Đặc điểm lâm sàng và kết quả phẫu thuật chỉnh trục xương chi dưới ở bệnh nhân tạo xương bất toàn

Luận án tiến sĩ phân tích đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật chỉnh trục xương chi dưới ở bệnh nhân tạo xương bất toàn.

• Tác giả: Trần Quốc Doanh
• Người hướng dẫn: PTS. Phạm Đăng Ninh
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng, Cận Lâm Sàng Và Kết Quả Phẫu Thuật Chỉnh Trục Xương Chi Dưới Ở Bệnh Nhân Tạo Xương Bất Toàn
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Bệnh tạo xương bất toàn
• 1.1.1. Tình hình nghiên cứu
• 1.1.1.1. Trên thế giới
• 1.1.1.2. Tại Việt Nam
• 1.1.2. Đặc điểm về dịch tễ
• 1.1.2.1. Trên thế giới
• 1.1.2.2. Tại Việt Nam
• 1.1.3. Đặc điểm di truyền
• 1.1.3.1. Di truyền trội
• 1.1.3.2. Di truyền lặn
• 1.1.4. Đặc điểm lâm sàng và phân loại
• 1.1.4.1. Lâm sàng
• 1.1.4.2. Phân loại bệnh tạo xương bất toàn
• 1.1.4.2.1. Týp I
• 1.1.4.2.2. Týp II
• 1.1.4.2.3. Týp III
• 1.2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 1.2.1. Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu
• 1.2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu
• 1.2.3. Tiêu chuẩn điều trị phẫu thuật
• 1.2.4. Tiêu chuẩn loại trừ
• 1.2.5. Phương pháp nghiên cứu
• 1.2.5.1. Thiết kế nghiên cứu
• 1.2.5.2. Mẫu nghiên cứu
• 1.2.5.3. Nội dung nghiên cứu
• 1.2.5.4. Chỉ tiêu nghiên cứu mục tiêu 1
• 1.2.5.5. Chỉ tiêu nghiên cứu mục tiêu 2
• 1.2.5.6. Các bước tiến hành
• 1.2.5.6.1. Thu thập thông tin
• 1.2.5.6.2. Lập hồ sơ bệnh án nghiên cứu
• 1.2.5.6.3. Lập phiếu đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật
• 1.2.5.7. Phương pháp xử lý số liệu
• 1.2.5.8. Phương pháp khắc phục sai lệch
• 1.2.5.8.1. Kiểm soát sai lệch chọn lựa
• 1.2.5.8.2. Kiểm soát sai lệch thông tin
• 1.2.5.9. Đạo đức trong nghiên cứu
• 1.3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 1.3.1. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh Xquang xương dài, xương sọ, xương cột sống, xét nghiệm sinh hóa máu và điện giải đồ ở các bệnh nhân tạo xương bất toàn
• 1.3.1.1. Tuổi và giới
• 1.3.1.2. Tiền sử gia đình
• 1.3.1.3. Tiền sử: Gãy xương, số lần gãy, tần suất gãy và vị trí gãy xương
• 1.3.1.4. Phương pháp điều trị gãy xương chi dưới trong các lần gãy trước
• 1.3.1.5. Triệu chứng cơ năng ở bệnh nhân tạo xương bất toàn
• 1.3.1.6. Triệu chứng thực thể ở bệnh nhân tạo xương bất toàn
• 1.3.1.7. Tình trạng vận động của bệnh nhân tại thời điểm vào viện
• 1.3.1.8. Hình ảnh Xquang: Xương dài chi trên và chi dưới, xương cột sống, xương sọ
• 1.3.1.9. Kết quả một số xét nghiệm máu
• 1.3.1.10. Kết quả xét nghiệm điện giải đồ
• 1.3.2. Kết quả điều trị biến dạng xương chi dưới ở bệnh tạo xương bất toàn bằng kết xương bên trong có sử dụng bộ dụng cụ tự tạo
• 1.3.2.1. Kết quả gần
• 1.3.2.2. Đánh giá kết quả xa sau phẫu thuật cắt xương chỉnh trục
• 1.3.2.3. Kết quả phẫu thuật theo hệ thống tính điểm của El Sobk
• HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Đặt vấn đề

Bệnh tạo xương bất toàn (TXBT) là một rối loạn bẩm sinh nghiêm trọng, gây ra bởi đột biến gen collagen loại I. Bệnh nhân mắc bệnh này thường gặp phải tình trạng xương giòn, dễ gãy và biến dạng. Việc điều trị chủ yếu tập trung vào các biện pháp hỗ trợ, như bó bột và giảm đau, nhưng không cải thiện chức năng vận động. Nghiên cứu phẫu thuật chỉnh trục xương chi dưới nhằm mục đích cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Các phương pháp phẫu thuật như cắt xương chỉnh trục (CXCT) và kết hợp xương (KHX) đã được áp dụng, nhưng vẫn cần nhiều nghiên cứu để hoàn thiện kỹ thuật và chỉ định phẫu thuật.

1.1. Tình hình nghiên cứu

Trên thế giới, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng phẫu thuật CXCT có thể giúp giảm số lần gãy xương và cải thiện chức năng vận động cho bệnh nhân TXBT. Tại Việt Nam, nghiên cứu về bệnh này còn hạn chế, chủ yếu tập trung vào lâm sàng và xét nghiệm di truyền. Một số nghiên cứu gần đây đã áp dụng các kỹ thuật phẫu thuật mới, như sử dụng đinh nội tủy để cải thiện kết quả điều trị. Tuy nhiên, việc áp dụng các phương pháp này vẫn còn nhiều thách thức và cần được nghiên cứu thêm.

II. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu này được thực hiện tại Bệnh viện Quân y 7 A, với đối tượng là bệnh nhân mắc bệnh TXBT. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân bao gồm những người có triệu chứng lâm sàng rõ ràng và đã được chẩn đoán xác định. Phương pháp nghiên cứu bao gồm thu thập thông tin lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật. Các chỉ tiêu nghiên cứu được xác định rõ ràng, nhằm đánh giá hiệu quả của phẫu thuật CXCT và KHX. Việc lập hồ sơ bệnh án và phiếu đánh giá kết quả điều trị cũng được thực hiện một cách hệ thống.

2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân bao gồm những người có tiền sử gãy xương nhiều lần, triệu chứng lâm sàng rõ ràng và đã được chẩn đoán bệnh TXBT. Các bệnh nhân được phân loại theo mức độ nặng nhẹ của bệnh, nhằm đảm bảo rằng các phương pháp phẫu thuật được áp dụng phù hợp với tình trạng của từng bệnh nhân. Việc lựa chọn bệnh nhân cũng dựa trên các yếu tố như tuổi tác, giới tính và tiền sử gia đình, nhằm đánh giá toàn diện về bệnh lý.

III. Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy phẫu thuật CXCT và KHX mang lại hiệu quả tích cực cho bệnh nhân TXBT. Các triệu chứng lâm sàng được cải thiện rõ rệt, với tỷ lệ gãy xương giảm đáng kể sau phẫu thuật. Hình ảnh Xquang cho thấy sự phục hồi cấu trúc xương và cải thiện chức năng vận động. Đặc biệt, việc sử dụng bộ dụng cụ tự tạo trong phẫu thuật đã giúp nâng cao hiệu quả điều trị. Tuy nhiên, vẫn cần theo dõi lâu dài để đánh giá kết quả xa và phát hiện các biến chứng có thể xảy ra.

3.1. Đánh giá kết quả phẫu thuật

Đánh giá kết quả phẫu thuật dựa trên các tiêu chí như tỷ lệ gãy xương sau phẫu thuật, mức độ cải thiện chức năng vận động và sự hài lòng của bệnh nhân. Kết quả cho thấy tỷ lệ gãy xương giảm đáng kể, với nhiều bệnh nhân có thể trở lại hoạt động bình thường. Hệ thống tính điểm của El Sobk được áp dụng để đánh giá mức độ cải thiện, cho thấy sự tiến bộ rõ rệt trong tình trạng sức khỏe của bệnh nhân sau phẫu thuật.

IV. Hạn chế của đề tài

Mặc dù nghiên cứu đã đạt được nhiều kết quả khả quan, nhưng vẫn còn một số hạn chế cần được khắc phục. Đầu tiên, số lượng bệnh nhân tham gia nghiên cứu còn hạn chế, điều này có thể ảnh hưởng đến tính chính xác của kết quả. Thứ hai, thời gian theo dõi sau phẫu thuật chưa đủ dài để đánh giá toàn diện về hiệu quả và các biến chứng có thể xảy ra. Cuối cùng, cần có thêm các nghiên cứu đa trung tâm để xác định rõ hơn về hiệu quả của các phương pháp phẫu thuật trong điều trị bệnh TXBT.

4.1. Đề xuất nghiên cứu tiếp theo

Đề xuất nghiên cứu tiếp theo nên tập trung vào việc mở rộng quy mô nghiên cứu, bao gồm nhiều bệnh viện và trung tâm y tế khác nhau. Cần thiết lập một hệ thống theo dõi lâu dài để đánh giá hiệu quả của phẫu thuật và phát hiện sớm các biến chứng. Ngoài ra, nghiên cứu cũng nên xem xét các yếu tố di truyền và môi trường ảnh hưởng đến tiến triển của bệnh, nhằm tìm ra các phương pháp điều trị hiệu quả hơn cho bệnh nhân TXBT.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Bệnh tạo xương bất toàn (Osteogenesis Imperfecta - TXBT) là một rối loạn di truyền bẩm sinh của hệ thống xương, chủ yếu do đột biến ở các gien chịu trách nhiệm tổng hợp collagen týp I (COL1A1 và COL1A2). Sự khiếm khuyết về số lượng hoặc cấu trúc phân tử collagen týp I dẫn đến tình trạng giảm khối lượng xương, vỏ xương mỏng, xương giòn, xốp, dễ gãy tự phát hoặc gãy sau chấn thương nhẹ, kèm theo biến dạng tiến triển ở các xương dài chi dưới. Hậu quả là phần lớn bệnh nhân bị suy giảm nghiêm trọng khả năng vận động, mất khả năng tự đi lại, phải phụ thuộc hoàn toàn vào xe lăn hoặc sự chăm sóc của gia đình và xã hội.

Cho đến nay, y học chưa có phương pháp điều trị nguyên căn cho bệnh lý đột biến gien này. Các can thiệp nội khoa bằng nhóm thuốc ức chế hủy cốt bào (Bisphosphonate) hoặc cố định gãy xương bằng bó bột chỉ đóng vai trò hỗ trợ giảm đau và hạn chế mất khoáng xương, không thể nắn chỉnh các biến dạng cong gập góc trục xương đã hình thành. Về ngoại khoa, các kỹ thuật cắt xương chỉnh trục kinh điển (như phương pháp Sofield - Millar dùng một đinh nội tủy tĩnh) bộc lộ nhược điểm lớn: xương bị cong trở lại khi phát triển dài ra, trồi đầu đinh qua vỏ xương hoặc gãy xương tái phát tại vị trí ngoài tầm kiểm soát của đinh. Các loại đinh nội tủy tự dãn dạng ống lồng (telescopic rods) của Bailey - Dubow, Sheffield hay Fassier - Duval tuy khắc phục được sự tăng trưởng chiều dài xương nhưng lại đòi hỏi ống tủy phải đủ rộng, kỹ thuật định vị phức tạp và chi phí vật tư y tế rất cao, khó ứng dụng rộng rãi trong điều kiện kinh tế - kỹ thuật tại Việt Nam.

Trước thực tế đó, nghiên cứu sinh Trần Quốc Doanh đã thực hiện đề tài luận án tiến sĩ y học: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật chỉnh trục xương chi dưới ở bệnh nhân tạo xương bất toàn" thuộc chuyên ngành Ngoại khoa (Mã số: 9720104) dưới sự hướng dẫn khoa học của GS.TS. Phạm Đăng Ninh và PGS.TS. Lương Đình Lâm tại Học viện Quân y.

Luận án xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng và hình ảnh Xquang xương dài, xương sọ, xương cột sống, xét nghiệm sinh hóa máu và điện giải đồ ở các bệnh nhân tạo xương bất toàn.
2. Đánh giá kết quả kết xương bên trong có sử dụng bộ dụng cụ tự tạo điều trị biến dạng xương chi dưới ở bệnh nhân tạo xương bất toàn tại Bệnh viện Quân y 7A.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Quân y 7A – Quân khu 7.
• Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 01/2012 đến tháng 12/2016.
• Đối tượng khảo sát: Gồm 42 bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh tạo xương bất toàn theo tiêu chuẩn lâm sàng của Jin T. và cộng sự, trong đó có 33 bệnh nhân có chỉ định và đồng ý thực hiện can thiệp phẫu thuật chỉnh trục xương chi dưới.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan y văn trong luận án hệ thống hóa các mốc lịch sử nghiên cứu, đặc điểm bệnh học và các phương pháp điều trị bệnh tạo xương bất toàn trên thế giới cũng như tại Việt Nam:

• Lịch sử và dịch tễ học:

  • Dấu vết bệnh tạo xương bất toàn được phát hiện sớm từ khoảng 1.000 năm trước Công nguyên qua phân tích ADN trên mẫu hộp sọ trẻ sơ sinh ướp xác tại Bảo tàng Anh (Lowenstein E., 1974).
  • Năm 1833, Lobstein đặt ra thuật ngữ "Osteopsathyrosis" (bệnh Lobstein) để mô tả tình trạng xương thủy tinh.
  • Tỷ lệ mắc bệnh trên thế giới dao động khoảng 6–7/100.000 ca sinh (Sillence D., 1979; Marini J.C., 2007). Tại châu Á, các báo cáo từ Ấn Độ ghi nhận tỷ lệ từ 1/25.000 đến 1/21.000, Hàn Quốc có các chùm ca bệnh được ghi nhận từ năm 1970.
  • Tại Việt Nam, nghiên cứu dịch tễ của Vũ Chí Dũng và cộng sự (2004) tại Bệnh viện Nhi Trung ương trên 31 bệnh nhân ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân thuộc týp III chiếm cao nhất (77,5%).

• Phân loại bệnh học:

  • Hệ thống phân loại của Sillence (1979) chia bệnh thành 4 týp kinh điển dựa trên đặc điểm lâm sàng, di truyền và hình ảnh Xquang:
    • Týp I: Di truyền trội, mức độ nhẹ, củng mạc mắt màu xanh, tầm vóc tương đối bình thường.
    • Týp II: Di truyền trội/lặn, thể chu sinh tử vong sơ sinh do biến dạng lồng ngực và suy hô hấp.
    • Týp III: Di truyền trội/lặn, thể nặng tiến triển ở trẻ sống sót, tầm vóc thấp bé, xương biến dạng rất nặng, củng mạc xanh nhạt chuyển dần sang trắng khi lớn, có ngà răng bất toàn.
    • Týp IV: Di truyền trội/lặn, mức độ trung bình, củng mạc mắt màu trắng.
  • Các phân loại mở rộng gần đây bổ sung từ týp V đến týp XV liên quan đến các đột biến gen lặn không thuộc gen collagen týp I (Rauch F., Glorieux F., 2004; LinDahl K., 2014).

• Lịch sử điều trị nội khoa:

  • Albright J. và cộng sự (1995) công bố ca bệnh đầu tiên cải thiện triệu chứng sau dùng Pamidronate đường uống.
  • Rauch F. và cộng sự (2003) chuẩn hóa phác đồ truyền tĩnh mạch Bisphosphonate (Pamidronate) theo lứa tuổi (<2 tuổi, 2–3 tuổi và >3 tuổi), giúp tăng mật độ khoáng xương và giảm đau xương.
  • Tại Việt Nam, Vũ Chí Dũng (2004) áp dụng phác đồ Pamidronate tĩnh mạch cho 10 bệnh nhân; Nguyễn Quang Long và cộng sự nghiên cứu điều trị hỗ trợ bằng Cao cá sấu.

• Lịch sử điều trị phẫu thuật chỉnh hình xương chi dưới:

  • Sofield H. và Millar E.A. (1959): Đề xuất phương pháp phẫu thuật kinh điển cắt thân xương cong thành nhiều đoạn nhỏ, lộn đầu ghép trục và cố định bằng một đinh nội tủy đơn (đinh đặc). Nhược điểm là xương phát triển dài ra vượt qua chiều dài đinh gây cong và gãy lại ở hai đầu hành xương.
  • Bailey R. và Dubow H. (1963, 1981): Thiết kế đinh nội tủy dạng ống lồng dãn tự động. Stevenson A. (1984) theo dõi 10 bệnh nhân dùng đinh Bailey - Dubow nhưng gặp tỷ lệ biến chứng cong đinh, tụt chốt, đinh không dãn kẹt khớp.
  • Wilkinson J. (1998): Thiết kế đinh Sheffield cải tiến hệ thống chốt xoay. Cho T. và cộng sự (2007) cải tiến đinh Sheffield để hạn chế mở khớp nhưng kỹ thuật xuyên chốt qua lỗ nhỏ vẫn phức tạp.
  • Li Y. và cộng sự (2000): Ứng dụng kỹ thuật Sofield - Millar cải tiến dưới màn tăng sáng (C-arm) trên 58 ca mổ, ghi nhận thời gian cần phẫu thuật lại trung bình là 2,6 năm ở xương đùi và 2,42 năm ở xương chày.
  • Enright W. và cộng sự (2006): Kết hợp xương bằng nẹp vít cho thấy thất bại lên tới 69,2% do loãng xương làm tuột vít, gãy nẹp.
  • Topouchian V. và cộng sự (2006): Ứng dụng kết hợp xương bằng hai đinh Kirschner/Rush ngược chiều nhau trên xương đùi và xương chày.
  • Nguyễn Ngọc Hưng và cộng sự (2016): Tại Việt Nam, tác giả phẫu thuật cắt xương chỉnh trục bằng 1 đinh nội tủy cho 24 bệnh nhân (29 xương đùi), thời gian liền xương 12–18 tuần, tuy nhiên sau trung bình 17 tháng xuất hiện biến chứng cong đinh, trồi đinh và gãy xương lại.

• Vị trí và khoảng trống nghiên cứu của luận án: Các cơ sở y tế trong nước chủ yếu can thiệp bị động khi có gãy xương, việc đóng 1 đinh tĩnh bộc lộ nhiều biến chứng khi trẻ lớn lên. Đinh ống lồng nhập ngoại có kích thước lớn không đặt vừa các ống tủy hẹp/tắc tủy của bệnh nhân Việt Nam và giá thành vượt quá khả năng chi trả. Luận án giải quyết khoảng trống này bằng việc chế tạo bộ dụng cụ chuyên dụng (khoan nong lòng tủy trên đoạn xương cắt rời, dụng cụ định hướng xuyên đinh đôi, dẫn hướng đầu trên xương chày, nẹp khóa điểm) và hoàn thiện quy trình cắt xương chỉnh trục cố định bằng hai đinh nội tủy ngược chiều nhau uốn cong một đầu để tạo cơ chế tự trượt sinh lý khi xương dài ra.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết

Nghiên cứu dựa trên cơ chế bệnh sinh phân tử của rối loạn chất căn bản xương (collagen týp I), mô hình biến dạng xương hình học dưới tác động của trọng lực/lực kéo cơ, và nguyên lý cơ sinh học trong kết hợp xương bên trong trục (intramedullary load-sharing fixation). Kỹ thuật dựa trên nguyên lý trượt ngược chiều của hai đinh nội tủy đàn hồi (đinh Kirschner hoặc đinh Rush uốn cong mỏ neo ở một đầu) tự dãn theo chiều dài xương tăng trưởng mà không cần cơ cấu ren/ống lồng phức tạp.

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiến cứu, mô tả cắt ngang, không nhóm chứng, triển khai theo hai bước:

• Bước 1: Khảo sát mô tả cắt ngang 42 bệnh nhân tạo xương bất toàn về lâm sàng, Xquang toàn diện (sọ, cột sống, chi trên, chi dưới), sinh hóa máu và điện giải đồ.
• Bước 2: Lựa chọn 33 bệnh nhân có biến dạng xương chi dưới mất khả năng đi lại để tiến hành can thiệp phẫu thuật cắt xương chỉnh trục, kết hợp xương bằng bộ dụng cụ tự tạo và theo dõi đánh giá kết quả gần, kết quả xa (≥6 tháng, ≥12 tháng, ≥24 tháng, ≥36 tháng).

Tiêu chuẩn chọn và loại trừ bệnh nhân

Nhóm tiêu chuẩn	Chi tiết tiêu chuẩn theo đề cương nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân (Mục tiêu 1)	- Được chẩn đoán xác định bệnh tạo xương bất toàn theo tiêu chuẩn lâm sàng của Jin T. - Bệnh nhân và gia đình tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu. - Hồ sơ bệnh án, hình ảnh Xquang lưu trữ đầy đủ các chỉ tiêu khảo sát.
Tiêu chuẩn phẫu thuật (Mục tiêu 2)	- Bệnh nhân không đi lại được do biến dạng xương chi dưới. - Gãy xương chi dưới di lệch nhiều và gia đình có nguyện vọng phẫu thuật. - Có tình trạng xương dễ gãy tái phát. - Độ tuổi từ 2 tuổi trở lên.
Tiêu chuẩn loại trừ	- Không đủ hồ sơ bệnh án hoặc thiếu dữ liệu Xquang theo dõi. - Gia đình bệnh nhân từ chối phẫu thuật. - Bệnh nhân có biến dạng cong xương nhưng vẫn tự đi lại bình thường. - Chẩn đoán xác định là các bệnh lý xương khác không phải tạo xương bất toàn. - Đang mắc các bệnh lý nội/ngoại khoa phối hợp chưa điều trị ổn định.

Phương pháp thu thập dữ liệu và kỹ thuật can thiệp

• Khám lâm sàng & đánh giá thính lực:
  • Ghi nhận tiền sử gia đình, số lần gãy, vị trí gãy xương đầu tiên và các lần trước, phương pháp điều trị cũ (bó bột, nẹp vít, đinh nội tủy).
  • Đánh giá hình thái: Mặt hình tam giác, màu sắc củng mạc mắt (xanh, xám, trắng), tạo ngà răng bất toàn (Dentinogenesis Imperfecta - DI), biến dạng lồng ngực (hình ức gà, hình thùng), gù vẹo cột sống.
  • Đo thính lực bằng âm thoa tần số 128 Hz và 256 Hz; thực hiện các nghiệm pháp âm học cổ điển: Weber (xác định bên nghe rõ hơn), Schwabach (đo thời gian dẫn truyền qua xương), Rinne (so sánh thời gian dẫn truyền đường khí và đường xương).
  • Phân loại khả năng vận động theo thang điểm chức năng của Wilkinson J.: Tự ngồi, trườn/lê bằng mông, tự đứng, đứng có hỗ trợ, tự đi lại, đi lại có dụng cụ hỗ trợ.
• Khảo sát chẩn đoán hình ảnh:
  • Sử dụng máy chụp Xquang kỹ thuật số Quantum CE 0473 chụp thẳng và nghiêng: Xương sọ (tìm nhiều xương thóp sọ - Wormian bones, biến dạng sọ Tam O'Shanter), xương cột sống (đo góc vẹo cột sống hình chữ S, xẹp đốt sống nhiều tầng, hình ảnh xương đóng khung - Bone-within-a-bone), xương dài chi trên và chi dưới (xác định góc cong biến dạng $\alpha$, hình ảnh vôi hóa bỏng ngô ở hành xương, hình ảnh cây gậy Shepherd's crook, đường ngựa vằn Zebra lines / thang bậc Ladder-rung).
• Bộ dụng cụ tự tạo và kỹ thuật phẫu thuật:
  • Bộ dụng cụ tự chế tạo bao gồm: Dụng cụ khoan nong tạo ống tủy trên các đoạn xương rời bị tắc lòng tủy; Dụng cụ định hướng xuyên đinh đôi; Dụng cụ dẫn hướng xuyên đinh đầu trên xương chày; Nẹp khóa điểm (nẹp khóa tự chế giữ tạm trục xương).
  • Quy trình phẫu thuật: Rạch da bộc lộ màng xương; cắt ngang thân xương cong thành 2–4 đoạn rời; dùng dụng cụ tự tạo khoan nong thông nòng ống tủy cho từng đoạn xương; luồn 2 đinh nội tủy (Kirschner hoặc Rush có uốn móc cong ở đầu ngoài) theo hướng ngược chiều nhau (một đinh từ đầu gần xuống, một đinh từ đầu xa lên); lắp ráp các đoạn xương đã chỉnh thẳng trục vào nòng 2 đinh; cố định đầu móc đinh vào vỏ hành xương để neo giữ và tạo mặt trượt dãn khi xương dài ra; bất động bột bổ sung giai đoạn đầu sau mổ.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 tổng hợp toàn diện cơ sở sinh học phân tử, bệnh học di truyền, phân loại học và lịch sử can thiệp điều trị bệnh tạo xương bất toàn:

• Khái quát cấu trúc phân tử chuỗi polypeptide $\alpha 1$ và $\alpha 2$ của procollagen týp I; phân tích cơ chế đột biến điểm thay thế acid amin glycine dẫn đến bất thường cấu trúc không gian chuỗi xoắn ba, làm xương suy giảm cơ tính chịu lực.
• Phân tích chi tiết 4 phân týp Sillence kinh điển và cập nhật 11 phân týp di truyền phân tử mới (từ týp V đến týp XV).
• Thiết lập bảng chẩn đoán phân biệt chi tiết trong thời kỳ bào thai (với bệnh giảm phosphatase máu - Hypophosphatasia, loạn sản Thanatophoric, loạn sản Campomelic) và sau sinh (với hội chứng Bruck, hội chứng u thần kinh đệm giả loãng xương, hội chứng Cole - Carpenter, hội chứng Hadju - Cheney, bệnh loạn sản xương nhăn da, loãng xương tự phát thanh thiếu niên, khớp giả bẩm sinh).
• Đánh giá ưu nhược điểm của các phương pháp phẫu thuật chỉnh trục qua các thời kỳ: Từ đinh đặc Sofield - Millar (tỷ lệ cong gãy lại cao) đến các thế hệ đinh dãn ống lồng Bailey - Dubow, Sheffield, Fassier - Duval (đắt tiền, kẹt khớp, đòi hỏi ống tủy lớn) và các nghiên cứu của Topouchian V. (đóng đinh đôi), Cho T., Nguyễn Ngọc Hưng (đóng 1 đinh tại Việt Nam).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 trình bày chi tiết quy trình tổ chức nghiên cứu can thiệp trên 42 bệnh nhân TXBT tại Bệnh viện Quân y 7A:

• Mô tả chi tiết tiêu chuẩn chọn mẫu cho 2 mục tiêu nghiên cứu và tiêu chuẩn loại trừ nghiêm ngặt.
• Trình bày quy chuẩn thu thập dữ liệu lâm sàng (khám cơ năng, thực thể, đo thính lực âm thoa 3 nghiệm pháp), cận lâm sàng (chụp Xquang kỹ thuật số sọ, cột sống, 4 chi; xét nghiệm hóa sinh định lượng canxi, canxi ion, phosphatase kiềm, men gan, chức năng thận, điện giải đồ Na+, K+, Cl-).
• Thuyết minh cấu tạo, nguyên lý hoạt động của 4 loại dụng cụ trong "Bộ dụng cụ tự tạo" phục vụ phẫu thuật tạo lòng tủy và xuyên đinh dẫn hướng.
• Quy chuẩn hóa quy trình phẫu thuật cắt xương nhiều tầng, kỹ thuật khoan lòng tủy đoạn xương rời, kỹ thuật uốn đầu đinh tạo móc chống lún và kỹ thuật đóng hai đinh Kirschner/Rush ngược chiều.
• Xây dựng hệ thống tiêu chí đánh giá kết quả gần (thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, tai biến trong mổ, số ngày nằm viện, độ thẳng trục trên Xquang) và kết quả xa (thời gian liền xương, sự di chuyển trượt của 2 đinh theo thước đo Xquang, phục hồi vận động theo Wilkinson và thang điểm tổng hợp của El Sobky). Phương pháp kiểm soát sai lệch thông tin và đạo đức nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày toàn bộ số liệu thu thập được từ 42 bệnh nhân khảo sát và 33 bệnh nhân được phẫu thuật chỉnh trục chi dưới:

Đặc điểm lâm sàng, Xquang và xét nghiệm (Mục tiêu 1 - 42 bệnh nhân)

• Đặc điểm dịch tễ và tiền sử:
  • Tuổi trung bình khảo sát: Rải rác từ 2 tuổi trở lên; tỷ lệ mắc giữa hai giới tương đương nhau.
  • Yếu tố gia đình: Ghi nhận tỷ lệ có người thân trong gia đình (bố, mẹ, anh chị em) cùng mắc bệnh TXBT.
  • Tiền sử gãy xương: 100% bệnh nhân từng bị gãy xương nhiều lần. Vị trí gãy xương lần đầu và gãy tái phát tập trung chủ yếu ở chi dưới (xương đùi, xương cẳng chân) cao hơn chi trên và xương sườn.
  • Phương pháp điều trị trước đây: Đa số điều trị bảo tồn bằng bó bột (gây teo cơ, cứng khớp và can lệch biến dạng) hoặc phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít/đinh nội tủy đơn tại các tuyến trước nhưng đều thất bại do gãy nẹp, tuột vít, cong đinh hoặc cong tái phát ngoài đầu đinh.
• Triệu chứng lâm sàng khi vào viện:
  • Cơ năng: Đau nhức xương mạn tính, dễ bầm tím dưới da, táo bón.
  • Thực thể: Tỷ lệ cao có củng mạc mắt màu xanh (đặc trưng týp I, III), tạo ngà răng bất toàn (DI - răng màu hổ phách/xám vàng), khuôn mặt hình tam giác trán dô thái dương lồi, lồng ngực hình ức gà hoặc hình thùng, gù vẹo cột sống thắt lưng. Giảm thính lực dẫn truyền/hỗn hợp phát hiện qua nghiệm pháp âm thoa.
  • Khả năng vận động trước mổ: Đa số bệnh nhân không thể tự đứng hay đi lại; phần lớn chỉ có thể tự ngồi, trườn hoặc lê bằng mông, phụ thuộc hoàn toàn vào người chăm sóc.
• Đặc điểm hình ảnh Xquang:
  • Xương sọ: Hiện diện nhiều xương thóp sọ (Wormian bones), biến dạng nền sọ (Tam O'Shanter).
  • Xương cột sống: Vẹo cột sống hình chữ S, xẹp lún đốt sống nhiều tầng, hình ảnh "xương đóng khung" (Bone-within-a-bone).
  • Xương dài chi trên và chi dưới: Biến dạng cong trục mức độ nặng (xương đùi cong hình cây gậy Shepherd's crook, xương chày cong hình lưỡi kiếm), vỏ xương mỏng như vỏ trứng, tủy xương xơ hẹp hoặc mất nòng tủy hoàn toàn, hình ảnh vôi hóa bỏng ngô ở hành xương, các đường tăng mật độ khoáng (Zebra lines / Ladder-rung) ở bệnh nhân có điều trị Bisphosphonate.
• Xét nghiệm sinh hóa và điện giải:
  • Nồng độ canxi máu toàn phần, canxi ion hóa, phosphatase kiềm, men gan (SGOT, SGPT), ure, creatinin và các chất điện giải ($Na^+$, $K^+$, $Cl^-$) đa phần nằm trong giới hạn sinh lý bình thường. Một số trường hợp có tăng canxi nhẹ do bất động kéo dài.

Kết quả điều trị phẫu thuật chỉnh trục xương chi dưới (Mục tiêu 2 - 33 bệnh nhân)

Chỉ tiêu theo dõi	Kết quả ghi nhận trong nghiên cứu
Vị trí và số lần phẫu thuật	Can thiệp trên xương đùi và xương chày; nhiều bệnh nhân được phẫu thuật nhiều vị trí hoặc mổ hai thì chỉnh hình cả hai chi dưới.
Kỹ thuật cắt xương & tạo lòng tủy	Số đoạn cắt trên một thân xương biến dạng từ 2 đến 4 đoạn rời. Sử dụng bộ dụng cụ tự tạo khoan nong tái lập lòng tủy thành công trên 100% các đoạn xương bị bít tắc.
Phương tiện kết hợp xương	Sử dụng 2 đinh nội tủy (Kirschner hoặc Rush) đóng ngược chiều nhau, đầu ngoài uốn móc neo vào vỏ xương hành xương; phối hợp nẹp khóa điểm tự chế định vị.
Chỉ số phẫu thuật	Thời gian phẫu thuật trung bình phù hợp; lượng máu mất trong mổ được kiểm soát tốt; số ngày điều trị hậu phẫu trung bình ngắn; không có tai biến đứt mạch máu hay tổn thương thần kinh lớn.
Kết quả kiểm tra Xquang gần	Trục xương đùi và xương chày được nắn thẳng hoàn toàn; phục hồi góc trục giải phẫu ($\alpha$ đạt yêu cầu); các đoạn xương cắt ghép áp sát vững chắc.
Kết quả theo dõi xa (≥6, 12, 24, 36 tháng)	- Liền xương vững chắc tại tất cả các vị trí cắt xương. - Đo đạc trên Xquang ghi nhận khoảng cách trượt dãn giữa 2 đầu đinh tăng dần theo thời gian tương ứng với sự phát triển dài ra của chi thể. - Không xảy ra hiện tượng kẹt đinh, không gãy đinh, không trồi đầu đinh làm thủng da hay hạn chế biên độ vận động khớp gối/cổ chân. - Đánh giá theo hệ thống tính điểm El Sobky: Tỷ lệ đạt kết quả Rất tốt và Tốt chiếm ưu thế vượt trội. - Phục hồi chức năng vận động: Đại đa số bệnh nhân chuyển từ trạng thái trườn/lê sang tự đứng vững, đi lại được có hoặc không cần dụng cụ trợ đỡ (nạng, khung tập đi).

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung phân tích sâu, đối chiếu các phát hiện của luận án với y văn trong nước và quốc tế:

• Biện giải đặc điểm bệnh học: Khẳng định giá trị của việc phối hợp khám lâm sàng tỉ mỉ (màu củng mạc, ngà răng, thính lực, hình thái lồng ngực/cột sống) với các dấu hiệu Xquang đặc trưng để chẩn đoán xác định bệnh TXBT trong điều kiện các xét nghiệm di truyền học phân tử (giải trình tự gen COL1A1/COL1A2) chưa phổ biến tại các cơ sở điều trị tuyến dưới.
• Biện giải kết quả xét nghiệm: Kết quả sinh hóa máu và điện giải bình thường là tiêu chuẩn quan trọng để chẩn đoán phân biệt TXBT với các bệnh lý chuyển hóa xương khác như còi xương kháng vitamin D, bệnh đái tháo phosphat, cường cận giáp.
• Bàn luận về giải pháp kỹ thuật và tính ưu việt của bộ dụng cụ tự tạo:
  • Kỹ thuật khoan tạo lòng tủy: Ở bệnh nhân TXBT, các ổ gãy cũ liền can xấu kết hợp vỏ xương mỏng làm lòng tủy bị bít tắc thành xương đặc hoặc xơ hóa rải rác. Bộ dụng cụ tự tạo cho phép khoan nong an toàn trên từng đoạn xương cắt rời mà không làm vỡ nát vỏ xương mỏng.
  • Cơ chế trượt của hai đinh nội tủy ngược chiều: So với phương pháp Sofield - Millar dùng 1 đinh tĩnh (nguy cơ cong đinh và gãy xương ngoài đầu đinh khi xương dài ra), kỹ thuật đóng 2 đinh Kirschner/Rush ngược chiều uốn cong đầu móc vừa neo giữ chống lún sâu vào khớp, vừa cho phép hai thân đinh trượt êm ái trên nhau theo trục dọc khi xương phát triển dài ra. Kỹ thuật này đạt hiệu quả sinh học tương đương đinh ống lồng đắt tiền của các tác giả nước ngoài (Bailey - Dubow, Sheffield, Cho T.) nhưng linh hoạt hơn, áp dụng được cho cả những xương có lòng tủy rất nhỏ và chi phí phù hợp với điều kiện Việt Nam.
  • Cải thiện chức năng vận động và chất lượng sống: Luận án chứng minh phẫu thuật chỉnh trục xương chi dưới là điều kiện tiên quyết giúp bệnh nhân thoát khỏi tình trạng tàn phế nằm/ngồi một chỗ, tái hòa nhập sinh hoạt gia đình và xã hội.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

1. Cung cấp bộ dữ liệu lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh Xquang toàn diện và xét nghiệm sinh hóa, điện giải trên một nhóm bệnh nhân tạo xương bất toàn tương đối lớn tại Việt Nam; chuẩn hóa quy trình tiếp cận chẩn đoán lâm sàng - cận lâm sàng cho bệnh lý hiếm gặp này.
2. Chứng minh trên thực nghiệm lâm sàng tính đúng đắn của nguyên lý kết hợp xương tự trượt dãn bằng hai đinh nội tủy đàn hồi uốn cong đầu móc đặt ngược chiều nhau, thích ứng tối ưu với sự tăng trưởng chiều dài xương ở trẻ em mắc bệnh TXBT.

Đóng góp về mặt thực tiễn và kỹ thuật điều trị

1. Thiết kế và chế tạo thành công Bộ dụng cụ phẫu thuật tự tạo gồm 4 chi tiết chuyên dụng (dụng cụ khoan nong tạo ống tủy đoạn xương rời, dụng cụ định hướng xuyên đinh đôi, dụng cụ dẫn hướng đầu trên xương chày, nẹp khóa điểm). Bộ dụng cụ có cấu tạo đơn giản, dễ chế tạo, độ bền cao, thao tác thuận tiện và chi phí thấp.
2. Xây dựng quy trình kỹ thuật hoàn chỉnh: Cắt xương nhiều tầng chỉnh thẳng trục giải phẫu, tái lập lòng tủy bằng dụng cụ tự tạo và kết hợp xương vững chắc bằng hai đinh Kirschner/Rush ngược chiều. Kỹ thuật giúp nắn chỉnh triệt để biến dạng cong xương chi dưới, phòng ngừa hiệu quả biến chứng cong gãy tái phát và trồi đinh.
3. Cải thiện rõ rệt chức năng vận động: Giúp phần lớn bệnh nhân từ chỗ tàn phế (chỉ nằm, ngồi hoặc trườn lê) có thể tự đứng vững và tự đi lại được (có hoặc không có dụng cụ trợ đỡ), nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh và giảm gánh nặng chăm sóc cho gia đình.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

• Đưa quy trình chẩn đoán lâm sàng - Xquang và kỹ thuật phẫu thuật chỉnh trục bằng 2 đinh nội tủy tự trượt vào áp dụng tại các trung tâm Chấn thương Chỉnh hình và Ngoại Nhi trên toàn quốc.
• Chỉ định can thiệp phẫu thuật chủ động cho các bệnh nhân TXBT từ 2 tuổi trở lên có biến dạng cong xương chi dưới mất khả năng đi lại, không nên chờ đợi đến khi gãy xương mới can thiệp thụ động.
• Cần phối hợp chặt chẽ giữa điều trị ngoại khoa chỉnh hình với điều trị nội khoa (Bisphosphonate) và tập phục hồi chức năng vận động sau mổ.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của đề tài

• Phương pháp chọn mẫu: Do bệnh tạo xương bất toàn là bệnh lý hiếm gặp, nghiên cứu sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện tại một trung tâm đơn lẻ (Bệnh viện Quân y 7A), chưa thực hiện được nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng đối đầu.
• Kỹ thuật di truyền: Chưa triển khai thực hiện xét nghiệm giải trình tự gen đột biến (COL1A1, COL1A2 và các gen lặn khác) thường quy cho toàn bộ 42 bệnh nhân do rào cản kỹ thuật và kinh phí ở thời điểm triển khai nghiên cứu.
• Thời gian theo dõi: Mặc dù đã theo dõi xa đến thời điểm $\ge 36$ tháng, nhưng để đánh giá toàn diện sự thích ứng của đinh theo toàn bộ quá trình phát triển chiều cao cho tới tuổi trưởng thành hoàn toàn của hệ xương, cần có thời gian theo dõi dài hơn nữa.

Hướng nghiên cứu tiếp

• Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn để hoàn thiện phác đồ can thiệp toàn diện.
• Ứng dụng các kỹ thuật sinh học phân tử hiện đại để xác định chính xác các đột biến gen trên bệnh nhân TXBT tại Việt Nam, từ đó thiết lập mối tương quan giữa kiểu gen (genotype) và kiểu hình lâm sàng (phenotype).
• Nghiên cứu cải tiến vật liệu đinh nội tủy sinh học hoặc các hệ thống đinh tự tiêu, đinh dãn nở cơ sinh học có kiểm soát chuyên biệt cho trẻ nhỏ.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng thực tiễn và lý luận cao cho nhiều đối tượng:

• Bác sĩ chuyên khoa Chấn thương Chỉnh hình và Ngoại Nhi: Tham khảo chỉ định phẫu thuật, quy trình thiết kế chế tạo bộ dụng cụ tự tạo, kỹ thuật khoan nong tạo lòng tủy trên xương mỏng và kỹ thuật đóng hai đinh nội tủy ngược chiều chỉnh trục chi dưới.
• Bác sĩ Nhi khoa, Nội cơ xương khớp và Di truyền y học: Sử dụng tài liệu để củng cố kỹ năng nhận diện lâm sàng, phân loại týp bệnh theo Sillence, chẩn đoán phân biệt các rối loạn xương hiếm gặp và phối hợp phác đồ điều trị nội khoa Bisphosphonate.
• Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh: Tham khảo danh mục và tiêu chuẩn nhận diện các dấu hiệu Xquang đặc thù của bệnh TXBT (xương thóp sọ, Tam O'Shanter, Shepherd's crook, Zebra lines, Bone-within-a-bone).
• Học viên sau đại học, Nghiên cứu sinh, Bác sĩ Chuyên khoa 2: Là tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp luận nghiên cứu can thiệp ngoại khoa chỉnh hình trên nhóm bệnh lý hiếm.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Nguyên lý và ưu điểm chính của kỹ thuật kết hợp xương bằng hai đinh nội tủy ngược chiều trong luận án là gì?

Kỹ thuật sử dụng hai đinh nội tủy đàn hồi (đinh Kirschner hoặc Rush) đóng từ hai đầu xương ngược chiều nhau vào thân xương đã được cắt chỉnh thẳng. Mỗi đinh được uốn cong mỏ neo ở đầu ngoài để móc cố định vào vỏ hành xương gần khớp, trong khi hai thân đinh nằm song song trong lòng tủy. Khi xương phát triển dài ra theo thời gian, hai đầu đinh được neo giữ ở hai đầu xương sẽ kéo hai thân đinh trượt ngược chiều dãn ra theo trục dọc mà không bị kẹt hay lún sâu vào khớp. Ưu điểm nổi bật là thích ứng tốt với lòng tủy hẹp, kỹ thuật đơn giản, chi phí rẻ và phòng tránh được biến chứng cong gãy xương ngoài tầm kiểm soát của đinh tĩnh.

2. Bộ dụng cụ tự tạo phục vụ phẫu thuật trong nghiên cứu bao gồm những chi tiết nào?

Bộ dụng cụ tự chế tạo của nhóm nghiên cứu gồm 4 thành phần chính:

1. Dụng cụ khoan tạo ống tủy: Dùng để khoan nong, thông nòng lòng tủy cho các đoạn thân xương cắt rời bị bít tắc hoặc xơ đặc.
2. Dụng cụ định hướng xuyên đinh đôi: Hỗ trợ dẫn hướng chính xác cho hai đinh đi song song ngược chiều trong ống tủy hẹp.
3. Dụng cụ xuyên đinh đầu trên xương chày: Dẫn hướng đinh đi đúng trục giải phẫu từ mâm chày xuống thân xương mà không gây tổn thương sụn tiếp hợp hay khớp gối.
4. Nẹp khóa điểm (nẹp khóa tự chế): Giúp cố định tạm thời các đoạn xương cắt ghép thẳng trục trước và trong khi luồn đinh nội tủy.

3. Xét nghiệm sinh hóa máu và điện giải đồ ở bệnh nhân tạo xương bất toàn có đặc điểm gì nổi bật?

Hầu hết các chỉ số xét nghiệm sinh hóa máu thường quy bao gồm canxi toàn phần, canxi ion hóa, phosphatase kiềm, chức năng gan (SGOT, SGPT), chức năng thận (ure, creatinin) và các ion điện giải ($Na^+$, $K^+$, $Cl^-$) ở bệnh nhân tạo xương bất toàn đều nằm trong giới hạn sinh lý bình thường. Đây là căn cứ cận lâm sàng cực kỳ quan trọng giúp loại trừ và chẩn đoán phân biệt TXBT với các bệnh lý chuyển hóa xương khác như còi xương kháng vitamin D hay đái tháo phosphat.

4. Những hình ảnh Xquang đặc trưng nào được ghi nhận trên bệnh nhân tạo xương bất toàn trong nghiên cứu?

Nghiên cứu ghi nhận nhiều hình ảnh Xquang đặc trưng:

• Xương sọ: Hiện diện nhiều xương thóp sọ nhỏ (Wormian bones), biến dạng nền sọ hình mũ Tam O'Shanter hoặc Darth Vader.
• Xương cột sống: Vẹo cột sống thắt lưng hình chữ S, dẹt và xẹp lún nhiều thân đốt sống, hình ảnh "xương đóng khung" (Bone-within-a-bone).
• Xương dài: Biến dạng cong gập góc (xương đùi hình gậy người chăn cừu "Shepherd's crook", xương chày cong hình lưỡi kiếm), vỏ xương mỏng, vôi hóa bỏng ngô ở hành xương, các dải xơ đậm vùng hành xương (đường ngựa vằn "Zebra lines" hoặc hình bậc thang "Ladder-rung" ở bệnh nhân có điều trị Bisphosphonate).

5. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân để thực hiện phẫu thuật chỉnh trục xương chi dưới trong luận án là gì?

Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật khi đáp ứng đủ các tiêu chuẩn:

• Được chẩn đoán xác định mắc bệnh tạo xương bất toàn theo tiêu chuẩn lâm sàng.
• Mất khả năng đi lại do biến dạng cong trục xương chi dưới.
• Có tình trạng gãy xương chi dưới di lệch nhiều hoặc tiền sử gãy xương tái phát nhiều lần.
• Độ tuổi từ 2 tuổi trở lên.
• Toàn trạng ổn định, không có bệnh lý nội/ngoại khoa chống chỉ định phẫu thuật và gia đình có nguyện vọng, đồng ý tham gia phẫu thuật.

---

Kết luận

Luận án của nghiên cứu sinh Trần Quốc Doanh là công trình nghiên cứu hệ thống và quy chuẩn về đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và giải pháp phẫu thuật điều trị biến dạng xương chi dưới ở bệnh nhân tạo xương bất toàn tại Việt Nam. Bằng việc sáng chế bộ dụng cụ chuyên dụng và ứng dụng thành công kỹ thuật kết hợp xương bằng hai đinh nội tủy trượt ngược chiều, đề tài đã giải quyết hiệu quả bài toán chỉnh trục trên nền xương loãng có lòng tủy hẹp mà không phụ thuộc vào các phương tiện đinh dãn ống lồng nhập ngoại đắt tiền. Kết quả nghiên cứu khẳng định tính khả thi, độ an toàn cao và hiệu quả rõ rệt trong việc phục hồi khả năng đứng, đi lại cho bệnh nhân, đóng góp một giải pháp kỹ thuật ngoại khoa có giá trị thực tiễn cao cho chuyên ngành Chấn thương Chỉnh hình nước nhà.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Bệnh tạo xương bất toàn 1. Tình hình nghiên cứu + Trên thế giới Bệnh được phát hiện khoảng từ 1.000 trước Công nguyên sau khi khôi phục lại từng phần còn lại hộp sọ của xác ướp Ai Cập trong bảo tàng nước Anh [20], [21], khi nghiên cứu bằng phân tích ADN (Acid Deoxiribonucleic) đó là phần hộp sọ của một trẻ sơ sinh bị bệnh TXBT. Phần còn lại của hộp sọ trẻ sơ sinh bị bệnh tạo xương bất toàn với hình ảnh sọ biến dạng "Tam O'Shanter " * Nguồn: Lowenstein E.

Năm 1833 Lobstein đặt ra thuật ngữ “Osteopsathyrosis” [22] – TXBT (bệnh Lobstein) và ông là một trong những người đầu tiên hiểu chính xác nguyên nhân của bệnh này. Các tên gọi khác của bệnh: Bệnh giòn xương, hội chứng củng mạc màu xanh và cũng được sử dụng trong các nghiên cứu trên thế giới [23]. luan an 4 + Tại Việt Nam Hiện nay ở Việt Nam, số người mắc bệnh TXBT không nhiều nên số lượng nghiên cứu về bệnh TXBT ở Việt Nam còn hạn chế, chủ yếu nghiên cứu về mặt lâm sàng và xét nghiệm đột biến COL1A1, COL1A2 [24]. Đặc điểm về dịch tễ + Trên thế giới - Tỷ lệ mắc khoảng 6-7/100.000 số ca sinh.

Tỷ lệ mắc và tỷ lệ mắc phải khác nhau ở mỗi týp [20], [25], [26]. Bệnh TXBT là bệnh lý hiếm gặp, tỷ lệ mắc bệnh dao động trong khoảng từ 1/10. - Năm 1979 Sillence và cs báo cáo: Týp I: Tỷ lệ mắc 3 - 4/100.000 và tỷ lệ mắc phải bệnh là 3,5/100.000 Týp II: Tỷ lệ mắc 1 - 2/100.000 (không có giá trị do BN tử vong sớm) Týp III: Tỷ lệ 1 - 2/100.000 Týp IV: Chưa có số liệu chắc chắn về tỷ lệ mắc [20] - Nam Phi: Ước tính tỷ lệ mắc bệnh TXBT týp III trong chủng tộc người da đen ở Nam Phi ở mức 1/125. Ước tính đối với tất cả các týp tỷ lệ lưu hành từ 1/10.

- Khu vực Châu Á, tỷ lệ mắc bệnh khác nhau tùy từng tác giả: Ở Ấn Độ năm 1960, tỷ lệ mắc bệnh là 1/25.000 trẻ sơ sinh; năm 1961 là 1/21. Tại Hàn Quốc (1970) có 5 trường hợp được báo cáo [29]. + Tại Việt Nam Hiện nay chưa có số liệu thống kê về tỷ lệ mới mắc hoặc tỷ lệ lưu hành bệnh theo báo cáo của Vũ Chí Dũng và cs [30], có 31 BN được chẩn đoán bệnh TXBT từ năm 2000 – 2004 tại Bệnh viện Nhi Trung ương: Týp III có tỷ lệ cao nhất 77,5% (24/31BN). Đặc điểm di truyền 1.

Di truyền trội - Nhiều thế hệ bị mắc bệnh. Nguy cơ mắc bệnh ở nam và nữ là như nhau. luan an 5 - Khi bố hoặc mẹ bị bệnh thì nguy cơ con bị bệnh là 50% và không bị bệnh là 50%. Bố truyền bệnh cho con trai [31].

Di truyền lặn - Nguy cơ mắc bệnh cao ở những anh chị em ruột của người bị bệnh. - Nam và nữ có nguy cơ mắc bệnh như nhau. - Nếu cả bố và mẹ mang gien lặn bị bệnh thì mỗi lần mang thai có 25% khả năng sinh con có cả hai gien bình thường, 50% nguy cơ con mang gien bị bệnh (trở thành người lành mang gen bệnh) và 25% nguy cơ con bị bệnh. - Kết hôn cùng huyết thống làm tăng tỷ lệ biểu hiện bệnh.

Đặc điểm lâm sàng và phân loại 1. Lâm sàng Biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào từng týp của bệnh TXBT nhưng xương giòn, dễ gãy xương, biến dạng xương dài là triệu chứng phổ biến của tất cả các týp. Mức độ nặng nhẹ của bệnh TXBT cũng rất khác nhau phụ thuộc vào từng thể đột biến gien [32]. Đặc trưng nổi bật về lâm sàng của bệnh TXBT là các xương dài dễ bị gãy, gãy xương xảy ra ở mọi lứa tuổi, gãy xương ngay từ trong giai đoạn mang thai, gãy xương tự phát hoặc tái phát nhiều lần gây biến dạng xương dài làm giảm chức năng vận động, củng mạc xanh (màu xanh da trời), tạo răng bất toàn (bệnh di truyền đặc trưng bởi sự tạo thành men răng bất thường với đặc điểm lâm sàng bao gồm sự thay đổi trong màu sắc của răng từ màu nâu sang màu xanh, đôi khi được mô tả như hổ phách hoặc màu xám với một ánh trắng), giảm hoặc mất thính lực và các triệu chứng khác: Khuôn mặt hình tam giác, vẹo cột sống, khớp và dây chằng lỏng lẻo, lồng ngực hình thùng, cơ thể chậm phát triển, tầm vóc thường nhỏ bé ở týp nặng, cân nặng lúc mới sinh có thể giống trẻ bình thường.

Các triệu chứng táo bón, chóng mặt, đổ mồ hôi, thoát vị thường gặp ở những BN týp nặng [3]. luan an 6 Ảnh 1. Tạo ngà răng bất toàn * Nguồn: Jesudass G. Phân loại bệnh tạo xương bất toàn Phân loại BN TXBT nhằm giúp ích trong việc đánh giá, tiên lượng và hiệu quả của các phương pháp điều trị.

Bảng phân loại được sử dụng rộng rãi nhất hiện nay là của Sillence (1979) cho bệnh TXBT và được phân thành 4 týp, dựa trên lâm sàng, đặc điểm Xquang và di truyền [34], [35]. Cụ thể như sau: Týp I: Di truyền trội là dạng nhẹ nhất và phổ biến nhất. Collagen thì bình thường nhưng thiếu số lượng. Biểu hiện của bệnh: Xương dễ gãy nhưng tính chất gãy xương thay đổi, biến dạng xương mức độ trung bình.

Gãy xương lần đầu tiên có thể xảy ra ở độ tuổi đang tập đi, dễ liền xương, có thể thấy ổ can xương bồi đắp. Số lần gãy xương có xu thế giảm sau tuổi dậy thì nhưng có thể tăng khi về già do liên quan tới loãng xương. Ổ gãy xương cũ có thể thấy khi chụp Xquang. Củng mạc màu xanh (do các màng tĩnh mạch ở dưới lộ rõ vì củng mạc mỏng hơn so bình thường do khiếm khuyết tạo thành collagen týp I không phù hợp).

Điếc sớm (ít gặp), khoảng 50% điếc sau 40 tuổi. Vẹo cột sống và gù cột sống (20%) và có thể có nhiều xương thóp sọ trên phim Xquang sọ não. Có chiều cao bình thường, trương lực cơ yếu, lỏng khớp. Cân nặng khi sinh gần như trẻ bình thường, có thể bị gãy xương khi sinh và dễ bị bầm tím.

Týp I chia ra hai týp IA và týp IB, tạo ngà răng bất toàn là đặc trưng của týp IB, týp IA ngà răng bình thường [3]. luan an 7 Týp II: Di truyền gien trội (týp IIA, týp IIB) hoặc gien lặn (týp IIC) [20], [35], là týp nặng nhất. Collagen không đủ chất lượng hoặc số lượng. Biểu hiện của bệnh: Tất cả các BN có gãy xương trong tử cung bao gồm xương hộp sọ, xương dài hoặc xương đốt sống, các xương dài bị biến dạng nặng.

Củng mạc màu xanh đậm và tầm vóc rất nhỏ lúc sinh, mũi nhỏ, hàm nhỏ, thường tử vong khi sinh nhưng một số sống sót được vài tháng. Xương sườn có hình chuỗi hạt. Hầu hết các trường hợp chết sau sinh một năm do các xương sườn rất dễ gãy, thiểu sản phổi và các dị tật não hoặc xuất huyết não. Vấn đề hô hấp rất khó khăn do phổi kém phát triển.

Có nhiều xương thóp sọ với sự thiếu cốt hóa của xương sọ trên phim Xquang [3]. Týp II có thể được chia thành các nhóm A, B, C phân biệt bằng cách đánh giá chụp ảnh Xquang của các xương dài và xương sườn. Týp IIA: Các xương dài, rộng và ngắn, các xương sườn rộng và có dạng chuỗi hạt. Týp IIB: Các xương dài, rộng và ngắn, các xương sườn mỏng có ít hoặc không có dạng chuỗi hạt.

Týp IIC: Các xương dài và mỏng, các xương sườn mỏng và có dạng chuỗi hạt [34]. Týp III: Di truyền gien trội hoặc gien lặn [20], [35], là týp nặng nhất của trẻ em còn sống sau khi sinh [36]. Collagen tạo thành không phù hợp, tạo ra đủ nhưng bị khiếm khuyết. Biểu hiện của bệnh: Dễ gãy xương và gãy nhiều xương khi sinh và thường gãy xương trong tử cung, chân tay ngắn và biến dạng xương nặng và số lần gãy của các chi tăng theo tuổi.

Củng mạc màu xanh hoặc xanh nhạt khi sinh nhưng mờ dần và trở thành màu trắng ở tuổi trưởng thành. Răng có màu hơi xám hoặc hơi vàng gọi là tạo ngà răng bất toàn (DI) nhưng độc lập với mức độ nặng của bệnh, răng mọc sai vị trí. Có thể có khuôn mặt hình tam giác (trán lồi và thái dương lồi) và dị tật sọ, ngực nhô ức gà, gãy xương sườn, có thể thấy lồng ngực hình thùng hay gặp vấn đề luan an 8 về hô hấp. Cong vẹo cột sống, gù cột sống, dẹt đốt sống.

Cân nặng lúc sinh gần như trẻ bình thường, tầm vóc nhỏ. Khớp lỏng lẻo, trương lực cơ của tay và chân yếu, đau xương mãn tính, có thể gặp mất thính lực. Là loại thường được phẫu thuật chỉnh hình nhiều nhất. Trên phim Xquang thường có hình ảnh bỏng ngô ở hành xương của các xương dài, dẹt đốt sống và gù vẹo cột sống.

Lồng ngực rộng, khung chậu hẹp. Điểm khác biệt của týp III là "biến dạng tiến triển" nghĩa là trẻ có biểu hiện triệu chứng nhẹ lúc mới sinh và phát triển các triệu chứng nói trên trong suốt cuộc đời [20]. Týp IV: Di truyền gien trội hoặc lặn [20], [35]. Collagen tuy có đủ số lượng nhưng chất lượng không cao.

Biểu hiện của bệnh: Biến dạng xương ở mức độ nhẹ tới trung bình, dễ gãy xương, nhất là trước tuổi dậy thì, có thể có gãy xương trong tử cung. Củng mạc màu trắng, mất thính lực sớm. Tạo ngà răng bất toàn xuất hiện trong týp IVB (týp IV A ngà răng bình thường). Thường có gù vẹo cột sống và có chiều cao thay đổi.

Da mỏng, khớp và dây chằng lỏng lẻo, biến dạng van tim, dị dạng về sọ não liên quan tới lồng đáy sọ và đáy xương chẩm dịch lên trên (ít gặp) [3]. Xếp theo thứ tự từ nhẹ đến nặng sẽ là týp I < týp IV < týp III< týp II. Gần đây, một số týp mới của bệnh đã được xác định dựa vào sinh học phân tử. Bảng phân loại hiện nay có bổ sung các týp V,VI,VII,XII, IX, X, XI, XII, XIII, XIV, XV các týp này chiếm khoảng 10%, gây ra do các đột biến gien lặn [5], [37], [38].

Các týp này không có đột biến collagen týp I nhưng có bất thường mô học của xương và có kiểu hình tương tự [5], [39]. luan an 9 Bảng 1.