CHƯƠNG 1 3 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. BIỂU HIỆN TỔN THƯƠNG TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN BASEDOW 1. Một số kiến thức cập nhật về bệnh Basedow Bệnh cường chức năng tuyến giáp (CCNTG) với bướu lan tỏa được tác giả Grave phân lập từ năm 1839 nhưng đến năm 1843 mới công bố, còn tác Luận văn luận án 2023 giả Basedow cũng công bố bệnh cùng thời điểm vào năm 1840, do đó bệnh thường có tên gọi là bệnh Basedow (Von Basedow) hoặc bệnh Grave (Robert Graves). Mặc dù đã được công bố gần 200 năm nay song theo thời gian bệnh không ngừng được bổ sung, cập nhập mới, tạo ra một bệnh khá hoàn chỉnh theo nhiều khía cạnh tính đến ngày nay.
Bệnh vẫn không ngừng được cập nhật đối với tất cả các khía cạnh giúp cho thực hành lâm sàng được thuận tiện hơn. Có lẽ phải kể đến các nội dung của bệnh được nghiên cứu và cập nhật nhiều nhất trong thời gian gần đây thuộc về cơ chế bệnh sinh, các biện pháp điều trị. Cơ chế bệnh sinh, biểu hiện và điều trị tổn thương tim mạch, mắt cũng đã có nhiều điểm mới. Các tác giả khuyến cáo nếu nghi ngờ mắc bệnh Basedow thì ngoài việc xét nghiệm các hormon xác định tình trạng CCNTG cần định lượng TRAb huyết thanh sẽ giúp chẩn đoán xác định bệnh do chỉ số này có độ nhạy, độ đặc hiệu rất cao.
Đây là lựa chọn hàng đầu chứ không phải là siêu âm TG [5. Đặc biệt trong một số trường hợp cần chẩn đoán phân biệt bệnh Basedow với bệnh viêm TG phá hủy - Destructive thyroiditis (DT) cũng có cường chức năng cần dựa vào tỷ số T3/T4 hoặc FT3/FT4. Trong bệnh Basedow giá trị cut-off của tỷ số FT 3/FT4 tăng trên 2,96 có độ nhạy chẩn đoán 71,7%; độ đặc hiệu 88,6%. Nếu giá trị cut -off của FT 3/FT4 trên 3,63 sẽ có độ nhạy 99,3%; độ đặc hiệu: 36,5%, còn trong bệnh DT thì giá trị của tỷ số này lại giảm dưới 2 [6.
Một trong những thông tin cập nhật dựa vào kết quả quan sát của các tác giả cho rằng bệnh Basedow có thể dẫn đến carcinoma thể nhú hoặc sự kết hợp của hai bệnh trên một đối tượng. Sự kết hợp này làm phức tạp về tiến triển, khó khăn trong điều trị bệnh. Nếu ung thư TG phát hiện 4 khi phẫu thuật để điều trị bệnh Basedow thì thường có tiên lượng tốt hơn, còn khi phát hiện khối u có triệu chứng ở BN Basedow thì tiên lượng phụ thuộc vào kích thước và sự xâm lấn [8. Bệnh Basedow cũng thường có biểu hiện viêm TG bán cấp kèm theo.
Nếu có phối hợp hai bệnh cần được chẩn đoán và điều trị. Để xác định có viêm TG bán cấp thường dựa vào biểu hiện đặc trưng như sờ TG có cảm giác đau, mật độ chắc và tăng nồng độ CRP huyết thanh. Luận văn luận án 2023 Hiện nay xạ hình TG bằng 131I đa số trường hợp không cần thiết trừ trường hợp bệnh không rõ biểu hiện dựa vào triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm máu. Các tác giả nhận thấy có khoảng 25% trường hợp bệnh Basedow hồi phục không hoàn toàn sau điều trị bởi hiện tượng kháng với thuốc [9.
Nhiều hiệp hội TG của các quốc gia, châu lục thường xuyên cập nhập một số nội dung trong khuyến cáo chủ yếu liên quan đến điều trị bệnh Basedow. Hội TG Châu Âu năm 2018 trong khuyến cáo của mình có nêu sự cần thiết phải xét nghiệm TRAb để chẩn đoán xác định hoặc chẩn đoán phân biệt bệnh Basedow, trước và sau điều trị bệnh bằng thuốc kháng giáp tổng hợp (KGTH) và trong quá trình BN nữ mang thai. Thời gian điều trị bằng thuốc KGTH ở BN Basedow chẩn đoán lần đầu rút xuống 12-18 tháng nhưng ở trẻ em lại cần kéo dài đến 24-36 tháng. Nếu sau khi đủ thời gian quy định mà nồng độ TRAb vẫn cao thì cần tiếp tục kéo dài thêm liệu trình 12-18 tháng [10.
Khuyến cáo của Hội TG Châu Âu năm 2019 lại đề cập đến tình huống BN Basedow kèm theo các bệnh suy giảm miễn dịch khác như HIV, ghép tạng thì TRAb của bệnh sẽ có khoảng 20% với tác dụng kích thích TG gây cường chức năng, còn lại 70-80% TRAb sẽ có tác dụng ức chế gây suy chức năng. Đối với những BN này cần dùng các thuốc để khôi phục tình trạng suy giảm miễn dịch ngoài việc sử dụng thuốc KGTH [11. Trong khuyến cáo năm 2022 của Hội TG Châu Âu chỉ đề cập đến biện pháp điều trị BN Basedow là trẻ em, theo đó hội khuyến cáo nếu trẻ em mắc bệnh Basedow cần được xét nghiệm TRAb ở tất cả các trường hợp. Thời gian điều trị bằng thuốc KGTH cần được kéo dài tới 36 tháng thậm chí có thể hơn, chỉ sử dụng nhóm 5 methimazole mà không dùng nhóm propylthiouracil.
Không sử dụng điều trị trẻ em dưới 10 tuổi mắc Basedow bằng iod phóng xạ [12. Cơn bão giáp mặc dù chỉ gặp ở 0,2% trong toàn bộ BN NĐHMTG song là một biến chứng rất nặng, có thể dẫn đến tử vong ở 40% trường hợp. Bệnh nhân với cơn bão giáp cần được điều trị tại trung tâm hồi sức tích cực và quan niệm như một BN suy đa tạng hoặc là biểu hiện sớm của sốc tim. Điều trị BN có cơn bão giáp ngoài Luận văn luận án 2023 dùng nhiều loại thuốc thì cân nhắc chỉ định lọc huyết tương hoặc kỹ thuật trao đổi oxi qua màng ngoài cơ thể - ECMO [13.
Hội Nội tiết - Đái tháo đường Việt Nam cũng định kỳ cập nhật kiến thức cơ bản liên quan đến bệnh Basedow. Trong khuyến cáo của hội công bố năm 2019 đã chỉ ra cách lựa chọn điều trị dựa vào tình huống lâm sàng cụ thể để có chỉ định thích hợp. Với 15 tình huống được nêu ra sẽ giúp cho các bác sĩ thực hành lâm sàng dễ dàng lựa chọn được biện pháp điều trị phù hợp [15. Cơ chế tác động của hormon tuyến giáp lên tim mạch Hormon TG có tác dụng kích thích sự phát triển của tế bào và tổ chức, tham gia vào quá trình chuyển hóa, giải phóng năng lượng.
Hormon TG tác dụng tương tự như catecholamin do đó hệ tim mạch bị ảnh hưởng rõ nét nhất khi có tình trạng tăng nồng độ HMTG ở BN Basedow. Tác động của hormon tuyến giáp lên tế bào cơ tim Hormon TG tác động lên tế bào cơ tim (TBCT) thông qua hai con đường đó là con đường thuộc hệ gen - genomic và con đường ngoài hệ gen - non genomic [16. * Tác động của hormon tuyến giáp lên tế bào cơ tim thông qua con đường thuộc hệ gen Hormon TG tác động lên TBCT thông qua sự gắn kết với các thụ cảm thể (Receptor) của nhân tế bào. Có hai gen chứa các Receptor nhân bao gồm α và β với 4 đồng phân gồm α1, α2, β1, β2.
Hormon TG tương tác với 2 Receptor nằm ở nhân của tế bào được sao chép bởi các gen tạo ra các tác dụng sinh học như phát sinh, phát triển và chuyển hóa. Kết quả của các tác 6 dụng trên làm cho TBCT phì đại, biến đổi về cấu trúc và kích thước. Sự gắn kết của triiodothyronine (T3) với các Receptor dẫn đến tăng tổng hợp axid amin của acetyl, đồng thời gia tăng sự phiên mã của gen T 3 dẫn đến tăng số lượng RNA thông tin và cuối cùng là tăng sản xuất và chuyển hóa protein đặc trưng. RNA thông tin được trình diện trên 2 đồng phân myosin của TBCT chuỗi nặng là gen α và β với tác dụng chủ yếu điều hòa co bóp cơ tim [17.
T3 là hormon chính của TG có hoạt tính sinh học xâm nhập vào TBCT thông qua chất vận chuyển đặc hiệu nằm trên màng tế bào. Hormon TG ảnh hưởng đến sự co bóp cơ tim (CBCT) còn được thể hiện thông qua mối liên quan với phospholamban. Đây là chất điều hòa sự dịch chuyển Ca ++ trong tế bào cơ tim. Gen trình diện phospholamban lại phụ thuộc vào điều hòa của T 3.
Khi tăng nồng độ HMTG sẽ làm gia tăng nồng độ phospholamban lên 25- 40% so với bình thường, khi đó sẽ làm tăng dịch chuyển Ca ++ tại TBCT và dẫn đến tăng sức có bóp của cơ tim [19. * Tác động của hormon tuyến giáp lên tế bào cơ tim thông qua con đường ngoài hệ gen Theo con đường này thì HMTG tác động lên các cấu trúc ngoài nhân TBCT như màng tế bào, tương bào và mitochondri. Cơ chế tác động này thể hiện bởi sự điều hòa quá trình vận chuyển các ion tại màng tế bào. Đây là tác động không phụ thuộc gen, xảy ra nhanh và mạnh.
Hormon T 3 gián tiếp gây ra những thay đổi các kênh ion tại màng tế bào đối với Na +, K+, Ca++, ảnh hưởng lên quá trình trùng hợp actin và dịch chuyển adenin. Tác động của HMTG theo con đường này cũng làm tăng sức bóp của TBCT bằng cách tăng canxi-ATPase của lưới nội cơ tương, giảm sự trình diện của phospholamban nhưng lại tăng khả năng phosphoryl hóa của phospholamban. Hormon TG có tác dụng làm gia tăng số lượng mitochondri của TBCT dẫn đến tăng giải phóng ATP, tích lũy nhiều oxi, phát sinh nhiều năng lượng cung cấp cho hoạt động của tim. Nồng độ HMTG tăng cao sẽ gây tăng tiết peptid lợi niệu nhĩ - Atrial Natriuretic Peptide (ANP).
ANP tác động lên TBCT bằng cách thay đổi 7 huyết động gây giãn buồng tâm nhĩ, biến đổi tuần hoàn ngoại vi mà chủ yếu gây tăng thể tích tuần hoàn. Hormon TG có tác dụng kích thích hoặc ức chế sự trình diện của gen liên quan với peptid lợi niệu não (Brain Natriuretic Peptide - BNP). Về phần mình, BNP tác động lên TBCT gây phì đại. Chính vì vậy mà HMTG có tác dụng tăng sức CBCT thông qua các chất trung gian trong đó có ANP, BNP.
Dưới tác dụng của HMTG làm TBCT tăng nhạy cảm, Luận văn luận án 2023 tăng co bóp dẫn đến tình trạng tim tăng động với các biểu hiện tăng cung lượng tim (CO) kèm theo giảm sức cản mạch máu ngoại vi, tăng tần số tim, tăng chức năng tâm thu và tâm trương thất trái, tăng khả năng co bóp cùng với vận tốc co cơ thì tâm thu và vận tốc giãn tâm trương [17. Những cơ chế chủ yếu về tác động của HMTG lên TBCT được tóm tắt trong sơ đồ sau đây: Sơ đồ 1. Cơ chế tác động của T3 lên tế bào cơ tim * Nguồn: Salman R. Tương tác của hormon tuyến giáp lên hệ thần kinh giao cảm Bên cạnh tác động trực tiếp của HMTG lên tim mà cụ thể là TBCT thì HMTG còn tác động lên hệ thần kinh giao cảm (TKGC) cũng là cơ chế quan trọng gây tổn thương tim mạch ở BN Basedow.