Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. LOÃNG XƯƠNG 1. Định nghĩa loãng xương Năm 1991 Tổ chức Y tế Thế giới (WHO: The World Health Organization) định nghĩa: loãng xương là bệnh lý của xương, đặc trưng bởi giảm khối lượng xương, kèm theo hư biến cấu trúc của xương, xương giòn và dễ gãy [1]. Định nghĩa về bệnh loãng xương của WHO (năm 2001) Loãng xương (LX) là một rối loạn chuyển hoá của bộ xương làm tổn thương sức mạnh của xương đưa đến tăng nguy cơ gãy xương cho con người.
Sức mạnh của xương được biểu hiện bởi sự toàn vẹn cả về khối lượng và chất lượng xương [75]. Chất lượng của xương được đánh giá qua các thông số: cấu trúc của xương; chu chuyển xương; độ khoáng hóa; tổn thương tích lũy; tính chất của các chất cơ bản của xương. Tuy nhiên các thông số đánh giá chất lượng xương đang nghiên cứu, hiện nay mật độ xương vẫn là tiêu chuẩn chính để chẩn đoán. Phân loại loãng xương LX được chia là 2 loại: LX nguyên phát và LX thứ phát [1].
LX nguyên phát: Chiếm tỉ lệ khoảng 80%, là loại LX xuất hiện một cách tự nhiên mà không tìm thấy bất cứ nguyên nhân nào khác ngoài tuổi và tình trạng mãn kinh ở phụ nữ. Nguyên nhân do quá trình lão hóa của tế bào tạo xương, dẫn đến tình trạng mất cân bằng giữa quá trình tạo xương và hủy xương. LX nguyên phát được chia thành hai týp: 4 Týp 1 - LX sau mãn kinh. Nguyên nhân chủ yếu do thiếu hụt estrogen, ngoài ra có sự giảm tiết PTH, tăng thải canxi qua nước tiểu, thường gặp ở phụ nữ đã mãn kinh (50-60 tuổi) hoặc cắt bỏ buồng trứng khoảng 5-15 năm.
Tổn thương chủ yếu là mất chất khoáng ở xương xốp, nên thường biểu hiện bằng gãy lún các đốt sống hoặc gãy đầu dưới xương quay. Týp 2 - LX tuổi già. Xuất hiện ở cả nam và nữ trên 70 tuổi, đây là hậu quả của sự mất xương trong nhiều năm. Liên quan đến hai yếu tố, một là giảm hấp thu canxi ở ruột, hai là giảm chức năng tế bào tạo xương gây ra cường cận giáp thứ phát làm tăng bài tiết canxi qua nước tiểu.
Tổn thương cả ở phần xương xốp và xương vỏ, thường biểu hiện bằng gãy cổ xương đùi. Loãng xương thứ phát: là LX có nguyên nhân do một số bệnh hoặc thuốc gây ra như: Bệnh nội tiết: tăng tiết hormon vỏ thượng thận, giảm chức năng tuyến sinh dục, cường giáp, cường cận giáp, đái tháo đường, cắt bỏ buồng trứng. Bệnh tiêu hóa: cắt dạ dày, cắt đoạn ruột, rối loạn tiêu hóa kéo dài, bệnh gan mạn, hội chứng kém hấp thu. Bệnh khớp: viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp.
Bệnh ung thư: Kahler, ung thư di căn. Bệnh di truyền: nhiễm sắc tố sắt, bệnh Marfan. Sử dụng thuốc: corticoid kéo dài, heparin, thuốc chống động kinh … 1. Cơ chế sinh bệnh loãng xương 1.
Cơ chế loãng xương Cơ thể con người trải qua quá trình tạo xương liên tục, những xương già được hủy và những mô xương mới được tạo ra. Khi cơ thể đạt được mật độ xương đỉnh ở người trưởng thành thì chu chuyển xương bắt đầu có sự thay đổi, hiện tượng hủy xương tăng và tạo xương sẽ giảm, do đó mật độ của xương bắt đầu giảm. Mức độ giảm diễn ra từ từ và đều đặn hằng năm, gọi là 5 hiện tượng mất xương hằng năm. Đây là quá trình diễn ra có tính chất sinh lý và tốc độ mất xương hằng năm chịu sự chi phối bởi rất nhiều yếu tố, trong đó vai trò của các hormon sinh dục rất quan trọng.
LX xuất hiện là do sự mất cân bằng trong chu trình tạo xương. Các tế bào tạo xương tạo ra những lỗ phân hủy sâu, hoặc khi các tế bào tạo xương không có khả năng lấp đầy vào những lỗ hổng do các tế bào hủy xương để lại. Quá trình được lặp đi, lặp lại trong nhiều năm, lâu dần làm cho xương giòn và dễ gãy, đặc biệt ở những người cao tuổi. Với bề mặt rộng và nằm sát với những tế bào tủy có tham gia vào chu chuyển xương, nên sự mất xương ở xương xốp thường xảy ra sớm và trên diện rộng hơn xương vỏ.
Vì vậy rối loạn tái tạo biểu hiện ở xương xốp sớm hơn [32]. Sau thời kỳ mãn kinh vài năm ở nữ các tế bào hủy xương năng động hơn các tế bào tạo xương, dẫn đến tình trạng suy giảm mật độ xương, LX và gia tăng nguy cơ gãy xương ở người cao tuổi [32].1: Xương bình thường và loãng xương Xương cần chất dinh dưỡng như canxi, vitamin D, phospho để xây dựng mô xương, những chất này thường được hấp thu qua thực phẩm, khi một người không cung cấp đầy đủ các khoáng chất cho nhu cầu của cơ thể, các hormon điều tiết cơ thể phản ứng bằng cách lấy các chất khoáng này khỏi 6 xương để dùng cho các chức năng khác trong cơ thể. Khi quá trình này cứ xảy ra liên tiếp, sẽ dẫn đến giảm mật độ xương, LX và gãy xương [24]. Cơ chế mất xương ở nữ giới sau mãn kinh Trung bình phụ nữ mất khoảng 50% xương xốp và 35% xương đặc trong cuộc đời, có ước tính cho rằng trong đó có 25% xương xốp và 15% xương đặc mất đi là do giảm hay thiếu estrogen [1].
Estrogen tác động đến các tế bào tạo xương và hủy xương trong mọi giai đoạn của quá trình tái tạo xương, điều đó giải thích rằng ngay những năm đầu mãn kinh, lượng estrogen bị suy giảm đột ngột, hệ quả là mật độ xương cũng suy giảm nhanh chóng, ảnh hưởng của estrogen lên tái tạo xương là vấn đề cơ bản của LX sau mãn kinh [21]. Mất xương nhanh ngừng sau 5-10 năm, tiếp theo người phụ nữ sẽ qua giai đoạn mất xương chậm do thiếu estrogen và mất xương do tuổi [21]. Các yếu tố nguy cơ gây loãng xương 1. Các yếu tố chung - Chủng tộc: người da đen ít bị LX hơn người da trắng và Châu Á.
- Di truyền và gia đình: tiền sử gia đình là yếu tố nguy cơ gây LX những người có mẹ đẻ bị gãy xương thường có nguy cơ gãy lún đốt sống do LX hơn những người có mẹ đẻ không bị gãy xương do LX [32]. - Nữ giới có nguy cơ LX cao hơn nam giới vì khối lượng xương của họ thấp hơn và có một quá trình mất xương nhanh do sự suy giảm chức năng buồng trứng sau mãn kinh [32]. - Tuổi già: tuổi càng cao mật độ xương càng giảm, do chức năng của tế bào tạo xương suy giảm, phá vỡ cân bằng của quá trình tạo xương và hủy xương. Hơn nữa là có sự giảm hấp thu canxi ở ruột và giảm tái hấp thu canxi ở ống thận [23], [32].
- Tuổi mãn kinh: phụ nữ mãn kinh sớm một cách tự nhiên hay do cắt bỏ buồng trứng, nguy cơ LX sớm hơn do thiếu hụt hormon estrogen [52]. 7 - Hormon: giảm estrogen trong thời gian tăng trưởng và sau mãn kinh, có vai trò quan trọng nhất trong cơ chế bệnh sinh của LX. Tỉ lệ mất xương nhanh trong giai đoạn mất xương nhanh, có liên quan đến nguy cơ gãy xương do LX [24]. - Giảm androgen, tăng tiết hormon tuyến cận giáp, tăng tiết corticoid của vỏ thượng thận cũng có thể dẫn đến LX.
- Dinh dưỡng: Chế độ ăn không đầy đủ canxi và vitamin D khi tuổi già làm tăng nguy cơ gãy xương do LX. Chế độ ăn kiêng quá mức, dẫn đến các cơ bị yếu không đủ sức chống đỡ, khi có nguy cơ ngã và cơ cũng không đủ bề dày để đệm cho xương, không đủ căng để giúp cho xương chịu lực ở những nơi xương bị loãng, do đó càng làm tăng nguy cơ gãy xương do bị ngã. - Cân nặng: người nhẹ cân sự mất xương xảy ra nhanh hơn, tần suất gãy cổ xương đùi và xẹp đốt sống cao hơn. - Chiều cao: tầm vóc nhỏ bé dễ bị LX hơn [21].
- Chỉ số khối cơ thể (BMI: Body Mass Index): ảnh hưởng đến mật độ xương. BMI ≥ 25 kg/m2 như là yếu tố bảo vệ mật độ xương, BMI< 22 kg/m2 tăng nguy cơ LX [5], [47]. Thói quen sinh hoạt - Vận động: tập thể dục thường xuyên sẽ làm giảm nguy cơ LX và làm chậm quá trình mất xương ở người có tuổi, đồng thời làm cho cơ chắc khỏe, sẽ giảm nguy cơ té ngã. Vận động các cơ kích thích sự tạo xương và tăng sinh khối lượng xương [37].
- Hút thuốc lá: tăng mất xương. Ở những người hút thuốc lá mật độ xương thấp hơn những người không hút thuốc lá [37]. - Thói quen uống rượu và cafe: giảm hấp thu canxi và các chất khoáng ở ruột, đồng thời sinh ra các độc chất trong quá trình chuyển hóa sẽ ngăn cản sự hoạt động của tế bào tạo xương [37]. 8 - Yếu tố cơ học: nằm bất động lâu trên 6 tháng.
- Thuốc: sử dụng corticoid kéo dài, tăng nguy cơ LX và gãy xương. - Các bệnh lý ảnh hưởng tới LX: cường giáp, cường cận giáp, hội chứng Cushing, đái tháo đường, sau cắt dạ dày hoặc cắt ruột, rối loạn tiêu hóa kéo dài, Bệnh thận mạn, xơ gan, viêm khớp mạn tính [23]. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của loãng xương Bệnh LX về lâm sàng thường không có triệu chứng, chỉ xuất hiện triệu chứng khi mật độ xương đã mất khoảng 30%. Biểu hiện triệu chứng của bệnh LX như đau dọc các xương dài nhất là xương cẳng chân, đau cột sống thắt lưng, đau cột sống cổ, đau mỏi cơ bắp, ớn lạnh hay bị chuột rút (vọp bẻ) các cơ, giảm chiều cao so với lúc trưởng thành hoặc đau cột sống do xẹp các đốt sống có dấu hiệu chèn ép rễ thần kinh, gãy xương cổ tay, gãy lún đốt sống, gãy cổ xương đùi, gãy xương đùi, xương sườn, xương chậu, gù vẹo cột sống, biến dạng lồng ngực… Trong các biến chứng gãy xương thì gãy xương đùi gây hậu quả nặng nề nhất, làm tăng nguy cơ tàn phế, tử vong và chi phí y tế cao [24], [40].
Về cận lâm sàng của LX: Xét nghiệm sinh hóa - Máu: định lượng canxi, cortison, các hormon sinh dục. - Tạo xương: định lượng osteocanxin, phosphatse kiềm trong huyết thanh. - Hủy xương: định lượng phosphatase acid, kháng tartrate trong máu. Nước tiểu: canxi niệu là thông số đánh giá sự hủy xương.
Tỷ số canxi/creatinin niệu khi đói tăng tức là sự hủy xương tăng [3]. TÌNH HÌNH CHUNG CỦA LOÃNG XƯƠNG HIỆN NAY 1. Tình hình loãng xương trên thế giới LX thường xảy ra ở phụ nữ, mà cả nam giới, không những người lớn tuổi trên 50 mà cả người trẻ tuổi.