Chương 1 TỔNG QUAN 1. Một số vấn đề liên quan đến gây mê hồi sức trên bệnh nhân nhược cơ 1.Sinh lý d n t uy n thần kinh cơ ình thường và t ng nh như c cơ [5],[16],[17] Dây thần kinh vận động đến cơ vân chia ra nhiều nhánh nhỏ, mỗi nhánh tới một sợi cơ vân. Tại chỗ tiếp xúc với sợi thần kinh, màng cơ lõm vào, dày lên và hình thành nhiều nếp gấp. Ngay trên đỉnh những nếp gấp này tập trung rất nhiều th cảm thể (receptor) nhạy cảm với acetylcholin.
Mặt khác đầu tận cùng của sợi thần kinh tới nằm vào đúng chỗ lõm, khoảng cách giữa đầu tận cùng của dây thần kinh và màng cơ khoảng chừng 200- 500A0 tạo thành vị trí tiếp hợp thần kinh – cơ gọi là synap thần kinh – cơ. Đầu tận cùng thần kinh có nhiều ty lạp thể và nhiều túi nhỏ chứa hóa chất là acetylcholin (Ach). Các túi nhỏ này gọi là các quan-ta. Mỗi quan-ta chứa khoảng 10.
Bình thường khi cơ nghỉ chỉ có 1-2 túi vỡ ra, phóng thích 1-2 quanta, vì thế lượng acetylcholin qua synap quá ít không đủ gây kh cực cả synap song cũng gây nên những xung rất nhỏ mà chỉ có những vi điện cực đặt tại chỗ mới ghi lại được, đó là những điện thế nhỏ tận cùng (miniature end place potential). Khi kích thích hay khi có xung tác động tới đầu tận cùng của dây thần kinh, lượng acetylcholin từ 1 0-200 quanta được phóng thích cùng một lúc và kết hợp với th cảm thể acetylcholin, các th thể này luôn tập trung dày đặc tại các đỉnh của các nếp gấp sau synap (post synaptic folds). Đồng thời các kênh (chanels) trong th cảm thể tiếp nhận acetylcholin được mở ra làm tăng tính thấm của màng tế bào để cho ion Na+ từ ngoài vào, ion K+ từ trong ra gây nên hiện tượng kh cực tạo nên một điện thế hoạt động lan truyền dọc theo sợi cơ làm co cơ. Trong khi th cảm thể tiếp nhận acetylcholin nằm ngay trên đỉnh các nếp gấp 4 của synap thì ngay bên dưới nếp gấp là chỗ sản xuất ra cholinesterase để tiêu hủy acetylcholin.
Vì thế ngay sau khi gây kh cực thì phần lớn acetylcholin bị men cholinesterase tiêu hủy, chỉ còn một phần rất nhỏ khuyếch tán ngược trở lại vào mạt đoạn thần kinh để được dùng lại. Trong bệnh nhược cơ, sự thiếu h t cơ bản là giảm số lượng th cảm thể acetylcholin tại màng cơ sau synap (post synaptic muscle membrance) đồng thời các nếp gấp sau synap bị giãn phẳng ra hoặc mỏng đi. Vì thế, dù cho lượng acetylcholin được phóng thích bình thường nhưng chỉ gây ra điện thế nhỏ ở tận cùng (MEPP). Điện thế này quá nhỏ không đủ gây ra co cơ dẫn đến nhược cơ.
Sơ đồ d n t uy n thần kinh cơ ở nh nhân ình thường (A) và t ng nh như c cơ (B) Đáp ứng miễn dịch đầu tiên và duy trì như thế nào trong bệnh nhược cơ vẫn chưa được hiểu biết đầy đủ. Tuy nhiên tuyến ức có đóng vai trò quan trọng trong quá trình này. Tuyến ức không bình thường trong 80% số bệnh nhân nhược cơ, trong đó có 70% bệnh nhân có tuyến ức bị tăng sản 5 (hyperplasia) với xuất hiện các trung tâm mầm (germing center) và 10% bệnh nhân có u tuyến ức (thymoma). B nh học nh như c cơ 1.
Dịch tễ học Nhược cơ là một bệnh hiếm gặp, tỷ lệ mới mắc hàng năm là 1-9 người/ 1triệu dân, tỷ lệ hiện có là 200- 00 người/ 1triệu dân và có thể xuất hiện ở bất kỳ lứa tuổi nào. Bệnh hay gặp ở nữ giới trong độ tuổi từ 18 đến 2 tuổi và ở nam giới trong độ tuổi từ 0- 80 tuổi. Bệnh nhược cơ nếu không được phát hiện và điều trị sớm có thể dẫn đến nhược cơ toàn thân (8 % bệnh nhân), một số trường hợp có thể dẫn đến suy hô hấp do nhược cơ hô hấp. Trước đây nếu không được điều trị tỷ lệ t vong ở bệnh nhân nhược cơ khoảng 30- 70%.
Ngày nay, nhờ sự tiến bộ của Y học, các bệnh nhân nhược cơ được chẩn đoán và điều trị sớm đã có cuộc sống và sinh hoạt gần như những người bình thường. T vong ở bệnh nhân nhược cơ thường là do suy giảm sức cơ đặc biệt là các cơ hô hấp có thể dẫn đến tình trạng suy hô hấp. Trong đó biến chứng nặng là cơn nhược cơ có tỷ lệ t vong khoảng % bệnh nhân. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán bệnh nhược cơ Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhược cơ là tình trạng yếu cơ tự phát lúc có lúc không của các cơ vận động theo ý muốn.
Yếu cơ có đặc điểm là thay đổi trong ngày, buổi chiều yếu hơn buổi sáng, yếu cơ tăng lên khi vận động và khi thay đổi thời tiết. Tuỳ theo nhóm cơ bị yếu mà biểu hiện lâm sàng có sự khác nhau như: - S p mi, nhìn đôi do nhược cơ ở mắt. - Nhai mỏi, trễ hàm do yếu các cơ nhai. - Khó phát âm, nói ngọng, khó nuốt, nuốt sặc do yếu các nhóm cơ hầu, thanh quản.
6 - Yếu chi do yếu các cơ vận động ở các chi. - Khó thở do yếu các cơ hô hấp. Chẩn đoán cận lâm sàng * Nghiệm pháp dược động học - Nghiệm pháp Prostigmin. - Nghiệm pháp Tensilon.
- Nghiệm pháp Cura. Trong đó thông d ng là nghiệm pháp Prostigmin. Trong nghiệm pháp này người ta tiêm 1, mg Prostigmin vào bắp thịt thấy sức cơ khỏe hơn, bệnh nhân dễ thở hơn. Đó là dấu hiệu dương tính.
* Chẩn đoán điện cơ: Đo điện thần kinh cơ (chuỗi kích thích lặp lại liên tiếp – repetitive stimulation), 10 chuỗi kích thích liên tiếp với tần số 3Hz ở 3 nhóm cơ: cơ ô mô cái, cơ thang, cơ vòng cung mi. Khi có hiện tượng suy giảm biên độ co cơ ít nhất ở 2 nhóm cơ từ -10% nghi ngờ bệnh nhược cơ (±); >10% được chẩn đoán là mắc bệnh nhược cơ (+). * Chẩn đoán hình ảnh - Ch p X.quang không chuẩn bị trung thất trước thẳng và nghiêng chỉ có giá trị chẩn đoán khi tuyến ức to có thể tích lớn khi vượt 2 bờ xương ức. - Ch p cắt lớp vi tính trung thất.
* Định lượng nồng độ kháng thể kháng th cảm thể acetylcholin: Dùng phương pháp miễn dịch huỳnh quang để định tính và định lượng các tự kháng thể kháng AchR ở huyết thanh bệnh nhân nhược cơ. Sự có mặt của tự kháng thể là một yếu tố quan trọng để chẩn đoán dương tính đến 80- 90% các trường hợp. Chẩn đoán giai đoạn bệnh nhược cơ Việc chẩn đoán giai đoạn của bệnh nhược cơ có một ý nghĩa vô cùng quan trọng trong việc chỉ định phương pháp điều trị và tiên lượng bệnh. Có nhiều cách phân loại tuy nhiên cách phân loại của Perlo- Osserman (1979) được s d ng rộng rãi trong lâm sàng hơn cả.
Theo tác giả này mức độ bệnh nhược cơ được chia thành giai đoạn như sau: - Giai đoạn I: Nhược cơ khu trú ở mắt - Giai đoạn IIA: Nhược cơ lan rộng nhẹ, hình thành dần ở hệ cơ ngoại vi, chưa có rối loạn nuốt và hô hấp. - Giai đoạn IIB: Nhược cơ lan rộng, hình thành dần dần, có rối loạn nuốt song chưa có rối loạn hô hấp. - Giai đoạn III: nhược cơ nặng, cấp tính, hình thành trong vài tuần, vài tháng ở hệ cơ ngoại vi, sớm có các rối loạn hô hấp. - Giai đoạn IV: Nhược cơ nặng như giai đoạn III song hình thành trong nhiều tháng, nhiều năm.
Đi u t ng ại kh a nh như c cơ Bệnh nhược cơ được Willis Thomas lần đầu tiên mô tả vào năm 1 72. Tới năm 1901, nhờ kết quả những công trình nghiên cứu về mối liên quan giữa u tuyến ức với bệnh nhược cơ của Weigegt, phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ mới có những cơ sở khoa học đầu tiên.[5],[7],[8],[12],[17] Phẫu thuật cắt bỏ u tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ lần đầu tiên được Sauerbruch F. tiến hành vào năm 1911. Trong khi mổ cắt bướu giáp trên một bệnh nhân bị nhược cơ, Sauerbruch tình cờ phát hiện thấy có u tuyến ức và đã tiến hành cắt bỏ tuyến ức qua đường cổ.
Sau mổ tác giả nhận thấy các triệu chứng của bệnh nhược cơ trên bệnh nhân này giảm đi rất nhiều. Một nghiên cứu mới đây của tác giả Chanin Glinjongol và cộng sự [6] đã chứng minh hiệu quả của việc điều trị ngoại khoa bệnh nhược cơ. Theo tác 8 giả thì tỷ lệ bệnh nhân khỏi bệnh sau mổ là 12/30 ( 0%); tỷ lệ bệnh nhân có cải thiện các triệu chứng của bệnh nhược cơ là 12/30 ( 0%). Gần đây, hiệp hội các nhà phẫu thuật lồng ngực Nhật Bản đã khẳng định rằng phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức là một trong những biện pháp căn bản để điều trị nhược cơ.
Tuy nhiên việc kiểm soát bệnh nhân trước, trong và sau mổ cần phải hết sức chặt chẽ.[19] Tại Việt Nam, phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ đã được nhiều tác giả nghiên cứu từ thập kỷ 0. Tháng 9 năm 19 , Nguyễn Văn Thọ [8] là người đầu tiên tiến hành phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức để điều trị bệnh nhược cơ cho một bệnh nhân nữ bị nhược cơ toàn thân. Sau mổ hai năm bệnh nhân khỏi bệnh, xây dựng gia đình và sinh con bình thường. Tiếp theo có các công trình nghiên cứu của Đồng Sỹ Thuyên (1982)[17], Nguyễn Văn Thành (1988)[3], Nguyễn Đức Thiềng (199 )[20], Ngô Văn Hoàng Linh (199 ) [21], Thái Khắc Châu (199 )[22], Đỗ Tất Cường (199 ) [1], Nguyễn Văn Thọ (2001)[8], Mai Văn Viện (200 )[2], Lê Việt Anh (2012) [4],[23] về các vấn đề liên quan đến điều trị ngoại khoa bệnh nhược cơ như: đặc điểm giải phẫu, điều trị ngoại khoa, chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật, gây mê, hồi sức,… Các tác giả này khẳng định kết quả tốt sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ của các tác giả trong nước khoảng 80%.
Hiện nay, cùng với sự phát triển của khoa học công nghệ và kỹ thuật nội soi, phẫu thuật nội soi lồng ngực được biết đến như là một tiếp cận mới có hiệu quả trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lồng ngực nói chung. Từ những năm 80 của thể kỷ trước, một số tác giả Âu – Mỹ đã nghiên cứu ứng d ng nội soi trong phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ đã thu được kết quả tốt và có nhiều ưu điểm hơn so với phẫu thuật cắt tuyến ức qua đường mở xương ức.