Luận án tiến sĩ: Hệ chuyên gia mờ trong chẩn đoán rối loạn trầm cảm - Mai Thị Nữ

Nghiên cứu phát triển hệ chuyên gia mờ áp dụng trong chẩn đoán rối loạn trầm cảm nhằm cải thiện độ chính xác và hỗ trợ quyết định y tế tâm thần.

• Tác giả: Mai Thị Nữ
• Người hướng dẫn: PGS.TS. Nguyễn Hoàng Phương
• Trường học: Viện Khoa học và Công nghệ Quân sự
• Chuyên ngành: Cơ sở toán học cho tin học
• Đề tài: Nghiên cứu phát triển hệ chuyên gia mờ trong chẩn đoán rối loạn trầm cảm
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về hệ chuyên gia mờ trong chẩn đoán trầm cảm

Rối loạn trầm cảm là bệnh tâm thần phổ biến. Triệu chứng thường mơ hồ và khó định lượng. Bác sĩ phải dựa vào kinh nghiệm cá nhân. Quá trình này dễ sai lệch và thiếu nhất quán. Hệ chuyên gia mờ ra đời để giải quyết khó khăn đó. Hệ kết hợp lý thuyết tập mờ với tri thức y học. Mỗi triệu chứng được gán một mức độ thuộc từ 0 đến 1. Cách biểu diễn này phản ánh đúng bản chất không rõ ràng của bệnh. Luận án của Mai Thị Nữ năm 2021 nghiên cứu hướng đi này. Công trình thuộc chuyên ngành cơ sở toán học cho tin học. Mục tiêu là xây dựng công cụ hỗ trợ chẩn đoán đáng tin cậy. Hệ sử dụng các luật mờ rút ra từ hồ sơ bệnh án thực tế. Tri thức được lấy từ Bệnh viện Tâm thần Trung ương 1. Nhờ vậy, hệ mô phỏng được suy luận của chuyên gia. Kết quả giúp giảm tải cho mạng lưới chăm sóc sức khỏe tâm thần. Đây là nền tảng cho y học thông minh tại Việt Nam.

1.1. Bối cảnh chăm sóc sức khỏe tâm thần

Mạng lưới chăm sóc sức khỏe tâm thần Việt Nam còn thiếu nhân lực. Số bác sĩ chuyên khoa tâm thần rất hạn chế. Nhiều bệnh nhân ở tuyến cơ sở không được khám đúng cách. Rối loạn trầm cảm thường bị bỏ sót hoặc chẩn đoán muộn. Hậu quả là bệnh tiến triển nặng và khó điều trị. Một công cụ hỗ trợ chẩn đoán trở nên cấp thiết. Hệ chuyên gia mờ đáp ứng nhu cầu này. Hệ có thể triển khai tại tuyến huyện và xã. Bác sĩ tuyến dưới được hỗ trợ ra quyết định. Người bệnh được phát hiện sớm hơn. Nhờ đó chất lượng điều trị được nâng cao rõ rệt.

1.2. Vai trò của tập mờ và lôgic mờ

Tập mờ do Lotfi Zadeh đề xuất năm 1965. Khái niệm này mở rộng lý thuyết tập hợp cổ điển. Mỗi phần tử có một hàm thuộc nhận giá trị trong khoảng từ 0 đến 1. Lôgic mờ dựa trên các phép toán t-norm và t-conorm. Các phép này định nghĩa giao và hợp giữa hai tập mờ. Trong y học, triệu chứng hiếm khi rõ ràng tuyệt đối. Mức độ mệt mỏi hay buồn bã thay đổi liên tục. Lôgic mờ mô tả chính xác sự không chắc chắn đó. Hệ chuyên gia dùng lôgic mờ để suy luận gần với tư duy con người. Kết quả chẩn đoán vì thế tự nhiên và hợp lý hơn.

II. Phân tích vấn đề chẩn đoán rối loạn trầm cảm bằng máy

Chẩn đoán trầm cảm truyền thống dựa vào phỏng vấn lâm sàng. Bác sĩ đánh giá triệu chứng theo tiêu chuẩn ICD hoặc DSM. Cách làm này phụ thuộc nhiều vào chủ quan. Hai bác sĩ có thể cho hai kết luận khác nhau. Triệu chứng trầm cảm còn chồng lấn với bệnh khác. Lo âu, mất ngủ và mệt mỏi xuất hiện ở nhiều rối loạn. Ranh giới giữa các mức độ bệnh rất mờ nhạt. Logic kinh điển chỉ có đúng hoặc sai. Cách biểu diễn nhị phân này không phù hợp. Một triệu chứng nhẹ bị xếp ngang với triệu chứng nặng. Thông tin quan trọng bị mất đi. Hệ thống cứng nhắc dễ đưa ra kết luận sai. Bài toán đặt ra là lượng hóa sự không chắc chắn. Cần một mô hình toán học mềm dẻo hơn. Mô hình phải xử lý được dữ liệu thiếu và mâu thuẫn. Đồng thời phải giữ được tính minh bạch để bác sĩ kiểm chứng. Đây chính là thách thức cốt lõi mà luận án giải quyết.

2.1. Hạn chế của hệ chuyên gia dựa trên luật rõ

Hệ chuyên gia kinh điển như MYCIN dùng luật sản xuất rõ. Mỗi luật có dạng nếu điều kiện thì kết luận. Điều kiện chỉ nhận giá trị đúng hoặc sai. Khi triệu chứng mơ hồ, luật rõ trở nên bất lực. Hệ không xử lý được trường hợp triệu chứng ở mức trung bình. Tri thức y học thực tế luôn chứa yếu tố không chắc chắn. Bác sĩ thường nói khả năng cao chứ không nói chắc chắn. Hệ luật rõ bỏ qua sắc thái này. Kết quả là độ chính xác bị giới hạn. Nhu cầu mờ hóa các luật trở nên rõ ràng và cấp bách.

2.2. Dữ liệu y học không chắc chắn và mâu thuẫn

Hồ sơ bệnh án thực tế thường không đầy đủ. Nhiều triệu chứng bị ghi thiếu hoặc mô tả khác nhau. Trung bình mỗi hồ sơ chứa hàng chục dấu hiệu lâm sàng. Một số dấu hiệu lại mâu thuẫn với nhau. Hệ thống phải xử lý được nhiễu và sai sót. Mô hình CADIAG cho thấy độ chính xác tăng khi bổ sung xét nghiệm. Điều này chứng minh dữ liệu càng đầy đủ kết quả càng tốt. Tuy nhiên thực tế hiếm khi có đủ thông tin. Hệ chuyên gia mờ phải suy luận tốt ngay cả khi dữ liệu khuyết.

III. Giải pháp xây dựng hệ chuyên gia mờ chẩn đoán trầm cảm

Luận án đề xuất kiến trúc hệ chuyên gia mờ hoàn chỉnh. Hệ gồm bốn thành phần chính. Thành phần đầu là cơ sở tri thức mờ. Tri thức được biểu diễn bằng các sự kiện mờ và luật mờ. Thành phần thứ hai là động cơ suy diễn. Động cơ áp dụng các phép toán t-norm để kết hợp triệu chứng. Thành phần thứ ba là giao diện thu thập triệu chứng. Bác sĩ nhập mức độ từng dấu hiệu lâm sàng. Thành phần cuối là module giải mờ. Module chuyển kết quả mờ thành kết luận chẩn đoán. Quy trình bắt đầu bằng mờ hóa dữ liệu đầu vào. Mỗi triệu chứng được gán hàm thuộc phù hợp. Tiếp theo hệ áp dụng tập luật mờ. Các luật mô phỏng suy luận của chuyên gia tâm thần. Hệ tính toán mức độ thuộc của từng loại trầm cảm. Cuối cùng hệ đưa ra mức độ tin cậy cho mỗi chẩn đoán. Kết quả kèm theo giải thích minh bạch. Bác sĩ có thể kiểm tra và điều chỉnh khi cần thiết.

3.1. Biểu diễn tri thức bằng luật mờ

Tri thức được mã hóa thành các luật mờ có trọng số. Mỗi luật gắn một độ tin cậy phản ánh kinh nghiệm chuyên gia. Điều kiện của luật là các triệu chứng có hàm thuộc. Kết luận là mức độ của một loại trầm cảm. Khi nhiều luật cùng kích hoạt, hệ tổng hợp kết quả. Phép t-conorm được dùng để hợp các kết luận. Cách này cho phép biểu diễn tri thức gần với lời nói tự nhiên. Bác sĩ dễ dàng đọc và hiệu chỉnh từng luật. Tri thức được rút từ hồ sơ bệnh án và ý kiến chuyên gia. Nhờ vậy hệ vừa chính xác vừa dễ bảo trì.

3.2. Cơ chế suy diễn mờ và giải mờ

Động cơ suy diễn xử lý theo từng bước rõ ràng. Đầu tiên hệ so khớp triệu chứng với điều kiện của các luật. Mỗi luật cho ra một mức độ kích hoạt. Hệ dùng phép t-norm để tính giao của các điều kiện. Sau đó các kết luận được kết hợp lại. Kết quả là một tập mờ trên các loại trầm cảm. Bước giải mờ chuyển tập này thành con số cụ thể. Phương pháp trọng tâm thường được áp dụng. Đầu ra là mức độ tin cậy cho từng chẩn đoán. Hệ xếp hạng các khả năng theo độ tin cậy giảm dần.

IV. Kết luận và ứng dụng thực tiễn của hệ chuyên gia mờ

Hệ chuyên gia mờ mang lại giá trị rõ ràng trong y học. Hệ hỗ trợ bác sĩ chẩn đoán rối loạn trầm cảm nhanh hơn. Độ nhất quán giữa các lần chẩn đoán được cải thiện. Hệ đặc biệt hữu ích tại tuyến y tế cơ sở. Nơi thiếu bác sĩ chuyên khoa tâm thần luôn cần công cụ này. Mô hình mờ phản ánh đúng bản chất không chắc chắn của bệnh. Kết quả chẩn đoán vì thế đáng tin cậy hơn hệ luật rõ. Luận án chứng minh tính khả thi của hướng tiếp cận. Tri thức từ Bệnh viện Tâm thần Trung ương 1 củng cố độ chính xác. Hệ còn cho phép mở rộng sang các rối loạn khác. Lo âu và rối loạn lưỡng cực là hướng phát triển tiếp theo. Việc tích hợp dữ liệu lớn sẽ nâng cao hiệu năng. Học máy có thể tự động tinh chỉnh các hàm thuộc. Tương lai hệ có thể kết nối với bệnh án điện tử. Đó là bước tiến quan trọng cho y học thông minh Việt Nam. Nghiên cứu mở ra nền tảng vững chắc cho các ứng dụng sau.

4.1. Ứng dụng tại tuyến y tế cơ sở

Tuyến y tế cơ sở là nơi tiếp xúc bệnh nhân đầu tiên. Tại đây bác sĩ đa khoa thường thiếu kinh nghiệm tâm thần. Hệ chuyên gia mờ đóng vai trò cố vấn thông minh. Bác sĩ nhập triệu chứng và nhận gợi ý chẩn đoán. Hệ chỉ ra khả năng trầm cảm kèm mức độ tin cậy. Nhờ vậy ca bệnh nghi ngờ được phát hiện sớm. Bệnh nhân được chuyển tuyến kịp thời khi cần. Gánh nặng cho tuyến trên nhờ đó giảm bớt. Hệ hoạt động ổn định và không đòi hỏi hạ tầng phức tạp. Đây là giải pháp phù hợp với điều kiện Việt Nam.

4.2. Hướng phát triển và mở rộng

Hệ chuyên gia mờ còn nhiều tiềm năng phát triển. Tích hợp học máy giúp tự động học các luật mới. Dữ liệu bệnh án lớn sẽ tinh chỉnh hàm thuộc chính xác hơn. Hệ có thể mở rộng sang nhiều rối loạn tâm thần khác. Kết nối với hồ sơ bệnh án điện tử là bước đi tất yếu. Giao diện thân thiện giúp bác sĩ sử dụng dễ dàng. Việc kiểm chứng lâm sàng quy mô lớn cần được tiến hành. Sự hợp tác giữa kỹ sư và chuyên gia y tế là then chốt. Hướng đi này góp phần xây dựng y tế số bền vững.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN VỀ RỐI LOẠN TRẦM CẢM VÀ HỆ CHUYÊN GIA MỜ Chương này trình bày nội dung tổng quan về rối loạn trầm cảm và hệ chuyên gia mờ, bao gồm: mạng lưới chăm sóc sức khỏe tâm thần tại Việt Nam, các phương pháp chẩn đoán rối loạn trầm cảm; lý thuyết tập mờ; hệ chuyên gia mờ, hệ chuyên gia CADIAG-2; tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước, từ đó đánh giá các hạn chế của các nghiên cứu trước đó và đề xuất hướng nghiên cứu của đề tài luận án. Tổng quan về rối loạn trầm cảm Trong thời đại hiện nay, mặc dù khoa học - kỹ thuật nói chung và y học nói riêng đã có những bước tiến thần kỳ nhưng con người vẫn luôn phải đối mặt với rất nhiều căn bệnh nặng. Rối loạn trầm cảm là một trong những bệnh nặng về rối loạn tâm thần. Rối loạn trầm cảm phổ biến đến mức, có đến 80% dân số trên thế giới từng bị trầm cảm vào một thời điểm nào đó trong cuộc đời.

Tần suất nguy cơ mắc rối loạn trầm cảm trong suốt cuộc đời là 15 - 25% [156-157]. Rối loạn trầm cảm là bệnh rối loạn tâm trạng thường gặp. Người bệnh thường có tâm trạng buồn bã, có hoặc không kèm theo triệu chứng hay khóc. Không có động lực, giảm hứng thú trong mọi việc, kể cả những hoạt động nằm trong sở thích trước đây.

Rối loạn trầm cảm ảnh hưởng đến cảm giác, suy nghĩ, hành xử của người bệnh, khiến cho người bệnh có thể gặp nhiều khó khăn trong cuộc sống, hay các vấn đề về thể chất và tinh thần. Bệnh có thể gặp ở bất kỳ độ tuổi nào và thường phổ biến ở nữ giới hơn nam giới. Ở các nước phát triển, căn bệnh này đòi hỏi chi phí, thời gian điều trị, các phương pháp điều trị đặc thù và quan tâm của xã hội ngày càng nhiều vì tuổi thọ của con người ngày càng được đặt lên hàng đầu. Ở Việt Nam, các cuộc điều tra dịch tễ cho thấy các bệnh rối loạn trầm cảm chiếm một tỷ lệ khá cao; bệnh thường gặp ở lứa tuổi vị thành niên hoặc trưởng thành; bệnh nặng thường dẫn tới tử vong hoặc trở thành người vô dụng [3-6].

Mạng lưới chăm sóc sức khỏe tâm thần Việt Nam Mạng lưới chăm sóc sức khỏe tâm thần Việt Nam gồm có 4 tuyến, tuyến trung ương, tuyến tỉnh, tuyến huyện và tuyến xã. Tuyến trung ương có (i) 2 bệnh viện chuyên khoa và 1 viện sức khỏe tâm thần với chức năng nghiên cứu khoa học và tham gia khám, chữa bệnh rối loạn tâm thần; (ii) 33 bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh (22 bệnh viện các tỉnh phía bắc và 11 bệnh viện phía nam); (iii) 25 khoa tâm thần tại các bệnh viện đa khoa; (iv) 2 trạm tâm thần tỉnh và 25 khoa tâm thần tại trung tâm phòng chống bệnh xã hội tỉnh; (v) 619 trung tâm y tế cấp huyện, các trạm y tế xã (xem chi tiết tại hình 1. Định nghĩa rối loạn trầm cảm Định nghĩa 1.1: Rối loạn trầm cảm là bệnh lý rối loạn cảm xúc, thể hiện sự ức chế ở tất cả các mặt hoạt động tâm thần (ức chế cảm xúc, ức chế tư duy, ức chế về vận động). Sự ức chế dẫn tới làm giảm sút các mặt hoạt động tâm thần và trực tiếp ảnh hưởng đến khả năng sinh hoạt, hiệu suất lao động và học tập của người bệnh [1].

Trầm cảm có thể kéo dài hoặc tái phát nhiều lần, làm suy giảm đáng kể khả năng làm việc, học tập hoặc khả năng đương đầu với cuộc sống hàng ngày. Trường hợp nặng nhất, trầm cảm có thể dẫn đến tự tử. Ở mức độ nhẹ, bệnh có thể được hỗ trợ chữa trị không cần dùng thuốc. Mức độ vừa và nặng, người bệnh cần được hỗ trợ điều trị bằng thuốc kết hợp với biện pháp tâm lý [6], [15].

Các phương pháp chẩn đoán rối loạn trầm cảm Trầm cảm là bệnh, cần được quan tâm, chẩn đoán và điều trị. Ở giai đoạn bệnh nhẹ, người bệnh có thể chưa cần phải dùng đến thuốc và tình trạng không quá nguy hiểm. Ở người bệnh nặng người bệnh có hành vi tự sát. Vì vậy, trên hết, người bệnh cần nhận được sự quan tâm của gia đình, người thân và cả bác sĩ để hỗ trợ khắc phục tình trạng này, bởi lẽ, trầm cảm có thể tồi tệ hơn rất nhiều nếu không được chẩn đoán, điều trị kịp thời.

Mạng lưới chăm sóc sức khỏe tâm thần Việt Nam Chẩn đoán rối loạn trầm cảm dựa trên việc xác định các triệu chứng, dấu hiệu và các tiêu chuẩn lâm sàng. Để giúp phân biệt rối loạn trầm cảm với những biến đổi về khí sắc bình thường, rối loạn trầm cảm thường có sự suy giảm đáng kể trong các lĩnh vực xã hội, nghề nghiệp hoặc các lĩnh vực hoạt động quan trọng khác. 11 Hiện nay, chẩn đoán rối loạn trầm cảm đã được xác định trong tâm thần học bởi 2 hệ thống chẩn đoán là hệ thống chẩn đoán của hiệp hội Tâm thần Mỹ (DSM-IV) và hệ thống chẩn đoán trong bảng phân loại bệnh quốc tế (ICD-10); các thang đánh giá rối loạn trầm cảm như PHQ-9, BECK, HAMILTON, ZUNG… Ở Việt Nam, trong những năm gần đây, tại các cơ sở y tế chẩn đoán rối loạn trầm cảm đều được áp dụng các nguyên tắc chẩn đoán giai đoạn trầm cảm được mô tả trong ICD-10. Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn trầm cảm theo ICD-10 của Tổ chức y tế thế giới có giá trị lâm sàng để chẩn đoán các mức độ rối loạn trầm cảm và được sử dụng cho nhiều nghiên cứu cộng đồng [60], [89- 90], [99].

Các thang đánh giá rối loạn trầm cảm 1. Thang đánh giá rối loạn trầm cảm PHQ-9 [91], [160] được hai bác sĩ Spitzer Williams và Kroenke hợp tác thiết kế. Người bệnh có thể sử dụng PHQ-9 để tự [đánh giá mức độ rối loạn trầm cảm. PHQ-9 bao gồm 9 câu hỏi.

Mỗi câu hỏi có sẵn 4 đáp án. PHQ-9 được thiết kế nhằm sàng lọc và hỗ trợ theo dõi tình trạng đáp ứng điều trị của người bệnh. Thang đánh giá trầm cảm PHQ-9 có thể thực hiện hàng tuần, hàng tháng. Kết quả đánh giá rối loạn trầm cảm PHQ-9 theo tổng điểm, nếu 0 ≤ tổng điểm ≤ 4: không trầm cảm; 5 ≤ tổng điểm ≤ 9: có nguy cơ; 10 ≤ tổng điểm ≤ 14: trầm cảm nhẹ; 15 ≤ tổng điểm ≤ 19: trầm cảm vừa; 20 ≤ tổng điểm ≤ 27: trầm cảm nặng.

Thang đánh giá rối loạn trầm cảm BECK [42], [160] được tạo ra bởi Aaron T. BECK là một thang đánh giá gồm 21 câu hỏi, từ câu 1 đến câu 15 để kiểm tra nội sinh, từ câu 16 đến 21 là để kiểm tra trầm cảm tâm căn, trầm cảm cơ thể. Tổng điểm cho 21 câu hỏi là 63. Thang đánh giá trầm cảm BECK đã được tổ chức y tế thế giới công nhận trong điều trị.

Mỗi câu hỏi được đánh giá bởi một số điểm phản ánh mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng. Đối tượng được đánh giá 12 sẽ khoanh tròn vào số liên quan đến nhận định chính xác nhất cảm xúc của mình trong hai tuần qua. Chỉ số BECK chỉ đơn giản là cung cấp thông tin về mức độ triệu chứng trầm cảm. Sử dụng thang BECK để đánh giá rối loạn trầm cảm cần thiết phải do nhà tâm lý lâm sàng hoặc bác sĩ tâm thần, ở những người có điểm số BECK cao có thể cần được đánh giá bởi bác sĩ lâm sàng để có chẩn đoán rối loạn trầm cảm chủ yếu.

Kết quả đánh giá của BECK dựa trên tổng điểm, nếu điểm tổng kết <14 là không biểu hiệu trầm cảm, 14 ≤ điểm tổng kết ≤ 19 là trầm cảm nhẹ, 20 ≤ điểm tổng kết ≤ 29 là trầm cảm vừa, điểm tổng kết ≥ 30 là trầm cảm nặng. Thang đánh giá rối loạn trầm cảm HAMILTON [63], [160] được đánh giá cao về độ tin cậy và mang lại giá trị cao cho người bệnh cũng như cán bộ y tế. HAMILTON là công cụ tham khảo để đánh giá tình trạng của bản thân. Đây là một thang được công nhận có giá trị và độ tin cậy cao được sử dụng trong nghiên cứu lâm sàng và để chứng minh những chuyển biến của rối loạn trầm cảm trong quá trình điều trị.

Thực hiện thang HAMILTON mất khoảng 20 - 30 phút để hoàn thành và nên được thực hiện bởi người phỏng vấn đã được đào tạo. Thang đánh giá HAMILTON bao gồm 17 hạng mục khác nhau. Mỗi hạng mục sẽ có 5 đáp án sẵn. Kết quả đánh giá của HAMILTON dựa vào tổng điểm, nếu tổng điểm <14: không bị trầm cảm, nếu tổng điểm ≥ 14: bắt đầu có dấu hiệu bệnh.

Thang đánh giá rối loạn trầm cảm ZUNG [155]: đây là thiết kế của tác giả W. Zung để đo lường mức độ và chẩn đoán nguyên nhân gây nên bệnh trầm cảm cho người bệnh. ZUNG được sử dụng rộng rãi trong các nghiên cứu dịch tễ học. Tuy nhiên, cách trả lời tính điểm (không bao giờ, đôi khi, phần lớn thời gian, luôn luôn), khi thực hiện với những người bệnh lớn tuổi nên có sự trợ giúp của trắc nghiệm 13 viên hoặc những người khác để hoàn thành bài trắc nghiệm.

ZUNG có 20 mô tả, chia đều cho hai trạng thái là tiêu cực và tích cực. Mỗi mô tả có 4 lựa chọn có sẵn. Tổng điểm tối đa là 80. Kết quả đánh giá của thang Zung cũng dựa trên tổng điểm, nếu tổng điểm < 50 điểm: không bị rối loạn trầm cảm; nếu tổng điểm ≥ 50: mắc rối loạn trầm cảm.

Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn trầm cảm DSM-5 Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn trầm cảm DSM-5 [8], [38], [47], [62], [68], [91], [95], [100], [117] là cẩm nang chẩn đoán và thống kê rối loạn tâm thần, phiên bản thứ năm được cập nhật năm 2013 do Hiệp hội Tâm thần Hoa Kỳ xuất bản. DSM-5 là công cụ phân loại và chẩn đoán rối loạn tâm thần. Tại Hoa Kỳ, DSM-5 đóng vai trò là thẩm quyền chủ đạo cho việc chẩn đoán tâm thần. DSM-5 có 9 triệu chứng bao gồm: (1) Khí sắc trầm cảm, (2) Giảm sút rõ về thích thú hoặc thú vui, (3) Giảm cân, (4) Mất ngủ hay ngủ nhiều, (5) Kích động hay chậm chạp tâm thần vận động, (6) Mệt mỏi hoặc mất năng lượng, (7) Cảm giác bị mất giá trị hoặc cảm giác tội lỗi, (8) Giảm khả năng suy nghĩ hoặc tập trung chú ý hoặc thiếu quyết đoán, (9) Ý nghĩ về cái chết tái diễn.

Tiêu chuẩn chẩn đoán của DSM-5: thời gian người bệnh mắc các triệu chứng kéo dài từ hai tuần trở lên; ít nhất một trong hai triệu chứng phải là khí sắc trầm cảm, mất hứng thú hoặc mất vui.