ĐẶT VẤN ĐỀ Tâm thần phân liệt (TTPL) là một trong những bệnh loạn thần nặng trong các rối loạn tâm thần. Bệnh có xu hƣớng tiến triển mạn tính, cần đƣợc theo dõi điều trị lâu dài, nguy cơ tái phát cao, thƣờng để lại hậu quả nặng nề cho bệnh nhân, gia đình và gánh nặng cho xã hội [33]. Olanzapin là thuốc an thần kinh thế hệ 2 đƣợc sử dụng phổ biến trong điều trị bệnh nhân TTPL (chiếm từ 47,2% đến 64,6%) [29], có phổ tác dụng rộng trên cả triệu chứng dƣơng tính và âm tính của tâm thần phân liệt. Thuốc đã đƣợc chứng minh có hiệu quả cải thiện các triệu chứng của bệnh TTPL, với độ dung nạp cao và ít gây tác dụng trên hệ ngoại tháp nhƣ các thuốc an thần kinh cổ điển trƣớc đây [2], [143].
Tuy nhiên ngƣời bệnh sử dụng olanzapin vẫn phải đối diện với các tác dụng phụ đặc trƣng, mà phổ biến là hội chứng chuyển hóa [20], [22], tăng cân [70], hay kéo dài khoảng QTc đơn thuần [117] hoặc do hậu quả tƣơng tác thuốc bất lợi [139]. Tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hóa trên bệnh nhân TTPL có sử dụng olanzapin chiếm khoảng 32,5% (95% CI = 30,1%–35,0%) [89], [136]. Hội chứng chuyển hóa (HCCH) là yếu tố nguy cơ cho các bệnh tim mạch và có thể có nguy cơ dẫn đến tử vong trên bệnh nhân TTPL. Năm 2021, Sneller và cộng sự đã nghiên cứu các yếu tố dự đoán HCCH trên bệnh nhân TTPL, từ đó có thể dự đoán khả năng xuất hiện HCCH trên bệnh nhân TTPL [190], giúp bác sĩ cân nhắc đƣa ra quyết định việc ngừng thuốc hoặc đƣa ra biện pháp xử trí phù hợp cho bệnh nhân.
Olanzapin hiện đang đƣợc Hội dƣợc lý tâm thần kinh quốc tế (AGNP) khuyến cáo cần giám sát toàn diện để đạt đƣợc hiệu quả đáp ứng và an toàn khi sử dụng thuốc [109]. Để đảm bảo sử dụng olanzapin có hiệu quả, an toàn và tăng cƣờng sự phối hợp tích cực giữa các bác sĩ điều trị và dƣợc sĩ lâm sàng, có nhiều cách tiếp cận khác nhau nhằm giảm thiểu các vấn đề liên quan đến thuốc, nâng cao hiệu quả điều trị. Một trong số đó là sử dụng hệ thống hỗ trợ ra quyết định lâm sàng (Clinical Decision Support System – CDSS) đã đƣợc quy định trong thông tƣ 54/2017/TT- BYT của Bộ Y tế ngày 29/12/2017 [6]. CDSS đã đƣợc nhiều bệnh viện trên thế giới sử dụng tích hợp trực tiếp vào phần mềm quản lý bệnh viện (HIS) để đƣa các cảnh báo liên quan đến hiệu quả và an toàn thuốc nhƣ: tƣơng tác thuốc bất lợi, quá liều khuyến cáo, chỉnh liều trên từng đối tƣợng bệnh nhân, dị ứng hay thông báo thông tin thuốc cập nhật cho các bác sĩ ngay tại thời điểm khi kê đơn, từ đó góp phần đƣa ra các quyết định lâm sàng liên quan đến sử dụng thuốc tối ƣu cho bệnh nhân [16].
1 Các nghiên cứu về quản lý và ứng dụng giải pháp công nghệ trong điều trị trên bệnh nhân tâm thần cho thấy lợi ích trong việc cải thiện chăm sóc và phòng tránh các nguy cơ tim mạch hay nâng cao chất lƣợng kê đơn thông qua hoạt động giám sát (audit) - phản hồi (feedback) theo thời gian thực (real-time) cho các bác sĩ ngay trên phần mềm kê đơn [180]. Chẳng hạn một số nghiên cứu ở bệnh nhân mắc tâm thần nặng đã ứng dụng CDSS trong việc hỗ trợ ra quyết định lâm sàng nhằm cải thiện nguy cơ về bệnh tim mạch [60], [180]. Tại Việt Nam, nghiên cứu về CDSS cũng đã bắt đầu đƣợc triển khai tại một số bệnh viện khi tích hợp vào phần mềm HIS hoặc bệnh án điện tử (EMR) cho kết quả chấp nhận cao trong cảnh báo thuốc (tƣơng tác thuốc-thuốc, tƣơng tác thuốc-bệnh, liều tối đa khuyến cáo, trùng lặp thuốc, các chống chỉ định thuốc. Nhƣ vậy có thể thấy tiềm năng của phƣơng pháp này giúp giảm bớt khối lƣợng công việc cho dƣợc sĩ bệnh viện cũng nhƣ giúp bác sĩ điều trị sử dụng thuốc một cách tối ƣu nhất trên lâm sàng trong bối cảnh nhân lực y tế rất mỏng tại các bệnh viện Việt Nam.
Bệnh viện Tâm thần Trung ƣơng 1, là bệnh viện hạng 1 tuyến Trung ƣơng chuyên quản lý và điều trị bệnh nhân tâm thần, trong đó có bệnh nhân TTPL. Hoạt động dƣợc lâm sàng đƣợc triển khai còn khá khiêm tốn với 2 dƣợc sĩ thực hiện các hoạt động nhƣ đánh giá sử dụng thuốc, theo dõi tác dụng không mong muốn và hỏi tình trạng bệnh nhân qua bác sĩ điều trị. Bệnh viện đã có phần mềm kê đơn điện tử nhƣng chức năng chính là quản lý thanh toán viện phí, chƣa có các công cụ hỗ trợ ra quyết định lâm sàng nào đƣợc xây dựng hay áp dụng tại bệnh viện. Vì vậy, Ban giám đốc bệnh viện, bác sĩ điều trị rất ủng hộ việc nghiên cứu mô hình quản lý điều trị cho bệnh nhân tâm thần có tích hợp nhiều giải pháp công nghệ thông minh, hỗ trợ các bác sĩ trong điều trị ra quyết định lâm sàng tốt nhất, nâng cao chất lƣợng điều trị và triển khai hƣớng chuyển đổi số y tế tại bệnh viện phù hợp với chủ trƣơng của Ngành Y tế.
Từ những thực tế trên, nhóm nghiên cứu tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu can thiệp việc sử dụng olanzapin trong điều trị tâm thần phân liệt nhằm đảm bảo hiệu quả, an toàn tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương 1” với mục tiêu: 1- Phân tích tình hình sử dụng olanzapin trong điều trị tâm thần phân liệt tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương 1 2- Xây dựng phần mềm quản lý có tích hợp hệ thống hỗ trợ ra quyết định lâm sàng áp dụng cho bệnh nhân tâm thần phân liệt sử dụng olanzapin 3- Phân tích các can thiệp dược lâm sàng trong điều trị bệnh nhân tâm thần phân liệt sử dụng olanzapin thông qua phần mềm quản lý có tích hợp hệ thống hỗ trợ ra quyết định lâm sàng. BỆNH TÂM THẦN PHÂN LIỆT 1. Một số khái niệm về bệnh tâm thần phân liệt Tâm thần phân liệt là một bệnh loạn thần nặng tiến triển từ từ, có khuynh hƣớng mạn tính, căn nguyên hiện nay chƣa rõ, làm cho ngƣời bệnh dần dần tách ra khỏi cuộc sống bên ngoài, thu dần vào thế giới bên trong, làm cho tình cảm trở nên khô lạnh dần, khả năng học tập ngày càng trở nên sút kém, có những hành vi, ý nghĩ kỳ dị, khó hiểu [22] [30]. Về dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng, bệnh TTPL có hai nhóm triệu chứng chủ yếu là nhóm các triệu chứng dƣơng tính và nhóm các triệu chứng âm tính.
Các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh tâm thần phân liệt [202] Triệu chứng Các dấu hiệu nhận biết Ảo giác: thƣờng gặp nhất là ảo thanh nhƣ đe dọa, ra lệnh, bình phẩm, đối thoại, ảo thanh giả (nghe thấy tiếng nói phát ra từ một bộ phận nào đó của cơ thể…); ảo thị, ảo vị… Hoang tƣởng cho rằng có ngƣời làm hại, theo dõi, kiểm tra, chi Dƣơng tính phối các hoạt động của mình hay hoang tƣởng kỳ quái … Suy nghĩ và lời nói không liên quan, tƣ duy ngắt quãng, thêm từ khi nói, tƣ duy vang thành tiếng … Kích động: hung hăng, hiếu chiến, gây gổ, tấn công, đập phá … Hành vi vô tổ chức, hội chứng căng trƣơng lực… Thiếu động lực, vô cảm (dửng dƣng khô lạnh) Thu hẹp cảm xúc, cảm xúc cùn mòn, khô lạnh Xa lánh xã hội, giảm tính năng động, giảm khả năng ra quyết định Tƣ duy nghèo nàn, cứng nhắc, học tập sút kém Âm tính Suy nghĩ giảm sút, kỳ dị, khó hiểu Khí sắc hằn học, thiếu hòa hợp, khó thâm nhập Suy giảm nhận thức xã hội, suy giảm chức năng lao động Suy giảm trí nhớ, giảm khả năng chăm sóc vệ sinh cá nhân Về thể bệnh, theo tiêu chuẩn của ICD – 10F, tâm thần phân liệt gồm các thể nhƣ sau [4]: - F20.0: Tâm thần phân liệt thể paranoid - F20.1: Tâm thần phân liệt thể thanh xuân - F20.2: Tâm thần phân liệt thể căng trƣơng lực 3 - F20.3: Tâm thần phân liệt thể không biệt định - F20.4: Tâm thần phân liệt thể trầm cảm sau phân liệt - F20.5: Tâm thần phân liệt thể di chứng - F20.6: Tâm thần phân liệt thể đơn thuần - F20.8: Các thể tâm thần phân liệt khác - F20.9: Tâm thần phân liệt không xác định. Tình hình bệnh tâm thần phân liệt trên thế giới và tại Việt Nam Trong báo cáo “gánh nặng bệnh tật toàn cầu” năm 2004 của Tổ chức Y tế Thế giới, khi đánh giá bằng công cụ DALYs (the disability-adjusted life years), bệnh tâm thần phân liệt là nguyên nhân thứ sáu gây tàn tật ở các nƣớc đang phát triển [207]. Ƣớc tính có khoảng 2 triệu ngƣời Mỹ bị bệnh, còn trên thế giới có khoảng 2 triệu trƣờng hợp mới mắc trong mỗi năm [122]. Theo số liệu thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới, số bệnh nhân TTPL chiếm tỷ lệ 0,5 – 1,5% dân số [5].
Theo Alvarez E (2006), tỷ lệ mới mắc của bệnh TTPL là từ 1,1 – 7/10. Trong nhóm cộng đồng dân cƣ nghèo, tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở các nƣớc phát triển nhƣng tỷ lệ mới mắc tƣơng đƣơng nhau ở các tầng lớp xã hội, kể cả các nƣớc phát triển cũng nhƣ đang phát triển [173]. Tại Việt Nam, theo thống kê bệnh TTPL là bệnh phổ biến, chiếm 0,47% dân số. Bệnh mắc phần lớn trong độ tuổi từ 15 – 35 (48% khởi phát ở lứa tuổi 20 -29), nam sớm hơn nữ, tỉ lệ tái phát rất cao (95 – 98%) [5], [20], [22].
Chẩn đoán bệnh tâm thần phân liệt Hiện nay có hai trƣờng phái lớn trong chẩn đoán TTPL là Tổ chức Y tế thế giới (tiêu chuẩn ICD-10) [32], [209] và Hội Tâm thần học Mỹ (tiêu chuẩn DMS-5) [201]. Về cơ bản tiêu chuẩn chẩn đoán của hai tổ chức này là giống nhau, nhƣng cũng có một số điểm khác biệt về thời gian. Ở Việt Nam hiện nay đang áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của Tổ chức Y tế thế giới, gồm các tiêu chuẩn sau: Tiêu chuẩn về triệu chứng học [209] Theo ICD – 10 chẩn đoán bệnh TTPL phải dựa vào 9 nhóm triệu chứng dƣới đây. Theo đó, bệnh nhân đƣợc chẩn đoán bệnh nhân TTPL khi có ít nhất một triệu chứng rất rõ rệt (nếu triệu chứng ít rõ ràng thƣờng phải hai triệu chứng hay nhiều 4 hơn) thuộc nhóm các triệu chứng liệt kê từ (1) đến (4) ở trên hoặc có ít nhất là hai trong các nhóm triệu chứng liệt kê từ (5) đến (9).
(1) Tƣ duy vang thành tiếng, bị áp đặt hay bị đánh cắp và tƣ duy bị phát thanh.