CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TỔNG QUAN VỀ TRẦM CẢM 1. Khái niệm về rối loạn trầm cảm và trầm cảm nặng Rối loạn trầm cảm (RLTC) được mô tả đặc trưng bởi trạng thái buồn rầu, đau khổ. Người bệnh cảm thấy tương lai ảm đạm, lời nói chậm chạp, liên tưởng khó khăn, cảm giác mệt mỏi, mất dần các thích thú, giảm sút lòng tự tin, ý nghĩ không xứng đáng, giảm khả năng chú ý, giảm vận động và có thể xuất hiện các triệu chứng loạn thần như hoang tưởng, ảo giác.
RLTC nặng thường kèm theo rối loạn trầm trọng các chức năng sinh học như mất ngủ, mệt mỏi, chán ăn. Khi bệnh nặng bệnh nhân (BN) có thể từ chối ăn dẫn đến tình trạng suy kiệt do rối loạn nước và điện giải [8], [16], [17]. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) năm 1992, biểu hiện lâm sàng của trầm cảm không chỉ bằng các triệu chứng đặc trưng về khí sắc mà thường kèm theo nhiều triệu chứng về cơ thể như của hệ tiêu hoá, tim mạch, hệ thần kinh, nội tiết,. Đặc biệt RLTC nặng là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến nguy cơ tự sát [18], [19].
Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của ICD-10 giai đoạn trầm cảm cần kéo dài ít nhất 2 tuần, trong đó phải có ít nhất là một trong hai triệu chứng chủ yếu là khí sắc giảm hoặc là mất hứng thú và sở thích cho hầu hết các hoạt động. Đồng thời, BN cần biểu hiện ít nhất 4 triệu chứng trong các triệu chứng sau: thay đổi cảm giác ngon miệng hoặc khối lượng cơ thể, rối loạn giấc ngủ và hoạt động tâm thần vận động, giảm sút năng lượng, cảm giác vô dụng hoặc tội lỗi, khó suy nghĩ, tập trung hoặc ra quyết định, ý nghĩ tái diễn về cái chết hoặc ý nghĩ, kế hoạch và hành vi tự sát [18]. Để xác định một giai đoạn trầm cảm chủ yếu, Hội Tâm thần học Hoa Kỳ năm 2013 (DSM-5) yêu cầu phải có một triệu chứng cần được biểu hiện luan an 4 gần đây một cách rõ ràng khi so sánh với trạng thái trước khi bị bệnh của BN. Các triệu chứng cần xuất hiện phần lớn thời gian trong ngày, gần như hàng ngày trong thời gian ít nhất là 2 tuần liên tiếp.
Giai đoạn trầm cảm phối hợp với biểu hiện lâm sàng rõ ràng trong lĩnh vực xã hội, nghề nghiệp hoặc trong các lĩnh vực quan trọng khác. Ở một số BN có các giai đoạn nhẹ, chức năng còn ở phạm vi bình thường, nhưng cần một sự cố gắng đáng kể [20]. Theo 2 hệ thống phân loại bệnh tâm thần phổ biến hiện nay là bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 năm 1992 (ICD-10) và DSM-5 trầm cảm được chia ra làm 3 mức độ: nhẹ, vừa và nặng. Trầm cảm nặng được chia ra làm hai loại là trầm cảm nặng có loạn thần và trầm cảm nặng không loạn thần.
Các triệu chứng loạn thần trong trầm cảm bao gồm các hoang tưởng và ảo giác. Tuy nhiên, theo Kaplan H. và cs (1994) triệu chứng hay gặp hơn cả là hoang tưởng (chiếm tới 90%), vì vậy trầm cảm có loạn thần còn được gọi là trầm cảm hoang tưởng. Theo ICD-10 trong giai đoạn trầm cảm nặng, người bệnh thường khó tiếp tục được công việc xã hội và nghề nghiệp hoặc công việc gia đình.
Theo DSM-5 BN trầm cảm nặng mất hoàn toàn khả năng lao động của mình [18], [20], [21]. Dịch tễ học của rối loạn trầm cảm Trầm cảm là bệnh lý phổ biến trên thế giới và tỷ lệ mắc ngày càng gia tăng. Các nghiên cứu về rối loạn trầm cảm đã cho thấy nguy cơ bị bệnh này trong toàn bộ cuộc đời là 10%-25% ở nữ giới và 5%-12% ở nam giới [5]. Theo DSM-5 tỷ lệ mắc bệnh trầm cảm trong 12 tháng ở Mỹ là 7% dân số và 1,5% dân số Mỹ có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán cho trầm cảm mạn tính.
Tỷ lệ loạn khí sắc ở Mỹ là 0,5% dân số [20]. Theo một nghiên cứu trên đối tượng phụ nữ tuổi 45-65, có tỷ lệ mắc trầm cảm là 25%, nghĩa là cứ 4 người ở độ tuổi này thì có 1 người đang bị trầm cảm [5]. luan an 5 Trầm cảm khác nhau ở nhiều đặc điểm, khác nhau theo giới tính, theo lứa tuổi, theo trình độ văn hoá, theo nghề nghiệp, khác nhau theo nền kinh tế và khu vực địa lý [8], [19]. Đặc điểm lâm sàng của rối loạn trầm cảm Biểu hiện lâm sàng của RLTC nói chung và đặc biệt là RLTC ở mức độ nặng nói riêng rất đa dạng và phong phú, biểu hiện rối loạn ở hầu hết các chức năng thần kinh cấp cao của con người như cảm xúc, tri giác, tư duy, trí nhớ, chú ý, hành vi.
Cả 2 hệ thống phân loại bệnh tâm thần phổ biến nhất hiện nay là ICD-10 và DSM-5 đều có sự tương đối thống nhất về các triệu chứng lâm sàng của RLTC [18], [20]. Khí sắc giảm Khí sắc giảm biểu hiện nét mặt của BN đơn điệu, luôn buồn bã, các nếp nhăn giảm nhiều. Tuy nhiên, triệu chứng này không hoàn toàn giống nhau ở các nhóm BN khác nhau về độ tuổi [5], [21]. Bàn luận về vai trò của triệu chứng này trong bệnh cảnh lâm sàng của các rối loạn trầm cảm, Dan J.
và cs (2006) cho rằng đây là triệu chứng quan trọng nhất của bệnh trầm cảm. Các tác giả còn cho rằng hầu hết BN trầm cảm đều có triệu chứng này [23]. Mất hứng thú và sở thích Mất hứng thú hoặc sở thích hầu như luôn xuất hiện. Cùng với triệu chứng giảm khí sắc, mất hứng thú và sở thích là triệu chứng chính trong trầm cảm trong cả hai hệ thống phân loại bệnh ICD-10 và DSM-5.
luan an 6 Người bệnh giảm hoặc mất hoàn toàn các hứng thú và sở thích mà BN đã có trước đây [5], [24], [25]. Tầm quan trọng của triệu chứng mất hứng thú và sở thích trong trầm cảm được các tác giả đánh giá rất cao. Đa số BN cho rằng họ đã mất hết các sở thích vốn có, các sở thích trước đây bị ảnh hưởng nặng nề, kể cả ham muốn tình dục [19], [24], [25]. Trong ICD- 10F và DSM-5 mất hứng thú và sở thích được cho là triệu chứng chính và rất có giá trị trong chẩn đoán rối loạn trầm cảm [18], [20].
Cảm giác mệt mỏi và mất năng lượng Đây là triệu chứng rất phổ biến trong RLTC. Người bệnh biểu hiện trạng thái ức chế tâm lý vận động, giảm hoạt động, cảm giác mệt mỏi, dễ mệt mỏi dù chỉ sau một cố gắng rất nhỏ. BN nằm, ngồi một chỗ, không muốn và không thích tham gia bất kể công việc gì, ngồi hoặc nằm lâu ở một tư thế, đầu cúi gằm, vai thõng,… Đa số BN than phiền mệt mỏi mà không có một nguyên nhân nào, thậm chí chỉ với một cố gắng tối thiểu rất dễ làm cho họ có cảm giác kiệt sức [19], [25]. và cs (2007) cảm giác mệt mỏi thường tăng lên vào buổi sáng và giảm đi một chút vào buổi chiều.
Tuy nhiên, một số BN lại có triệu chứng mệt mỏi về buổi chiều. Buổi sáng, họ cảm thấy rất thỏa mái, dễ chịu, nhưng về chiều tối thì họ lại than phiền mệt mỏi và có cảm giác mất năng lượng. Triệu chứng mệt mỏi về buổi chiều hay đi kèm với triệu chứng ngủ nhiều và ăn nhiều [1]. Một số trường hợp (thường lứa tuổi thanh thiếu niên) có biểu hiện kích động tâm thần vận động, thể hiện bằng cơn cáu gắt, xung động kích động vô cớ hoặc bồn chồn đi lại, đứng ngồi không yên một chỗ [5], [26].
Giảm sự tập trung và chú ý Đây là triệu chứng thường gặp khiến BN rất khó chịu và phải đi khám bệnh. BN than phiền khó suy nghĩ, khó tập trung chú ý vào một việc gì đó. Ở mức độ nhẹ, chúng có thể xuất hiện dưới dạng phân tán chú ý nhẹ hoặc khó nhớ, BN than phiền không thể đọc xong một bài báo ngắn, không thể nghe hết một bài hát, không thể xem hết một chương trình ti vi mà BN trước đây vẫn quan tâm [19], [27]. và cs (2007) triệu chứng khó tập trung chú ý dẫn tới khả năng ghi nhớ của BN giảm sút rất nhiều.
Điều này lý giải tại sao BN trầm cảm lại có biểu hiện giảm sút trí nhớ gần [1]. Theo Bùi Quang Huy (2008) triệu chứng giảm khả năng tập trung chú ý biểu hiện rất rõ ở nhóm BN là học sinh, sinh viên. Các BN này có kết quả học tập rất kém do họ không có khả năng chú ý và ghi nhớ [19]. Rối loạn trí nhớ: giai đoạn trầm cảm người bệnh thường là giảm trí nhớ gần, người bệnh có thể quên mình vừa làm gì, trong khi đó trí nhớ xa thì vẫn còn duy trì tương đối tốt trong một thời gian dài.
Trẻ em thường giảm sút sự tập trung chú ý, còn ở người cao tuổi khó nhớ có thể là than phiền chính, làm dễ nhầm với mất trí. Khi trầm cảm được điều trị thành công thì vấn đề trí nhớ được giải quyết hoàn toàn [26]. Giảm khả năng tập trung chú ý ở BN trầm cảm là triệu chứng xuất hiện sớm và cũng mất đi muộn nhất so với các triệu chứng khác. Rối loạn chú ý là nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng rối loạn trí nhớ ở BN trầm cảm.
BN trầm cảm thường biểu hiện rối loạn trí nhớ gần và đãng trí, các rối loạn trí nhớ cũng thường kéo dài dai dẳng và mất đi muộn hơn các triệu chứng khác [28], [29]. Mất tự tin, cảm thấy vô dụng hoặc tội lỗi BN thường có biểu hiện giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin, nghĩ mình thất bại trong mọi công việc, hay lưỡng lự, khó khăn hoặc mất khả năng ra luan an 8 quyết định dù chỉ là việc đơn giản [21]. Họ luôn cho mình là kẻ vô dụng, không làm được việc gì, họ luôn nghĩ mình đã làm hỏng mọi việc và đã trở thành gánh nặng cho gia đình, cơ quan và cho xã hội. BN mặc cảm tội lỗi liên quan đến các sai lầm nhỏ của mình trước đây, nhiều BN giải thích một cách sai lầm các hiện tượng thông thường hàng ngày như là một khiếm khuyết của bản thân họ [24], [30].
Các tác giả khác như Sadock B. và cs (2007); Dan J. và cs (2006) khẳng định có mối liên quan giữa triệu chứng cảm thấy vô dụng, tội lỗi với ý tưởng và hành vi tự sát. Các tác giả này cho rằng cảm giác vô dụng tội lỗi của BN càng nhiều thì ý định tự sát càng mãnh liệt [1], [23].
Cảm giác vô dụng hoặc tội lỗi có thể mạnh lên thành hoang tưởng.