CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Đặc điểm giải phẫu sinh lý của khớp háng. Khớp háng là khớp chỏm cầu lớn nhất của cơ thể tiếp nối đầu trên xương đùi với ổ cối. Cấu tạo gồm có các thành phần chính như sau: ổ cối, đầu trên xương đùi, bao khớp, dây chằng, mạch máu thần kinh và các cơ xung quanh [9],[10].
Ổ cối Ổ cối hình lõm bằng 2/5 khối cầu do một phần xương chậu, xương mu, xương ngồi và sụn viền tạo thành. Ổ cối hướng xuống dưới ra ngoài và hơi ra trước. Bờ dưới ổ cối hơi vát tạo thành vành khuyết ổ cối, đây là nơi xuất phát của dây chằng tròn [9],[10] ổ cối gồm 2 phần: phần tiếp khớp với chỏm đùi gọi là diện nguyệt có sụn bao bọc, phần còn lại là hố ổ cối chứa tổ chức mỡ, mạch máu… quanh ổ cối xương nhô lên thành viền ổ cối, phía dưới viền ổ cối có khuyết ổ cối [10]. Khi bệnh nhân bị VCSDK, sẽ xảy ra hiện tượng viêm dính tại khớp háng, đặc biệt ở những giai đoạn muộn xuất hiện nhiều gai xương xung quanh viền ổ cối, kèm theo sự biến dạng của ổ cối khi tình trạng viêm dính làm biến dạng chỏm xương đùi kèm theo, lúc này ổ cối không còn hình bán cầu mà trở nên dẹt hơn và nông hơn, đáy ổ cối mất sụn và mỏng hơn rất nhiều.
luan an 4 Hình 1. Minh họa các thành phần khớp háng [11] + Sụn ổ cối: lót bên trong ổ cối trừ hố ổ cối, bề dày của sụn 6% đường kính của chỏm và thường dày nhất ở thành trên, sụn có cấu trúc đặc biệt cho phép chịu lực lớn. Có một khoảng trống của ổ cối không có lớp sụn, đó là hố của dây chằng tròn [12]. Ở bệnh nhân VCSDK, lớp sụn lót này nhanh chóng bị tiêu và bào mòn theo thời gian, là một trong những nguyên nhân khiến bệnh nhân bị đau khi vận động và hạn chế biên độ các động tác.
+ Sụn viền ổ cối: là một vòng sợi bám vào viền ổ cối làm sâu thêm ổ cối để ôm lấy chỏm xương đùi, phần sụn viền vắt ngang qua khuyết ổ cối gọi là dây chằng ngang ổ cối. Khi tình trạng viêm dính tiến triển, lớp sụn viền và dây chằng ngang thường viêm dày lên và xơ hóa, dính nhiều vào cấu trúc phần mềm xung quanh, gây khó khăn khi giải phóng để vào khớp trong phẫu thuật. Chỏm xương đùi Chỏm xương đùi có hình 2/3 khối cầu hướng lên trên vào trong ra trước, chỏm có sụn che phủ, dày nhất ở trung tâm. Phía sau dưới đỉnh chỏm có một chỗ lõm không có lớp sụn bao phủ gọi là hố dây chằng tròn đây là nơi bám của dây chằng tròn.
Đường kính của chỏm xương đùi từ 38-60 mm. Khi luan an 5 có tình trạng viêm dính của khớp háng, hình dạng và chức năng của chỏm xương đùi bị biến đổi thoái triển dần theo thời gian, biểu hiện bằng tình trạng biến dạng xẹp chỏm, mất sụn, gãy xương dưới sụn và viêm dính vào ổ cối cũng như phần mềm xung quanh. Những thương tổn này là nguyên nhân chính khiến bệnh nhân xuất hiện đau khớp háng sớm, giảm biên độ vận động và ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống. Hiện tượng gãy xẹp chỏm và dính chỏm - ổ cối cũng khiến giảm chiều dài chân bên tổn thương, ảnh hưởng nhiều tới khả năng đi lại và sinh hoạt của bệnh nhân.
Nhìn từ phía trước Nhìn từ phía sau Hình 1. Minh hoạ đầu trên xương đùi [11]. Cổ xương đùi Cổ xương đùi là phần tiếp nối giữa chỏm xương đùi và khối mấu chuyển có hình ống dẹt trước sau hướng lên trên, vào trong, dài khoảng 30 -40mm [9],[13]. + Góc nghiêng là góc hợp bởi trục của cổ xương đùi và trục của thân xương đùi (góc cổ thân), bình thường bằng 125-130o.
luan an 6 + Góc ngả trước: là góc hợp bởi trục cổ xương đùi và mặt phẳng qua hai lồi cầu đùi, bình thường khoảng 10-15 o có khi tới 30o. Hiểu rõ về góc nghiêng, góc ngả trước sẽ giúp cho việc thực hiện kỹ thuật thay khớp háng một cách chính xác [10],[11]. Ở bệnh nhân VCSDK, với tình trạng viêm và nhuyễn xương nên góc cổ thân và góc ngả trước có xu hướng giảm dần so với bình thường do khả năng chịu lực suy giảm, do đó khi mổ thay khớp háng toàn phần đặt đúng vị trí của chuôi khớp đã là một biện pháp khôi phục lại giải phẫu bình thường của bệnh nhân. Góc cổ thân và góc ngả trước [11] 1.
Khối mấu chuyển - Phía trên gắn liền với cổ, giới hạn bởi đường viền bao khớp. - Phía dưới tiếp với thân xương đùi, giới hạn bởi bờ dưới mấu chuyển bé. - Mấu chuyển lớn có hai mặt và bốn bờ. + Mặt trong dính vào cổ, ở phía sau là hố ngón tay, là nơi bám của khối cơ chậu hông mấu chuyển.
+ Mặt ngoài thì lồi có bốn bờ là điểm bám của khối cơ xoay đùi (cơ mông nhỡ). luan an 7 + Bờ trên có một diện để cơ tháp bám, bờ dưới có cơ rộng ngoài bám, bờ trước có gờ để cơ mông nhỡ bám, bờ sau liên tiếp với mào liên mấu có cơ vuông đùi bám. - Mấu chuyển bé lồi ở phía sau trong, là nơi bám tận của cơ thắt lưng chậu. - Đường liên mấu: Là gờ gồ ghề nối giữa mấu chuyển lớn và mấu chuyển nhỏ ở phía trước là chỗ bám của dây chằng chậu đùi.
Nơi cao nhất ở đường liên mấu là mặt trước của mấu chuyển lớn, mặt trước phần dưới của đường liên mấu là chỗ bám của phần trước bao khớp hông. - Mào gian mấu: Chạy quanh ở mặt sau của xương, liên tục với mấu chuyển nhỏ ở dưới có củ tròn nhỏ ở giữa là nơi bám của cơ vuông đùi. - Lồi củ của cơ vuông đùi: Là núm gồ nhỏ ở trung tâm của mào gian mấu, ngang với mấu chuyển nhỏ. - Hố ngón tay: Là phần lõm nhỏ và nằm sát ngay chỗ nối của phần sau cổ xương đùi với diện giữa của mấu chuyển lớn, có cơ bịt ngoài bám vào.
Hố ngón tay nằm lệch ra phía sau cổ là nơi để tạo lỗ khoan để đóng đinh. Hệ thống nối khớp. Dây chằng Có hai loại dây chằng khớp đó là dây chằng bên trong và dây chằng bên ngoài [9],[13]. Sơ đồ minh hoạ hệ thống dây chằng của khớp háng [12] luan an 8 - Dây chằng bên trong: chính là dây chằng tròn đi từ hố dây chằng tròn đến khuyết ổ cối.
Dây chằng này có tác dụng buộc chỏm xương đùi vào ổ cối. Dây chằng tròn ở bệnh nhân VCSDK thường bị xơ hóa và tiêu đi từ giai đoạn rất sớm. - Dây chằng bên ngoài: gồm có ba dây chằng. + Dây chằng chậu đùi: Dây chằng chậu đùi là dây chằng rộng, dài và khoẻ nhất của khớp háng [13].
Dây chằng này ở mặt trước của bao khớp đi từ gai chậu trước dưới tới đường gian mấu phía trước, gồm 2 bó tỏa ra theo hình tam giác [9],[10],[14]. Bó trên (hay còn gọi là bó chậu): dày 8 - 10mm; rộng 1-2 cm đi từ gai chậu trước dưới tới mấu chuyển lớn bó này nằm ngang nên bị căng khi xoay chân ra ngoài. Bó dưới: đi từ gai chậu trước dưới tới mấu chuyển bé, bó này đứng thẳng nên có tác dụng giữ đùi không cho duỗi ra sau quá mức, làm cho ta đứng được. + Dây chằng mu đùi: ở mặt trước dưới bao khớp, đầu trên bám vào ngành lên xương mu, đầu dưới bám vào hố trước mấu chuyển bé, dây chằng này hợp với 2 bó của dây chằng chậu đùi thành 3 nét hình chữ N hoa (dây chằng Bertin) [15].
+ Dây chằng ngồi đùi: Ở mặt sau khớp, đi từ xương ngồi tới mấu chuyển lớn [9],[16]. Ngoài các dây chằng kể trên ở phía sau và phía dưới bao khớp còn có dây chằng vòng: là những sợi ở lớp sau của dây chằng ngồi đùi vòng quanh mặt sau cổ xương đùi. Dây chằng này có tác dụng ấn chỏm vào ổ cối khi duỗi khớp háng và khi gấp thì các sợi dãn dần ra để kéo chỏm ra xa ổ cối. luan an 9 Hệ thống dây chằng bên trong và bên ngoài khớp háng có một sự liên kết chắc chắn đảm bảo cho một sự hoạt động đa dạng của khớp háng vì vậy khi phẫu thuật không được làm tổn thương nhiều và phải phục hồi tối đa dây chằng để đảm bảo tốt cho chức năng khớp háng về sau.
Bao khớp Là một bao sợi dầy chắc bọc quanh khớp bám vào xương chậu và xương đùi [10],[13],[15]. - Về phía xương chậu: bao khớp bám vào chu vi ổ cối và mặt ngoài sụn viền ổ cối. - Về phía xương đùi: + Phía trước: bao khớp bám vào đường gian mấu. + Phía sau: bao khớp bám vào 2/3 trong cổ giải phẫu xương đùi và cách mào gian mấu 1cm [15].
Bao hoạt dịch khớp Là một màng mỏng phủ mặt trong bao khớp gồm 2 phần [9]. * Phần chính: đi từ chỗ bám của bao khớp ở quanh sụn viền ổ cối, lót mặt trong bao khớp rồi quặt lên tới chỏm đùi để dính vào sụn của chỏm xương đùi. * Phần phụ: Bọc quanh dây chằng tròn bám vào chu vi hố dây chằng tròn và hố ổ cối. Trong bao hoạt dịch có chứa chất nhầy gọi là hoạt dịch giúp cho khớp hoạt động dễ dàng.
Khi thay khớp háng hầu như bao hoạt dịch không còn tiết dịch khớp, vì vậy làm cho ổ cối dễ bị mòn. luan an 10 Ngoài ra, khớp háng được giữ chắc còn nhờ vào một hệ thống cơ dầy và lớn ở xung quanh. Cấu trúc xương vùng mấu chuyển và vùng cổ - Vùng CXĐ được cấu tạo bởi hai hệ thống xương đó là hệ thống các bè xương và hệ thống vỏ xương đặc. + Lớp vỏ xương cứng đi từ thân xương phát triển lên trên và mở rộng ra giống hình lọ hoa, vỏ xương cứng dày nhất ở vòng cung của cổ xương gọi là vòng cung Ađam.
Lớp vỏ xương cứng ở phía trước, phía trên và phía sau mỏng, ở phía dưới dày hơn. + Hệ thống các nhóm bè xương đó là: - Nhóm chịu lực ép chính gọi là hệ quạt, nâng đỡ tạo lên trụ ngoài của vòm chỏm. Hệ này đi từ mào Meckel toả lên trên và vào trong ở 1/4 trên trong của chỏm. - Nhóm néo chính gọi là hệ vòm, đi từ nửa dưới của chỏm tạo lên cột trụ trong của vòm chỏm và bắt chéo của cột trụ ngoài ở tâm chỏm, đi đến tiếp xúc bờ trên của cổ, sau đó đi ra ngoài tạo nên cột trụ ngoài của vùng mấu chuyển.