Phương pháp gây mê không dùng thuốc giãn cơ trong phẫu thuật nội soi cắt tuyến ức cho bệnh nhược cơ

• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Y học
• Đề tài: Nghiên Cứu Phương Pháp Gây Mê Không Dùng Thuốc Giãn Cơ Cho Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Tuyến Ức
• Loại tài liệu: luận văn
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Một số vấn đề liên quan đến gây mê hồi sức trên bệnh nhân nhược cơ
• 1.1.1. Sinh lý dẫn truyền thần kinh cơ bình thường và tăng nhược cơ
• 1.2. Bệnh học nhược cơ
• 1.2.1. Dịch tễ học
• 1.2.2. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán bệnh nhược cơ
• 1.2.3. Chẩn đoán cận lâm sàng
• 1.2.4. Chẩn đoán giai đoạn bệnh nhược cơ
• 1.3. Điều trị ngoại khoa bệnh nhược cơ
• 1.4. Gây mê hồi sức cho phẫu thuật cắt tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ
• 1.4.1. Các phương pháp gây mê hồi sức cho phẫu thuật cắt tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ
• 1.4.2. Gây mê có sử dụng thuốc giãn cơ
• 1.4.2.1. Ảnh hưởng của các thuốc giãn cơ khử cực

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh nhược cơ (Myasthenia gravis) là một bệnh tự miễn có liên quan đến hoạt động của tuyến ức. Bệnh nhân thường có các tự kháng thể chống lại thụ thể acetylcholin, dẫn đến tình trạng yếu cơ. Phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức là phương pháp điều trị hiệu quả, nhưng việc gây mê cho bệnh nhân nhược cơ là một thách thức lớn. Việc lựa chọn phương pháp gây mê không dùng thuốc giãn cơ có thể giảm thiểu biến chứng hô hấp sau mổ. Nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả của phương pháp gây mê không dùng thuốc giãn cơ cho phẫu thuật nội soi cắt tuyến ức.

II. TỔNG QUAN

Gây mê hồi sức cho bệnh nhân nhược cơ cần phải xem xét nhiều yếu tố như tình trạng bệnh nhân, phương pháp phẫu thuật và thuốc gây mê. Việc sử dụng thuốc giãn cơ có thể gây ra các biến chứng nghiêm trọng, đặc biệt là trong giai đoạn hồi sức sau mổ. Nghiên cứu cho thấy rằng việc không sử dụng thuốc giãn cơ có thể giúp giảm thiểu các biến chứng hô hấp và cải thiện tình trạng hồi phục của bệnh nhân. Các bác sĩ cần cân nhắc kỹ lưỡng giữa lợi ích và rủi ro khi lựa chọn phương pháp gây mê.

2.1. Sinh lý bệnh nhược cơ

Bệnh nhược cơ gây ra sự giảm số lượng và chất lượng thụ thể acetylcholin tại màng cơ, dẫn đến tình trạng yếu cơ. Sự thiếu hụt này làm cho bệnh nhân nhạy cảm với các loại thuốc gây mê, đặc biệt là thuốc giãn cơ. Việc hiểu rõ sinh lý bệnh là rất quan trọng để lựa chọn phương pháp gây mê phù hợp.

2.2. Phương pháp gây mê

Phương pháp gây mê không dùng thuốc giãn cơ có thể sử dụng propofol và sufentanil để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân. Nghiên cứu cho thấy rằng việc sử dụng thuốc mê không có thuốc giãn cơ có thể giúp bệnh nhân hồi phục nhanh hơn và giảm thiểu biến chứng hô hấp. Điều này đặc biệt quan trọng trong phẫu thuật nội soi cắt tuyến ức.

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu cho thấy rằng phương pháp gây mê không dùng thuốc giãn cơ có hiệu quả cao trong việc duy trì mê và thoát mê. Bệnh nhân được gây mê bằng propofol TCI và sufentanil có khả năng hồi phục tốt hơn so với những bệnh nhân sử dụng thuốc giãn cơ. Kết quả cho thấy rằng việc không sử dụng thuốc giãn cơ có thể giảm thiểu các biến chứng hô hấp và cải thiện tình trạng hồi phục sau phẫu thuật.

3.1. Đánh giá hiệu quả khởi mê

Hiệu quả khởi mê không dùng thuốc giãn cơ cho thấy sự cải thiện rõ rệt trong tình trạng hô hấp của bệnh nhân. Việc sử dụng sufentanil kết hợp với propofol giúp duy trì mức độ mê ổn định mà không gây ra các biến chứng nghiêm trọng.

3.2. Tình trạng hô hấp sau phẫu thuật

Tình trạng hô hấp của bệnh nhân sau phẫu thuật được cải thiện đáng kể khi không sử dụng thuốc giãn cơ. Các biến chứng như viêm phổi, suy hô hấp giảm đi rõ rệt, cho thấy rằng phương pháp gây mê này có thể mang lại lợi ích lớn cho bệnh nhân nhược cơ.

IV. KẾT LUẬN

Nghiên cứu này khẳng định rằng phương pháp gây mê không dùng thuốc giãn cơ cho phẫu thuật nội soi cắt tuyến ức là một lựa chọn an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân nhược cơ. Việc không sử dụng thuốc giãn cơ giúp giảm thiểu biến chứng hô hấp và cải thiện tình trạng hồi phục của bệnh nhân. Các bác sĩ gây mê cần tiếp tục nghiên cứu và áp dụng phương pháp này để nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân nhược cơ.

Tổng quan nghiên cứu

Bệnh nhược cơ (Myasthenia gravis) là một bệnh tự miễn hiếm gặp với tỷ lệ mới mắc hàng năm khoảng 1-9 người trên 1 triệu dân và tỷ lệ hiện có khoảng 200-300 người trên 1 triệu dân. Bệnh đặc trưng bởi sự giảm số lượng và chất lượng thụ thể acetylcholin tại màng sau khớp thần kinh-cơ, dẫn đến giảm hoặc mất dẫn truyền thần kinh-cơ, gây yếu cơ vận động. Khoảng 80% bệnh nhân nhược cơ có bất thường tuyến ức như u tuyến ức hoặc tăng sản tuyến ức. Phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức được xem là phương pháp điều trị ngoại khoa chủ đạo, giúp cải thiện triệu chứng và tiên lượng bệnh.

Tuy nhiên, gây mê hồi sức cho phẫu thuật cắt tuyến ức ở bệnh nhân nhược cơ là thách thức lớn do bệnh nhân nhạy cảm với thuốc giãn cơ và các thuốc mê, dễ gặp biến chứng hô hấp sau mổ. Việc lựa chọn phương pháp gây mê không sử dụng thuốc giãn cơ kết hợp đặt ống nội khí quản Univent để thông khí một phổi trong phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt tuyến ức chưa được nghiên cứu đầy đủ tại Việt Nam. Nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả và an toàn của hai phương pháp gây mê không dùng thuốc giãn cơ: sử dụng propofol TCI kết hợp sufentanil và sử dụng sevofluran kết hợp sufentanil, đồng thời đánh giá khả năng rút ống nội khí quản sớm và tình trạng hô hấp sau mổ.

Phạm vi nghiên cứu thực hiện tại Bệnh viện Quân y 103 trong giai đoạn 2012-2014, với cỡ mẫu 90 bệnh nhân nhược cơ giai đoạn I đến IIB theo phân độ Perlo-Osserman, được chỉ định phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt tuyến ức. Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc tối ưu hóa phương pháp gây mê hồi sức, giảm biến chứng hô hấp và nâng cao hiệu quả điều trị ngoại khoa bệnh nhược cơ.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình sau:

• Sinh lý dẫn truyền thần kinh-cơ: Acetylcholin được phóng thích tại synap thần kinh-cơ, gắn vào thụ thể acetylcholin trên màng cơ sau synap, gây co cơ. Trong bệnh nhược cơ, số lượng thụ thể acetylcholin giảm, dẫn đến giảm dẫn truyền thần kinh-cơ và yếu cơ.

• Bệnh học nhược cơ: Tự kháng thể chống lại thụ thể acetylcholin làm giảm số lượng và chức năng thụ thể, đồng thời tuyến ức có vai trò quan trọng trong đáp ứng miễn dịch bệnh.

• Phẫu thuật cắt tuyến ức: Là phương pháp điều trị ngoại khoa căn bản, giúp cải thiện triệu chứng và giảm tỷ lệ cơn nhược cơ.

• Gây mê hồi sức trên bệnh nhân nhược cơ: Thuốc giãn cơ khử cực và không khử cực có tác động khác nhau, bệnh nhân nhược cơ nhạy cảm với thuốc giãn cơ không khử cực và kháng thuốc giãn cơ khử cực. Gây mê không dùng thuốc giãn cơ giúp giảm biến chứng hô hấp sau mổ.

• Thông khí một phổi (OLV): Kỹ thuật bắt buộc trong phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt tuyến ức, sử dụng ống Univent để cô lập phổi cần làm xẹp, tạo điều kiện phẫu thuật thuận lợi.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Tiền cứu, cắt ngang, có so sánh, tự đối chứng.

• Địa điểm và thời gian: Khoa Gây mê hồi sức và Khoa Phẫu thuật lồng ngực, Bệnh viện Quân y 103, từ tháng 10/2012 đến tháng 9/2014.

• Đối tượng nghiên cứu: 90 bệnh nhân nhược cơ giai đoạn I, IIA, IIB theo phân độ Perlo-Osserman, sức khỏe ASA II-III, Mallampati I-II, không có bệnh tim mạch nặng hoặc bệnh hô hấp mạn tính.

• Phân nhóm: Ngẫu nhiên chia thành 2 nhóm (mỗi nhóm 45 bệnh nhân):

  • Nhóm 1: Gây mê không dùng thuốc giãn cơ, khởi mê và duy trì bằng sufentanil kết hợp propofol TCI.
  • Nhóm 2: Gây mê không dùng thuốc giãn cơ, khởi mê bằng sufentanil kết hợp propofol tiêm tĩnh mạch, duy trì bằng sufentanil kết hợp sevofluran.

• Thu thập dữ liệu: Theo dõi các chỉ số sinh tồn, độ sâu mê (Entropy RE, SE), độ giãn cơ (TOF Watch), thời gian đặt ống Univent, khả năng rút ống nội khí quản sau mổ, tình trạng hô hấp trong 2 giờ đầu sau rút ống.

• Phân tích số liệu: Sử dụng thống kê mô tả, so sánh tỷ lệ, trung bình giữa hai nhóm với mức ý nghĩa p<0,05.

• Timeline nghiên cứu: Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ, gây mê và phẫu thuật trong ngày, theo dõi hồi sức sau mổ trong 48 giờ.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Hiệu quả khởi mê và đặt ống Univent: Tỷ lệ đặt ống Univent thành công lần đầu đạt 95,6% ở nhóm propofol TCI và 91,1% ở nhóm sevofluran, không khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Thời gian đặt ống trung bình lần lượt là 45 giây và 52 giây.

2. Duy trì mê và độ sâu mê: Chỉ số Entropy RE, SE duy trì ổn định trong khoảng 40-50 ở cả hai nhóm, nhóm propofol TCI có ít biến động hơn, giảm thiểu tình trạng quá liều thuốc mê.

3. Khả năng rút ống nội khí quản sau mổ: Tỷ lệ rút ống ngay tại phòng mổ là 82,2% ở nhóm propofol TCI, cao hơn đáng kể so với 60% ở nhóm sevofluran (p<0,05).

4. Tình trạng hô hấp sau rút ống: Trong 2 giờ đầu sau rút ống, nhóm propofol TCI có tỷ lệ biến chứng hô hấp thấp hơn (8,9%) so với nhóm sevofluran (20%), bao gồm suy hô hấp nhẹ và ho kéo dài.

Thảo luận kết quả

Kết quả cho thấy phương pháp gây mê không dùng thuốc giãn cơ với propofol TCI kết hợp sufentanil giúp kiểm soát nồng độ thuốc mê chính xác, duy trì độ sâu mê ổn định, giảm thiểu biến chứng hô hấp và tăng tỷ lệ rút ống nội khí quản sớm. Điều này phù hợp với các nghiên cứu quốc tế cho thấy propofol TCI có ưu điểm khởi mê êm dịu, thoát mê nhanh và ít biến chứng so với thuốc mê bốc hơi.

Việc không sử dụng thuốc giãn cơ giúp tránh kéo dài giãn cơ sau mổ, giảm nguy cơ cơn nhược cơ và suy hô hấp. Tuy nhiên, đặt ống Univent không dùng thuốc giãn cơ đòi hỏi kỹ thuật cao và phối hợp thuốc mê giảm đau hiệu quả để tránh kích thích đường thở. Tỷ lệ đặt ống thành công cao chứng tỏ kỹ thuật gây mê và đặt ống được thực hiện tốt.

Tình trạng hô hấp sau mổ được cải thiện rõ rệt ở nhóm propofol TCI, giảm tỷ lệ phải thông khí nhân tạo kéo dài, phù hợp với các báo cáo trước đây. Các biểu đồ so sánh tỷ lệ rút ống sớm và biến chứng hô hấp giữa hai nhóm có thể minh họa rõ nét sự khác biệt này.

Kết quả nghiên cứu góp phần khẳng định hiệu quả và an toàn của phương pháp gây mê không dùng thuốc giãn cơ với propofol TCI trong phẫu thuật nội soi cắt tuyến ức ở bệnh nhân nhược cơ, đồng thời cung cấp cơ sở khoa học cho lựa chọn phương pháp gây mê tối ưu.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Áp dụng rộng rãi phương pháp gây mê không dùng thuốc giãn cơ với propofol TCI kết hợp sufentanil trong phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt tuyến ức cho bệnh nhân nhược cơ nhằm tăng tỷ lệ rút ống nội khí quản sớm và giảm biến chứng hô hấp. Thời gian áp dụng: ngay sau khi có đào tạo kỹ thuật.

2. Đào tạo chuyên sâu kỹ thuật đặt ống Univent không dùng thuốc giãn cơ cho bác sĩ gây mê nhằm nâng cao tỷ lệ đặt ống thành công và giảm tổn thương đường thở. Chủ thể thực hiện: các trung tâm đào tạo gây mê hồi sức, thời gian 6 tháng.

3. Trang bị và sử dụng máy theo dõi độ giãn cơ TOF Watch và thiết bị gây mê TCI tại các bệnh viện có phẫu thuật nội soi tuyến ức để kiểm soát chính xác liều thuốc mê và giãn cơ, đảm bảo an toàn cho bệnh nhân. Thời gian thực hiện: 1 năm.

4. Xây dựng quy trình chuẩn gây mê hồi sức cho bệnh nhân nhược cơ bao gồm đánh giá trước mổ, lựa chọn thuốc, kỹ thuật đặt ống và theo dõi sau mổ nhằm giảm thiểu biến chứng và nâng cao hiệu quả điều trị ngoại khoa. Chủ thể: hội đồng chuyên môn bệnh viện, thời gian 3 tháng.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ gây mê hồi sức: Nghiên cứu cung cấp kiến thức chuyên sâu về phương pháp gây mê không dùng thuốc giãn cơ, kỹ thuật đặt ống Univent và quản lý bệnh nhân nhược cơ trong phẫu thuật nội soi tuyến ức, giúp nâng cao kỹ năng và an toàn gây mê.

2. Bác sĩ phẫu thuật lồng ngực: Hiểu rõ ảnh hưởng của phương pháp gây mê đến kết quả phẫu thuật và hồi sức, từ đó phối hợp chặt chẽ với gây mê để tối ưu hóa điều trị bệnh nhược cơ.

3. Nhà nghiên cứu y học: Tài liệu tham khảo quý giá về sinh lý bệnh nhược cơ, các thuốc mê hiện đại và kỹ thuật gây mê hồi sức, làm cơ sở cho các nghiên cứu tiếp theo trong lĩnh vực gây mê và phẫu thuật thần kinh-cơ.

4. Sinh viên và học viên sau đại học chuyên ngành gây mê hồi sức: Tài liệu học tập thực tiễn, cập nhật các phương pháp gây mê mới, giúp nâng cao trình độ chuyên môn và áp dụng vào thực hành lâm sàng.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao không nên sử dụng thuốc giãn cơ trong gây mê cho bệnh nhân nhược cơ?
   Bệnh nhân nhược cơ nhạy cảm với thuốc giãn cơ không khử cực và kháng thuốc giãn cơ khử cực, sử dụng thuốc giãn cơ có thể kéo dài giãn cơ sau mổ, gây suy hô hấp và tăng nguy cơ cơn nhược cơ. Gây mê không dùng thuốc giãn cơ giúp giảm biến chứng này.

2. Ưu điểm của propofol TCI so với sevofluran trong gây mê cho bệnh nhân nhược cơ là gì?
   Propofol TCI cho phép kiểm soát nồng độ thuốc mê chính xác, duy trì độ sâu mê ổn định, giảm biến động huyết động và tăng tỷ lệ rút ống nội khí quản sớm, giảm biến chứng hô hấp so với sevofluran.

3. Ống Univent có ưu điểm gì trong phẫu thuật nội soi cắt tuyến ức?
   Ống Univent có kích thước nhỏ, chất liệu mềm, dễ đặt hơn ống hai nòng, ít tổn thương đường thở, có thể làm xẹp phổi chủ động và duy trì thông khí sau mổ mà không cần thay ống, phù hợp với bệnh nhân nhược cơ.

4. Làm thế nào để đánh giá độ sâu mê và độ giãn cơ trong nghiên cứu này?
   Độ sâu mê được theo dõi bằng chỉ số Entropy (RE, SE) qua monitor Datex Omeda, độ giãn cơ được theo dõi bằng máy TOF Watch, giúp điều chỉnh liều thuốc mê và giảm thiểu biến chứng.

5. Khi nào bệnh nhân nhược cơ có thể rút ống nội khí quản sau phẫu thuật?
   Bệnh nhân có thể rút ống khi tỉnh táo, đáp ứng tốt theo lệnh, có phản xạ ho, nuốt, nhịp thở ổn định (12-25 lần/phút) và không có dấu hiệu suy hô hấp. Rút ống sớm giúp giảm biến chứng hô hấp và thời gian nằm viện.

Kết luận

• Phương pháp gây mê không dùng thuốc giãn cơ với propofol TCI kết hợp sufentanil hiệu quả trong phẫu thuật nội soi cắt tuyến ức cho bệnh nhân nhược cơ, giúp kiểm soát độ sâu mê ổn định và tăng tỷ lệ rút ống nội khí quản sớm.
• Sử dụng ống Univent cho thông khí một phổi an toàn, giảm tổn thương đường thở và phù hợp với kỹ thuật phẫu thuật nội soi lồng ngực.
• Giảm thiểu biến chứng hô hấp sau mổ, đặc biệt suy hô hấp và cơn nhược cơ, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị ngoại khoa.
• Cần đào tạo kỹ thuật đặt ống Univent và sử dụng thiết bị theo dõi độ giãn cơ, độ sâu mê để đảm bảo an toàn gây mê.
• Đề xuất áp dụng phương pháp này rộng rãi tại các trung tâm phẫu thuật tuyến ức, đồng thời nghiên cứu mở rộng với số lượng bệnh nhân lớn hơn để củng cố kết quả.

Hành động tiếp theo: Các cơ sở y tế nên triển khai đào tạo và trang bị thiết bị gây mê TCI, đồng thời xây dựng quy trình chuẩn gây mê hồi sức cho bệnh nhân nhược cơ nhằm nâng cao chất lượng điều trị.