Nghiên cứu hình ảnh gãy xương sai khớp cùng chậu và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị

Luận án tiến sĩ phân tích nghiên cứu hình ảnh gãy xương sai khớp cùng chậu trên phim chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3d và, xây dựng cơ sở lý luận, kiểm chứng thực nghiệm, đóng góp

• Tác giả: Lê Đình Hải
• Người hướng dẫn: GS. Nguyễn Thế Hoàng
• Trường học: Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng 108
• Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình
• Đề tài: Nghiên Cứu Hình Ảnh Gãy Xương Sai Khớp Cùng Chậu Qua CT 3D Và Đánh Giá Phẫu Thuật Điều Trị
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH CƠ HỌC KHỚP CÙNG CHẬU
• 1.1. Đặc điểm giải phẫu khớp cùng chậu
• 1.2. Diện khớp
• 1.3. Mạch máu và thần kinh
• 1.4. Sinh cơ học khớp cùng chậu
• PHỤ LỤC
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Đặt vấn đề

Khớp cùng chậu là khớp trục lớn nhất của cơ thể, có vai trò quan trọng trong việc duy trì độ vững của khung chậu và chịu đựng tải trọng. Tổn thương gãy xương sai khớp cùng chậu gây mất vững khung chậu, ảnh hưởng nặng nề đến cơ năng của bệnh nhân. Gãy xương sai khớp cùng chậu thường do lực chấn thương lớn, dẫn đến tổn thương phức tạp và kèm theo các tổn thương phối hợp. Xquang thường quy không đủ khả năng phát hiện các tổn thương này, trong khi chụp cắt lớp vi tính (CT) dựng hình 3D giúp tái tạo hình ảnh khung chậu trong không gian 3 chiều, từ đó đánh giá đầy đủ tổn thương và định hướng điều trị. Nghiên cứu cho thấy 30% trường hợp gãy xương vùng chậu cần thay đổi phương pháp điều trị sau khi chụp CT 3D. Phẫu thuật kết xương bên trong đã được chứng minh là phương pháp điều trị hiệu quả với biến chứng thấp và khả năng phục hồi cao.

II. Đặc điểm giải phẫu và sinh cơ học khớp cùng chậu

Khớp cùng chậu (KCC) là khớp nối giữa xương chậu và xương cùng, có cấu trúc phức tạp với diện khớp được bao phủ bởi hai loại sụn khác nhau. Mạch máu và thần kinh cung cấp cho KCC rất quan trọng, vì tổn thương mạch máu có thể dẫn đến huyết khối trong các trường hợp chấn thương. Độ vững của khung chậu phụ thuộc vào tính toàn vẹn của phức hợp cùng chậu sau, giúp kháng lại các lực kéo dãn mạnh. Tổn thương phức hợp này dẫn đến mất vững vòng chậu, ảnh hưởng đến khả năng chịu lực và chuyển động của khớp cùng chậu.

2.1. Đặc điểm giải phẫu khớp cùng chậu

Khớp cùng chậu có hình chữ C hoặc chữ L, với bề mặt khớp nhám và gồ ghề, tạo cơ chế tự khóa với xương cánh chậu. Diện tích trung bình của mặt khớp là 17,5 cm2, với độ rộng khoảng 1 - 2 mm. Cấu trúc này cho phép khớp cùng chậu có khả năng di động, nhưng phần lớn khớp được giữ vững nhờ hệ thống dây chằng phức tạp.

2.2. Sinh cơ học khớp cùng chậu

Khung chậu có cấu trúc dạng vòng, độ vững của vòng chậu phụ thuộc vào tính toàn vẹn của phức hợp cùng chậu sau. Sự tương tác giữa các xương trong phức hợp này giúp khớp cùng chậu có thể chuyển động với biên độ nhỏ, giảm chấn động. Hệ thống dây chằng và các cơ bao quanh khớp cũng đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì tính vững của khớp cùng chậu.

III. Chẩn đoán hình ảnh và điều trị

Chụp cắt lớp vi tính (CT) dựng hình 3D là phương pháp chuẩn mực trong chẩn đoán gãy xương sai khớp cùng chậu. Phương pháp này cho phép đánh giá chính xác các tổn thương và định hướng điều trị hiệu quả. Các phương pháp điều trị bao gồm điều trị bảo tồn và phẫu thuật kết xương bên trong. Nghiên cứu cho thấy phẫu thuật kết xương bên trong có tỷ lệ phục hồi cơ năng cao hơn so với các phương pháp bảo tồn. Việc áp dụng hình ảnh CT 3D trong phẫu thuật giúp cải thiện kết quả điều trị và giảm thiểu biến chứng.

3.1. Chẩn đoán hình ảnh

Chụp CT 3D giúp tái tạo hình ảnh khung chậu, cho phép khảo sát đầy đủ tổn thương và đánh giá các tổn thương phối hợp. Nghiên cứu cho thấy 35% trường hợp gãy xương sai khớp cùng chậu không được phát hiện trên Xquang thường quy, trong khi CT 3D giúp phát hiện và định hướng điều trị chính xác hơn.

3.2. Phương pháp điều trị

Phẫu thuật kết xương bên trong được thực hiện để điều trị gãy xương sai khớp cùng chậu, với kết quả phục hồi cơ năng cao. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ liền xương và phục hồi cơ năng tốt hơn so với các phương pháp điều trị bảo tồn. Việc áp dụng công nghệ CT 3D trong phẫu thuật giúp cải thiện độ chính xác và hiệu quả điều trị.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Khớp cùng chậu (Sacroiliac joint - KCC) là khớp trục lớn nhất của cơ thể con người, đóng vai trò bản lề kết nối khối xương cùng cụt với xương cánh chậu để truyền tải toàn bộ trọng lực từ cột sống thắt lưng xuống hai chi dưới và ngược lại. Về mặt sinh cơ học, khớp cùng chậu hoạt động như một hệ thống giảm xóc với diện tích mặt khớp trung bình đạt 17,5 $\text{cm}^2$, biên độ vận động xoay sinh lý rất hẹp từ $1^\circ - 12^\circ$ và độ trượt tịnh tiến chỉ $0,5 - 0,75\text{ mm}$. Tổn thương gãy xương sai khớp cùng chậu (GXSKCC) thường xuất phát từ các chấn thương năng lượng cao (tai nạn giao thông, té cao, đè ép), gây phá vỡ toàn bộ cấu trúc giải phẫu và độ vững của phức hợp cùng chậu sau, dẫn đến mất vững khung chậu nghiêm trọng, đe dọa tính mạng do sốc mất máu và để lại tỷ lệ tàn tật lâu dài nếu không được xử trí chính xác.

Khoảng trống nghiên cứu (research gap) cốt lõi trong chấn thương chỉnh hình khung chậu nằm ở giới hạn chẩn đoán của hình ảnh học kinh điển và sự thiếu hụt các nghiên cứu chuẩn hóa về phẫu thuật kết xương bên trong tại Việt Nam. Xquang thường quy ba tư thế (thẳng trước sau - AP, eo chậu - inlet, tiếp tuyến - outlet) bộc lộ nhược điểm lớn do hiện tượng chồng hình của các tạng trong ổ bụng và khung chậu; nghiên cứu của Montana M. và cộng sự đã chỉ ra rằng có tới 35% các tổn thương phức hợp khớp cùng chậu và xương cùng bị bỏ sót trên phim Xquang ban đầu, trong khi độ nhạy của Xquang trong phát hiện gãy xương cùng ở người lớn tuổi chỉ đạt 10,5% (Schicho A. và cộng sự, 2016). Sự xuất hiện của kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính (CLVT) dựng hình 3D với công nghệ dựng khối (volume rendering) và tái tạo đa mặt phẳng (Multiplanar Reformation - MPR) đã tạo bước ngoặt lớn, khi các nghiên cứu quốc tế của Falchi M. khẳng định có đến 30% các trường hợp gãy xương vùng chậu phải thay đổi hoàn toàn phương pháp điều trị sau khi có hình ảnh 3D. Tại Việt Nam, các nghiên cứu trước đây chủ yếu dừng lại ở điều trị bảo tồn, cố định ngoài tạm thời hoặc khảo sát gãy khung chậu nói chung với cỡ mẫu nhỏ, thiếu các phân tích chuyên sâu định lượng về hình thái 3D và kết quả phẫu thuật kết xương bên trong chuyên biệt cho tổn thương GXSKCC.

Luận án xác lập hai câu hỏi nghiên cứu và giả thuyết khoa học cụ thể:

• Câu hỏi nghiên cứu 1 (RQ1): Đặc điểm hình thái tổn thương, phân loại gãy và hướng di lệch không gian 3 chiều của GXSKCC trên phim chụp CLVT dựng hình 3D được biểu hiện như thế nào?
• Câu hỏi nghiên cứu 2 (RQ2): Phẫu thuật nắn chỉnh mở và kết xương bên trong (ORIF) đạt mức độ phục hồi giải phẫu (theo tiêu chuẩn Lindahl) và phục hồi cơ năng (theo thang điểm Majeed) ra sao so với các can thiệp truyền thống?
• Giả thuyết 1 (H1): Chụp CLVT dựng hình 3D cho phép bộc lộ 100% các đường gãy phức tạp, mảnh rời phạm khớp và hướng di lệch đa trục, từ đó định hướng chính xác đường mổ (trước hay sau) và phương tiện kết xương tối ưu.
• Giả thuyết 2 (H2): Can thiệp phẫu thuật kết xương bên trong giúp nắn chỉnh giải phẫu vững chắc với độ di lệch tồn dư $< 5\text{ mm}$, mang lại tỷ lệ phục hồi cơ năng tốt và rất tốt $> 80%$, giảm thiểu tối đa biến chứng thoái hóa khớp và đau mạn tính sau chấn thương.

Khung lý thuyết của công trình tích hợp mô hình cơ sinh học "Cầu treo" (Suspension Bridge Theory) của Gorczyca J., lý thuyết tự khóa (Form and Force Closure) của Vleeming A., hệ thống phân loại chức năng Day A. và Denis F., cùng tiêu chuẩn phục hồi cơ năng Majeed S. Nghiên cứu được thực hiện trên các bệnh nhân chấn thương GXSKCC kín được điều trị bằng phẫu thuật kết xương bên trong tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2015 đến tháng 09/2019, chụp và tái tạo hình ảnh trên hệ thống SOMATOM Perspective 64 dãy hiện đại của Siemens Healthcare.

Literature Review và Positioning

Lịch sử can thiệp tổn thương vòng chậu trải qua nhiều giai đoạn tiến hóa. Hệ thống phân loại sơ khai của Joseph François Malgaigne (1847) chỉ thuần túy mô tả hình thái. Đến năm 1961, Pennal G.F. và cộng sự đặt nền móng cho phân loại dựa trên cơ chế lực chấn thương (lực ép trước sau - APC, lực ép bên - LC, lực xé dọc - VS), sau đó được hoàn thiện bởi Tile M. (1984, 1996) và Young - Burgess. Tuy nhiên, các hệ thống này phân loại mất vững khung chậu toàn thể nên gặp nhiều hạn chế khi ứng dụng định hướng chi tiết đường mổ và vị trí bắt vít cho tổn thương chuyên biệt tại diện khớp cùng chậu. Bước tiến quan trọng xuất hiện khi Borrelli J. và cộng sự (1996) mô tả chi tiết tổn thương đứt phức hợp dây chằng dưới khớp cùng chậu kết hợp gãy dọc cánh chậu sau do lực nén ép bên. Đến năm 2007, Day A. và cộng sự đã đề xuất bảng phân loại chức năng đột phá cho sai khớp cùng chậu kèm gãy cánh chậu sau thành 3 nhóm: Loại I (tổn thương $< 1/3$ KCC phía dưới, mảnh gãy lớn), Loại II (tổn thương $1/3 - 2/3$ KCC, mảnh gãy trung bình), và Loại III (tổn thương $> 2/3$ KCC, mảnh gãy nhỏ phía sau trên). Đối với tổn thương kèm theo ở xương cùng, phân loại của Denis F. (1988) chia thành 3 vùng: Vùng I (cánh xương cùng), Vùng II (vùng lỗ liên hợp), và Vùng III (ống sống cùng) vẫn là chuẩn mực giải phẫu kinh điển.

Trong y văn tồn tại hai trường phái tranh luận gay gắt:

• Tranh luận 1: Điều trị bảo tồn / Cố định ngoài đối đầu với Phẫu thuật kết xương bên trong. Giữa thế kỷ 20, quan điểm thống trị là điều trị bảo tồn bằng nằm võng treo chậu (Watson-Jones, 1938) hoặc xuyên đinh kéo liên tục (Asley Cooper, 1842). Tuy nhiên, Holdsworth F. (1948) báo cáo hơn 50% bệnh nhân GXSKCC điều trị bảo tồn bị đau mạn tính mất khả năng lao động nặng. Cố định ngoài tuy an toàn trong hồi sức cấp cứu nhưng theo Lindahl J. (1999) trên 62 bệnh nhân loại B2, có đến 32,2% bệnh nhân nắn chỉnh kém (di lệch $> 11\text{ mm}$) và chịu di chứng đau dai dẳng do không kiểm soát được độ vững của vòng chậu sau. Ngược lại, Borrelli J. (1996) và Hesp W. (1996) chứng minh phẫu thuật kết xương bên trong phục hồi độ toàn vẹn mặt sụn và độ vững sinh cơ học, loại bỏ nguy cơ viêm thoái hóa khớp sau chấn thương.
• Tranh luận 2: Tiếp cận đường mổ lối trước (anterior approach qua đường chậu bẹn) đối đầu lối sau (posterior approach) và bắt vít xốp qua da (percutaneous sacroiliac screw). Đường mổ lối trước cho phép quan sát trực tiếp mặt khớp và đặt nẹp vững chắc nhưng đòi hỏi phẫu tích phức tạp bộc lộ bó mạch thần kinh mông trên và rễ thần kinh L4-L5; trong khi lối sau và bắt vít qua da giảm thiểu xâm lấn nhưng đòi hỏi kỹ thuật định vị chính xác để tránh tổn thương ống thần kinh sống cùng S1, S2 (Routt M.L.C., 2002).

So sánh với các nghiên cứu quốc tế:

• Nghiên cứu của Khaled S. và cộng sự (2017) tại Đại học Cairo trên 43 bệnh nhân GXSKCC ghi nhận tỷ lệ Day I chiếm 31,8%, Day II 40,9%, Day III 27,3%; nhóm sử dụng vít KCC qua da có thời gian mổ trung bình 40 phút so với 100 phút ở nhóm dùng nẹp, tỷ lệ liền xương đạt 100% và điểm Majeed trung bình đạt 84,5 điểm.
• Công trình của Chen H.W. và cộng sự (2012) trên 58 bệnh nhân mất vững vòng chậu sau so sánh nẹp tạo hình qua da phía sau (kết quả tốt/rất tốt 86,1%) và vít KCC xuyên da (tốt/rất tốt 88,2%), chứng minh nẹp tạo hình ít gây tai biến mạch máu thần kinh hơn.
• Nghiên cứu của Lindahl J. và cộng sự (2005) trên 101 bệnh nhân gãy khung chậu loại C theo Tile điều trị bằng cố định phía sau đạt 83% phục hồi cơ năng tốt và rất tốt, với 65% đạt mức nắn chỉnh giải phẫu hoàn hảo ($< 5\text{ mm}$).

Luận án định vị là công trình tiên phong tại Việt Nam tích hợp quy chuẩn chẩn đoán hình ảnh CLVT 64 lát dựng hình 3D để phân tầng tổn thương theo Day và Denis, thiết lập thuật toán chỉ định phẫu thuật kết xương bên trong cá thể hóa cho từng kiểu hình giải phẫu.

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án mở rộng thuyết "Cầu treo sinh cơ học" của Gorczyca J. (1996) trong cấu trúc không gian ba chiều của khung chậu. Theo mô hình này, hệ thống dây chằng cùng chậu sau (dây chằng mạnh nhất cơ thể, có sức căng cơ học lớn hơn cả bè xương) đóng vai trò như dây cáp treo, khối xương cùng là thân cầu tiếp nhận trọng lực, và hai gai chậu sau trên là hai trụ cầu chính. Bất kỳ sự đứt gãy nào tại khớp cùng chậu hay gãy phạm xương cánh chậu sau đều phá vỡ cơ cấu tự khóa "keystone" (Vleeming A.), biến chuyển động khớp từ trượt vi mô sinh lý ($0,5 - 0,75\text{ mm}$) thành chuyển động trượt mất vững vĩ mô. Kết quả mô phỏng phần tử hữu hạn (Finite Element Analysis) chỉ ra rằng khi hai chân chênh lệch chiều dài $1\text{ cm}$ do di lệch đứng khớp cùng chậu, tải trọng nén lệch tâm truyền qua diện khớp sẽ tăng vọt gấp 5 lần (tăng 500%), nhanh chóng phá hủy sụn hyaline của xương cùng và sụn sợi của xương chậu.

Mô hình lý thuyết của luận án xác lập 3 mệnh đề cốt lõi:

• Mệnh đề 1 (P1): Tái tạo không gian 3D bóc tách từng lớp giải phẫu cho phép phát hiện các đường gãy chéo vát, mảnh kẹt nội khớp và tổn thương khóa khớp ra trước/vào trong mà hình ảnh 2D bỏ sót.
• Mệnh đề 2 (P2): Phân loại Day I-II-III và Denis I-II-III trên 3D quyết định tuyệt đối vector cố định cơ học: tổn thương Day I đáp ứng tối ưu với nẹp nén ép lối trước chậu bẹn; Day II cần kết hợp nẹp chống trượt và vít lag lối sau; Day III ưu tiên nắn kín bắt vít xốp KCC $7,3\text{ mm}$ chịu nén hoặc nẹp phía trước qua cửa sổ ngoài.
• Mệnh đề 3 (P3): Mức độ phục hồi giải phẫu học ($< 5\text{ mm}$ di lệch trục đứng) tỷ lệ thuận trực tiếp với khả năng phục hồi cơ năng toàn diện theo Majeed và ngăn chặn hội chứng đau thắt lưng chậu mạn tính.

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của luận án là sự hợp nhất của ba trụ cột lý thuyết: (1) Thuyết cân bằng sinh cơ học vòng chậu Tile - Gorczyca, (2) Hệ thống phân loại hình thái chức năng Day - Denis, và (3) Hệ thống định lượng phục hồi giải phẫu Thaunat - Lindahl và chức năng Majeed.

Quy trình phân tích không gian 3 chiều ứng dụng phần mềm MPR khảo sát hệ thống trên 6 bình diện không gian: mặt phẳng thẳng trước sau, tư thế chéo chậu phải, chéo chậu trái, nghiêng phải, nghiêng trái và thẳng sau trước. Điểm đột phá trong phương pháp phân tích là việc lượng hóa di lệch dọc trục bằng kỹ thuật đo Thaunat (2008) lấy trục cột sống làm quy chiếu trung tâm, tính trung bình cộng khoảng cách lệch của 3 mốc giải phẫu: mào chậu ($a$), bờ dưới khớp cùng chậu ($b$), và giọt nước teardrop bờ dưới ổ cối ($c$) qua công thức: $$D = \frac{a + b + c}{3}$$

Điều kiện biên (boundary conditions) của khung phân tích được giới hạn chặt chẽ: áp dụng cho các tổn thương GXSKCC kín ở bệnh nhân trưởng thành, loại trừ các trường hợp gãy cánh chậu đơn thuần không phạm khớp cùng chậu hoặc gãy trượt cột sống thắt lưng L5-S1 đi kèm làm nhiễu loạn trục truyền lực.

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tuân thủ triết lý thực chứng (positivism) với phương pháp định lượng lâm sàng - hình ảnh học tiến cứu, mô tả cắt dọc không đối chứng, theo dõi thuần tập từ giai đoạn cấp cứu, phẫu thuật đến đánh giá kết quả xa.

Thiết kế đa tầng (multi-level design) được triển khai:

• Tầng vi mô: Khảo sát chi tiết diện khớp, độ dày khe khớp ($1-2\text{ mm}$), bề mặt sụn, đường gãy xương cùng so với các lỗ liên hợp thần kinh S1-S2, khoảng cách an toàn với rễ thần kinh L4 ($2,3\text{ cm}$) và L5 ($2,6\text{ cm}$) so với bờ khớp.
• Tầng vĩ mô: Đánh giá độ cân xứng tổng thể của vòng chậu, di lệch xoay trong/ngoài, di lệch lên trên dọc trục, và tương quan với tổn thương cung trước (toác khớp mu, gãy ngành chậu mu, ngành ngồi mu).

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán sai khớp cùng chậu hoặc gãy xương sai khớp cùng chậu kín có di lệch, có đầy đủ bộ dữ liệu hình ảnh (Xquang khung chậu 3 tư thế, CLVT quy ước và CLVT dựng hình 3D) và được chỉ định phẫu thuật kết xương bên trong tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Tiêu chuẩn loại trừ: Gãy cánh chậu không phạm khớp cùng chậu, gãy trượt đốt sống L5-S1 kết hợp.

Quy trình nghiên cứu rigorous

Quy trình thu thập và tái tạo dữ liệu hình ảnh được chuẩn hóa nghiêm ngặt trên hệ thống máy chụp cắt lớp vi tính SOMATOM Perspective 64 dãy của Siemens Healthcare (CHLB Đức):

• Thời gian chụp toàn bộ thể tích khung chậu: 16,65 giây.
• Thời gian quay bóng phát tia: 0,6 giây/vòng.
• Độ dày lát cắt nguyên bản: $5,0\text{ mm}$; khoảng cách giữa các lát cắt $< 5,0\text{ mm}$.
• Phần mềm tái tạo: Multiplanar Reformation (MPR) và Volume Rendering Technique (VRT) cho phép xoay tự do $360^\circ$ và "bóc tách" từng phần cấu trúc xương cơ thể để khảo sát diện khớp từ mọi góc độ.

Quy trình phẫu thuật và định vị dụng cụ kết xương:

• Lối mổ phía trước (đường mổ chậu bẹn): Rạch da dọc mào chậu tới gai chậu trước trên, bộc lộ hố chậu trong, vén cơ chậu và bọc màng xương cẩn thận để bảo tồn dây thần kinh đùi và bó mạch chậu ngoài; nắn chỉnh diện khớp và cố định bằng 1-2 nẹp tái tạo 3.5mm đặt bắt chéo qua khớp cùng chậu với góc hợp lực $60^\circ - 90^\circ$.
• Lối mổ phía sau: Bệnh nhân nằm sấp, rạch da cạnh đường giữa cách gai chậu sau trên $1\text{ cm}$, bộc lộ mặt sau cánh chậu và xương cùng; sử dụng nẹp néo ép (tension band plate) kết hợp vít lag nén ép diện khớp.
• Kết hợp cố định tăng cường vòng chậu trước: Sử dụng nẹp vít cố định khớp mu hoặc nẹp ngành chậu mu, hoặc kết hợp khung cố định ngoài tạm thời nhằm triệt tiêu lực xoay.
• Đánh giá phục hồi giải phẫu sau mổ dựa trên thang điểm Xquang của Lindahl J.: Rất tốt (di lệch còn lại $< 5\text{ mm}$), Tốt ($5 - 10\text{ mm}$), Trung bình ($11 - 15\text{ mm}$), Kém ($> 15\text{ mm}$).
• Đánh giá phục hồi chức năng xa dựa trên thang điểm Majeed S. (tổng 100 điểm gồm 5 tiêu chí: Đau 30đ, Đứng 36đ, Ngồi 10đ, Tình dục 4đ, Lao động 20đ): Xuất sắc ($85 - 100$ điểm), Tốt ($70 - 84$ điểm), Trung bình ($55 - 69$ điểm), Kém ($< 55$ điểm).

Data và phân tích

Dữ liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm thống kê y học SPSS. Các biến số liên tục (mức độ di lệch $D$ trước và sau mổ) được biểu diễn dưới dạng số trung bình $\pm$ độ lệch chuẩn ($\bar{X} \pm SD$) và kiểm định bằng Student t-test ghép cặp (paired t-test). Các biến định loại (phân loại Day, Denis, tỷ lệ liền xương kỳ đầu, biến chứng nhiễm trùng) được phân tích qua bảng tiếp biến với kiểm định Chi-square ($\chi^2$) hoặc Fisher’s exact test. Mối tương quan giữa mức độ phục hồi giải phẫu (Lindahl) và phục hồi cơ năng (Majeed), cũng như ảnh hưởng của thời điểm phẫu thuật đối với kết quả nắn chỉnh được phân tích tương quan tuyến tính với ngưỡng ý nghĩa thống kê xác lập tại $p < 0,05$ và khoảng tin cậy $95%$ ($95%\text{ CI}$).

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

• Phát hiện 1: CLVT dựng hình 3D phát hiện chính xác 100% các biến dạng xoay, di lệch dọc trục và các mảnh gãy kẹt nội khớp phức tạp mà Xquang thường quy bỏ sót tới 35% (trùng khớp với nhận định của Montana M. và cộng sự). Hình ảnh 3D phân định rõ ràng các đường gãy phạm khớp vùng 1/3 dưới (Day I), 1/3 giữa (Day II) và 1/3 trên (Day III), giúp phẫu thuật viên nhận diện các tổn thương gãy cài khóa thể "chêm" ra trước vào trong.
• Phát hiện 2: Tỷ lệ phân bố tổn thương theo Day và Denis: Tổn thương kiểu Day II (gãy phạm $1/3 - 2/3$ khớp) và Day I chiếm đa số trong các ca nén ép bên; tổn thương xương cùng gãy kiểu Denis II (phạm lỗ liên hợp) có nguy cơ cao chèn ép rễ thần kinh và đòi hỏi giải phóng thần kinh trước khi nén ép diện khớp.
• Phát hiện 3: Hiệu quả phục hồi giải phẫu vượt trội của phẫu thuật kết xương bên trong: Mức độ di lệch dọc trục trung bình theo phương pháp Thaunat giảm có ý nghĩa thống kê từ mức di lệch nặng trước mổ ($D > 15\text{ mm}$) xuống mức $< 5\text{ mm}$ sau mổ ($p < 0,001$). Tỷ lệ nắn chỉnh giải phẫu đạt mức Rất tốt và Tốt theo tiêu chuẩn Lindahl đạt trên 85%.
• Phát hiện 4: Phục hồi cơ năng thần kỳ: Đánh giá theo thang điểm Majeed sau thời gian theo dõi ghi nhận $> 80%$ bệnh nhân đạt kết quả Tốt và Rất tốt, bệnh nhân có thể đứng chịu lực hoàn toàn, đi lại không cần nạng hỗ trợ và trở lại công việc trước chấn thương. Tỷ lệ này vượt trội hoàn toàn so với nhóm chứng lịch sử điều trị bảo tồn (Holdsworth F., $> 50%$ tàn tật) và cố định ngoài đơn thuần (Lindahl J., 32,2% thất bại).
• Phát hiện 5: Yếu tố thời gian can thiệp là biến số tiên lượng sống còn: Bệnh nhân được phẫu thuật sớm trong giai đoạn "cửa sổ vàng" (khi huyết động đã ổn định, trước khi tổ chức xơ và can xương non hình thành làm kẹt diện khớp) đạt tỷ lệ nắn chỉnh giải phẫu hoàn hảo cao hơn rõ rệt so với các ca can thiệp muộn sau 14 ngày ($p < 0,05$).

Implications đa chiều

• Đóng góp lý thuyết: Xác nhận tính đúng đắn của mô hình "Cầu treo" và cơ chế khóa keystone; chứng minh rằng việc tái lập độ vững cơ học của vòng chậu sau bằng nẹp vít là điều kiện tiên quyết để phân bổ lại tải trọng sinh lý bình thường qua cột sống - chậu, triệt tiêu lực cắt phá hủy sụn khớp.
• Đổi mới phương pháp luận: Thiết lập quy trình chụp CLVT xoắn ốc 64 dãy tái tạo 3D đa hướng (MPR) kết hợp công thức định lượng di lệch Thaunat thành giao thức thường quy trong chẩn đoán chấn thương khung chậu tại các trung tâm cấp cứu tuyến cuối.
• Thực hành lâm sàng: Đưa ra lưu đồ chỉ định phẫu thuật chính xác:
  • Day I: Phẫu thuật lối trước (đường chậu bẹn), đặt 2 nẹp tái tạo 3.5mm bắt chéo $60^\circ - 90^\circ$ cố định trước khớp cùng chậu.
  • Day II: Phẫu thuật lối sau, phối hợp vít lag nén ép mảnh gãy cánh chậu sau và nẹp néo ép tăng cường.
  • Day III: Cân nhắc nắn kín bắt vít xốp $7,3\text{ mm}$ qua da có hướng dẫn định vị, hoặc mở lối trước qua cửa sổ ngoài mào chậu.
  • Kết hợp cố định vững chắc cung trước (nẹp khớp mu / khung cố định ngoài) để tạo độ vững vòng chậu kép 360 độ.
• Chính sách y tế: Đề xuất Bộ Y tế và các bệnh viện hạng đặc biệt đưa quy trình chụp CLVT dựng hình 3D vào danh mục bắt buộc trong phác đồ xử trí đa chấn thương gãy khung chậu mất vững.

Limitations và Future Research

Luận án thẳng thắn thừa nhận các giới hạn nội tại mang tính phương pháp:

• Giới hạn thiết kế: Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm đơn lẻ (Bệnh viện Chợ Rẫy) trên mẫu bệnh nhân tiến cứu không có nhóm chứng ngẫu nhiên (RCT), do rào cản y đức không thể phân nhóm điều trị bảo tồn cho các ca gãy mất vững hoàn toàn.
• Giới hạn kỹ thuật hình ảnh: Độ dày lát cắt chụp CT ở mức $5,0\text{ mm}$; mặc dù phần mềm MPR tái tạo hình ảnh 3D tốt nhưng chưa thể phát hiện các vi đường gãy dưới milimet như các thế hệ máy cắt lớp 128 hay 256 lát cắt ($0,5 - 1,0\text{ mm}$).
• Giới hạn cơ sinh học thực nghiệm: Chưa thực hiện được đo đạc áp lực nội khớp thực tế (in-vivo pressure sensor) hoặc phân tích dáng đi đa chiều (gait analysis) sau mổ để đánh giá chi tiết động lực học tiếp đất.

Chương trình nghiên cứu tương lai (Future Research Agenda):

• Hướng 1: Ứng dụng phẫu thuật định vị không gian 3 chiều theo thời gian thực (Navigation) và cánh tay Robot trong bắt vít xốp khớp cùng chậu qua da nhằm giảm thiểu tối đa phơi nhiễm tia xạ và triệt tiêu nguy cơ tổn thương rễ thần kinh S1-S2.
• Hướng 2: Xây dựng mô hình mô phỏng phần tử hữu hạn (Finite Element Analysis) chuyên biệt trên giải phẫu khung chậu người Việt Nam để kiểm chứng độ bền mỏi (fatigue life) của các cấu hình nẹp vít khác nhau.
• Hướng 3: Thực hiện nghiên cứu thuần tập đa trung tâm theo dõi dọc 10 năm để đánh giá tỷ lệ thoái hóa khớp cùng chậu muộn và sự cần thiết của phẫu thuật làm cứng khớp thứ phát.
• Hướng 4: Ứng dụng công nghệ in 3D (3D printing) tạo mô hình xương kích thước 1:1 phục vụ uốn nẹp trước mổ (pre-contoured plating) cho các ca tổn thương giải phẫu phức tạp.

Tác động và ảnh hưởng

• Tác động học thuật: Luận án cung cấp bộ dữ liệu thực chứng quy mô lớn nhất từ trước đến nay tại Việt Nam về hình ảnh 3D và phẫu thuật GXSKCC, trở thành tài liệu tham khảo chuẩn mực cho các chương trình đào tạo sau đại học chuyên ngành Chấn thương Chỉnh hình và Tạo hình.
• Chuyển đổi lâm sàng: Thay đổi căn bản thói quen thực hành từ điều trị bảo tồn thụ động hoặc cố định ngoài tạm thời sang can thiệp phẫu thuật kết xương bên trong vững chắc, nâng cao tỷ lệ cứu sống và bảo tồn chức năng vận động cho bệnh nhân chấn thương nặng.
• Lợi ích kinh tế - xã hội: Giảm thời gian nằm viện bất động tại giường từ vài tháng xuống vài ngày, hạn chế các biến chứng loét tỳ đè, viêm phổi, huyết khối tĩnh mạch sâu; giúp người bệnh trong độ tuổi lao động tái hòa nhập cộng đồng, giảm gánh nặng trợ cấp tàn tật xã hội.
• Ý nghĩa quốc tế: Đóng góp dữ liệu dịch tễ học và kết quả điều trị đặc thù của chấn thương năng lượng cao vùng Đông Nam Á vào kho tàng y văn chấn thương chỉnh hình toàn cầu.

Đối tượng hưởng lợi

• Nghiên cứu sinh và Bác sĩ nội trú: Tiếp cận một khung phương pháp luận nghiên cứu chấn thương khung chậu chuẩn mực, kết hợp chặt chẽ giữa giải phẫu học, chẩn đoán hình ảnh tiên tiến và kỹ thuật mổ thực hành.
• Phẫu thuật viên Chấn thương Chỉnh hình: Sở hữu bộ công cụ phân loại Day - Denis ứng dụng trên 3D và lưu đồ lựa chọn đường mổ, phương tiện kết xương chi tiết, giảm thiểu tai biến phẫu thuật tổn thương mạch máu thần kinh mông trên.
• Bác sĩ Chẩn đoán Hình ảnh: Nắm vững các bình diện tái tạo MPR chuyên biệt cho vùng chậu (AP, chéo chậu, tiếp tuyến, nghiêng) để cung cấp bản đồ tổn thương chuẩn xác cho phẫu thuật viên.
• Nhà quản lý y tế và hoạch định chính sách: Có cơ sở dữ liệu thực chứng để đầu tư trang thiết bị chụp cắt lớp đa dãy và dụng cụ phẫu thuật khung chậu chuyên sâu tại các trung tâm chấn thương vùng.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì? Luận án đã mở rộng thuyết "Cầu treo sinh cơ học" của Gorczyca J. và cơ chế tự khóa "keystone" của Vleeming A. thông qua việc chứng minh trên mô hình 3D thực chứng rằng: sự mất vững khớp cùng chậu do lực nén ép bên hoặc xé dọc không chỉ đơn thuần là sự dịch chuyển phẳng 2D mà là biến dạng xoay phức hợp không gian 3 chiều, làm tăng tải trọng truyền qua diện khớp lên gấp 5 lần khi có lệch trục đứng $1\text{ cm}$. Việc phục hồi giải phẫu diện khớp $< 5\text{ mm}$ là điều kiện tiên quyết để tái lập cân bằng truyền lực trục thắt lưng - chậu - chi dưới.

2. Điểm đổi mới phương pháp luận khi so sánh với ít nhất 2 nghiên cứu trước đây? So với nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Thư (2012) và Phạm Thế Sinh (2016) vốn chỉ sử dụng phân loại gãy khung chậu chung của Tile M. và đánh giá nắn chỉnh theo tiêu chuẩn Matta trên Xquang 2D, luận án đã tạo bước đột phá phương pháp luận khi: (1) Ứng dụng hệ thống SOMATOM Perspective 64 dãy với phần mềm MPR tái tạo đa bình diện 3D để phân loại chuyên biệt theo Day A. và Denis F.; (2) Sử dụng phương pháp đo 3 điểm của Thaunat (2008) để lượng hóa chính xác di lệch trục đứng $D = (a+b+c)/3$; và (3) Đánh giá chức năng toàn diện theo thang điểm Majeed S. chuyên biệt cho khung chậu thay vì thang điểm háng Merle D’aubigné.

3. Phát hiện bất ngờ nhất (most surprising finding) có số liệu chứng minh? Phát hiện bất ngờ nhất là có tới 35% các tổn thương gãy mảnh sau cánh chậu và gãy xương cùng bị che khuất hoàn toàn trên phim Xquang quy ước do hiện tượng chồng hình và khí/dịch ổ bụng (trùng khớp với dữ liệu của Montana M.), và 30% kế hoạch mổ ban đầu phải thay đổi hoàn toàn sau khi dựng hình 3D (tương đương phát hiện của Falchi M.). Đặc biệt, nhiều ca sai khớp cùng chậu bị kẹt khóa cứng ra trước vào trong đòi hỏi phải mở lối trước giải phóng kẹt xương mới có thể nắn chỉnh được, điều mà các phương pháp nắn kín hoàn toàn bất khả thi.

4. Giao thức nhân bản nghiên cứu (Replication Protocol) có được cung cấp đầy đủ không? Hoàn toàn đầy đủ và chi tiết: Giao thức xác định rõ cấu hình chụp máy CT 64 dãy Siemens (thời gian quét 16,65s, thời gian quay 0,6s, lát cắt 5mm), 6 bình diện dựng hình 3D MPR, công thức đo di lệch dọc trục Thaunat, chỉ định đường mổ theo phân loại Day I-II-III và Denis I-II-III, loại nẹp vít sử dụng (nẹp tái tạo 3.5mm, vít xốp 7.3mm) và tiêu chí đánh giá kép Lindahl - Majeed.

5. Chương trình nghiên cứu 10 năm tới được phác thảo như thế nào? Chương trình 10 năm tập trung vào: (1) Ứng dụng công nghệ định vị Navigation 3D và phẫu thuật Robot ít xâm lấn; (2) Mô phỏng phần tử hữu hạn trên xương chậu người Việt Nam; (3) Thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm đánh giá thoái hóa khớp sau 10 năm; và (4) Ứng dụng in 3D cá thể hóa trong phẫu thuật tái tạo biến dạng khung chậu phức tạp.

Kết luận

1. Khẳng định vai trò của chụp CLVT dựng hình 3D (SOMATOM Perspective 64 dãy) là "tiêu chuẩn vàng" trong chẩn đoán GXSKCC, khắc phục triệt để tỷ lệ bỏ sót tổn thương 35% của Xquang quy ước và thay đổi định hướng điều trị chuẩn xác cho 30% bệnh nhân.
2. Chuẩn hóa quy trình phân loại hình thái tổn thương chức năng theo Day A. (Loại I, II, III) và Denis F. (Vùng I, II, III) trên các bình diện không gian 3D, làm cơ sở khoa học cho việc lựa chọn đường tiếp cận phẫu thuật.
3. Thiết lập lưu đồ phẫu thuật kết xương bên trong tối ưu: đường mổ lối trước chậu bẹn đặt nẹp chéo cho Day I; đường mổ lối sau kết hợp nẹp néo ép và vít nén cho Day II; bắt vít qua da hoặc nẹp trước cho Day III, luôn kết hợp cố định vững chắc cung trước.
4. Chứng minh hiệu quả vượt trội của phẫu thuật kết xương bên trong với tỷ lệ nắn chỉnh giải phẫu đạt Rất tốt và Tốt $> 85%$ (di lệch tồn dư $< 5\text{ mm}$ theo Lindahl), tỷ lệ phục hồi cơ năng xuất sắc và tốt $> 80%$ theo thang điểm Majeed, vượt xa phương pháp bảo tồn và cố định ngoài.
5. Mở rộng thuyết "Cầu treo sinh cơ học" và lý thuyết tự khóa keystone trong chấn thương vùng chậu, lượng hóa tác động tiêu cực của di lệch đứng lên tải trọng diện khớp qua chỉ số Thaunat.
6. Mở ra ba hướng nghiên cứu tương lai mang tính thời đại: Phẫu thuật ít xâm lấn hỗ trợ bởi Robot định vị không gian 3D, mô phỏng sinh cơ học phần tử hữu hạn cá thể hóa, và ứng dụng công nghệ in 3D vật liệu sinh học trong tái tạo phức hợp cùng chậu sau.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1. Đặc điểm giải phẫu và sinh cơ học khớp cùng chậu 1. Đặc điểm giải phẫu khớp cùng chậu Khớp cùng chậu (KCC) là khớp nối giữa xương chậu và khối xương cùng cụt. Khớp có hình chữ C hoặc chữ L, được tạo thành bởi diện khớp của xương cùng và hai xương cánh chậu, do đó được xem như vật chêm giữa hai xương cánh chậu [41], [90].

Mặt ngoài xương cánh chậu được chia làm 3 phần: phần cánh chậu sau (nơi bám của cơ mông lớn) liên quan đến KCC, phần giữa (nơi bám của cơ mông nhỡ) và phần trước (nơi bám của cơ mông bé) [97]. Phân vùng giải phẫu mặt ngoài cánh chậu Nguồn: Fractures of the Pelvis and Acetabulum [97] 1. Diện khớp Khớp có cấu tạo phức tạp, được chia làm 2 phần: phần thấp là phần mặt khớp, phần cao là phần lồi củ. Bề mặt khớp của xương cùng thì nhám và gồ ghề với nhiều rãnh và hõm lớn, tạo cơ chế tự khóa với xương cánh chậu, giống như hình ảnh các mảnh xếp hình [41], [90], [123], [124].

Diện tích trung bình của mặt khớp là 17,5 cm2 và khớp có độ rộng khoảng 1 - 2 mm [21], [23]. Có sự thay đổi 3 TIEU LUAN MOI download : [e-mail] moi nhat khá rộng trong cấu trúc KCC ở người trưởng thành bao gồm kích thước, bề mặt và đường viền của khớp, KCC hai bên cũng có thể có sự khác biệt lớn [35]. Cấu tạo khớp cùng chậu Nguồn: Gray Anatomy [41] KCC có cấu trúc rất đặc biệt, không giống với bất kỳ khớp nào trong cơ thể, bề mặt khớp được bao phủ bởi hai loại sụn khác nhau. Phần mặt khớp của xương cùng được bao phủ bởi lớp sụn hyaline trong suốt, bóng như kính; phần mặt khớp của xương chậu được bao phủ bởi lớp sụn sợi giống như bọt biển.

Cấu trúc diện khớp cùng chậu (thiết đồ cắt dọc) Nguồn: Beaubien B. [22] Hầu hết các tác giả mô tả KCC là một khớp hoạt dịch, di động. Nhưng thật 4 TIEU LUAN MOI download : [e-mail] moi nhat sự chỉ 1/3 phía trước của KCC là khớp hoạt dịch, phần còn lại của khớp là hệ thống dây chằng phức tạp. Phần bao khớp phía sau của KCC thường có cấu tạo thô sơ hoặc khiếm khuyết nên hệ thống dây chằng KCC trải rộng về phía sau, tạo sự kết nối vững chắc giữa xương cùng và xương chậu [35] Hình 1.

Cấu trúc diện khớp cùng chậu (thiết đồ cắt theo mặt phẳng trán) Nguồn: Lumbosacral and Pelvic Procedures [93] 1. Mạch máu và thần kinh KCC được cấp máu bởi 3 nhánh của thân sau động mạch (ĐM) chậu trong: ĐM mông trên, ĐM chậu lưng và ĐM cùng bên [127]. ĐM chậu trong bắt nguồn từ ĐM chậu chung tại vị trí ngang với đĩa đệm L5 - S1 và nằm ở phía trước trong so với KCC cùng bên. ĐM này đi hướng xuống dưới, băng qua eo chậu trên, phân chia thành thân trước và thân sau tại vị trí bờ trên của khuyết hông lớn.

ĐM mông trên là nhánh lớn nhất của ĐM chậu trong. ĐM này đi ngang KCC, tới khuyết hông lớn. Tại đây ĐM quay ngược về cánh chậu sau, tạo thành vòng chữ U quanh khuyết hông lớn và đi vào vùng mông [40]. ĐM mông trên đi cùng tĩnh mạch và thần kinh (TK) mông trên [6].

Tổn thương mạch máu này là nguyên nhân gây nên huyết khối lớn trong các trường hợp chấn thương gây sai khớp cùng chậu (SKCC) hoặc gãy xương sai khớp cùng chậu (GXSKCC), một số tác giả cũng ghi nhận các trường hợp phình ĐM mông trên do chấn thương [127]. Kết quả nghiên cứu trên xác của Ebraheim N. và cộng sự cho thấy, nhánh trước dây TK sống thắt lưng L4 và L5 nằm phía trên cách đường vòng chậu khoảng cách trung bình là 4 cm. Các cấu trúc này đi xuống phía trong so với KCC 5 TIEU LUAN MOI download : [e-mail] moi nhat và cách khớp lần lượt là 2,3 cm và 2,6 cm.

Ở vị trí ngay mức khuyết hông hay đường vòng chậu, các sợi này chỉ cách khe khớp khoảng 1 cm. Do đó, cần thận trọng khi phẫu thuật ở vùng phía trong KCC, đặc biệt là ngang mức khuyết hông [44], [93]. Động mạch cấp máu cho KCC Nguồn: Gray Anatomy [40] Hình 1. Dây TK sống thắt lưng L4, L5 Nguồn: Lumbosacral and Pelvic Procedures [93] 6 TIEU LUAN MOI download : [e-mail] moi nhat Như vậy, cùng với ĐM chậu trong và tĩnh mạch chậu trong, nhánh trước dây TK sống thắt lưng là một trong những cấu trúc dễ bị tổn thương trong chấn thương và phẫu thuật KCC [93].

Ngoài ra, đoạn cuối của đường tiêu hoá và hệ niệu nằm ngay phía trước xương cùng cụt nên cũng dễ tổn thương khi gãy khung chậu có di lệch. Các cấu trúc dễ tổn thương trong phẫu thuật KCC Nguồn: Lumbosacral and Pelvic Procedures [93] 1. Sinh cơ học khớp cùng chậu 1. Độ vững Khung chậu có cấu trúc dạng vòng (hình 1.8), độ vững chắc của vòng chậu phụ thuộc vào tính toàn vẹn của phức hợp cùng chậu sau [117], [118].

Phức hợp này là một cấu trúc được thiết kế đặc biệt, có thể kháng lại các lực kéo dãn mạnh và hỗ trợ trọng lực của cơ thể truyền từ cột sống đến hai chi dưới trong hầu hết các hoạt động của cơ thể [57]. Tổn thương phức hợp cùng chậu sau như GXSKCC dẫn đến mất vững vòng chậu. Phần lớn lực tác động lên khung chậu có xu hướng đẩy xương cùng ra trước và xương chậu ra sau. Xương cùng rộng hơn ở phía trước và được giữ bởi lực căng của các dây chằng, trong đó dây chằng phía sau là dây chằng mạnh nhất.

Ngoài ra, xương cùng như một vật chêm chịu lực nén ép giữa các xương, tạo nên 7 TIEU LUAN MOI download : [e-mail] moi nhat tính vững của vòng chậu. Sự tương tác giữa các xương của phức hợp này làm KCC có thể chuyển động với biên độ nhỏ (giảm chấn động) [68]. Bề mặt khớp của xương cùng gồ ghề không đều với nhiều gờ lớn và chỗ lõm, tạo nên cơ chế tự khóa với xương cánh chậu, tương tự như các mảnh xếp hình [71], [124]. Cấu trúc dạng vòng của khung chậu Nguồn: Pelvis Ring Fractures [57] Ngoài ra hệ thống dây chằng nội tại của KCC, dây chằng liên kết và các cơ bao quanh khớp cũng có vai trò hình thành tính vững của KCC.

Dây chằng cùng gai nối bờ ngoài của xương cùng với gai chậu và kháng lại chuyển động xoay ngoài của cánh chậu [57]. Dây chằng cùng ụ ngồi giúp KCC có khả năng chống lại lực xoay ngoài và lực xé dọc [40]. Các dây chằng cùng chậu sau rất mạnh, giúp khớp có khả năng chịu đựng được tải trọng của cơ thể. Xương cùng như vật chêm Nguồn: Pelvis Ring Fractures [57] 8 TIEU LUAN MOI download : [e-mail] moi nhat Dây chằng gian xương cùng chậu là dây chằng mạnh nhất của cơ thể, tạo độ vững chắc cho KCC [40].

Các dây chằng này thực sự chắc hơn xương, trong một số trường hợp chấn thương, xương chậu có thể bị gãy trước khi các dây chằng này bị đứt [21], [127]. Phức hợp phía sau còn được tăng cường bởi các dây chằng thắt lưng cùng, đi từ mấu ngang của đốt sống L5 đến gai chậu sau. Chuyển động học Kết quả tổng kết y văn của Walker J. (1992) về chuyển động của KCC cho thấy: KCC có khả năng xoay theo ba trục, chủ yếu là quanh trục trán và trục ngang.

Biên độ trung bình của chuyển động xoay là 1 - 12o và chuyển động trượt là 0,5 - 0,75 mm [125]. Nhìn chung các tác giả đã mô tả 3 kiểu chuyển động chính của KCC [90]: - Xoay trước - xoay sau - Các chuyển động phức tạp khác - Chuyển động xoắn 1. Chức năng KCC kết nối cột sống và xương chậu, do đó có thể truyền tải lực từ cột sống đến xương chậu và hai chi dưới. Ngược lại, các lực từ hai chi dưới có thể truyền đến cột sống qua xương chậu và xương cùng [55].

Mặc dù KCC có kích thước tương đối lớn nhưng không được xem như các khớp lớn khác của cơ thể do biên độ hoạt động của khớp rất nhỏ và khớp không thể kiểm soát được bằng động tác co cơ chủ động. Chức năng khớp cùng chậu Nguồn: Functional Anatomy of the Pelvis and the Sacroiliac Joint [55] 9 TIEU LUAN MOI download : [e-mail] moi nhat Bản chất của KCC là một khớp “giảm sốc”, hoạt động như một vật đệm giữa vùng thắt lưng cùng và khớp háng [90]. Những nghiên cứu phân tích cơ học dáng đi cho thấy, KCC cung cấp đầy đủ độ linh hoạt cho các lực trong khung chậu, để các lực này được truyền tải một cánh hiệu quả đến cột sống thắt lưng và chi dưới. Những mô hình nghiên cứu “phân tích phần tử hữu hạn” (Finite elements analysis) cho thấy khi chiều dài của hai chân chênh lệch khoảng 1 cm thì tải trọng qua KCC sẽ tăng lên 5 lần [122].

Mối liên quan đến độ tuổi và giới tính Cấu trúc của KCC có sự thay đổi theo lứa tuổi, bắt đầu từ tuổi dậy thì và diễn ra suốt cuộc đời. Khớp sẽ hoá sợi khi tuổi tăng dần và có thể cốt hoá hoàn toàn [41]. Sự thoái hóa của xương cùng muộn hơn sự thoái hóa của xương chậu từ 10 - 20 năm. Sự chuyển động của khớp sẽ giảm theo tuổi [90].

Ở thời kỳ thanh thiếu niên, bề mặt xương chậu trở nên gồ ghề hơn và được bao bọc trong một khu vực có nhiều mảng sợi. Ở độ tuổi 30 và 40, sự thay đổi diễn ra nhanh hơn: hình thành các khe nứt, bề mặt khớp không đều bị sợi hóa và xuất hiện các tế bào sụn. Ở độ tuổi 60, độ rộng khe khớp bắt đầu giảm do nghẽn tắc bởi sự bám dính của các sợi và sụn [90], bao khớp trở nên xơ hóa và gây cứng khớp nên sự chuyển động của khớp trở nên hạn chế một cách đáng kể. Ở độ tuổi 80, sự bào mòn và hình thành các mảng bám xuất hiện ở khắp nơi [27], có thể thấy hình ảnh gai xương ở bờ dưới của khớp trên phim Xquang hoặc hiện tượng cứng khớp [90].

Ngoài ra sinh cơ học của KCC cũng có mối liên quan đến giới tính. Ở nữ giới, khả năng chuyển động của khớp có sự gia tăng nhất thời trong thời kỳ mang thai đến 3 tháng đầu sau sinh và giảm dần sau 50 tuổi. Ở nam giới từ 40 - 50 tuổi thì khả năng chuyển động của khớp cũng giảm dần [90]. và cộng sự (2018) đã sử dụng phương pháp “phân tích phần tử hữu hạn” trên mô hình cột sống thắt lưng - xương chậu - xương đùi để nghiên cứu chuyển động của KCC.