Luận án nghiên cứu kết quả thay khớp háng do dính khớp trên bệnh nhân VCSDK - ĐH Y Hà Nội

Luận án tiến sĩ phân tích kết quả thay khớp háng toàn phần cho bệnh nhân viêm cột sống dính khớp, cung cấp thông tin và nghiên cứu sâu sắc.

• Tác giả: Nguyễn Trung Tuyến
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Xuân Thùy
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình
• Đề tài: Nghiên Cứu Kết Quả Thay Khớp Háng Toàn Phần Do Dính Khớp Trên Bệnh Nhân Viêm Cột Sống Dính Khớp
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Đặc điểm giải phẫu sinh lý của khớp háng
• 1.2. Chỏm xương đùi
• 1.3. Cổ xương đùi
• 1.4. Khối mấu chuyển
• 1.5. Hệ thống nối khớp
• 1.6. Cấu trúc xương vùng mấu chuyển và vùng cổ
• 1.7. Mạch máu nuôi vùng cổ chỏm xương đùi
• 1.8. Chức năng của khớp háng
• 1.9. Bệnh viêm cột sống dính khớp
• 1.10. Triệu chứng lâm sàng
• 1.11. Cận lâm sàng
• 1.12. Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh VCSDK
• 1.13. Phòng bệnh
• 1.14. Tổn thương khớp háng trong viêm cột sống dính khớp
• 1.15. Tổn thương đại thể khớp háng trong viêm cột sống dính khớp
• 1.16. Tổn thương mô bệnh học khớp háng trong viêm cột sống dính khớp
• 1.17. Tổn thương khớp háng trên siêu âm trong bệnh lý VCSDK
• 1.18. Tổn thương khớp háng trên cộng hưởng từ trong bệnh lý VCSDK
• 1.19. Tình hình thay khớp háng trên thế giới
• 1.20. Tình hình thay khớp háng tại Việt Nam
• 1.21. Một số đường mổ trong thay khớp háng
• 1.22. Một số biến chứng hay gặp trong và sau mổ thay khớp háng ở bệnh nhân VCSDK
• 1.23. Biến chứng trong mổ
• 1.24. Biến chứng sớm sau mổ
• 1.25. Biến chứng xa sau mổ
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Các tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
• 2.3. Các tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5. Nghiên cứu hồi cứu
• 2.6. Nghiên cứu tiến cứu
• 2.7. Chuẩn bị phẫu thuật và kỹ thuật mổ
• 2.8. Điều trị sau phẫu thuật
• 2.9. Kết quả nghiên cứu sau mổ
• 2.10. Tai biến và biến chứng
• 2.11. Phân tích và xử lý số liệu
• 2.12. Khía cạnh đạo đức của đề tài
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.3. Các chỉ số đánh giá
• 3.4. Cận lâm sàng
• 3.5. Phương pháp điều trị thay khớp háng toàn phần do dính khớp trên bệnh nhân viêm cột sống dính khớp
• 3.6. Đánh giá trong mổ
• 3.7. Đánh giá sau mổ
• 3.8. Đánh giá kết quả điều trị thay khớp háng toàn phần do dính khớp trên bệnh nhân viêm cột sống dính khớp
• 3.9. Điểm BASDAI trung bình (mức độ hoạt động bệnh) trước và sau mổ
• 3.10. Điểm BASFI trung bình (chức năng vận động) trước và sau mổ
• 3.11. Điểm Harris trung bình trước và sau mổ
• 3.12. Điểm chất lượng cuộc sống trên bệnh nhân dính khớp háng (ASQoL) trước và sau mổ
• 3.13. Mối tương quan giữa điểm Harris - và điểm ASQoL
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Tuổi và giới
• 4.3. Đặc điểm lâm sàng
• 4.4. Đặc điểm cận lâm sàng (X quang)
• 4.5. Kết quả điều trị thay khớp háng toàn phần do dính khớp trên bệnh nhân viêm cột sống dính khớp
• 4.6. Đánh giá kết quả trong mổ
• 4.7. Đánh giá kết quả gần sau mổ
• 4.8. Đánh giá kết quả xa sau mổ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân viêm cột sống dính khớp

Bệnh nhân viêm cột sống dính khớp (VCSDK) thường có những triệu chứng lâm sàng đặc trưng như đau lưng, cứng khớp, và hạn chế vận động. Đặc biệt, tình trạng dính khớp háng là một trong những biến chứng nghiêm trọng của bệnh lý này. Các triệu chứng này thường xuất hiện ở nam giới trẻ tuổi, trong độ tuổi từ 20 đến 30. Cận lâm sàng, bao gồm các xét nghiệm hình ảnh như X-quang và cộng hưởng từ, giúp xác định mức độ tổn thương khớp háng. Theo nghiên cứu, tổn thương khớp háng trong VCSDK thường biểu hiện qua sự biến dạng của ổ cối và chỏm xương đùi, dẫn đến tình trạng đau và giảm biên độ vận động. Việc đánh giá tình trạng khớp háng thông qua các chỉ số như BASRI-h là rất quan trọng để xác định mức độ tổn thương và đưa ra phương pháp điều trị phù hợp.

1.1. Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân VCSDK thường bao gồm đau lưng, cứng khớp, và khó khăn trong việc thực hiện các động tác vận động hàng ngày. Đau khớp háng là một trong những triệu chứng chính, ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Bệnh nhân thường gặp khó khăn trong việc ngồi xổm, đứng thẳng, và đi lại. Các triệu chứng này có thể tiến triển theo thời gian, dẫn đến tình trạng dính khớp hoàn toàn, gây ra những biến chứng nghiêm trọng như tàn phế. Việc nhận diện sớm các triệu chứng này là rất quan trọng để có thể can thiệp kịp thời và hiệu quả.

1.2. Cận lâm sàng

Cận lâm sàng đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán và đánh giá mức độ tổn thương khớp háng ở bệnh nhân VCSDK. Các phương pháp hình ảnh như X-quang và cộng hưởng từ giúp xác định tình trạng viêm, dính khớp, và các biến chứng khác. Chỉ số BASRI-h được sử dụng để đánh giá tình trạng khớp háng, cho phép bác sĩ theo dõi sự tiến triển của bệnh. Kết quả cận lâm sàng không chỉ giúp xác định mức độ tổn thương mà còn hỗ trợ trong việc lập kế hoạch điều trị, bao gồm cả phẫu thuật thay khớp háng toàn phần.

II. Kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn phần

Phẫu thuật thay khớp háng toàn phần (TKHTP) cho bệnh nhân VCSDK đã cho thấy những kết quả khả quan. Nghiên cứu cho thấy, sau phẫu thuật, bệnh nhân có sự cải thiện rõ rệt về chức năng vận động và chất lượng cuộc sống. Các chỉ số như điểm Harris và ASQoL đều cho thấy sự cải thiện đáng kể. Cụ thể, điểm Harris trung bình trước phẫu thuật là 45, trong khi sau phẫu thuật, điểm này tăng lên 80, cho thấy sự phục hồi chức năng khớp háng. Bên cạnh đó, điểm ASQoL cũng giảm từ 12 xuống 5, cho thấy chất lượng cuộc sống của bệnh nhân đã được cải thiện rõ rệt.

2.1. Đánh giá trong mổ

Trong quá trình phẫu thuật, việc đánh giá tình trạng khớp háng là rất quan trọng. Các phẫu thuật viên cần chú ý đến tình trạng dính khớp và các tổn thương mô mềm xung quanh. Kết quả đánh giá trong mổ cho thấy, nhiều bệnh nhân có tình trạng dính khớp nặng, đòi hỏi kỹ thuật phẫu thuật tinh vi để giải phóng và thay khớp. Sự thành công của phẫu thuật phụ thuộc vào khả năng đánh giá và xử lý tình trạng dính khớp, từ đó đảm bảo việc đặt khớp nhân tạo đúng vị trí và chức năng.

2.2. Đánh giá sau mổ

Đánh giá sau mổ là bước quan trọng để xác định hiệu quả của phẫu thuật TKHTP. Các chỉ số như điểm BASDAI và BASFI được sử dụng để theo dõi tình trạng bệnh nhân. Kết quả cho thấy, sau phẫu thuật, điểm BASDAI trung bình giảm từ 6 xuống 2, cho thấy mức độ hoạt động bệnh đã giảm đáng kể. Đồng thời, điểm BASFI cũng cho thấy sự cải thiện trong khả năng vận động chức năng của bệnh nhân. Những kết quả này khẳng định tính hiệu quả của phương pháp TKHTP trong việc điều trị dính khớp háng ở bệnh nhân VCSDK.

III. Biến chứng và tai biến sau phẫu thuật

Mặc dù phẫu thuật TKHTP mang lại nhiều lợi ích, nhưng cũng không thể tránh khỏi các biến chứng và tai biến. Các biến chứng thường gặp bao gồm nhiễm trùng, chảy máu, và biến chứng về thần kinh. Theo nghiên cứu, tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật ở bệnh nhân VCSDK là khoảng 10%. Việc theo dõi và quản lý các biến chứng này là rất quan trọng để đảm bảo sự phục hồi tốt nhất cho bệnh nhân. Các phẫu thuật viên cần có kế hoạch theo dõi chặt chẽ sau phẫu thuật để phát hiện sớm và xử lý kịp thời các biến chứng.

3.1. Biến chứng trong mổ

Trong quá trình phẫu thuật, các biến chứng có thể xảy ra do kỹ thuật phẫu thuật không chính xác hoặc do tình trạng dính khớp phức tạp. Việc kiểm soát tốt các yếu tố này là rất quan trọng để giảm thiểu rủi ro. Các phẫu thuật viên cần có kinh nghiệm và kỹ năng để xử lý các tình huống phát sinh trong mổ, từ đó đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

3.2. Biến chứng sau mổ

Biến chứng sau mổ có thể ảnh hưởng đến quá trình phục hồi của bệnh nhân. Các biến chứng như nhiễm trùng, chảy máu, và đau kéo dài cần được theo dõi và điều trị kịp thời. Việc giáo dục bệnh nhân về các dấu hiệu cảnh báo và cách chăm sóc sau phẫu thuật là rất cần thiết để giảm thiểu nguy cơ biến chứng.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học với đề tài "Nghiên cứu kết quả thay khớp háng toàn phần do dính khớp trên bệnh nhân viêm cột sống dính khớp" do nghiên cứu sinh Nguyễn Trung Tuyến thực hiện tại Trường Đại học Y Hà Nội (khóa 32), thuộc chuyên ngành Chấn thương chỉnh hình và tạo hình, mã số chuyên ngành 62720129, dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Nguyễn Xuân Thùy. Công trình được hoàn thành và bảo vệ năm 2020.

Viêm cột sống dính khớp (VCSDK) là bệnh lý viêm khớp mạn tính chưa rõ nguyên nhân hoàn toàn, thuộc nhóm bệnh lý cột sống thể huyết thanh âm tính, gặp chủ yếu ở nam giới trẻ tuổi (chiếm tỷ lệ từ 80% đến 90%, trong đó độ tuổi dưới 30 chiếm tới 80%). Bệnh gây tổn thương đặc trưng tại cột sống và các khớp gốc chi (khớp háng, khớp gối), diễn tiến kéo dài dẫn đến xơ dính, cốt hóa dây chằng, biến dạng xương khớp và tàn phế. Trong các biến chứng ngoại vi, dính khớp háng hai bên hoặc một bên ở tư thế co quắp là tổn thương nặng nề nhất, khiến người bệnh mất hoàn toàn biên độ vận động, không thể đứng thẳng, không thể ngồi xổm và suy giảm nghiêm trọng chất lượng cuộc sống.

Ở giai đoạn muộn khi khớp háng đã bị dính xương hoặc dính xơ hoàn toàn, điều trị nội khoa và phục hồi chức năng không còn khả năng tái tạo diện khớp. Phẫu thuật thay khớp háng toàn phần (TKHTP) là chỉ định điều trị ngoại khoa nhằm phục hồi chức năng vận động và giải phóng tư thế dính co rút. Tuy nhiên, phẫu thuật thay khớp háng trên bệnh nhân VCSDK dính khớp là một can thiệp kỹ thuật phức tạp: giải phẫu ổ cối và chỏm xương đùi biến dạng mất mốc giải phẫu bình thường, xơ dính phần mềm quanh khớp, chất lượng xương suy giảm (loãng xương, xẹp chỏm), tư thế bệnh nhân co cứng gây khó khăn cho công tác vô cảm (cột sống cứng đờ làm mất khả năng gây tê tủy sống, cột sống cổ dính gây trở ngại lớn cho đặt nội khí quản).

Tại Việt Nam, kỹ thuật thay khớp háng toàn phần đã được triển khai từ thập kỷ 70 của thế kỷ 20 và ứng dụng phổ biến trong hơn một thập kỷ qua. Tuy nhiên, các công trình nghiên cứu chuyên sâu, có hệ thống đánh giá toàn diện về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật thay khớp háng toàn phần trên nhóm đối tượng đặc thù bị dính khớp háng do viêm cột sống dính khớp còn rất hạn chế. Luận án được thực hiện nhằm giải quyết khoảng trống này với hai mục tiêu cụ thể:

1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lý dính khớp háng có viêm cột sống dính khớp.
2. Đánh giá kết quả điều trị thay khớp háng toàn phần do dính khớp trên bệnh nhân viêm cột sống dính khớp.

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân được chẩn đoán xác định viêm cột sống dính khớp có biến chứng dính khớp háng, được chỉ định và thực hiện phẫu thuật thay khớp háng toàn phần. Nghiên cứu được thu thập dữ liệu tại các trung tâm phẫu thuật chấn thương chỉnh hình lớn: Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức (Khoa Phẫu thuật Chấn thương 2, Khoa Điều trị theo yêu cầu 1C, Viện Chấn thương chỉnh hình), Bệnh viện Đại học Y Hà Nội (Khoa Ngoại A) và Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn (Khoa Chấn thương chỉnh hình).

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Lịch sử phẫu thuật thay khớp nhân tạo trên thế giới ghi nhận ý tưởng đầu tiên từ năm 1880 bởi bác sĩ người Đức Themistocles Gluck khi sử dụng ngà voi để chế tạo chỏm nhân tạo. Phẫu thuật thay khớp háng cho bệnh nhân viêm cột sống dính khớp bắt đầu được ghi nhận từ năm 1965 bởi G. Arden (sử dụng khớp McKee - Farrar) và năm 1966 bởi J. Charnley. Trải qua các giai đoạn phát triển, y văn quốc tế đã công bố nhiều công trình nghiên cứu đánh giá hiệu quả phục hồi chức năng và tuổi thọ của khớp nhân tạo ở bệnh nhân VCSDK:

Tác giả & Năm công bố	Cỡ mẫu & Thiết kế	Thời gian theo dõi	Kết quả chức năng & Tuổi thọ khớp
Walker & Sledge (1991)	19 bệnh nhân VCSDK	Trung bình 4,5 năm	Tỷ lệ đi lại không cần hỗ trợ tăng từ 15,7% (3/19) lên 53% (10/19); 42% (8/19) đi bộ không giới hạn khoảng cách.
Sochart & Porter (1997)	43 khớp Charnley (có xi măng)	Trung bình 23 năm	Tuổi thọ khớp đạt 92% (10 năm), 72% (20 năm), 70% (30 năm). 71% bệnh nhân đi bộ đường dài không cần gậy. Lỏng ổ cối là nguyên nhân mổ lại phổ biến.
Tang & Chiu	Bệnh nhân VCSDK	-	Điểm Harris Hip Score (HHS) cải thiện từ trung bình 27,4 trước mổ lên 88,8 sau mổ.
Bhan	Bệnh nhân VCSDK	-	Điểm Harris cải thiện từ trung bình 49,5 trước mổ lên 82,5 sau mổ.
Brinker	Bệnh nhân VCSDK	6 năm	Điểm Harris cải thiện từ trung bình 48,4 trước mổ lên 89,1 sau mổ.
Sweeny	276 lần thay đầu, 64 lần thay lại	Dài hạn (Kaplan-Meier)	Tuổi thọ khớp sau 10, 15, 20 năm lần lượt là 90%, 79%, 65% (thay lần đầu) và 75%, 61%, 61% (thay lại).
Lehtimaki và cs (2001)	76 khớp VCSDK (tuổi TB: 40)	8 – 28 năm	Tuổi thọ khớp lần đầu đạt 80% (10 năm), 66% (15 năm) và 62% (20 năm).
Joshi và cs (2002)	181 khớp / 103 BN (tuổi TB: 47; 69,9% thay 2 bên)	Trung bình 10,3 năm (2 – 27 năm)	23,2% dính khớp trước mổ. Tuổi thọ khớp đạt 71% sau 27 năm. 96% giảm đau; cốt hóa lạc chỗ gặp ở 11,6% khớp; 13,8% mổ lại do lỏng khớp.
Shih và cs (1995)	74 khớp / 46 BN (52 khớp xi măng, 22 khớp không xi măng)	Dài hạn	Tuổi thọ chung đạt 78% sau 10 năm. Nhóm xi măng có 28% lỏng khớp, nhóm không xi măng chỉ 5% lỏng thân đùi.
Lee SH (2017)	30 BN VCSDK đối chứng 30 BN hoại tử vô khuẩn chỏm	Sau phẫu thuật	Nhóm VCSDK có thời gian mổ dài hơn (120,2 ± 26,2 phút so với 79,5 ± 11,1 phút), lượng dẫn lưu lớn hơn (764,5 mL so với 510,5 mL). Điểm Harris tăng từ 55,6 lên 92,8; tầm vận động tăng từ 146,5° lên 254,7°.
Ding L (2018)	20 BN không dính (25 khớp) vs 23 BN dính khớp (40 khớp)	Trung bình 27 tháng	Bệnh nhân nhóm dính khớp có điểm hài lòng sau mổ cao hơn đáng kể nhờ cải thiện chức năng và tự chăm sóc.
Xu J (2017)	54 BN / 81 khớp thay không xi măng	Trung bình 3,6 năm (2 – 8 năm)	Điểm VAS giảm từ 6,7 xuống 1,5; điểm Harris tăng từ 31,2 lên 86,1; góc gấp tăng từ 6,7° lên 82,5°, góc duỗi từ 1,8° lên 15,4°. Tỷ lệ cốt hóa lạc chỗ là 14,9%.
Ye C (2014)	15 BN / 30 khớp thay 2 bên cùng lúc (không xi măng)	Trung bình 29,3 tháng	BASFI giảm từ 7,53 xuống 2,40; điểm Harris tăng từ 24,8 lên 83,8; tổng biên độ vận động tăng từ 78,73° lên 209,73°.
Zhu XB (2019)	21 khớp phẫu thuật đường mổ phía trước	Trung bình 26 tháng	Điểm Harris đạt 91,2 ± 5,3; tổng biên độ di động đạt 217,1 ± 29,7°; điểm đau giảm xuống 1,2 ± 0,5.
Yim SJ (2018)	12 BN / 16 khớp có xi măng	Tối thiểu 10 năm	Điểm Harris tăng từ 58 lên 92; co rút gấp giảm từ 13° xuống 5°; tầm vận động tăng 106°.
Wanchun Wang (2014)	13 BN / 26 khớp dính 2 bên (ROM 0°)	Trung bình 128,4 tháng	Điểm Harris tăng từ 22,1 lên 91,7. Tuổi thọ khớp đạt 100% (5 năm), 92,3% (10 năm) và 73,1% (13 năm).
Zang L (2014)	131 BN / 195 khớp VCSDK	> 2 năm	Khoảng thời gian trung bình từ khi khởi phát VCSDK đến khi phẫu thuật thay khớp là 13,7 năm.

Khoảng trống nghiên cứu mà luận án lựa chọn giải quyết là đánh giá toàn diện kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn phần trên bệnh nhân dính khớp do VCSDK tại Việt Nam, phân tích các chỉ số đặc thù của bệnh lý (BASDAI, BASFI, BASRI-h, ASQoL), đánh giá tính an toàn kỹ thuật (vị trí đặt linh kiện theo khoảng an toàn Lewinnek, phân loại ống tủy Dorr, các biến chứng trong và sau mổ) và mối tương quan giữa sự phục hồi chức năng cơ học với chất lượng cuộc sống người bệnh.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở giải phẫu, sinh lý và cơ sinh học khớp háng

Khớp háng là khớp chỏm cầu lớn nhất cơ thể, cấu tạo gồm ổ cối và đầu trên xương đùi. Ổ cối có diện nguyệt tiếp khớp phủ sụn (chiếm độ dày khoảng 6% đường kính chỏm), khuyết ổ cối, sụn viền và dây chằng ngang. Chỏm xương đùi có hình 2/3 khối cầu với đường kính từ 38 đến 60 mm. Cổ xương đùi dài 30–40 mm, tạo với thân xương đùi góc cổ thân bình thường từ 125° đến 130° và góc ngả trước từ 10° đến 15° (có thể tới 30°). Hệ thống dây chằng gồm dây chằng trong (dây chằng tròn) và ba dây chằng ngoài (dây chằng chậu đùi với bó trên dày 8–10 mm, rộng 1–2 cm; dây chằng mu đùi hợp thành hình chữ N hoa của Bertin; dây chằng ngồi đùi và dây chằng vòng).

Cấu trúc xương đầu trên xương đùi gồm hệ thống vỏ xương đặc (dày nhất ở vòng cung Adam) và các bè xương xốp: hệ quạt (chịu lực ép chính), hệ vòm (nhóm néo chính), mào Meckel, cựa xương, cùng hai điểm yếu cấu trúc là tam giác Ward và tâm mấu chuyển. Mạch máu nuôi cổ chỏm bắt nguồn từ động mạch mũ đùi ngoài, động mạch mũ đùi trong (nhánh của động mạch đùi sâu) và động mạch dây chằng tròn (nhánh của động mạch bịt). Về cơ sinh học chịu lực, khi đứng khớp háng chịu lực gấp 2 lần trọng lượng cơ thể (Mc Leish và Charnley), khi đi bộ (vận tốc 0,8–1,6 m/s) lực nén tác động từ 4,1 đến 6,9 lần trọng lượng cơ thể, và khi chạy nhảy, lên xuống cầu thang lực có thể lên tới 10–12 lần trọng lượng cơ thể.

Bệnh học viêm cột sống dính khớp và các tiêu chuẩn đánh giá

Bệnh có mối liên hệ mật thiết với kháng nguyên bạch cầu HLA-B27 (chiếm 75–95% ở bệnh nhân so với 4–8% trong quần thể; tại Việt Nam là 87% so với 4%). Sinh bệnh học đặc trưng bởi hiện tượng viêm do cytokine (TNF-α, IL-6) và quá trình tạo xương bệnh lý mới qua trung gian protein WNT và protein hình thái xương.

Các công cụ và tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu gồm:

• Chẩn đoán bệnh: Tiêu chuẩn New York sửa đổi năm 1984 và hướng dẫn chẩn đoán ASAS năm 2009.
• Tổn thương khớp cùng chậu trên X-quang: Phân loại 5 mức độ theo Braun (2002) từ độ 0 (bình thường), độ 1 (thưa xương), độ 2 (bờ khớp không đều, khuyết xương nhỏ), độ 3 (hẹp khe khớp, xơ xương), đến độ 4 (dính khớp hoàn toàn).
• Tổn thương khớp háng trên X-quang: Chỉ số BASRI-h (Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Index - hip) chia 5 giai đoạn:

Giai đoạn BASRI-h	Đặc điểm tổn thương trên X-quang
0	Bình thường
1	Hẹp khe khớp từng phần
2	Hẹp khe khớp, bề rộng khe khớp còn lại > 2 mm
3	Hẹp khe khớp nặng, khe khớp < 2 mm hoặc có gai xương
4	Biến dạng đầu xương hoặc gai xương ≥ 1 cm

• Hình thái ống tủy xương đùi: Phân loại theo Dorr (Type A, Type B, Type C).
• Mức độ hoạt động bệnh và chức năng: Chỉ số BASDAI (0–10 điểm qua 6 câu hỏi, hoạt động bệnh khi BASDAI ≥ 4); chỉ số vận động chức năng BASFI (0–10 điểm qua 10 câu hỏi); thang điểm chức năng khớp háng Harris Hip Score (HHS); bảng đánh giá chất lượng cuộc sống ASQoL (Ankylosing Spondylitis Quality of Life); thang đo mức độ đau VAS (0–10).
• Đánh giá vị trí linh kiện: Đo góc nghiêng và góc ngả trước của ổ cối nhân tạo theo thước Liaw (2006), so sánh với khoảng an toàn của Lewinnek (góc nghiêng 40° ± 10°, góc ngả trước 15° ± 10°); kiểm tra định vị chuôi khớp và chênh lệch chiều dài chi.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu kết hợp hai phương pháp: hồi cứu và tiến cứu trên các bệnh nhân dính khớp háng do VCSDK được phẫu thuật thay khớp háng toàn phần.

Quy trình phẫu thuật thực hiện bằng bộ dụng cụ thay khớp háng toàn phần của hãng Stryker:

• Tư thế bệnh nhân nằm nghiêng, đường rạch da theo đường mổ Gibson (hoặc Hardinge, Smith Peterson, Harris).
• Mở cân căng mạc đùi, cắt chỗ bám khối cơ chậu hông mấu chuyển, mở bao khớp bộc lộ cổ xương đùi.
• Do khớp dính xương/xơ hoàn toàn, tiến hành cắt cổ xương đùi tại chỗ, dùng đục lấy bỏ chỏm xương đùi dính chặt trong ổ cối.
• Giải phóng tổ chức xơ dính và gai xương quanh viền ổ cối, doa ổ cối đến xương xốp chảy máu, đặt cup ổ cối nhân tạo theo góc định hướng và cố định bổ sung bằng vis.
• Bộc lộ đầu trên xương đùi, doa mở ống tủy, đóng chuôi khớp (loại không xi măng hoặc có xi măng), nắn trật thử nghiệm với các cỡ chỏm để kiểm tra độ vững, độ căng phần mềm và biên độ vận động trước khi lắp đặt thành phần chính thức.
• Điều trị hậu phẫu: Kháng sinh dự phòng, kiểm soát đau, phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu, hướng dẫn tập phục hồi chức năng sớm từ ngày đầu sau mổ.

Số liệu được nhập, xử lý và phân tích bằng các thuật toán thống kê y học chuyên dụng; tính toán các giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, kiểm định sự khác biệt trước và sau mổ, phân tích tương quan tuyến tính giữa điểm Harris và điểm ASQoL. Đề tài tuân thủ các quy chuẩn đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.

---

Nội dung chính theo từng chương

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

Chương tổng quan hệ thống hóa toàn diện các kiến thức nền tảng:

• Cấu trúc giải phẫu học định khu của khớp háng: ổ cối, chỏm, cổ, khối mấu chuyển, hệ thống dây chằng, bao khớp, bao hoạt dịch và mạng lưới mạch máu nuôi dưỡng cổ chỏm. Phân tích cơ học khớp háng với các số liệu biên độ vận động thụ động theo lứa tuổi của Kaufman Kento R. và phạm vi vận động trung bình của người Việt Nam (N. Tiến Bình, Trần Lê Đồng, Đỗ Xuân Hợp):

Vận động (độ)	N. Tiến Bình	Trần Lê Đồng	Đỗ Xuân Hợp	Giá trị trung bình
Gấp	100	120	120	113
Duỗi	30	20	30	28
Dạng	40	55	45	48
Khép	20	45	30	31
Xoay ngoài (duỗi)	50	45	45	48
Xoay trong (duỗi)	40	20	45	35

• Bệnh học viêm cột sống dính khớp: Nguyên nhân di truyền (vai trò nhiễm sắc thể số 6, phức bộ hòa hợp tổ chức HLA-B27), vai trò nhiễm khuẩn khởi động (Klebsiella, Chlamydia), các biểu hiện lâm sàng khởi phát và toàn phát tại cột sống, khớp cùng chậu, khớp ngoại biên (háng 90%, gối 80%, cổ chân 30%, vai 30%) và ngoài khớp (mắt, tim mạch, phổi).
• Tổn thương khớp háng trong VCSDK: Phân tích tổn thương đại thể (viêm màng hoạt dịch, dày bao khớp, mòn sụn, dính khớp xơ và xương), mô bệnh học (vai trò của TNF-α, IL-6, protein WNT), hình ảnh siêu âm (phì đại hoạt dịch, tràn dịch khớp > 5 mm), cộng hưởng từ (phù tủy xương, bắt thuốc bao khớp) và X-quang (chỉ số BASRI-h, BASRI-s).
• Phác đồ điều trị nội khoa (NSAIDs: Piroxicam 20mg, Diclofenac 150mg; thuốc điều trị cơ bản: Sulfasalazin 1000–2000mg, Methotrexat 7,5–15mg; Corticoid tại chỗ và toàn thân; thuốc sinh học ức chế TNF-α: Infliximab, Etanercept).
• Phẫu thuật thay khớp háng: Đánh giá các khó khăn đặc thù về vô cảm, phẫu thuật bộc lộ khớp dính, các đường mổ tiếp cận (Gibson, Hardinge, Smith Peterson, Harris) và các biến chứng kinh điển (nhiễm trùng, trật khớp, gãy xương quanh chuôi, tổn thương thần kinh, cốt hóa lạc chỗ).

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương 2 thiết lập khung phương pháp luận chặt chẽ:

• Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Chẩn đoán VCSDK theo tiêu chuẩn New York 1984 hoặc ASAS 2009, có tổn thương dính khớp háng nặng nề (BASRI-h giai đoạn 3–4 hoặc giai đoạn 1–2 nhưng đau đớn dữ dội, mất cơ năng), được chỉ định thay khớp háng toàn phần. Tiêu chuẩn loại trừ gồm các trường hợp chống chỉ định phẫu thuật, nhiễm trùng cấp tính hoặc không đầy đủ dữ liệu theo dõi.
• Kỹ thuật mổ chi tiết: Sử dụng bộ dụng cụ Stryker, phẫu thuật qua đường mổ Gibson. Mô tả tường tận các thì phẫu thuật đối với khớp háng dính xương: kỹ thuật cắt cổ xương đùi tại chỗ hai nhát cắt, kỹ thuật đục rời chỏm xương đùi dính liền ổ cối, doa tạo hình đáy và thành ổ cối, bắt vis tăng cường độ vững ổ cối nhân tạo, kỹ thuật doa tủy xương đùi và đặt chuôi khớp đúng góc ngả trước và góc nghiêng.
• Quy trình vô cảm: Đánh giá các phương án gây mê nội khí quản (sử dụng ống soi mềm khi cột sống cổ cứng) và gây tê khi giải phẫu cho phép.
• Hệ thống tiêu chí lượng giá sau mổ: Thang điểm đau VAS, chỉ số hoạt động bệnh BASDAI, chỉ số chức năng BASFI, thang điểm Harris, bảng điểm ASQoL; đo đạc vị trí ổ cối trên X-quang thường quy theo phương pháp Liaw (2006) đối chiếu với khoảng an toàn Lewinnek; đo chênh lệch chiều dài hai chi dưới; ghi nhận tai biến trong mổ và biến chứng sớm, biến chứng muộn sau mổ.

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chương 3 trình bày toàn bộ số liệu thực nghiệm thu được từ nhóm bệnh nhân nghiên cứu:

• Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước mổ: Phân bố bệnh nhân chủ yếu ở độ tuổi lao động trẻ, ưu thế áp đảo ở nam giới; thời gian từ khi phát hiện triệu chứng bệnh đến khi được phẫu thuật thay khớp kéo dài nhiều năm; tỷ lệ dính khớp háng hai bên chiếm tỷ trọng cao; 100% bệnh nhân có tổn thương viêm khớp cùng chậu giai đoạn tiến triển (độ 3, độ 4 theo Braun); tổn thương khớp háng trên X-quang phần lớn ở giai đoạn BASRI-h 3 và 4; phân bố hình thái ống tủy xương đùi theo Dorr chủ yếu là Type A và Type B.
• Thông số phẫu thuật và điều trị: Tỷ lệ các phương pháp vô cảm được áp dụng; thời gian phẫu thuật trung bình cho mỗi khớp thay; khối lượng máu mất và lượng máu cần truyền trong mổ và sau mổ; thời gian nằm viện trung bình cho mỗi đợt phẫu thuật.
• Kết quả phục hồi chức năng và chất lượng cuộc sống:
  • Mức độ hoạt động bệnh (BASDAI): Điểm BASDAI trung bình sau mổ giảm rõ rệt so với trước mổ.
  • Khả năng vận động chức năng (BASFI): Điểm BASFI trung bình sau mổ giảm mạnh, phản ánh sự phục hồi khả năng thực hiện các hoạt động sinh hoạt thường ngày.
  • Chức năng khớp háng theo thang điểm Harris: Điểm Harris trung bình tăng vọt từ mức rất thấp trước mổ (phần lớn xếp loại xấu do dính khớp, biên độ vận động bằng 0°) lên mức tốt và rất tốt sau phẫu thuật.
  • Chất lượng cuộc sống (ASQoL): Điểm ASQoL giảm có ý nghĩa thống kê, chứng minh sự cải thiện toàn diện về thể chất, tâm lý và sinh hoạt xã hội.
  • Phân tích tương quan: Ghi nhận mối tương quan nghịch biến chặt chẽ giữa điểm chức năng Harris và điểm ASQoL (điểm Harris càng cao thì điểm ASQoL càng thấp, tương ứng với chất lượng cuộc sống càng tốt).
• Kết quả chẩn đoán hình ảnh và biến chứng: Vị trí đặt ổ cối nhân tạo phần lớn nằm trong khoảng an toàn của Lewinnek theo phép đo Liaw; tỷ lệ chuôi khớp đạt vị trí trung tính cao; chênh lệch chiều dài hai chi được cân bằng hoặc cải thiện rõ rệt; tỷ lệ biến chứng (trật khớp, gãy xương trong mổ, tổn thương thần kinh, nhiễm trùng, cốt hóa lạc chỗ) được kiểm soát ở mức thấp.

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

Chương bàn luận đối chiếu các phát hiện của luận án với y văn trong nước và quốc tế:

• Đặc điểm dịch tễ và bệnh học: Khẳng định đặc tính khởi phát sớm ở nam giới trẻ tuổi tại Việt Nam, sự chậm trễ trong can thiệp ngoại khoa dẫn đến tình trạng dính khớp nặng nề kèm biến dạng cột sống thắt lưng và lồng ngực.
• Thách thức vô cảm và tiếp cận ngoại khoa: Bàn luận về khó khăn trong kê tư thế mổ khi khớp háng co rút gập khép, phân tích giải pháp gây mê nội khí quản trong điều kiện dính cột sống cổ; phân tích chi tiết kỹ thuật cắt chỏm tại chỗ và giải phóng phần mềm xơ dính quanh ổ cối mà không làm tổn thương thành xương mỏng do loãng xương.
• Hiệu quả cải thiện chức năng: So sánh kết quả phục hồi điểm Harris, biên độ vận động (ROM) và chất lượng cuộc sống với các nghiên cứu của Lee SH (2017), Xu J (2017), Ye C (2014), Zhu XB (2019), Wanchun Wang (2014); khẳng định thay khớp háng toàn phần giúp bệnh nhân chuyển đổi từ tình trạng tàn phế sang khả năng tự đi lại độc lập.
• Biến chứng và các yếu tố ảnh hưởng: Bàn luận về cơ chế hình thành cốt hóa lạc chỗ ở bệnh nhân VCSDK, mối liên quan giữa tình trạng viêm toàn thân (tốc độ máu lắng, CRP), thời gian mổ kéo dài và nguy cơ biến chứng; nhấn mạnh vai trò sống còn của tập phục hồi chức năng sớm sau phẫu thuật.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án mang lại những đóng góp có giá trị về mặt học thuật và thực tiễn lâm sàng ngoại khoa tại Việt Nam:

1. Đóng góp về mặt lý luận và khoa học:

   • Cung cấp bức tranh toàn diện và có hệ thống về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình thái tổn thương giải phẫu và hình ảnh học (X-quang theo Braun, BASRI-h, phân loại Dorr) ở bệnh nhân dính khớp háng do viêm cột sống dính khớp được chỉ định thay khớp háng toàn phần.
   • Xác lập và chứng minh bằng thực nghiệm mối tương quan chặt chẽ giữa sự phục hồi chức năng cơ học của khớp háng (thang điểm Harris) với mức độ hoạt động bệnh (BASDAI), khả năng vận động chức năng (BASFI) và chất lượng cuộc sống (ASQoL) ở bệnh nhân VCSDK tại Việt Nam.

2. Đóng góp về mặt thực tiễn phẫu thuật và điều trị:

   • Chuẩn hóa quy trình kỹ thuật thay khớp háng toàn phần trên bệnh nhân dính khớp háng: từ công tác chuẩn bị trước mổ, đánh giá nguy cơ gây mê - gây tê, lựa chọn đường mổ (ưu tiên đường mổ Gibson), kỹ thuật cắt cổ xương đùi tại chỗ hai nhát để lấy bỏ chỏm dính xương, kỹ thuật doa tạo hình và đặt ổ cối nhân tạo trong khoảng an toàn Lewinnek (đo kiểm tra bằng thước Liaw), đến kỹ thuật định vị chuôi khớp không xi măng.
   • Đưa ra giải pháp phục hồi cân bằng chiều dài chi dưới, giải phóng triệt để co rút phần mềm quanh khớp giúp phục hồi biên độ vận động tối đa mà vẫn bảo đảm độ vững của khớp nhân tạo.
   • Xây dựng quy trình phối hợp đa chuyên khoa giữa Phẫu thuật viên Chấn thương chỉnh hình, Bác sĩ Gây mê hồi sức và Bác sĩ Phục hồi chức năng, giúp giảm thiểu biến chứng trong và sau mổ, tối ưu hóa kết quả phục hồi chức năng cho người bệnh.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Dựa trên phạm vi và dữ liệu trình bày trong luận án:

• Hạn chế: Phẫu thuật thay khớp háng trên bệnh nhân VCSDK dính khớp đòi hỏi trang thiết bị chuyên dụng và phẫu thuật viên có kinh nghiệm tại các trung tâm y tế chuyên sâu; một số trường hợp biến dạng cột sống nặng nề gây giới hạn cho các phương pháp vô cảm thông thường; thời gian theo dõi sau mổ trong nghiên cứu cần tiếp tục kéo dài để đánh giá tuổi thọ khớp trên 15–20 năm.
• Hướng nghiên cứu tiếp: Tiếp tục theo dõi dọc dài hạn (trên 10, 15 và 20 năm) nhằm xây dựng đường cong sinh tồn Kaplan-Meier của các thế hệ khớp nhân tạo không xi măng trên bệnh nhân VCSDK tại Việt Nam; nghiên cứu sâu hơn về các biện pháp can thiệp dự phòng cốt hóa lạc chỗ và kiểm soát phản ứng viêm sinh học quanh linh kiện nhân tạo.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên môn giá trị cho các đối tượng:

• Bác sĩ phẫu thuật Chấn thương chỉnh hình: Tham khảo chi tiết về giải phẫu bệnh học vùng khớp háng dính, chỉ định phẫu thuật, các bước kỹ thuật bộc lộ - cắt chỏm dính xương, kỹ thuật doa định vị ổ cối và xử trí biến chứng trong mổ.
• Bác sĩ Gây mê hồi sức: Tham khảo đánh giá các thách thức vô cảm trên bệnh nhân cứng cột sống toàn bộ, khó đặt nội khí quản và lựa chọn phương pháp vô cảm an toàn.
• Bác sĩ Cơ Xương Khớp & Bác sĩ Phục hồi chức năng: Nắm vững các thang điểm đánh giá chuyên biệt (BASDAI, BASFI, BASRI-h, ASQoL, Harris) và phác đồ tập vận động sớm sau thay khớp.
• Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học: Cung cấp khung phương pháp nghiên cứu lâm sàng kết hợp chẩn đoán hình ảnh và thang điểm chất lượng cuộc sống trong ngoại khoa chỉnh hình.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Chỉ số BASRI-h đánh giá tổn thương khớp háng trên X-quang ở bệnh nhân VCSDK được phân độ như thế nào?

Chỉ số BASRI-h (Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Index - hip) chia tổn thương khớp háng thành 5 giai đoạn:

• Giai đoạn 0: Khớp háng bình thường.
• Giai đoạn 1: Hẹp khe khớp từng phần.
• Giai đoạn 2: Hẹp khe khớp, bề rộng khe khớp còn lại > 2 mm.
• Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp nặng, bề rộng khe khớp < 2 mm hoặc xuất hiện gai xương.
• Giai đoạn 4: Biến dạng xương hoặc có gai xương kích thước ≥ 1 cm. Chỉ định phẫu thuật thay khớp háng thường đặt ra ở giai đoạn 3–4 hoặc giai đoạn 1–2 khi bệnh nhân đau đớn nhiều và suy giảm nghiêm trọng chức năng vận động.

2. Vì sao công tác vô cảm (gây mê, gây tê) lại gặp nhiều khó khăn ở bệnh nhân VCSDK cần thay khớp háng?

Do đặc điểm bệnh lý VCSDK gây viêm xơ hóa và cốt hóa hệ thống dây chằng dọc cột sống, tạo thành các cầu xương nối liền các đốt sống (hình ảnh cột sống cây tre), làm mất hoàn toàn khe liên đốt và biến dạng đường cong sinh lý. Tình trạng này khiến việc chọc kim gây tê tủy sống hoặc ngoài màng cứng vùng thắt lưng hầu như không thể thực hiện được. Đồng thời, cột sống cổ bị dính cứng hạn chế biên độ ngửa cổ, gây khó khăn lớn cho việc đặt ống nội khí quản thông thường, đòi hỏi phải sử dụng các phương tiện chuyên dụng như ống soi mềm hoặc đặt nội khí quản khi bệnh nhân còn tỉnh.

3. Quy trình kỹ thuật xử lý chỏm xương đùi bị dính liền ổ cối được thực hiện ra sao trong mổ?

Ở bệnh nhân VCSDK giai đoạn muộn, chỏm xương đùi và ổ cối dính liền thành một khối xương đặc xơ hóa, mất hoàn toàn ranh giới khe khớp. Phẫu thuật viên không thể trật khớp theo cách thông thường mà phải tiến hành cắt cổ xương đùi tại chỗ (thường thực hiện hai đường cắt: một đường sát chỏm và một đường ngang nền cổ xương đùi), sau đó dùng đục và dụng cụ chuyên dụng đục rời từng phần chỏm xương đùi ra khỏi đáy ổ cối, giải phóng toàn bộ gai xương và tổ chức xơ dính trước khi tiến hành doa tạo hình ổ cối.

4. Mối liên quan giữa kháng nguyên HLA-B27 và bệnh viêm cột sống dính khớp được ghi nhận như thế nào?

Kháng nguyên HLA-B27 (nằm trên nhiễm sắc thể số 6) có mối liên hệ mật thiết với bệnh sinh VCSDK. Tỷ lệ bệnh nhân VCSDK mang kháng nguyên HLA-B27 đạt từ 75% đến 95% trên thế giới và khoảng 87% tại Việt Nam, trong khi tỷ lệ này trong quần thể người bình thường chỉ chiếm từ 4% đến 8% (tại Việt Nam là 4%). Những người có quan hệ huyết thống với bệnh nhân VCSDK có nguy cơ mắc bệnh cao gấp 30–40 lần so với quần thể chung.

5. Những thang điểm lâm sàng và chất lượng cuộc sống nào được luận án sử dụng để lượng giá kết quả phẫu thuật?

Luận án sử dụng phối hợp hệ thống thang điểm đa chiều:

• VAS (0–10): Đánh giá mức độ đau trực quan.
• BASDAI (0–10): Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh viêm cột sống dính khớp qua 6 câu hỏi (bệnh hoạt động khi BASDAI ≥ 4).
• BASFI (0–10): Đánh giá mức độ hạn chế khả năng vận động chức năng qua 10 câu hỏi sinh hoạt thường ngày.
• Harris Hip Score (HHS): Đánh giá chức năng khớp háng (đau, vận động, biến dạng, tầm vận động).
• ASQoL: Bảng đánh giá chất lượng cuộc sống chuyên biệt cho bệnh nhân viêm cột sống dính khớp.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Trung Tuyến đã nghiên cứu toàn diện đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn phần do dính khớp trên bệnh nhân viêm cột sống dính khớp tại Việt Nam. Kết quả nghiên cứu chứng minh phẫu thuật thay khớp háng toàn phần là phương pháp điều trị ngoại khoa hiệu quả, giúp loại bỏ triệu chứng đau, khôi phục biên độ vận động khớp háng, cân bằng chiều dài chi và cải thiện rõ rệt chỉ số chức năng BASFI cũng như chất lượng cuộc sống ASQoL cho người bệnh. Mặc dù là can thiệp kỹ thuật phức tạp với nhiều thách thức về giải phẫu biến dạng và công tác vô cảm, phẫu thuật đạt độ an toàn cao khi được thực hiện đúng quy trình chuẩn hóa, định vị ổ cối chính xác và kết hợp phục hồi chức năng sớm sau mổ.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Đặc điểm giải phẫu sinh lý của khớp háng. Khớp háng là khớp chỏm cầu lớn nhất của cơ thể tiếp nối đầu trên xương đùi với ổ cối. Cấu tạo gồm có các thành phần chính như sau: ổ cối, đầu trên xương đùi, bao khớp, dây chằng, mạch máu thần kinh và các cơ xung quanh [9],[10].

Ổ cối Ổ cối hình lõm bằng 2/5 khối cầu do một phần xương chậu, xương mu, xương ngồi và sụn viền tạo thành. Ổ cối hướng xuống dưới ra ngoài và hơi ra trước. Bờ dưới ổ cối hơi vát tạo thành vành khuyết ổ cối, đây là nơi xuất phát của dây chằng tròn [9],[10] ổ cối gồm 2 phần: phần tiếp khớp với chỏm đùi gọi là diện nguyệt có sụn bao bọc, phần còn lại là hố ổ cối chứa tổ chức mỡ, mạch máu… quanh ổ cối xương nhô lên thành viền ổ cối, phía dưới viền ổ cối có khuyết ổ cối [10]. Khi bệnh nhân bị VCSDK, sẽ xảy ra hiện tượng viêm dính tại khớp háng, đặc biệt ở những giai đoạn muộn xuất hiện nhiều gai xương xung quanh viền ổ cối, kèm theo sự biến dạng của ổ cối khi tình trạng viêm dính làm biến dạng chỏm xương đùi kèm theo, lúc này ổ cối không còn hình bán cầu mà trở nên dẹt hơn và nông hơn, đáy ổ cối mất sụn và mỏng hơn rất nhiều.

luan an 4 Hình 1. Minh họa các thành phần khớp háng [11] + Sụn ổ cối: lót bên trong ổ cối trừ hố ổ cối, bề dày của sụn  6% đường kính của chỏm và thường dày nhất ở thành trên, sụn có cấu trúc đặc biệt cho phép chịu lực lớn. Có một khoảng trống của ổ cối không có lớp sụn, đó là hố của dây chằng tròn [12]. Ở bệnh nhân VCSDK, lớp sụn lót này nhanh chóng bị tiêu và bào mòn theo thời gian, là một trong những nguyên nhân khiến bệnh nhân bị đau khi vận động và hạn chế biên độ các động tác.

+ Sụn viền ổ cối: là một vòng sợi bám vào viền ổ cối làm sâu thêm ổ cối để ôm lấy chỏm xương đùi, phần sụn viền vắt ngang qua khuyết ổ cối gọi là dây chằng ngang ổ cối. Khi tình trạng viêm dính tiến triển, lớp sụn viền và dây chằng ngang thường viêm dày lên và xơ hóa, dính nhiều vào cấu trúc phần mềm xung quanh, gây khó khăn khi giải phóng để vào khớp trong phẫu thuật. Chỏm xương đùi Chỏm xương đùi có hình 2/3 khối cầu hướng lên trên vào trong ra trước, chỏm có sụn che phủ, dày nhất ở trung tâm. Phía sau dưới đỉnh chỏm có một chỗ lõm không có lớp sụn bao phủ gọi là hố dây chằng tròn đây là nơi bám của dây chằng tròn.

Đường kính của chỏm xương đùi từ 38-60 mm. Khi luan an 5 có tình trạng viêm dính của khớp háng, hình dạng và chức năng của chỏm xương đùi bị biến đổi thoái triển dần theo thời gian, biểu hiện bằng tình trạng biến dạng xẹp chỏm, mất sụn, gãy xương dưới sụn và viêm dính vào ổ cối cũng như phần mềm xung quanh. Những thương tổn này là nguyên nhân chính khiến bệnh nhân xuất hiện đau khớp háng sớm, giảm biên độ vận động và ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống. Hiện tượng gãy xẹp chỏm và dính chỏm - ổ cối cũng khiến giảm chiều dài chân bên tổn thương, ảnh hưởng nhiều tới khả năng đi lại và sinh hoạt của bệnh nhân.

Nhìn từ phía trước Nhìn từ phía sau Hình 1. Minh hoạ đầu trên xương đùi [11]. Cổ xương đùi Cổ xương đùi là phần tiếp nối giữa chỏm xương đùi và khối mấu chuyển có hình ống dẹt trước sau hướng lên trên, vào trong, dài khoảng 30 -40mm [9],[13]. + Góc nghiêng là góc hợp bởi trục của cổ xương đùi và trục của thân xương đùi (góc cổ thân), bình thường bằng 125-130o.

luan an 6 + Góc ngả trước: là góc hợp bởi trục cổ xương đùi và mặt phẳng qua hai lồi cầu đùi, bình thường khoảng 10-15 o có khi tới 30o. Hiểu rõ về góc nghiêng, góc ngả trước sẽ giúp cho việc thực hiện kỹ thuật thay khớp háng một cách chính xác [10],[11]. Ở bệnh nhân VCSDK, với tình trạng viêm và nhuyễn xương nên góc cổ thân và góc ngả trước có xu hướng giảm dần so với bình thường do khả năng chịu lực suy giảm, do đó khi mổ thay khớp háng toàn phần đặt đúng vị trí của chuôi khớp đã là một biện pháp khôi phục lại giải phẫu bình thường của bệnh nhân. Góc cổ thân và góc ngả trước [11] 1.

Khối mấu chuyển - Phía trên gắn liền với cổ, giới hạn bởi đường viền bao khớp. - Phía dưới tiếp với thân xương đùi, giới hạn bởi bờ dưới mấu chuyển bé. - Mấu chuyển lớn có hai mặt và bốn bờ. + Mặt trong dính vào cổ, ở phía sau là hố ngón tay, là nơi bám của khối cơ chậu hông mấu chuyển.

+ Mặt ngoài thì lồi có bốn bờ là điểm bám của khối cơ xoay đùi (cơ mông nhỡ). luan an 7 + Bờ trên có một diện để cơ tháp bám, bờ dưới có cơ rộng ngoài bám, bờ trước có gờ để cơ mông nhỡ bám, bờ sau liên tiếp với mào liên mấu có cơ vuông đùi bám. - Mấu chuyển bé lồi ở phía sau trong, là nơi bám tận của cơ thắt lưng chậu. - Đường liên mấu: Là gờ gồ ghề nối giữa mấu chuyển lớn và mấu chuyển nhỏ ở phía trước là chỗ bám của dây chằng chậu đùi.

Nơi cao nhất ở đường liên mấu là mặt trước của mấu chuyển lớn, mặt trước phần dưới của đường liên mấu là chỗ bám của phần trước bao khớp hông. - Mào gian mấu: Chạy quanh ở mặt sau của xương, liên tục với mấu chuyển nhỏ ở dưới có củ tròn nhỏ ở giữa là nơi bám của cơ vuông đùi. - Lồi củ của cơ vuông đùi: Là núm gồ nhỏ ở trung tâm của mào gian mấu, ngang với mấu chuyển nhỏ. - Hố ngón tay: Là phần lõm nhỏ và nằm sát ngay chỗ nối của phần sau cổ xương đùi với diện giữa của mấu chuyển lớn, có cơ bịt ngoài bám vào.

Hố ngón tay nằm lệch ra phía sau cổ là nơi để tạo lỗ khoan để đóng đinh. Hệ thống nối khớp. Dây chằng Có hai loại dây chằng khớp đó là dây chằng bên trong và dây chằng bên ngoài [9],[13]. Sơ đồ minh hoạ hệ thống dây chằng của khớp háng [12] luan an 8 - Dây chằng bên trong: chính là dây chằng tròn đi từ hố dây chằng tròn đến khuyết ổ cối.

Dây chằng này có tác dụng buộc chỏm xương đùi vào ổ cối. Dây chằng tròn ở bệnh nhân VCSDK thường bị xơ hóa và tiêu đi từ giai đoạn rất sớm. - Dây chằng bên ngoài: gồm có ba dây chằng. + Dây chằng chậu đùi: Dây chằng chậu đùi là dây chằng rộng, dài và khoẻ nhất của khớp háng [13].

Dây chằng này ở mặt trước của bao khớp đi từ gai chậu trước dưới tới đường gian mấu phía trước, gồm 2 bó tỏa ra theo hình tam giác [9],[10],[14]. Bó trên (hay còn gọi là bó chậu): dày 8 - 10mm; rộng 1-2 cm đi từ gai chậu trước dưới tới mấu chuyển lớn bó này nằm ngang nên bị căng khi xoay chân ra ngoài. Bó dưới: đi từ gai chậu trước dưới tới mấu chuyển bé, bó này đứng thẳng nên có tác dụng giữ đùi không cho duỗi ra sau quá mức, làm cho ta đứng được. + Dây chằng mu đùi: ở mặt trước dưới bao khớp, đầu trên bám vào ngành lên xương mu, đầu dưới bám vào hố trước mấu chuyển bé, dây chằng này hợp với 2 bó của dây chằng chậu đùi thành 3 nét hình chữ N hoa (dây chằng Bertin) [15].

+ Dây chằng ngồi đùi: Ở mặt sau khớp, đi từ xương ngồi tới mấu chuyển lớn [9],[16]. Ngoài các dây chằng kể trên ở phía sau và phía dưới bao khớp còn có dây chằng vòng: là những sợi ở lớp sau của dây chằng ngồi đùi vòng quanh mặt sau cổ xương đùi. Dây chằng này có tác dụng ấn chỏm vào ổ cối khi duỗi khớp háng và khi gấp thì các sợi dãn dần ra để kéo chỏm ra xa ổ cối. luan an 9 Hệ thống dây chằng bên trong và bên ngoài khớp háng có một sự liên kết chắc chắn đảm bảo cho một sự hoạt động đa dạng của khớp háng vì vậy khi phẫu thuật không được làm tổn thương nhiều và phải phục hồi tối đa dây chằng để đảm bảo tốt cho chức năng khớp háng về sau.

Bao khớp Là một bao sợi dầy chắc bọc quanh khớp bám vào xương chậu và xương đùi [10],[13],[15]. - Về phía xương chậu: bao khớp bám vào chu vi ổ cối và mặt ngoài sụn viền ổ cối. - Về phía xương đùi: + Phía trước: bao khớp bám vào đường gian mấu. + Phía sau: bao khớp bám vào 2/3 trong cổ giải phẫu xương đùi và cách mào gian mấu 1cm [15].

Bao hoạt dịch khớp Là một màng mỏng phủ mặt trong bao khớp gồm 2 phần [9]. * Phần chính: đi từ chỗ bám của bao khớp ở quanh sụn viền ổ cối, lót mặt trong bao khớp rồi quặt lên tới chỏm đùi để dính vào sụn của chỏm xương đùi. * Phần phụ: Bọc quanh dây chằng tròn bám vào chu vi hố dây chằng tròn và hố ổ cối. Trong bao hoạt dịch có chứa chất nhầy gọi là hoạt dịch giúp cho khớp hoạt động dễ dàng.

Khi thay khớp háng hầu như bao hoạt dịch không còn tiết dịch khớp, vì vậy làm cho ổ cối dễ bị mòn. luan an 10 Ngoài ra, khớp háng được giữ chắc còn nhờ vào một hệ thống cơ dầy và lớn ở xung quanh. Cấu trúc xương vùng mấu chuyển và vùng cổ - Vùng CXĐ được cấu tạo bởi hai hệ thống xương đó là hệ thống các bè xương và hệ thống vỏ xương đặc. + Lớp vỏ xương cứng đi từ thân xương phát triển lên trên và mở rộng ra giống hình lọ hoa, vỏ xương cứng dày nhất ở vòng cung của cổ xương gọi là vòng cung Ađam.

Lớp vỏ xương cứng ở phía trước, phía trên và phía sau mỏng, ở phía dưới dày hơn. + Hệ thống các nhóm bè xương đó là: - Nhóm chịu lực ép chính gọi là hệ quạt, nâng đỡ tạo lên trụ ngoài của vòm chỏm. Hệ này đi từ mào Meckel toả lên trên và vào trong ở 1/4 trên trong của chỏm. - Nhóm néo chính gọi là hệ vòm, đi từ nửa dưới của chỏm tạo lên cột trụ trong của vòm chỏm và bắt chéo của cột trụ ngoài ở tâm chỏm, đi đến tiếp xúc bờ trên của cổ, sau đó đi ra ngoài tạo nên cột trụ ngoài của vùng mấu chuyển.