinh XI hay thần kinh hoành làm nguồn thần kinh cho.

So sánh với các nghiên cứu quốc tế lớn:

• Công trình của Dubuisson AS và CS trên 99 trường hợp đối chiếu CHT với phẫu thuật đã thiết lập các tiêu chuẩn đối sánh lâm sàng nhưng vẫn còn tồn tại tỷ lệ âm tính giả do hạn chế của các chuỗi xung 2D truyền thống.
• Nghiên cứu của Ochi M và CS tại Nhật Bản cũng như Qin BG và CS (2016) tại Trung Quốc tập trung vào các tổn thương rễ cao (C5-C6) trên CHT 3T nhưng cỡ mẫu tổn thương phối hợp đa tầng còn khiêm tốn.

Tại Việt Nam, như luận án dẫn chứng: "Theo nghiên cứu của Hồ Hữu Lương (1992) thì tỷ lệ tổn thương thần kinh do chấn thương cột sống cổ cũng khá cao (60 - 70%). Theo Lê Văn Đoàn và CS (2013), tổn thương ĐRTKCT do chấn thương không hiếm gặp và nguyên nhân chủ yếu là do tai nạn xe máy" [Luận án, tr. 1]. Nghiên cứu của NCS Nguyễn Ngọc Trung đã định vị chính xác khoảng trống tri thức: xây dựng một hệ thống phân loại bán đại thể trên hình ảnh CHT 3 Tesla hoàn chỉnh (10 dấu hiệu), kết hợp chuỗi xung đẳng hướng Vista Sense và đối chiếu trực tiếp với kết quả bộc lộ vi phẫu tại một trung tâm chấn thương chỉnh hình tuyến cuối (Bệnh viện TƯQĐ 108).

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án mở rộng và làm sâu sắc thêm hệ thống lý thuyết kinh điển về tổn thương thần kinh ngoại biên của Sir Herbert Seddon (1943) (Neurapraxia - thoái hóa sợi trục tạm thời, Axonotmesis - đứt sợi trục còn bao, Neurotmesis - đứt hoàn toàn dây thần kinh) và thang đo 5 mức độ tổn thương của Sir Sydney Sunderland (1951). Bằng việc trực quan hóa cấu trúc vi thể qua tín hiệu CHT 3 Tesla, luận án chứng minh:

• Dạng tổn thương Sunderland bậc II và III (tương ứng đứt sợi trục trong bao màng đáy và bao trong thần kinh) hiển thị trên CHT 3T dưới dạng tổn thương "đứt trong bao" (intracapsular rupture): thân thần kinh tăng tín hiệu trên T2W, giảm tín hiệu trên T1W do phù nề và đứt sợi trục bên trong nhưng màng ngoài (epineurium) trên hình ảnh dựng 3D vẫn bảo tồn độ căng và nhẵn bóng.
• Khẳng định mô hình cơ sinh học kéo dãn của Moran SL (2005): tổn thương rễ cao (C5, C6) hình thành do góc cổ - vai bị bẻ rộng cưỡng bức, trong khi tổn thương rễ thấp (C8, T1) bắt nguồn từ lực kéo giật chi trên hướng lên trên hoặc sang ngang.

                  [CƠ CHẾ TỔN THƯƠNG ĐRTKCT]
[Cơ chế Ngoại vi]                               [Cơ chế Trung tâm]
Lực giằng giật cánh tay                         Chấn thương cột sống cổ mạnh
Kéo rách bao màng cứng                          Tủy di chuyển/uốn cong đột ngột
Hình thành GTVMT ngoại vi                       Nhổ rễ trực tiếp sát gốc tủy
(Pseudomeningocele)                             (Avulsion C5 - T1)

Hệ thống mệnh đề lý thuyết được kiểm chứng:

• Mệnh đề P1: Tín hiệu tăng T2W và giảm T1W tại vùng rễ thần kinh phản ánh quá trình ứ đọng dịch kẽ và phản ứng viêm phù nề tế bào thần kinh đệm (edema/contusion).
• Mệnh đề P2: Sự biến mất liên tục của dòng tín hiệu giảm đậm độ của rễ trên nền tăng tín hiệu dịch não tủy khoang dưới nhện là tiêu chuẩn trực tiếp chẩn đoán nhổ rễ, độc lập với sự hiện diện của túi GTVMT.
• Mệnh đề P3: Hình ảnh teo rễ và co rút mỏm cụt thần kinh trên không gian 3 chiều tương quan thuận với thời gian trễ sau chấn thương và mức độ thoái hóa Wallerian sợi trục ngoại vi.

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của luận án tích hợp 3 trụ cột lý thuyết: (1) Cơ sinh học chấn thương thần kinh, (2) Vật lý hình ảnh học cộng hưởng từ từ trường cao, và (3) Bán đại thể học ngoại khoa vi phẫu.

Tác giả đã chuẩn hóa 10 dấu hiệu hình ảnh CHT sắp xếp tuần tự từ trung tâm ra ngoại vi:

1. Dập tủy (Spinal cord contusion): Tăng tín hiệu khu trú trong tủy trên T2W, giảm trên T1W, có thể kèm ổ giảm tín hiệu trên xung Fast Field Echo (FFE) do xuất huyết.
2. Phù tủy (Cord edema): Tủy cổ phình lớn kích thước, tăng tín hiệu T2W lan tỏa không ranh giới.
3. Nhổ rễ thần kinh (Root avulsion): Mất tính liên tục, rễ bứt khỏi bề mặt tủy, thấy rõ trên T2W axial/coronal nhờ tương phản dịch não tủy.
4. Giả thoát vị màng tủy (GTVMT - Pseudomeningocele): Túi dịch thoát màng cứng tăng tín hiệu mạnh trên T2W, CHT tủy, MPR và 3D.
5. Đụng dập rễ/thân/bó (Nerve contusion): Tăng tín hiệu khu trú, không đồng nhất trên T2W, giảm trên T1W.
6. Phù nề rễ ĐRTKCT (Nerve root edema): Đoạn thần kinh ngoài lỗ ghép phì đại kích thước, tăng tín hiệu T2W đồng nhất lan tỏa.
7. Đứt trong bao (Intracapsular rupture): Các bó sợi bên trong đứt đoạn, tăng tín hiệu khu trú nhưng màng ngoài bao thần kinh trên 3D vẫn liên tục, nhẵn bóng.
8. Đứt không hoàn toàn (Incomplete rupture): Gián đoạn một phần thiết diện rễ, thân hoặc bó kèm phù nề tổ chức xung quanh.
9. Đứt hoàn toàn (Complete transection): Mất hoàn toàn liên tục sợi trục, hai đầu mỏm cụt co rút tạo khoảng trống mô đệm hoặc u cuộn thần kinh (neuroma).
10. Teo rễ (Root atrophy): Rễ thần kinh giảm kích thước rõ rệt so với bên lành trên hình ảnh dựng 3D do thoái hóa mạn tính.

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo trường phái thực chứng (positivism), sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang kết hợp phân tích tiến cứu và hồi cứu đối chứng với tiêu chuẩn vàng (Gold Standard diagnostic accuracy design). Thiết kế khảo sát đa tầng (multi-level evaluation) được thực hiện từ mức tủy sống cổ (C4-T2), lỗ ghép (ngang mức hạch rễ sau), khe liên cơ bậc thang (thân trên, thân giữa, thân dưới), vùng khe cổ - nách thượng đòn, đến vùng quanh động mạch nách dưới đòn (bó ngoài, bó sau, bó trong).

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân chấn thương ĐRTKCT được chỉ định chụp CHT 3 Tesla tại Khoa Chẩn đoán Hình ảnh và điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Tiêu chuẩn lựa chọn bao gồm: bệnh nhân có bệnh cảnh chấn thương ĐRTKCT rõ ràng, có đầy đủ dữ liệu lâm sàng, hồ sơ hình ảnh CHT 3 Tesla chất lượng cao và được phẫu thuật thăm dò/tái tạo vi phẫu xác định thương tổn. Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân có dị vật kim loại kết xương gây nhiễu ảnh nặng, chống chỉ định CHT (máy tạo nhịp), hoặc tổn thương ĐRTKCT do nguyên nhân u, viêm, xạ trị.

Quy trình nghiên cứu rigorous

Quy trình thu nhận và xử lý tín hiệu hình ảnh được chuẩn hóa tối đa trên hệ thống CHT Gyroscan Achieva 3.0 Tesla (Philips Medical Systems, Hà Lan) sử dụng Coil chuyên dụng NeuroVascular (NV) bao phủ toàn bộ vùng sọ cổ, nền cổ và ngực trên:

[Bệnh nhân nghi tổn thương ĐRTKCT]
[Khảo sát CHT 3 Tesla (Gyroscan Achieva)]
 - Coil chuyên dụng: NeuroVascular (NV)
 - Định vị đa bình diện: Sagittal, Axial, Coronal
 - Xung kinh điển: T1W Sagittal, T2W Sagittal, T2W Axial, T2W Coronal
 - Xung 3D chuyên sâu: T2W Vista Sense Axial (Isotropic 3D volume)
 - CHT tủy (MR Myelography)
[Xử lý hình ảnh trên Trạm làm việc Philips Extended MR WorkSpace]
 - Dựng hình tái tạo đa bình diện (MPR)
 - Tái tạo tương phản tối đa (MIP)
 - Tái tạo khối thể tích 3D (3D Volume Rendering)
 - Tách bỏ tổ chức phần mềm, mạch máu và mô cơ vùng cổ
[Phân tích 10 dấu hiệu bán đại thể & Lập bản đồ tổn thương]
 (Đánh giá mức độ rễ C5-T1, thân trên/giữa/dưới, bó ngoài/sau/trong)
[Đối chiếu với Tiêu chuẩn vàng: Biên bản phẫu thuật bộc lộ vi phẫu]
 (Kiểm định tính giá trị: Se, Sp, PPV, NPV, Accuracy)

Quy trình kỹ thuật áp dụng các thông số chuỗi xung cơ bản:

• T1W Sagittal: Đánh giá cấu trúc giải phẫu xương, đốt sống, rễ thần kinh trong mỡ khoang gian đốt sống.
• T2W Sagittal / Coronal / Axial: Khảo sát phù tủy, dập tủy, dịch tụ, gián đoạn rễ và GTVMT.
• T2W Vista Sense (Volume Isotropic Turbo spin echo Acquisition): Chuỗi xung 3D đẳng hướng độ phân giải voxel siêu nhỏ, cho phép tái tạo đa bình diện theo trục thực tế của từng rễ thần kinh mà không bị biến dạng hình học.
• MR Myelography & Dựng hình MIP/MPR: Tái lập dòng chảy dịch não tủy, xóa bỏ tín hiệu mô nền, bộc lộ toàn cảnh đám rối thần kinh dạng hình cây giải phẫu 3D.

Tính giá trị của phương pháp được kiểm định chéo (triangulation) qua việc độc lập phân tích phim của các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh giàu kinh nghiệm và đối chiếu mù đôi với biên bản mô tả vi phẫu thuật của phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình.

Data và phân tích

Dữ liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê chuyên ngành y học. Các chỉ số giá trị chẩn đoán của CHT 3 Tesla được tính toán dựa trên bảng tiếp liên $2 \times 2$:

• Độ nhạy (Sensitivity - Se), Độ đặc hiệu (Specificity - Sp).
• Giá trị dự báo dương tính (Positive Predictive Value - PPV), Giá trị dự báo âm tính (Negative Predictive Value - NPV).
• Độ chính xác toàn thể (Diagnostic Accuracy - Acc).

Đặc điểm nhân khẩu học và lâm sàng từ bộ dữ liệu phản ánh rõ nét thực trạng dịch tễ học: nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là thanh niên trong độ tuổi lao động sung sức (18 - 35 tuổi), nam giới chiếm ưu thế tuyệt đối; nguyên nhân hàng đầu là tai nạn giao thông xe máy (> 80-90%). Các tổn thương cơ xương khớp phối hợp thường gặp gồm gãy xương đòn, gãy gai ngang đốt sống cổ, trật khớp vai và tổn thương mạch máu dưới đòn.

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

1. Chuỗi xung T2W Vista Sense và dựng hình 3D bộc lộ chính xác toàn diện tổn thương ĐRTKCT ngoài lỗ ghép: Trong khi CHT 1.5 Tesla chỉ quan sát được đoạn trong màng cứng và sát lỗ ghép, CHT 3 Tesla với xung 3D Vista Sense tái tạo MIP/MPR cho phép bộc lộ trực tiếp và liên tục hình ảnh rễ C5 đến T1, ba thân (thân trên, thân giữa, thân dưới) và ba bó (bó ngoài, bó sau, bó trong) với độ tương phản mô mềm tuyệt hảo.
2. Khẳng định tính độc lập giữa Giả thoát vị màng tủy (GTVMT) và Nhổ rễ thần kinh: Dữ liệu nghiên cứu chỉ ra rằng GTVMT là dấu hiệu gián tiếp quan trọng nhưng không đồng nghĩa 100% với nhổ rễ. Luận án phát hiện các trường hợp có GTVMT nhưng rễ thần kinh chỉ bị kéo giãn hoặc đứt bán phần; ngược lại, có những trường hợp nhổ rễ hoàn toàn không hình thành GTVMT do bao màng cứng không bị rách toác. Phát hiện này thay đổi căn bản tư duy chẩn đoán quy ước vốn chỉ dựa vào túi GTVMT.
3. Giá trị chẩn đoán vượt trội của CHT 3 Tesla đối chiếu với phẫu thuật:
   • Trong chẩn đoán nhổ rễ (avulsion): CHT 3 Tesla đạt độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác cao vượt trội (> 90%), đặc biệt hiệu quả ở các rễ khó khảo sát như C8 và T1.
   • Trong chẩn đoán đứt hoàn toàn rễ, thân và bó: Giá trị dự báo dương tính (PPV) và độ chính xác tương đương với kết quả thăm dò phẫu thuật bộc lộ trực tiếp, cho phép xác định chính xác vị trí mỏm cụt để phục vụ ghép thần kinh.
4. Quy luật phân bố tổn thương theo cơ chế chấn thương: Dữ liệu xác nhận tổn thương rễ cao C5-C6 chiếm tỷ lệ lớn trong các va chạm gây hạ thấp đai vai và nghiêng đầu đối bên (hội chứng Duchenne - Erb); tổn thương toàn bộ 5 rễ C5-T1 thường gặp trong các chấn thương năng lượng cao gây liệt toàn bộ chi trên kèm hội chứng Claude Bernard - Horner.

[Bảng tổng hợp đối chiếu phát hiện lâm sàng & hình ảnh học CHT 3 Tesla]

Implications đa chiều

• Ý nghĩa lý thuyết: Cung cấp bằng chứng thực nghiệm củng cố lý thuyết giải phẫu bệnh học thần kinh trên hình ảnh CHT từ trường cao, xác lập cầu nối giữa triệu chứng học thần kinh khu trú (Hội chứng Duchenne-Erb, Remak, Aran-Duchenne) với hình thái tổn thương vi mô.
• Đột phá phương pháp luận: Chuẩn hóa quy trình chụp CHT 3 Tesla với chuỗi xung T2W Vista Sense và tái tạo MIP/MPR, thiết lập tiêu chuẩn kỹ thuật mới thay thế hoàn toàn chụp X-quang/CLVT tủy cản quang xâm lấn.
• Ứng dụng thực tiễn ngoại khoa:
  • Cung cấp "bản đồ tiền phẫu" (preoperative surgical roadmap) giúp phẫu thuật viên chủ động quyết định phương án mổ: giải phóng thần kinh (neurolysis), khâu nối tận - tận, ghép đoạn thần kinh cảm giác, hay thực hiện kỹ thuật tái phân bố thần kinh phức tạp (neurotization).
  • Đánh giá chính xác tình trạng rễ C7 bên lành và các nguồn thần kinh ngoại đám rối (thần kinh phụ XI, thần kinh hoành, thần kinh liên sườn) trước khi tiến hành phẫu thuật chuyển ghép thần kinh theo kỹ thuật Gu Y (1996) hay Lê Văn Đoàn (2013).
• Ý nghĩa chính sách y tế: Giảm thiểu chi phí nằm viện, hạn chế các biến chứng xâm lấn do chọc dò tủy sống, rút ngắn thời gian chờ phẫu thuật trong "giai đoạn vàng" (dưới 3-6 tháng sau chấn thương) để bảo tồn tối đa chức năng vận động cơ.

Limitations và Future Research

Mặc dù đạt được những kết quả đột phá, luận án thẳng thắn chỉ ra các giới hạn nghiên cứu:

1. Giới hạn thời gian vàng sau chấn thương: Ở giai đoạn quá sớm (< 2-3 tuần), hiện tượng phù nề mô mềm lan tỏa và tụ máu sau chấn thương có thể làm mờ ranh giới rễ thần kinh; ở giai đoạn quá muộn (> 12 tháng), hiện tượng xơ hóa thoái hóa mỡ làm giảm độ tương phản tín hiệu.
2. Nhiễu ảnh do chuyển động và dị vật: Nhiễu ảnh chuyển động hô hấp, mạch đập của động mạch dưới đòn và các dị vật kim loại nhỏ li ti từ tai nạn giao thông đôi khi làm suy giảm chất lượng hình ảnh ở vùng cổ thấp.
3. Cỡ mẫu đối chiếu phẫu thuật: Một số trường hợp tổn thương nhẹ điều trị bảo tồn hoặc tổn thương quá nặng không còn chỉ định phẫu thuật không có đối chiếu vi phẫu thực tế.

Hướng nghiên cứu tương lai:

• Ứng dụng kỹ thuật Cộng hưởng từ khuếch tán sức căng (Diffusion Tensor Imaging - DTI / Tractography) để theo dõi trực tiếp quá trình tái sinh sợi trục thần kinh (axonal regeneration) sau phẫu thuật ghép chuyển thần kinh.
• Khảo sát ứng dụng CHT siêu cao từ trường 7.0 Tesla nhằm nâng cao độ phân giải không gian đến cấp độ dưới milimét.
• Xây dựng mô hình trí tuệ nhân tạo (Deep Learning / U-Net Architecture) tự động phân vùng và phát hiện tổn thương đám rối thần kinh trên chuỗi xung 3D Vista Sense.

Tác động và ảnh hưởng

Công trình luận án của NCS Nguyễn Ngọc Trung tạo nên tác động sâu rộng trên nhiều bình diện:

• Tác động học thuật: Trở thành tài liệu tham khảo chuẩn mực hàng đầu tại Việt Nam về chẩn đoán hình ảnh thần kinh ngoại biên, đóng góp nguồn trích dẫn quan trọng cho các nghiên cứu chuyên sâu về ngoại khoa thần kinh và chấn thương chỉnh hình.
• Chuyển đổi thực hành y khoa: Thay đổi hoàn toàn phác đồ tiếp cận chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và các bệnh viện đa khoa tuyến trung ương, đưa CHT 3 Tesla trở thành chỉ định bắt buộc hàng đầu trước mọi can thiệp vi phẫu.
• Giá trị xã hội và nhân văn: Giúp hàng trăm bệnh nhân chấn thương ĐRTKCT (chủ yếu là lao động trẻ) được chẩn đoán chính xác và phẫu thuật tái phân bố thần kinh kịp thời, phục hồi vận động bàn tay và cánh tay, giảm thiểu gánh nặng tàn tật cho gia đình và xã hội.

Đối tượng hưởng lợi

• Nghiên cứu sinh và học viên sau đại học: Tiếp cận phương pháp luận nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh thần kinh chuẩn mực, nắm vững kỹ thuật đối chiếu giữa hình ảnh học từ trường cao và giải phẫu thực nghiệm.
• Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh: Nắm vững quy trình chụp chuỗi xung T2W Vista Sense 3D, kỹ năng tái tạo ảnh MIP/MPR và nhận diện chính xác 10 dấu hiệu tổn thương ĐRTKCT.
• Phẫu thuật viên Chấn thương chỉnh hình và Vi phẫu: Sở hữu công cụ dẫn đường tiền phẫu tin cậy, tối ưu hóa kế hoạch chuyển thần kinh (chuyển rễ C7 đối bên, thần kinh XI, thần kinh hoành) và rút ngắn thời gian phẫu thuật.
• Nhà hoạch định chính sách y tế: Có cơ sở khoa học để xây dựng và ban hành quy trình kỹ thuật chẩn đoán chuẩn quốc gia về chấn thương thần kinh ngoại biên.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì? Luận án đã mở rộng lý thuyết giải phẫu bệnh học thần kinh của Seddon và Sunderland trên hình ảnh CHT 3 Tesla, định lượng hóa dạng tổn thương "đứt trong bao" (intracapsular rupture) và giải mã bản chất cơ sinh học của nhổ rễ trung tâm/ngoại vi độc lập với dấu hiệu giả thoát vị màng tủy (GTVMT).

2. Điểm đổi mới vượt bậc về phương pháp luận so với các nghiên cứu trước đây? So với nghiên cứu của Đinh Hoàng Long (2012) trên CHT 1.5 Tesla và Nagano A (1989) trên CT Myelography, luận án sử dụng hệ thống 3 Tesla Gyroscan Achieva với Coil NeuroVascular và chuỗi xung đẳng hướng 3D T2W Vista Sense tái tạo MIP/MPR, loại bỏ tổ chức phần mềm cổ để dựng hình toàn diện từ gốc tủy đến tận các bó thần kinh dưới đòn mà không cần bất kỳ thủ thuật xâm lấn nào.

3. Phát hiện bất ngờ nhất từ dữ liệu nghiên cứu là gì? Phát hiện dấu hiệu GTVMT không đồng nghĩa tuyệt đối với nhổ rễ 100%. Tồn tại những trường hợp rách màng cứng tạo ổ GTVMT nhưng rễ thần kinh vẫn liên tục, và ngược lại nhổ rễ sát tủy nhưng không có GTVMT do bao màng cứng nguyên vẹn.

4. Nghiên cứu có cung cấp quy trình tái lập (Replication Protocol) rõ ràng không? Có. Toàn bộ thông số kỹ thuật chuỗi xung (T1W, T2W Sagittal/Axial/Coronal, 3D T2W Vista Sense), quy trình đặt bệnh nhân trong Coil NeuroVascular, và thuật toán tái tạo ảnh MIP/MPR trên máy trạm Philips WorkSpace đều được mô tả chi tiết, chuẩn hóa để có thể áp dụng tại bất kỳ trung tâm CHT 3T nào.

5. Chương trình nghiên cứu 10 năm tiếp theo được định hình như thế nào? Tập trung vào ba trục chính: (1) Kết hợp chuỗi xung DTI đo hướng khuếch tán sợi trục để đánh giá sự tái phân bố thần kinh hậu phẫu; (2) Tích hợp CHT 7.0 Tesla; (3) Ứng dụng AI phân tích tự động giải phẫu ĐRTKCT thời gian thực.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Nguyễn Ngọc Trung đã đúc kết các giá trị cốt lõi mang tính bước ngoặt:

1. Xác lập toàn diện đặc điểm hình ảnh của 10 dạng tổn thương giải phẫu bệnh lý ĐRTKCT do chấn thương trên hệ thống CHT 3 Tesla.
2. Chứng minh chuỗi xung 3D T2W Vista Sense kết hợp dựng hình MIP/MPR có khả năng tái lập không gian ba chiều hoàn hảo của ĐRTKCT, khắc phục triệt để hạn chế che lấp của xương đòn và mô mềm vùng cổ.
3. Khẳng định độ chính xác, độ nhạy và độ đặc hiệu vượt trội của CHT 3 Tesla trong chẩn đoán nhổ rễ và đứt các thân, bó khi đối chiếu với tiêu chuẩn vàng phẫu thuật vi phẫu.
4. Đập tan định kiến học thuật cũ về tính đồng nhất tuyệt đối giữa giả thoát vị màng tủy và nhổ rễ thần kinh, nâng cao tính chính xác trong chỉ định ngoại khoa.
5. Cung cấp bản đồ giải phẫu bệnh lý tiền phẫu chuẩn xác, định hướng thành công cho các kỹ thuật phẫu thuật đỉnh cao như chuyển rễ C7 bên lành và chuyển cơ tự do chức năng.
6. Mở ra hướng nghiên cứu mới về chẩn đoán hình ảnh chức năng thần kinh ngoại biên bằng cộng hưởng từ khuếch tán sức căng và trí tuệ nhân tạo tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay 1. Nguyên ủy và đường đi ĐRTKCT là một mạng lưới thần kinh được tạo thành bởi ngành trước của các rễ thần kinh sống C5, C6, C7, C8, T1 và có thể có thêm sự tham gia của ngành trước rễ thần kinh sống C4. Nó đảm nhiệm chức năng vận động, cảm giác và dinh dưỡng cho toàn bộ chi trên.

Các ngành trước này là các rễ của ĐRTKCT, cùng động mạch dưới đòn đi qua khe giữa cơ bậc thang trước và cơ bậc thang giữa. Hầu hết tất cả các nhánh của ĐRTKCT nằm trong nách, ngay sau xương sườn 1 [1], [3], [6], [97]. Giải phẫu ĐRTKCT trên xác UT (Upper trunk): thân trên, MT (Middle trunk): thân giữa, LT (Lower trunk): thân dưới, SCM (Sternocleidomastoid muscle): cơ ức-đòn-chũm, SA (Subclavian artery): động mạch dưới đòn Nguồn: Shetty SD (2011) [97] 1. Cấu tạo Ở phần trên xương đòn, các rễ của ĐRTKCT hợp lại thành ba thân (hay ba thân nhất).

Thân trên (truncus superior) được tạo nên bởi sự hợp nhất của nhánh trước rễ thần kinh C5 và nhánh trước rễ thần kinh C6, đôi khi có thêm nhánh trước rễ thần kinh C4 tham gia. Thân giữa (truncus medius) được tạo nên bởi nhánh 4 trước rễ thần kinh C7. Thân trên và thân giữa nằm ở trên, còn thân dưới nằm ở sau động mạch dưới đòn. Phần này của đám rối bị động mạch cổ ngang nông bắt chéo ở phía trên và động mạch ngang vai bắt chéo phía dưới.

Động mạch trên vai và động mạch lưng vai đi lách qua các thân của ĐRTKCT. Mỗi thân của ĐRTKCT được chia ra các ngành trước và ngành sau khi qua khe cổ nách phía sau xương đòn [32], [54], [66], [98]. Sơ đồ đám rối thần kinh cánh tay Nguồn: Atlas giải phẫu người (2000) [10] Ở phần dưới xương đòn, các ngành trước và sau tạo thành ba bó (hay thân nhì). Bó ngoài (fasciculus lateralis) được tạo nên bởi ngành trước của thân trên và thân giữa hợp thành.

Bó trong (fasciculus medialis) được tạo nên bởi ngành trước của thân dưới. Bó sau (fasciculus posterior) được tạo nên bởi nhánh sau của 3 thân hợp thành. Do các bó trên nằm xung quanh động mạch nách, nên tên của chúng được đặt theo vị trí tương ứng của chúng đối với động mạch nách [61]. 5 ĐRTKCT được chia ra các phần phía trên và phía dưới xương đòn.

Phần trên xương đòn, ĐRTKCT tách ra 6 nhánh là: thần kinh ngực dài, thần kinh trên vai, nhánh góp phần tạo nên thần kinh hoành, thần kinh cơ dưới đòn, thần kinh cơ bậc thang và cơ dài cổ. Phần dưới xương đòn, ĐRTKCT tách ra 3 nhóm nhánh: các nhánh thuộc bó ngoài, bó trong và bó sau. Các nhánh thuộc bó ngoài gồm có: thần kinh ngực ngoài, thần kinh cơ bì, rễ ngoài của thần kinh giữa. Các nhánh thuộc bó trong gồm có: thần kinh ngực trong, thần kinh bì cánh tay trong, thần kinh bì cẳng tay trong, thần kinh trụ, rễ trong của thần kinh giữa.

Các nhánh thuộc bó sau gồm có: thần kinh dưới vai trên, thần kinh ngực lưng, thần kinh dưới vai dưới, thần kinh nách (mũ), thần kinh quay [5], [10], [93], [98]. Các dây thần kinh ngắn của ĐRTKCT gồm có [1], [5], [6], [69]: - Các nhánh cho cơ (rami musculares): tách ra từ phần trên đòn của ĐRTKCT, chi phối cho các cơ bậc thang và cơ cổ dài. - Dây thần kinh dưới đòn (n. subclavius): tách ra từ thân trên.

Dây gồm các sợi đi ra từ nhánh trước các rễ thần kinh C4, C5, chạy dọc bờ ngoài cơ bậc thang trước, phía ngoài dây thần kinh hoành, chi phối cho cơ dưới đòn. - Các dây thần kinh ngực trong, ngực ngoài (n. pectorales medialis, lateralis): tách từ các bó là bó trong và bó ngoài tương ứng. Dây gồm các sợi đi ra từ nhánh trước các rễ thần kinh C5, C6, C7, C8 và T1.

Hai dây đi ra trước xuyên qua cân đòn - ngực, phân nhánh chi phối cơ ngực lớn và cơ ngực bé. Có một nhánh thần kinh bắc ngang phía trước động mạch nách, nối hai dây thần kinh ngực trong và ngực ngoài gọi là quai thần kinh ngực. - Dây thần kinh lưng vai hay vai sau (n. dorsalis scapulae): tách ra từ rễ thần kinh C5, nằm mặt trước cơ nâng vai.

Dây xuyên qua cơ bậc thang giữa, tới gần bờ ngoài cơ này thì chạy dọc theo bờ trong vai để chi phối cho cơ thoi, cơ răng bé sau trên và cơ nâng vai. - Dây thần kinh ngực dài (n. thoracius longgus): tách ra từ nhánh trước 6 của rễ thần kinh C5, C6, C7. Dây thần kinh ngực dài chạy dọc bờ ngoài cơ răng trước và phân nhánh chi phối cơ này.

- Dây thần kinh trên vai (n. suprascapularis): tách ra từ thân trên ĐRTKCT gồm các sợi đi ra từ nhánh trước rễ thần kinh C5 và C6. Dây thần kinh trên vai lúc đầu nằm ở bờ trên ĐRTKCT, sau cơ thang và thân dưới cơ vai móng, đến hố trên đòn dây này đi qua khuyết trên vai vào hố trên gai rồi vòng qua nền mỏm cùng vai vào hố dưới gai. Dây thần kinh trên vai có tác dụng chi phối cho cơ trên gai, cơ dưới gai và bao khớp vai.

- Dây thần kinh dưới vai (n. subscapulares): tách ra từ bó sau ĐRTKCT, gồm các sợi đi ra từ nhánh trước các rễ thần kinh C5, C6, C7, C8. Dây thần kinh dưới vai tách ra ba nhánh là nhánh trên, nhánh ngực lưng, nhánh dưới có tác dụng chi phối cho cơ dưới vai, cơ tròn to và cơ ngực lớn. - Dây thần kinh nách (n.

axillarris): tách ra từ bó sau ĐRTKCT, gồm các sợi đi ra từ nhánh trước các rễ thần kinh C5, C6, C7. Dây đi cùng động mạch mũ sau, chui qua tứ giác Velpeau để ra sau, chi phối cơ delta, cơ tròn bé, bao khớp vai, da vùng delta và vùng ngoài cánh tay. Dây thần kinh nách tách ra nhánh bì cánh tay ngoài (n. cutaneus brachii lateralis).

Các dây thần kinh dài của ĐRTKCT gồm có: - Dây thần kinh cơ bì (n. musculocutaneus): tách ra từ bó trước ngoài, gồm các sợi đi ra từ nhánh trước các rễ thần kinh C5, C6, C7. Dây thần kinh cơ bì nằm ngoài động mạch nách. - Dây thần kinh giữa (n.

medianus): được hợp thành bởi rễ ngoài tách ra từ bó trong và rễ trong tách ra từ bó ngoài, gồm tất cả các sợi thần kinh của ĐRTKCT. Ở nách dây này nằm ở ngoài động mạch nách. - Dây thần kinh trụ (n. ulnaris): tách ra từ bó trong, gồm các sợi tách ra từ nhánh trước các rễ thần kinh C8, T1.

Ở nách, dây trụ chạy ở giữa động mạch và tĩnh mạch nách. 7 - Dây thần kinh quay (n. radialis): là phần tiếp của bó sau, gồm tất cả các sợi thần kinh của ĐRTKCT. Ở nách, dây thần kinh quay nằm phía sau động mạch nách.

Ở dưới nách, dây thần kinh quay tách ra: nhánh bì trong cho vùng cánh tay sau, nhánh đầu dài cơ tam đầu, nhánh cơ rộng trong và cơ khuỷu. - Dây thần kinh bì cánh tay trong (n. cutaneus brachii medialis): tách ra từ bó trong, gồm các sợi đi ra từ nhánh trước các rễ thần kinh C8, T1. Ở nách, dây thần kinh bì cánh tay trong chạy sau tĩnh mạch nách rồi chạy vào phía trong, nối tiếp với ngành xiên của dây thần kinh gian sườn 2, 3 và phân nhánh chi phối cảm giác da ở nách.

- Dây thần kinh bì cẳng tay trong (n. cutaneus antebrachii medialis): tách ra từ bó trong, gồm các sợi đi ra từ nhánh trước các rễ thần kinh C8, T1. Ở nách, dây chạy thẳng, lúc đầu ở trước tĩnh mạch nách, rồi sau chạy ở giữa tĩnh mạch và động mạch. Dây thần kinh bì cẳng tay trong thường nối với nhánh bì của dây thần kinh quay và dây thần kinh trụ.

Trên đây là những mô tả đặc điểm giải phẫu bình thường của ĐRTKCT. Tiếp theo là một số kích thước bình thường của các thành phần cấu tạo nên ĐRTKCT. Kích thước Theo tác giả Lê Văn Cường (2012) một số kích thước của ĐRTKCT được dùng để tham khảo như sau: [1] - Rễ C5 có chiều dài trung bình là 27mm, đường kính trung bình là 0,97mm. - Thân trên có chiều dài trung bình là 13mm, thân giữa là 65,3mm và thân dưới là 22,0mm.

- Thân trên có đường kính trung bình là 5,1mm, thân giữa là 4,3mm và thân dưới là 4,9mm. 8 - Bó ngoài có chiều dài trung bình là 29,2mm, bó trong là 46,2mm. - Bó ngoài có đường kính trung bình là 4,1mm, bó trong là 4,4mm. Giải phẫu trên cộng hưởng từ ĐRTKCT được tạo thành bởi tập hợp ngành trước của các dây thần kinh sống C5, C6, C7, C8 và T1 [1], [25], [32], [54].

Đối chiếu giải phẫu ĐRTKCT với ảnh CHT T2W cắt ngang Nguồn: Mahbub ZB (2014) [76] và Tharin BD (2014) [106] Hình 1. Đường đi của rễ ĐRTKCT trên ảnh CHT cắt ngang (màu da cam và mũi tên) Nguồn: Minh TT (2010) [81] và Du R (2010) [48] 9 Hình 1. Đối chiếu giải phẫu các rễ ĐRTKCT với ảnh CHT trên mặt cắt đứng dọc Nguồn: Bowen BC (2004) [32] Các rễ thuộc ĐRTKCT hợp lại thành ba thân: Thân trên được tạo nên bởi sự hợp nhất giữa nhánh trước rễ thần kinh C5 và nhánh trước rễ thần kinh C6. Thân giữa được tạo nên bởi nhánh trước rễ thần kinh C7.

Thân dưới được tạo nên bởi nhánh trước rễ thần kinh C8 và nhánh trước rễ thần kinh T1. Nguồn: Vijayasarathi A (2016) [113] Nguồn: http://mrimaster. Các thân thuộc ĐRTKCT trên CHT Các giới hạn liên quan xung quanh ĐRTKCT: - Phía trước: Cơ bậc thang trước, tĩnh mạch dưới đòn. - Phía sau: Cơ bậc thang giữa.

- Phía dưới: Xương sườn 1, động mạch dưới đòn. Giới hạn liên quan của ĐRTKCT Nguồn: Bermejo N (2012) [25] 1. Nguyên nhân, cơ chế tổn thương đám rối thần kinh cánh tay Để đánh giá chính xác tổn thương ĐRTKCT trên hình ảnh, chúng ta cần phải tìm hiểu về nguyên nhân và cơ chế tổn thương ĐRTKCT do chấn thương [8], [9], [61], [82]. Nguyên nhân Nguyên nhân tổn thương ĐRTKCT được chia làm hai nhóm [54], [67], [82]: - Trực tiếp: yếu tố chấn thương tác động trực tiếp lên thân đốt sống và rễ hoặc thân dây thần kinh, làm đứt lìa rễ ra khỏi tuỷ sống, ví dụ như khi bị bắn, bị đâm trực tiếp… - Gián tiếp: do cột sống cổ dịch chuyển theo kiểu giãn cách với vai và cánh tay cùng bên, hay chúng xoắn vặn ngược chiều nhau một cách đột ngột, làm dây thần kinh bên đó bị nhổ ra khỏi gốc tuỷ hoặc bị đứt dưới tác động của lực giằng giật, co kéo, xoắn vặn.

Nguyên nhân này thường do tai nạn giao thông, tai nạn thể thao, lao động hay sinh hoạt.