Luận án tiến sĩ: Kết quả thay khớp háng toàn phần ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp

Luận án tiến sĩ phân tích kết quả thay khớp háng toàn phần cho bệnh nhân viêm cột sống dính khớp, cung cấp thông tin và nghiên cứu sâu sắc.

• Tác giả: Nguyễn Trung Tuyến
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Xuân Thùy
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình
• Đề tài: Nghiên Cứu Kết Quả Thay Khớp Háng Toàn Phần Do Dính Khớp Trên Bệnh Nhân Viêm Cột Sống Dính Khớp
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Đặc điểm giải phẫu sinh lý của khớp háng
• 1.2. Chỏm xương đùi
• 1.3. Cổ xương đùi
• 1.4. Khối mấu chuyển
• 1.5. Hệ thống nối khớp
• 1.6. Cấu trúc xương vùng mấu chuyển và vùng cổ
• 1.7. Mạch máu nuôi vùng cổ chỏm xương đùi
• 1.8. Chức năng của khớp háng
• 1.9. Bệnh viêm cột sống dính khớp
• 1.10. Triệu chứng lâm sàng
• 1.11. Cận lâm sàng
• 1.12. Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh VCSDK
• 1.13. Phòng bệnh
• 1.14. Tổn thương khớp háng trong viêm cột sống dính khớp
• 1.15. Tổn thương đại thể khớp háng trong viêm cột sống dính khớp
• 1.16. Tổn thương mô bệnh học khớp háng trong viêm cột sống dính khớp
• 1.17. Tổn thương khớp háng trên siêu âm trong bệnh lý VCSDK
• 1.18. Tổn thương khớp háng trên cộng hưởng từ trong bệnh lý VCSDK
• 1.19. Tình hình thay khớp háng trên thế giới
• 1.20. Tình hình thay khớp háng tại Việt Nam
• 1.21. Một số đường mổ trong thay khớp háng
• 1.22. Một số biến chứng hay gặp trong và sau mổ thay khớp háng ở bệnh nhân VCSDK
• 1.23. Biến chứng trong mổ
• 1.24. Biến chứng sớm sau mổ
• 1.25. Biến chứng xa sau mổ
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Các tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
• 2.3. Các tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5. Nghiên cứu hồi cứu
• 2.6. Nghiên cứu tiến cứu
• 2.7. Chuẩn bị phẫu thuật và kỹ thuật mổ
• 2.8. Điều trị sau phẫu thuật
• 2.9. Kết quả nghiên cứu sau mổ
• 2.10. Tai biến và biến chứng
• 2.11. Phân tích và xử lý số liệu
• 2.12. Khía cạnh đạo đức của đề tài
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.3. Các chỉ số đánh giá
• 3.4. Cận lâm sàng
• 3.5. Phương pháp điều trị thay khớp háng toàn phần do dính khớp trên bệnh nhân viêm cột sống dính khớp
• 3.6. Đánh giá trong mổ
• 3.7. Đánh giá sau mổ
• 3.8. Đánh giá kết quả điều trị thay khớp háng toàn phần do dính khớp trên bệnh nhân viêm cột sống dính khớp
• 3.9. Điểm BASDAI trung bình (mức độ hoạt động bệnh) trước và sau mổ
• 3.10. Điểm BASFI trung bình (chức năng vận động) trước và sau mổ
• 3.11. Điểm Harris trung bình trước và sau mổ
• 3.12. Điểm chất lượng cuộc sống trên bệnh nhân dính khớp háng (ASQoL) trước và sau mổ
• 3.13. Mối tương quan giữa điểm Harris - và điểm ASQoL
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Tuổi và giới
• 4.3. Đặc điểm lâm sàng
• 4.4. Đặc điểm cận lâm sàng (X quang)
• 4.5. Kết quả điều trị thay khớp háng toàn phần do dính khớp trên bệnh nhân viêm cột sống dính khớp
• 4.6. Đánh giá kết quả trong mổ
• 4.7. Đánh giá kết quả gần sau mổ
• 4.8. Đánh giá kết quả xa sau mổ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân viêm cột sống dính khớp

Bệnh nhân viêm cột sống dính khớp (VCSDK) thường có những triệu chứng lâm sàng đặc trưng như đau lưng, cứng khớp, và hạn chế vận động. Đặc biệt, tình trạng dính khớp háng là một trong những biến chứng nghiêm trọng của bệnh lý này. Các triệu chứng này thường xuất hiện ở nam giới trẻ tuổi, trong độ tuổi từ 20 đến 30. Cận lâm sàng, bao gồm các xét nghiệm hình ảnh như X-quang và cộng hưởng từ, giúp xác định mức độ tổn thương khớp háng. Theo nghiên cứu, tổn thương khớp háng trong VCSDK thường biểu hiện qua sự biến dạng của ổ cối và chỏm xương đùi, dẫn đến tình trạng đau và giảm biên độ vận động. Việc đánh giá tình trạng khớp háng thông qua các chỉ số như BASRI-h là rất quan trọng để xác định mức độ tổn thương và đưa ra phương pháp điều trị phù hợp.

1.1. Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân VCSDK thường bao gồm đau lưng, cứng khớp, và khó khăn trong việc thực hiện các động tác vận động hàng ngày. Đau khớp háng là một trong những triệu chứng chính, ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Bệnh nhân thường gặp khó khăn trong việc ngồi xổm, đứng thẳng, và đi lại. Các triệu chứng này có thể tiến triển theo thời gian, dẫn đến tình trạng dính khớp hoàn toàn, gây ra những biến chứng nghiêm trọng như tàn phế. Việc nhận diện sớm các triệu chứng này là rất quan trọng để có thể can thiệp kịp thời và hiệu quả.

1.2. Cận lâm sàng

Cận lâm sàng đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán và đánh giá mức độ tổn thương khớp háng ở bệnh nhân VCSDK. Các phương pháp hình ảnh như X-quang và cộng hưởng từ giúp xác định tình trạng viêm, dính khớp, và các biến chứng khác. Chỉ số BASRI-h được sử dụng để đánh giá tình trạng khớp háng, cho phép bác sĩ theo dõi sự tiến triển của bệnh. Kết quả cận lâm sàng không chỉ giúp xác định mức độ tổn thương mà còn hỗ trợ trong việc lập kế hoạch điều trị, bao gồm cả phẫu thuật thay khớp háng toàn phần.

II. Kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn phần

Phẫu thuật thay khớp háng toàn phần (TKHTP) cho bệnh nhân VCSDK đã cho thấy những kết quả khả quan. Nghiên cứu cho thấy, sau phẫu thuật, bệnh nhân có sự cải thiện rõ rệt về chức năng vận động và chất lượng cuộc sống. Các chỉ số như điểm Harris và ASQoL đều cho thấy sự cải thiện đáng kể. Cụ thể, điểm Harris trung bình trước phẫu thuật là 45, trong khi sau phẫu thuật, điểm này tăng lên 80, cho thấy sự phục hồi chức năng khớp háng. Bên cạnh đó, điểm ASQoL cũng giảm từ 12 xuống 5, cho thấy chất lượng cuộc sống của bệnh nhân đã được cải thiện rõ rệt.

2.1. Đánh giá trong mổ

Trong quá trình phẫu thuật, việc đánh giá tình trạng khớp háng là rất quan trọng. Các phẫu thuật viên cần chú ý đến tình trạng dính khớp và các tổn thương mô mềm xung quanh. Kết quả đánh giá trong mổ cho thấy, nhiều bệnh nhân có tình trạng dính khớp nặng, đòi hỏi kỹ thuật phẫu thuật tinh vi để giải phóng và thay khớp. Sự thành công của phẫu thuật phụ thuộc vào khả năng đánh giá và xử lý tình trạng dính khớp, từ đó đảm bảo việc đặt khớp nhân tạo đúng vị trí và chức năng.

2.2. Đánh giá sau mổ

Đánh giá sau mổ là bước quan trọng để xác định hiệu quả của phẫu thuật TKHTP. Các chỉ số như điểm BASDAI và BASFI được sử dụng để theo dõi tình trạng bệnh nhân. Kết quả cho thấy, sau phẫu thuật, điểm BASDAI trung bình giảm từ 6 xuống 2, cho thấy mức độ hoạt động bệnh đã giảm đáng kể. Đồng thời, điểm BASFI cũng cho thấy sự cải thiện trong khả năng vận động chức năng của bệnh nhân. Những kết quả này khẳng định tính hiệu quả của phương pháp TKHTP trong việc điều trị dính khớp háng ở bệnh nhân VCSDK.

III. Biến chứng và tai biến sau phẫu thuật

Mặc dù phẫu thuật TKHTP mang lại nhiều lợi ích, nhưng cũng không thể tránh khỏi các biến chứng và tai biến. Các biến chứng thường gặp bao gồm nhiễm trùng, chảy máu, và biến chứng về thần kinh. Theo nghiên cứu, tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật ở bệnh nhân VCSDK là khoảng 10%. Việc theo dõi và quản lý các biến chứng này là rất quan trọng để đảm bảo sự phục hồi tốt nhất cho bệnh nhân. Các phẫu thuật viên cần có kế hoạch theo dõi chặt chẽ sau phẫu thuật để phát hiện sớm và xử lý kịp thời các biến chứng.

3.1. Biến chứng trong mổ

Trong quá trình phẫu thuật, các biến chứng có thể xảy ra do kỹ thuật phẫu thuật không chính xác hoặc do tình trạng dính khớp phức tạp. Việc kiểm soát tốt các yếu tố này là rất quan trọng để giảm thiểu rủi ro. Các phẫu thuật viên cần có kinh nghiệm và kỹ năng để xử lý các tình huống phát sinh trong mổ, từ đó đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

3.2. Biến chứng sau mổ

Biến chứng sau mổ có thể ảnh hưởng đến quá trình phục hồi của bệnh nhân. Các biến chứng như nhiễm trùng, chảy máu, và đau kéo dài cần được theo dõi và điều trị kịp thời. Việc giáo dục bệnh nhân về các dấu hiệu cảnh báo và cách chăm sóc sau phẫu thuật là rất cần thiết để giảm thiểu nguy cơ biến chứng.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Viêm cột sống dính khớp (VCSDK - Ankylosing Spondylitis) là bệnh lý viêm khớp tự miễn mạn tính thuộc nhóm bệnh lý cột sống thể huyết thanh âm tính (seronegative spondyloarthropathies), liên quan mật thiết với kháng nguyên bạch cầu người HLA-B27 (chiếm tỷ lệ 75–95% ở người bệnh so với 4–8% trong quần thể bình thường). Bệnh có xu hướng tiến triển phá hủy sụn khớp, xơ hóa và tạo xương bệnh lý mới tại các khớp trục và khớp gốc chi. Trong đó, tổn thương dính khớp háng hai bên ở tư thế co rút nửa gấp là biến chứng tàn phế nặng nề nhất, xuất hiện chủ yếu ở nam giới trẻ tuổi (độ tuổi 20–30 tuổi chiếm tỷ lệ áp đảo trên 80%). Khi sụn ổ cối và chỏm xương đùi bị phá hủy hoàn toàn, dính xương (bony ankylosis) kết hợp với cứng cột sống dạng "cây tre" làm mất hoàn toàn khả năng di chuyển độc lập, suy giảm nghiêm trọng chức năng hô hấp và tuần hoàn do lồng ngực giảm độ giãn.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Nguyễn Trung Tuyến với tiêu đề: "Nghiên cứu kết quả thay khớp háng toàn phần do dính khớp trên bệnh nhân viêm cột sống dính khớp", chuyên ngành Chấn thương Chỉnh hình và Tạo hình (Mã số: 62720129), thực hiện tại Trường Đại học Y Hà Nội dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Nguyễn Xuân Thùy, đã giải quyết khoảng trống nghiên cứu (research gap) cấp thiết trong ngoại khoa chỉnh hình tại Việt Nam. Mặc dù phẫu thuật thay khớp háng toàn phần (TKHTP) đã phổ biến, việc can thiệp thay khớp trên một cấu trúc giải phẫu bị biến dạng dính xương hoàn toàn, mất mốc giải phẫu ổ cối, nhuyễn xương tủy đùi và co rút phần mềm nặng nề ở bệnh nhân VCSDK vẫn là thách thức kỹ thuật phức tạp với nguy cơ tai biến chu phẫu cao.

Mục tiêu và câu hỏi nghiên cứu của đề tài được lượng hóa qua hai trục chính:

1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: Phân tích hình thái tổn thương xơ dính, gãy xẹp chỏm xương đùi, biến dạng ổ cối dẹt nông, phân loại hình thái ống tủy theo Dorr và mức độ tổn thương khớp háng theo thang điểm X-quang BASRI-h (Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Index - Hip).
2. Đánh giá hiệu quả phục hồi chức năng và chất lượng cuộc sống: Định lượng mức độ cải thiện biên độ vận động (ROM), chức năng khớp háng theo thang điểm Harris (HHS), mức độ kiểm soát đau qua thang đo tương tự thị giác VAS (Visual Analogue Scale), độ giảm hoạt tính bệnh theo chỉ số BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), chỉ số chức năng vận động BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index), và chất lượng sống đặc hiệu ASQoL (Ankylosing Spondylitis Quality of Life).

Đề tài thiết lập một khung lý thuyết toàn diện kết hợp giải phẫu cơ sinh học khớp háng của Judet và Charnley với mô hình sinh bệnh học tế bào qua trung gian cytokine TNF-α/IL-6 và protein tín hiệu WNT/BMP, mở ra tiêu chuẩn kỹ thuật phẫu thuật và kiểm soát an toàn chu phẫu tại các trung tâm phẫu thuật chỉnh hình chuyên sâu.

Literature Review và Positioning

Nghiên cứu thay khớp háng toàn phần trên bệnh nhân VCSDK đã trải qua hơn nửa thế kỷ phát triển với nhiều trường phái phẫu thuật và cơ sinh học khác nhau. Kỷ nguyên TKHTP ở bệnh nhân dính khớp bắt đầu từ những năm 1965 bởi G. Arden sử dụng khớp McKee-Farrar kim loại - kim loại và năm 1966 bởi J. Charnley với thế hệ khớp gắn xi măng (cemented prosthesis).

Trong y văn thế giới, tồn tại hai luồng quan điểm đối lập sâu sắc về việc lựa chọn vật liệu và phương thức cố định chuôi/ổ cối nhân tạo ở nhóm bệnh nhân trẻ tuổi bị dính khớp do VCSDK:

• Trường phái cố định có xi măng: Sochart và Porter (1997) đánh giá 43 khớp Charnley có xi măng với thời gian theo dõi trung bình 23 năm, ghi nhận tỷ lệ sống sót của khớp đạt 92% sau 10 năm, 72% sau 20 năm và 70% sau 30 năm, tuy nhiên chỉ ra rằng hiện tượng lỏng ổ cối vô khuẩn do tiêu xương là nguyên nhân thất bại hàng đầu. Tương tự, Lehtimaki và cộng sự (2001) theo dõi 76 khớp háng VCSDK trong 8–28 năm với tỷ lệ tồn lưu khớp là 80% sau 10 năm và giảm xuống 62% sau 20 năm. Yim SJ và cộng sự (2018) hồi cứu 16 khớp có xi măng sau 10 năm ghi nhận điểm Harris tăng từ 58 lên 92 điểm, độ co rút gấp giảm từ 13° xuống 5°, song tiềm ẩn nguy cơ thoái hóa giao diện xi măng - xương khi bệnh nhân trẻ hoạt động thể lực nhiều.
• Trường phái cố định sinh học không xi măng (cementless/uncemented): Shih và cộng sự (1995) công bố tỷ lệ lỏng chuôi khớp ở nhóm có xi măng lên tới 28% so với chỉ 5% ở nhóm không xi măng qua 10 năm theo dõi. Xu J và cộng sự (2017) thực hiện 81 ca thay khớp không xi măng trên 54 bệnh nhân VCSDK, ghi nhận điểm Harris tăng ngoạn mục từ 31,2 ± 11,6 lên 86,1 ± 4,3 điểm, tầm gấp háng cải thiện từ 6,7° ± 13,5° lên 82,5° ± 6,4° (p < 0,05) với tỷ lệ cốt hóa lạc chỗ (heterotopic ossification) là 11,1%. Ye C và cộng sự (2014) thực hiện thay khớp háng không xi măng đồng thời hai bên cho 15 bệnh nhân (30 khớp), ghi nhận chỉ số BASFI giảm mạnh từ 7,53 ± 0,99 xuống 2,40 ± 0,91 và điểm HHS tăng từ 24,8 ± 7,42 lên 83,8 ± 4,61 sau 29,3 tháng theo dõi.

Tại Việt Nam, phẫu thuật TKHTP khởi đầu từ thập niên 1970 nhưng phần lớn chỉ tập trung vào thoái hóa khớp nguyên phát hoặc gãy cổ xương đùi ở người cao tuổi. Luận án của NCS. Nguyễn Trung Tuyến định vị tiên phong bằng việc khảo sát trực tiếp nhóm bệnh lý phức tạp nhất: dính khớp háng hoàn toàn do VCSDK ở bệnh nhân trẻ tuổi, giải quyết triệt để vấn đề giải phóng bao xơ dính quanh ổ cối, kỹ thuật cắt cổ xương đùi tại chỗ (in situ osteotomy) khi chỏm dính liền xương chậu, và tái lập cân bằng cơ sinh học chậu - đùi dựa trên hệ thống khớp nhân tạo thế hệ mới của Stryker.

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án mở rộng định luật biến đổi cấu trúc xương của Wolff (Wolff’s Law) và cơ học chịu lực khớp háng của Pauwels trong điều kiện bệnh lý viêm mạn tính và bất động kéo dài. Ở người bình thường, hệ thống bè xương đầu trên xương đùi (hệ quạt mào Meckel chịu nén, hệ vòm chịu kéo và cựa xương Adams) tạo nên cấu trúc phân bố áp lực tối ưu qua tam giác Ward. Luận án chứng minh rằng ở bệnh nhân VCSDK:

1. Hiện tượng ức chế tải lực cơ học do dính khớp kết hợp với phản ứng viêm qua trung gian TNF-α và IL-6 làm suy giảm mật độ bè xương, biến đổi hình thái ống tủy sang dạng loãng xương xốp (Dorr Type B và C), làm thay đổi triệt để góc cổ thân (neck-shaft angle) và góc ngả trước (anteversion angle).
2. Sự biến đổi bệnh lý của ổ cối từ dạng bán cầu chịu lực (độ sâu 2/5 khối cầu) thành hình lòng chảo dẹt nông do bào mòn sụn tiếp hợp và cốt hóa viền ổ cối đòi hỏi việc định vị cup ổ cối phải tính toán lại góc nghiêng và góc ngả trước theo mặt phẳng chậu - cột sống bị biến dạng gù cứng (spinopelvic alignment).

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của luận án tích hợp ba trụ cột:

• Nguyên lý cơ sinh học tái tạo khớp: Sử dụng khoảng an toàn Lewinnek (Lewinnek safe zone: góc nghiêng ổ cối 40° ± 10°, góc ngả trước 15° ± 10°) kết hợp phương pháp lượng hóa trên phim X-quang chuẩn của Liaw (2006) để kiểm soát định vị không gian ba chiều của linh kiện nhân tạo.
• Mô hình đánh giá đa chiều tích hợp lâm sàng - chức năng - chất lượng sống: Liên kết tuyến tính giữa thang điểm giải phẫu chức năng Harris Hip Score với các chỉ số hoạt tính tự miễn mạn tính (BASDAI, BASFI, BASRI-h, BASRI-s) và thang đo tâm lý - xã hội chuyên biệt cho viêm cột sống dính khớp (ASQoL).
• Ranh giới ứng dụng kỹ thuật (Boundary conditions): Xác lập chỉ định phẫu thuật can thiệp tuyệt đối cho tổn thương khớp háng giai đoạn 3–4 theo chỉ số BASRI-h, đồng thời chuẩn hóa quy trình tiếp cận qua đường mổ Gibson biến đổi giúp bộc lộ an toàn mà không làm tổn hại cơ mông nhỡ và thần kinh ngồi.

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

Luận án áp dụng thiết kế nghiên cứu kết hợp giữa hồi cứu (retrospective) và tiến cứu (prospective) trên cơ sở triết lý thực chứng (positivism), can thiệp lâm sàng không đối chứng trước - sau (pre-post intervention trial).

• Cơ sở nghiên cứu: Khoa Chấn thương 2, Khoa Điều trị theo yêu cầu 1C - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Khoa Ngoại A - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, và Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn.
• Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định VCSDK theo tiêu chuẩn New York sửa đổi 1984 (kết hợp tiêu chuẩn lâm sàng đau cứng cột sống thắt lưng > 3 tháng, giảm độ giãn lồng ngực và tiêu chuẩn X-quang viêm khớp cùng chậu hai bên từ độ II trở lên hoặc một bên độ III–IV) hoặc tiêu chuẩn ASAS 2009; có tổn thương dính khớp háng nặng gây đau đớn, mất vận động (BASRI-h độ 3–4 hoặc độ 1–2 thất bại với điều trị nội khoa bảo tồn); được phẫu thuật TKHTP.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân viêm khớp do lao, nhiễm trùng khớp háng đang hoạt động, bệnh lý thần kinh cơ gây liệt chi dưới không hồi phục, hoặc bệnh nhân có bệnh lý toàn thân nặng không đủ điều kiện phẫu thuật theo phân loại ASA (American Society of Anesthesiologists).

Quy trình nghiên cứu rigorous

Quy trình kỹ thuật và thu thập số liệu tuân thủ nghiêm ngặt các bước chuẩn hóa:

1. Đánh giá trước mổ: Khảo sát lâm sàng, đo chiều dài chi thể, xác định góc co rút gấp/khép, định lượng mức độ hoạt động bệnh (BASDAI, BASFI, ASQoL, VAS, HHS), đánh giá hình thái ống tủy theo Dorr và góc dính khớp trên X-quang khung chậu thẳng/nghiêng.
2. Kỹ thuật phẫu thuật và vô cảm:
   • Đánh giá khó khăn trong gây mê hồi sức: Biến dạng dính cứng cột sống cổ và thắt lưng cản trở đặt nội khí quản thông thường (cần sử dụng ống soi mềm) và gây khó khăn khi chọc tê tủy sống/ngoài màng cứng.
   • Tư thế bệnh nhân nằm nghiêng đối bên; sử dụng đường mổ sau ngoài theo Gibson.
   • Kỹ thuật cắt cổ xương đùi tại chỗ (in situ cut) hai đường khi chỏm dính xương chặt vào đáy ổ cối; bộc lộ và doa ổ cối đến lớp xương xốp có mạch nuôi, bảo tồn thành trong ổ cối mỏng; đặt cup ổ cối không xi măng bắt vít tăng cường của hãng Stryker; doa tủy và đặt chuôi khớp sinh học không xi măng; nắn chỉnh phục hồi góc ngả trước và chiều dài chi thể.
3. Phục hồi chức năng sau mổ: Tập vận động thụ động sớm ngày thứ 1–2 sau mổ, tập co cơ tĩnh cơ tứ đầu đùi, tập đứng và đi lại có khung trợ đỡ chịu một phần trọng lượng, kết hợp dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu bằng thuốc chống đông và kháng sinh dự phòng.
4. Đo lường độ tin cậy và giá trị: Sử dụng thước đo chuyên dụng đánh giá góc nghiêng và góc ngả trước của ổ cối theo thuật toán Liaw (2006). Đánh giá biến chứng sớm và muộn (cốt hóa lạc chỗ theo phân loại Brooker, lỏng chuôi, trật khớp, tổn thương thần kinh ngồi do kéo dãn).

Data và phân tích

Số liệu nghiên cứu được mã hóa, quản lý và xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS:

• Kiểm định tính chuẩn của các biến định lượng; sử dụng Paired t-test để so sánh các chỉ số trước và sau phẫu thuật (HHS, BASFI, BASDAI, ASQoL, VAS, ROM).
• Phân tích tương quan tuyến tính Pearson / Spearman giữa thang điểm chức năng Harris với thang đo chất lượng cuộc sống ASQoL.
• Sử dụng mô hình ước tính sinh tồn tích lũy Kaplan-Meier để đánh giá tuổi thọ của khớp nhân tạo theo thời gian theo dõi trung và dài hạn. Ngưỡng ý nghĩa thống kê được xác lập tại p < 0,05 với khoảng tin cậy 95% (95% CI).

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

Dữ liệu phân tích từ luận án phản ánh sự phục hồi vượt trội về hình thái cơ sinh học và chức năng vận động toàn diện cho người bệnh dính khớp háng do VCSDK:

1. Cải thiện ngoạn mục chức năng vận động và giảm đau: Thang điểm Harris (HHS) tăng vọt từ mức tàn phế nghiêm trọng trước mổ lên nhóm xuất sắc/tốt sau mổ (tương tự như công bố của Tang và Chiu: từ 27,4 lên 88,8 điểm; Bhan: từ 49,5 lên 82,5 điểm; Brinker: từ 48,4 lên 89,1 điểm). Biên độ vận động khớp háng (ROM) gấp - duỗi, dạng - khép, xoay trong - ngoài được khôi phục từ trạng thái dính cứng hoàn toàn (0°) đạt phạm vi vận động chức năng trên 200°, loại bỏ hoàn toàn tình trạng co rút gập đùi.
2. Giải phóng hoạt tính bệnh và giải tỏa gánh nặng chức năng cơ thể: Điểm hoạt tính bệnh BASDAI và điểm suy giảm chức năng BASFI giảm có ý nghĩa thống kê vượt trội (p < 0,001), phản ánh tác động kép của việc loại bỏ triệt để ổ viêm dính mạn tính tại khớp háng và khôi phục khả năng tự chăm sóc sinh hoạt của người bệnh (tương đồng với kết quả của Ye C và cộng sự, 2014: BASFI giảm từ 7,53 xuống 2,40).
3. Nâng cao chất lượng cuộc sống ASQoL: Luận án chỉ ra mối tương quan nghịch đảo chặt chẽ giữa điểm Harris và điểm ASQoL (r < -0,75, p < 0,01) — điểm chức năng khớp háng càng cao thì mức độ ảnh hưởng tiêu cực của bệnh lên tâm lý, sinh hoạt và xã hội của bệnh nhân VCSDK càng giảm rõ rệt.
4. Kiểm soát chính xác định vị cơ sinh học ổ cối: Tỷ lệ định vị ổ cối nhân tạo nằm trong khoảng an toàn của Lewinnek đạt độ chuẩn xác cao qua đo đạc theo phương pháp Liaw (2006), giảm thiểu nguy cơ trật khớp háng sau mổ dù bệnh nhân có tình trạng cứng cột sống thắt lưng phối hợp.
5. Đặc điểm biến chứng và an toàn phẫu thuật: Nghiên cứu ghi nhận thời gian mổ trung bình dài hơn và lượng máu mất nhiều hơn so với thay khớp háng do hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi thông thường (phù hợp với quan sát của Lee SH, 2017: thời gian mổ 120,2 phút so với 79,5 phút; lượng dịch dẫn lưu 764,5 mL so với 510,5 mL). Tỷ lệ cốt hóa lạc chỗ và tổn thương căng dãn thần kinh ngồi do giải phóng co rút gập được kiểm soát an toàn qua kỹ thuật mổ chuẩn xác và phục hồi chức năng phân tầng.

Implications đa chiều

• Ý nghĩa học thuật và lý thuyết: Luận án cung cấp bộ dữ liệu thực nghiệm chuẩn mực về sự biến đổi cơ sinh học phức hợp chậu - đùi trên bệnh nhân VCSDK người Việt Nam, đóng góp cơ sở dữ liệu quý giá vào mạng lưới nghiên cứu chỉnh hình quốc tế.
• Thực tiễn phẫu thuật lâm sàng: Xác lập quy trình chuẩn bị chu phẫu toàn diện: từ hội chẩn gây mê kiểm soát đường thở khó, kỹ thuật bộc lộ theo đường Gibson, kỹ thuật cắt cổ đùi hai nhát giải phóng chỏm dính xương, kỹ thuật doa ổ cối bảo tồn đáy, đến phác đồ tập phục hồi chức năng sớm nhằm ngăn ngừa cốt hóa lạc chỗ và cứng khớp tái phát.
• Khuyến nghị chính sách y tế: Đề xuất đưa kỹ thuật TKHTP không xi măng cho bệnh nhân VCSDK vào danh mục kỹ thuật cao được bảo hiểm y tế chi trả đồng thuận, tạo điều kiện tái hòa nhập lực lượng lao động trẻ tuổi, giảm gánh nặng tàn phế cho gia đình và xã hội.

Limitations và Future Research

Mặc dù đạt được những kết quả xuất sắc mang tính bước ngoặt, luận án ghi nhận một số giới hạn nghiên cứu:

• Giới hạn cỡ mẫu và phân bố địa lý: Mẫu nghiên cứu thu thập tại các trung tâm ngoại khoa tuyến cuối miền Bắc (Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Bệnh viện Xanh Pôn), cần mở rộng nghiên cứu đa trung tâm toàn quốc với cỡ mẫu lớn hơn để tăng tính đại diện ngoại suy (external validity).
• Thời gian theo dõi: Do đặc thù bệnh nhân trẻ tuổi, thời gian theo dõi cần tiếp tục kéo dài 15–20 năm bằng đường cong sinh tồn Kaplan-Meier để đánh giá chính xác tỷ lệ sống sót của khớp không xi măng, nguy cơ mòn lớp đệm Polyethylene và hiện tượng tiêu xương quanh chuôi (osteolysis).
• Hạn chế về sinh học phân tử chuyên sâu: Chưa tích hợp phân tích nồng độ cytokine nội khớp và kiểu gen HLA-B27 phân đoạn nhằm dự báo tốc độ cốt hóa lạc chỗ sau mổ.

Các hướng nghiên cứu tiếp nối trong tương lai:

1. Nghiên cứu ứng dụng công nghệ phẫu thuật có định vị dẫn đường (Navigation) và cánh tay Robot hỗ trợ phẫu thuật thay khớp háng nhằm cá thể hóa góc đặt ổ cối tối ưu theo biến dạng cột sống - chậu (spinopelvic mobility).
2. Nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) đánh giá hiệu quả phối hợp thuốc sinh học kháng TNF-α chu phẫu nhằm kiểm soát phản ứng viêm và ức chế hình thành cầu xương mới.
3. Nghiên cứu ứng dụng vật liệu sinh học phủ bề mặt xốp Titanium công nghệ in 3D (Trabecular Titanium) tăng cường tích hợp xương trên nền xương loãng của bệnh nhân VCSDK.

Tác động và ảnh hưởng

Công trình của NCS. Nguyễn Trung Tuyến tạo bước chuyển biến căn bản trong thực hành ngoại khoa chấn thương chỉnh hình tại Việt Nam:

• Tác động học thuật: Định hình tiêu chuẩn kỹ thuật TKHTP trên bệnh nhân VCSDK, phục vụ công tác giảng dạy sau đại học (Bác sĩ Nội trú, Chuyên khoa II, Nghiên cứu sinh) tại Đại học Y Hà Nội và các viện nghiên cứu y khoa.
• Chuyển giao lâm sàng: Chuẩn hóa kỹ thuật mổ giúp các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh từng bước tiếp nhận chuyển giao, triển khai phẫu thuật thay khớp an toàn cho người bệnh nghèo vùng sâu vùng xa.
• Lợi ích kinh tế - xã hội: Giúp hàng ngàn bệnh nhân trẻ tuổi từ tình trạng phụ thuộc hoàn toàn vào xe lăn, nằm bất động tại giường phục hồi khả năng đi lại độc lập, tự chủ kinh tế và hòa nhập cuộc sống xã hội.

Đối tượng hưởng lợi

• Bệnh nhân viêm cột sống dính khớp: Tiếp cận phương pháp điều trị ngoại khoa chuẩn mực, xóa bỏ biến dạng co rút, khôi phục vận động không đau và nâng cao chất lượng cuộc sống.
• Phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình: Nắm vững cẩm nang kỹ thuật xử trí các ca dính khớp khó, mốc giải phẫu phức tạp, dự phòng và kiểm soát hiệu quả biến chứng chu phẫu.
• Bác sĩ Gây mê hồi sức và Phục hồi chức năng: Có quy trình phối hợp liên chuyên khoa chặt chẽ trong xử trí đường thở khó, kiểm soát đau đa mô thức và hướng dẫn vận động sau mổ.
• Hệ thống y tế công cộng: Giảm tỷ lệ tàn tật vĩnh viễn ở lứa tuổi lao động sung sức, tối ưu hóa chi phí điều trị và an sinh xã hội.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết và lâm sàng độc đáo nhất của luận án là gì?

Luận án đã mở rộng mô hình cơ sinh học khớp háng của Judet và Charnley sang nhóm đối tượng dính khớp xương hoàn toàn do VCSDK, chứng minh rằng việc phục hồi giải phẫu góc cổ thân và góc ngả trước bằng khớp nhân tạo không xi măng có khả năng tái cấu trúc lực truyền sinh lý lên vỏ xương đùi, cải thiện đồng thời cả chức năng vận động (HHS) lẫn chỉ số chất lượng cuộc sống chuyên biệt (ASQoL) với hệ số tương quan r < -0,75 (p < 0,01).

2. Sự đổi mới về mặt phương pháp phẫu thuật so với các nghiên cứu quốc tế trước đây thể hiện ở điểm nào?

So với các nghiên cứu kinh điển sử dụng khớp có xi măng (như Sochart & Porter 1997, Joshi 2002), luận án ứng dụng hoàn toàn hệ thống khớp không xi măng thế hệ mới qua đường mổ Gibson biến đổi kết hợp kỹ thuật cắt xương tại chỗ hai nhát (two-cut osteotomy) giải phóng triệt để khối dính chỏm - ổ cối mà không cần đục mấu chuyển lớn, giảm thiểu nguy cơ mất vững khớp và rút ngắn thời gian liền xương.

3. Phát hiện bất ngờ hoặc có ý nghĩa lâm sàng then chốt nhất trong số liệu nghiên cứu là gì?

Mặc dù bệnh nhân VCSDK có sự biến đổi loãng xương tủy đùi (Dorr Type B/C) và thời gian phẫu thuật kéo dài hơn nhóm bệnh lý thông thường (tương tự ghi nhận của Lee SH 2017), tỷ lệ tích hợp sinh học của chuôi khớp không xi măng sau mổ vẫn đạt mức tuyệt đối, không có trường hợp nào bị lỏng chuôi sớm hoặc gãy lún quanh khớp nhân tạo khi được kiểm soát định vị chính xác trong khoảng an toàn Lewinnek.

4. Luận án có cung cấp quy trình phẫu thuật và kiểm soát tai biến có khả năng nhân rộng không?

Luận án thiết lập một giao thức can thiệp chuẩn hóa từ phân loại tổn thương X-quang (BASRI-h), đánh giá giải phẫu ống tủy theo Dorr, chiến lược kiểm soát đường thở khó khi gây mê, kỹ thuật doa đáy ổ cối bảo tồn, đến phác đồ phòng ngừa cốt hóa lạc chỗ và tập phục hồi chức năng sớm trong 48 giờ đầu sau mổ.

5. Định hướng lộ trình nghiên cứu 10 năm tiếp theo từ kết quả của đề tài?

Lộ trình phát triển bao gồm: (1) Đánh giá sinh tồn dài hạn 10–20 năm bằng mô hình Kaplan-Meier; (2) Tích hợp công nghệ định vị Navigation và Robot phẫu thuật để cá thể hóa góc ổ cối theo động học chậu - cột sống; (3) Nghiên cứu kết hợp thuốc sinh học đích kháng cytokine và vật liệu in 3D Trabecular Titanium nhằm tối ưu hóa liên kết sinh học xương - implant.

Kết luận

1. Khẳng định tính hiệu quả và tính ưu việt vượt bậc: Phẫu thuật thay khớp háng toàn phần không xi măng là giải pháp điều trị ngoại khoa tối ưu giúp khôi phục hoàn toàn biên độ vận động khớp háng, chấm dứt tình trạng tàn phế do dính khớp ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp.
2. Cải thiện toàn diện chức năng và chất lượng sống: Thang điểm chức năng Harris, mức độ đau VAS, chỉ số hoạt tính bệnh BASDAI, chỉ số chức năng vận động BASFI và chất lượng sống ASQoL đều đạt mức cải thiện có ý nghĩa thống kê vượt trội (p < 0,001).
3. Chuẩn hóa quy trình kỹ thuật ngoại khoa chuyên sâu: Xác lập các mốc giải phẫu then chốt, kỹ thuật cắt xương tại chỗ, định vị ổ cối trong khoảng an toàn Lewinnek và phương pháp kiểm soát biến chứng đường thở khó và co rút phần mềm chu phẫu.
4. Mở ra các hướng nghiên cứu chuyển giao công nghệ: Đặt nền móng cho việc ứng dụng phẫu thuật robot, khớp in 3D cá thể hóa và tối ưu hóa phối hợp nội - ngoại khoa điều trị bệnh lý cột sống dính khớp tại Việt Nam.
5. Đóng góp giá trị thực tiễn và nhân văn sâu sắc: Trả lại khả năng lao động, sinh hoạt độc lập và vị thế xã hội cho người bệnh trẻ tuổi, khẳng định trình độ làm chủ kỹ thuật ngoại khoa chỉnh hình đỉnh cao của đội ngũ y bác sĩ Việt Nam sánh ngang với y văn thế giới.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Đặc điểm giải phẫu sinh lý của khớp háng. Khớp háng là khớp chỏm cầu lớn nhất của cơ thể tiếp nối đầu trên xương đùi với ổ cối. Cấu tạo gồm có các thành phần chính như sau: ổ cối, đầu trên xương đùi, bao khớp, dây chằng, mạch máu thần kinh và các cơ xung quanh [9],[10].

Ổ cối Ổ cối hình lõm bằng 2/5 khối cầu do một phần xương chậu, xương mu, xương ngồi và sụn viền tạo thành. Ổ cối hướng xuống dưới ra ngoài và hơi ra trước. Bờ dưới ổ cối hơi vát tạo thành vành khuyết ổ cối, đây là nơi xuất phát của dây chằng tròn [9],[10] ổ cối gồm 2 phần: phần tiếp khớp với chỏm đùi gọi là diện nguyệt có sụn bao bọc, phần còn lại là hố ổ cối chứa tổ chức mỡ, mạch máu… quanh ổ cối xương nhô lên thành viền ổ cối, phía dưới viền ổ cối có khuyết ổ cối [10]. Khi bệnh nhân bị VCSDK, sẽ xảy ra hiện tượng viêm dính tại khớp háng, đặc biệt ở những giai đoạn muộn xuất hiện nhiều gai xương xung quanh viền ổ cối, kèm theo sự biến dạng của ổ cối khi tình trạng viêm dính làm biến dạng chỏm xương đùi kèm theo, lúc này ổ cối không còn hình bán cầu mà trở nên dẹt hơn và nông hơn, đáy ổ cối mất sụn và mỏng hơn rất nhiều.

luan an 4 Hình 1. Minh họa các thành phần khớp háng [11] + Sụn ổ cối: lót bên trong ổ cối trừ hố ổ cối, bề dày của sụn  6% đường kính của chỏm và thường dày nhất ở thành trên, sụn có cấu trúc đặc biệt cho phép chịu lực lớn. Có một khoảng trống của ổ cối không có lớp sụn, đó là hố của dây chằng tròn [12]. Ở bệnh nhân VCSDK, lớp sụn lót này nhanh chóng bị tiêu và bào mòn theo thời gian, là một trong những nguyên nhân khiến bệnh nhân bị đau khi vận động và hạn chế biên độ các động tác.

+ Sụn viền ổ cối: là một vòng sợi bám vào viền ổ cối làm sâu thêm ổ cối để ôm lấy chỏm xương đùi, phần sụn viền vắt ngang qua khuyết ổ cối gọi là dây chằng ngang ổ cối. Khi tình trạng viêm dính tiến triển, lớp sụn viền và dây chằng ngang thường viêm dày lên và xơ hóa, dính nhiều vào cấu trúc phần mềm xung quanh, gây khó khăn khi giải phóng để vào khớp trong phẫu thuật. Chỏm xương đùi Chỏm xương đùi có hình 2/3 khối cầu hướng lên trên vào trong ra trước, chỏm có sụn che phủ, dày nhất ở trung tâm. Phía sau dưới đỉnh chỏm có một chỗ lõm không có lớp sụn bao phủ gọi là hố dây chằng tròn đây là nơi bám của dây chằng tròn.

Đường kính của chỏm xương đùi từ 38-60 mm. Khi luan an 5 có tình trạng viêm dính của khớp háng, hình dạng và chức năng của chỏm xương đùi bị biến đổi thoái triển dần theo thời gian, biểu hiện bằng tình trạng biến dạng xẹp chỏm, mất sụn, gãy xương dưới sụn và viêm dính vào ổ cối cũng như phần mềm xung quanh. Những thương tổn này là nguyên nhân chính khiến bệnh nhân xuất hiện đau khớp háng sớm, giảm biên độ vận động và ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống. Hiện tượng gãy xẹp chỏm và dính chỏm - ổ cối cũng khiến giảm chiều dài chân bên tổn thương, ảnh hưởng nhiều tới khả năng đi lại và sinh hoạt của bệnh nhân.

Nhìn từ phía trước Nhìn từ phía sau Hình 1. Minh hoạ đầu trên xương đùi [11]. Cổ xương đùi Cổ xương đùi là phần tiếp nối giữa chỏm xương đùi và khối mấu chuyển có hình ống dẹt trước sau hướng lên trên, vào trong, dài khoảng 30 -40mm [9],[13]. + Góc nghiêng là góc hợp bởi trục của cổ xương đùi và trục của thân xương đùi (góc cổ thân), bình thường bằng 125-130o.

luan an 6 + Góc ngả trước: là góc hợp bởi trục cổ xương đùi và mặt phẳng qua hai lồi cầu đùi, bình thường khoảng 10-15 o có khi tới 30o. Hiểu rõ về góc nghiêng, góc ngả trước sẽ giúp cho việc thực hiện kỹ thuật thay khớp háng một cách chính xác [10],[11]. Ở bệnh nhân VCSDK, với tình trạng viêm và nhuyễn xương nên góc cổ thân và góc ngả trước có xu hướng giảm dần so với bình thường do khả năng chịu lực suy giảm, do đó khi mổ thay khớp háng toàn phần đặt đúng vị trí của chuôi khớp đã là một biện pháp khôi phục lại giải phẫu bình thường của bệnh nhân. Góc cổ thân và góc ngả trước [11] 1.

Khối mấu chuyển - Phía trên gắn liền với cổ, giới hạn bởi đường viền bao khớp. - Phía dưới tiếp với thân xương đùi, giới hạn bởi bờ dưới mấu chuyển bé. - Mấu chuyển lớn có hai mặt và bốn bờ. + Mặt trong dính vào cổ, ở phía sau là hố ngón tay, là nơi bám của khối cơ chậu hông mấu chuyển.

+ Mặt ngoài thì lồi có bốn bờ là điểm bám của khối cơ xoay đùi (cơ mông nhỡ). luan an 7 + Bờ trên có một diện để cơ tháp bám, bờ dưới có cơ rộng ngoài bám, bờ trước có gờ để cơ mông nhỡ bám, bờ sau liên tiếp với mào liên mấu có cơ vuông đùi bám. - Mấu chuyển bé lồi ở phía sau trong, là nơi bám tận của cơ thắt lưng chậu. - Đường liên mấu: Là gờ gồ ghề nối giữa mấu chuyển lớn và mấu chuyển nhỏ ở phía trước là chỗ bám của dây chằng chậu đùi.

Nơi cao nhất ở đường liên mấu là mặt trước của mấu chuyển lớn, mặt trước phần dưới của đường liên mấu là chỗ bám của phần trước bao khớp hông. - Mào gian mấu: Chạy quanh ở mặt sau của xương, liên tục với mấu chuyển nhỏ ở dưới có củ tròn nhỏ ở giữa là nơi bám của cơ vuông đùi. - Lồi củ của cơ vuông đùi: Là núm gồ nhỏ ở trung tâm của mào gian mấu, ngang với mấu chuyển nhỏ. - Hố ngón tay: Là phần lõm nhỏ và nằm sát ngay chỗ nối của phần sau cổ xương đùi với diện giữa của mấu chuyển lớn, có cơ bịt ngoài bám vào.

Hố ngón tay nằm lệch ra phía sau cổ là nơi để tạo lỗ khoan để đóng đinh. Hệ thống nối khớp. Dây chằng Có hai loại dây chằng khớp đó là dây chằng bên trong và dây chằng bên ngoài [9],[13]. Sơ đồ minh hoạ hệ thống dây chằng của khớp háng [12] luan an 8 - Dây chằng bên trong: chính là dây chằng tròn đi từ hố dây chằng tròn đến khuyết ổ cối.

Dây chằng này có tác dụng buộc chỏm xương đùi vào ổ cối. Dây chằng tròn ở bệnh nhân VCSDK thường bị xơ hóa và tiêu đi từ giai đoạn rất sớm. - Dây chằng bên ngoài: gồm có ba dây chằng. + Dây chằng chậu đùi: Dây chằng chậu đùi là dây chằng rộng, dài và khoẻ nhất của khớp háng [13].

Dây chằng này ở mặt trước của bao khớp đi từ gai chậu trước dưới tới đường gian mấu phía trước, gồm 2 bó tỏa ra theo hình tam giác [9],[10],[14]. Bó trên (hay còn gọi là bó chậu): dày 8 - 10mm; rộng 1-2 cm đi từ gai chậu trước dưới tới mấu chuyển lớn bó này nằm ngang nên bị căng khi xoay chân ra ngoài. Bó dưới: đi từ gai chậu trước dưới tới mấu chuyển bé, bó này đứng thẳng nên có tác dụng giữ đùi không cho duỗi ra sau quá mức, làm cho ta đứng được. + Dây chằng mu đùi: ở mặt trước dưới bao khớp, đầu trên bám vào ngành lên xương mu, đầu dưới bám vào hố trước mấu chuyển bé, dây chằng này hợp với 2 bó của dây chằng chậu đùi thành 3 nét hình chữ N hoa (dây chằng Bertin) [15].

+ Dây chằng ngồi đùi: Ở mặt sau khớp, đi từ xương ngồi tới mấu chuyển lớn [9],[16]. Ngoài các dây chằng kể trên ở phía sau và phía dưới bao khớp còn có dây chằng vòng: là những sợi ở lớp sau của dây chằng ngồi đùi vòng quanh mặt sau cổ xương đùi. Dây chằng này có tác dụng ấn chỏm vào ổ cối khi duỗi khớp háng và khi gấp thì các sợi dãn dần ra để kéo chỏm ra xa ổ cối. luan an 9 Hệ thống dây chằng bên trong và bên ngoài khớp háng có một sự liên kết chắc chắn đảm bảo cho một sự hoạt động đa dạng của khớp háng vì vậy khi phẫu thuật không được làm tổn thương nhiều và phải phục hồi tối đa dây chằng để đảm bảo tốt cho chức năng khớp háng về sau.

Bao khớp Là một bao sợi dầy chắc bọc quanh khớp bám vào xương chậu và xương đùi [10],[13],[15]. - Về phía xương chậu: bao khớp bám vào chu vi ổ cối và mặt ngoài sụn viền ổ cối. - Về phía xương đùi: + Phía trước: bao khớp bám vào đường gian mấu. + Phía sau: bao khớp bám vào 2/3 trong cổ giải phẫu xương đùi và cách mào gian mấu 1cm [15].

Bao hoạt dịch khớp Là một màng mỏng phủ mặt trong bao khớp gồm 2 phần [9]. * Phần chính: đi từ chỗ bám của bao khớp ở quanh sụn viền ổ cối, lót mặt trong bao khớp rồi quặt lên tới chỏm đùi để dính vào sụn của chỏm xương đùi. * Phần phụ: Bọc quanh dây chằng tròn bám vào chu vi hố dây chằng tròn và hố ổ cối. Trong bao hoạt dịch có chứa chất nhầy gọi là hoạt dịch giúp cho khớp hoạt động dễ dàng.

Khi thay khớp háng hầu như bao hoạt dịch không còn tiết dịch khớp, vì vậy làm cho ổ cối dễ bị mòn. luan an 10 Ngoài ra, khớp háng được giữ chắc còn nhờ vào một hệ thống cơ dầy và lớn ở xung quanh. Cấu trúc xương vùng mấu chuyển và vùng cổ - Vùng CXĐ được cấu tạo bởi hai hệ thống xương đó là hệ thống các bè xương và hệ thống vỏ xương đặc. + Lớp vỏ xương cứng đi từ thân xương phát triển lên trên và mở rộng ra giống hình lọ hoa, vỏ xương cứng dày nhất ở vòng cung của cổ xương gọi là vòng cung Ađam.

Lớp vỏ xương cứng ở phía trước, phía trên và phía sau mỏng, ở phía dưới dày hơn. + Hệ thống các nhóm bè xương đó là: - Nhóm chịu lực ép chính gọi là hệ quạt, nâng đỡ tạo lên trụ ngoài của vòm chỏm. Hệ này đi từ mào Meckel toả lên trên và vào trong ở 1/4 trên trong của chỏm. - Nhóm néo chính gọi là hệ vòm, đi từ nửa dưới của chỏm tạo lên cột trụ trong của vòm chỏm và bắt chéo của cột trụ ngoài ở tâm chỏm, đi đến tiếp xúc bờ trên của cổ, sau đó đi ra ngoài tạo nên cột trụ ngoài của vùng mấu chuyển.