Chương I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu vùng cẳng chân 1. Đặc điểm về xương Cẳng chân có 2 xương là xương chày và xương mác. Xương chày là một xương dài, tiếp khớp với xương đùi và là nơi chịu phần lớn sức nặng từ đùi dồn xuống cẳng chân.
Xương mác mảnh, nằm phía ngoài cẳng chân và song song với xương chày [4],[11]. Xương chày là xương chịu lực chính vùng cẳng chân (9/10), xương có bờ trước và mặt trong nằm ngay dưới da nên rất dễ bị tổn thương. Tại đây thân xương trở nên mỏng hơn và do đó dễ bị gãy khi có chấn thương, xoắn vặn. So với xương chày, xương mác mỏng manh hơn và có tác dụng chịu lực phụ vùng cẳng chân (1/10) nên ít khi gãy đơn thuần mà thường kèm theo sau gãy xương chày.
Gãy xương mác thường kém quan trọng [4],[11]. 2/3 trên xương chày có hình lăng trụ tam giác, còn 1/3 dưới có hình lăng trụ tròn, chính vì sự thay đổi cấu trúc giải phẫu như trên mà điểm yếu của thân XCC là nơi tiếp giáp giữa 2/3 trên và 1/3 dưới, do đó XCC thường hay gãy tại vị trí này [1],[7]. Gãy thân XCC là các trường hợp gãy thân xương chày từ dưới hai lồi cầu mâm chày đến trên mắt cá trong, có hoặc không kèm gãy xương mác từ cổ tới trên mắt cá ngoài [1],[5]. XCC là xương dài thường hay bị gãy nhất.
Theo một nghiên cứu của tác giả Cao Thỉ về gãy các xương lớn tại bệnh viện Chợ Rẫy, trong tổng số 6195 BN gãy các xương lớn thì có đến 1509 trường hợp gãy thân XCC, chiếm tỷ lệ gần 25,0% [16]. XCC nhìn trước Hình 1. XCC nhìn sau (Atlas giải phẫu người, Nguyễn Quang Quyền, 2012 [12]) 1. Đặc điểm phần mềm và các khoang vùng cẳng chân Cơ vùng thân XCC phân bố không đều.
Mặt ngoài được các cơ duỗi che phủ nhưng các cơ này mỏng manh. Mặt sau xương chày được khối cơ gấp bảo vệ và lực khối cơ này mạnh gấp 4 lần khối cơ duỗi, do đó khi điều trị bảo tồn dễ bị di lệch thứ phát [5]. Cẳng chân được chia ra làm 4 khoang chứa đựng tất cả cơ, thần kinh và mạch máu. Các khoang được bọc bởi cân không co giãn.
Khoang trước: Có cơ chày trước, cơ duỗi dài ngón chân cái, cơ duỗi chung ngón chân và cơ mác thứ ba. Khoang này có chứa động mạch chày trước với các nhánh của chúng và thần kinh mác sâu. Thần kinh này dễ bị tổn thương khi cố định ngoài hoặc đóng đinh kín có chốt ngang. Khoang ngoài: Có cơ mác dài và cơ mác ngắn cùng thần kinh mác nông.
5 Khoang sau nông: Có cơ bụng chân, cơ gan chân và cơ sinh đôi. Khoang sau sâu: Có cơ gấp dài các ngón, cơ gấp dài ngón cái và cơ chày sau. Động tĩnh mạch chày sau, động tĩnh mạch mác và thần kinh chày cũng nằm trong khoang này [4]. 1 (1) Khoang trước (2) Khoang ngoài 2 (3) Khoang sau sâu (4) Khoang sau nông 3 4 Hình 1.
Các khoang vùng cẳng chân (Rockwood and Green’s Fracturs in Adults 7th ed, Brad A. Đặc điểm mạch máu cẳng chân và mạch máu nuôi xương Mạch máu vùng cẳng chân được chia theo vùng cẳng chân trước và cẳng chân sau. Vùng cẳng chân trước được động mạch chày trước và nhánh xuyên của động mạch khoeo nuôi dưỡng. Vùng cẳng chân sau được cấp máu bởi động mạch chày sau và động mạch mác.
Động mạch chày trước và động mạch chày sau là nhánh của động mạch khoeo. Động mạch mác được tách ra từ động mạch chày sau [10]. Mạch máu nuôi dưỡng xương chày thì nghèo nàn hơn so với các xương được bao bọc bởi các khối cơ lớn [24]. Có 3 hệ thống động mạch nuôi dưỡng xương vùng cẳng chân gồm hệ thống động mạch trong ống tủy, hành xương và màng xương.
Động mạch chính nuôi xương chày là động mạch nuôi tách ra từ động mạch chày sau, xuyên qua lỗ nuôi xương ở mặt sau, ở đoạn nối 1/3 trên và 1/3 giữa, vào ống tủy để tiếp nối với hệ mạch hành xương [5]. 6 2 4 (1) Động mạch đầu xương (2) Động mạch hành xương (3) Động mạch màng xương 1 3 2 (4) Động mạch trong ống tủy 1 Hình 1. Động mạch nuôi xương chày (Textbook of orthopaedics and trauma, Kulkarni G. Đặc điểm về gãy xương cẳng chân và quá trình liền xương 1.
Đặc điểm về gãy xương cẳng chân 1. Cơ chế chấn thương Cơ chế trực tiếp: Lực chấn thương đập trực tiếp vào cẳng chân gây gãy xương. Gãy xương xảy ra bất kỳ vị trí nào tùy nơi va chạm, đường gãy thường ngang ở nơi va chạm, hai xương gãy ngang mức nhau, bị hở nhiều và bẩn nhiều. Tuy nhiên, thường ít di lệch thứ phát [1],[5],[7].
Cơ chế gián tiếp: Lực gây gãy xương là lực xoắn vặn, uốn bẻ cẳng chân nên thường làm xương chày bị gãy xéo, gãy xoắn, xương mác thường gãy thứ phát và gãy cao hơn xương chày. Hay gãy chéo xoắn nơi xương bị yếu (chỗ nối 1/3 giữa và 1/3 dưới), xương mác bị gãy cao, xương nhọn có thể chọc thủng da nhưng sạch và thường di lệch thứ phát [1],[5],[7]. Đặc điểm vi khuẩn học trên vết thương gãy xương hở Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Vinh và cộng sự về vi khuẩn từ môi trường bên ngoài trong gãy hở xương chi dưới tại bệnh viện Chợ Rẫy cho kết quả tỷ lệ nhiễm khuẩn từ môi trường bên ngoài là 23,9%, trong đó, họ vi khuẩn đường ruột chiếm tỷ lệ cao nhất (52,9%). Đa số các họ vi khuẩn đều có sự đề kháng đáng kể với kháng sinh, tuy nhiên, biện pháp cắt lọc vết thương giúp cho 53,0% trường hợp không còn nhiễm khuẩn sau phẫu thuật [20].
và cộng sự nghiên cứu 52 trường hợp gãy xương hở và nhận thấy rằng nếu vết thương đến sớm trong vòng 6 giờ thì có đến 70% BN chỉ nhiễm 1 loại vi khuẩn. Số loại vi khuẩn tăng tỷ lệ thuận với thời gian nhập viện. Nếu BN đến trễ hơn 48 giờ thì có 10% nhiễm 1 loại vi khuẩn và 90% nhiễm nhiều hơn 1 loại vi khuẩn. Ngoài ra 90% các mẫu vi khuẩn được phân lập trên bề mặt và sâu bên trong tổn thương là giống nhau, từ đó tác giả đưa ra kết luận rằng đa số vi khuẩn của vết thương gãy xương hở là từ môi trường bên ngoài [21].
Kamat đã tiến hành theo dõi 103 trường hợp gãy hở xương chày được điều trị tại bệnh viện Wellington (New Zealand) trong hơn 10 năm và nhận thấy có 12 trường hợp (tương đương 11,3%) nhiễm trùng sau điều trị. Trong số các trường hợp nhiễm trùng này, có 7 trường hợp nhiễm trùng khi được điều trị trong vòng 6 giờ và 5 trường hợp nhiễm trùng khi điều trị sau 6 giờ. Từ đó tác giả kết luận sự nhiễm trùng sau điều trị không phụ thuộc thời gian được can thiệp điều trị [22]. Quá trình liền xương 1.
Sinh lí học quá trình liền xương Trong một bài báo cáo, Kibbin M. đã phát biểu rằng: “Sự liền xương là một trong những quá trình sửa chữa đặc biệt nhất của cơ thể, vì kết quả của nó không phải hình thành sẹo, mà thực chất nó là sự tái cấu trúc lại mô tổn thương giống như cấu tạo ban đầu của nó” [32]. Quá trình liền xương gãy gồm ba giai đoạn liên tiếp, xen kẽ nhau: - Giai đoạn sung huyết, viêm tấy: Gồm quá trình tiêu sạch mô hoại tử, làm sạch ổ gãy. - Giai đoạn hồi phục: Mô hàn gắn vùng xương bị gián đoạn.
- Giai đoạn tạo hình xương: Mô tái tạo được thêm các chất vô cơ trở thành mô xương chính thức [1],[19]. 8 Tùy theo chất lượng bất động mà xương gãy được liền theo hai hình thức cơ bản sau: - Liền xương trực tiếp (liền xương kì đầu): Mô xương chỉ phát triển ở bên trong khe giữa các mặt xương gãy và không có can bắc cầu. Để cho quá trình liền xương trực tiếp có thể được diễn ra thì các đoạn gãy phải được bất động vững chắc đến mức gần như không còn một di động nào giữa hai đầu xương gãy [1],[18]. - Liền xương gián tiếp (liền xương kì hai): Bất động sinh học đủ tạo điều kiện cho xương gãy liền, song vẫn còn chút ít di động trong giới hạn cho phép.
Can xương hình thành không những ở khe giữa các mặt gãy với nhau mà còn bắc cầu cả bên ngoài thân xương tạo thành can xương to bao bọc lấy ổ gãy. Quá trình liền xương gián tiếp trải qua bốn giai đoạn là giai đoạn viêm tấy, giai đoạn can xơ mềm, giai đoạn can sụn cứng và cuối cùng là giai đoạn tạo hình can xương [1],[18]. Các giai đoạn của quá trình liền xương gián tiếp (AO Principles of Fracture Management vol.,2007 [39]) 9 Đánh giá kết quả liền xương cần phối hợp giữa lâm sàng và X quang theo tiêu chuẩn của De la Caffinìere: - Liền xương lâm sàng: Đi chống chân và trụ chân chịu trọng lực không đau, không cử động bất thường. - Liền xương hoàn chỉnh: Gồm liền xương lâm sàng và trên X quang thường quy thẳng và nghiêng thấy xóa hết khe gãy, hình ảnh can xương có bờ liên tục và mật độ cốt hóa đồng đều [15].
Các điều kiện đảm bảo quá trình liền xương Phục hồi lưu thông máu đầy đủ vùng gãy xương. Áp sát hai mặt gãy, khoảng cách không vượt quá giới hạn cho phép. Bất động vững ổ gãy, vận động giữa các đoạn gãy không vượt quá mức cho phép. Không có các yếu tố ngoại lai cản trở liền xương [1].
Đặc điểm lâm sàng và X quang gãy thân xương cẳng chân 1. Lâm sàng gãy thân xương cẳng chân 1. Đối với các trường hợp gãy kín ít di lệch - Đau nhức và sưng nề chỗ gãy. - Sờ điểm đau chói, sờ mất liên tục của xương phía trước xương chày.
- Không ngắn chi. - Gõ dồn chi bệnh nhân rất đau [1],[4]. Đối với các trường hợp gãy có di lệch đến sớm - BN đau rất nhiều, sau xảy ra tai nạn không đứng dậy được. - Nhìn thấy ngắn chi, cẳng chân bị lệch trục, bàn chân thường xoay ngoài sát giường.
- Gập góc mở ra sau. - Sờ điểm đau chói, sờ được mặt gãy dưới da ở mặt trong cẳng chân. Xương chày mất liên tục, có tiếng lạo xạo xương [1]. X quang gãy thân xương cẳng chân Chụp X quang theo hai tư thế thẳng và nghiêng, thấy được toàn bộ thân xương, kể cả khớp gối và khớp cổ chân để xác định vị trí gãy, đường gãy và các kiểu di lệch [19].
Đường gãy và kiểu gãy: Gồm kiểu gãy đơn giản và kiểu gãy phức tạp. Trong kiểu gãy đơn giản có các dạng đường gãy là gãy ngang, gãy chéo và gãy xoắn.