MỞ ĐẦU Tổn thương thận cấp (TTTC) là bệnh cảnh thường gặp và là yếu tố nguy cơ độc lập gây tăng tử vong, kéo dài thời gian nằm viện ở những bệnh nhân nặng điều trị tại khoa Hồi sức tích cực (HSTC)1-5. Trong trường hợp TTTC nặng có các biến chứng đe dọa tính mạng hoặc không đáp ứng với điều trị nội khoa, điều trị thay thế thận là phương pháp điều trị thiết yếu cho những bệnh nhân này6. Trong đó, kỹ thuật lọc máu liên tục (LMLT) thường được ưu tiên hơn các kỹ thuật lọc máu ngắt quãng, nhất là ở những bệnh nhân có rối loạn huyết động, phù não hay cần hỗ trợ chức năng đa cơ quan7-9. Trong kỹ thuật LMLT, khi máu được rút ra khỏi mạch máu và dẫn qua hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, dòng thác đông máu sẽ bị kích hoạt tạo ra cục máu đông, gây tắc nghẽn quả lọc và hệ thống lọc10,11.
Điều này sẽ làm gián đoạn quá trình lọc, giảm hiệu quả lọc, giảm độ thanh thải các chất tan, gây mất máu và tăng nhu cầu truyền máu12. Do đó, thuốc kháng đông đóng vai trò rất quan trọng trong LMLT nhằm bảo bảo sự thông suốt của hệ thống lọc. Nhưng đồng thời, đây cũng là một nhược điểm của LMLT bởi vì sử dụng thuốc kháng đông kéo dài dẫn đến gia tăng nguy cơ xảy ra các biến chứng liên quan thuốc kháng đông13-15. Chính vì vậy, nhiều phương pháp kháng đông đã được nghiên cứu và áp dụng trong LMLT16.
Trong các phương pháp kháng đông cho LMLT, heparin là phương pháp kháng đông toàn thân được sử dụng rộng rãi nhất vì sự quen thuộc và việc theo dõi cũng như điều chỉnh liều tương đối đơn giản17,18. Tuy nhiên, kháng đông heparin có nhiều bất lợi do tỉ lệ biến chứng cao, nhất là biến chứng xuất huyết có thể đe dọa tính mạng19-22. Phương pháp kháng đông vùng citrate (RCA) là phương pháp sử dụng phân tử citrate gắn kết với ion canxi để làm giảm nồng độ ion canxi trong máu, ngăn cản sự hình thành cục máu đông23,24. Đây là kỹ thuật mà hiệu quả kháng đông chỉ hiện diện trong hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, không có tác dụng kháng đông toàn thân, do đó phương pháp này được gọi là kháng đông “vùng” hay “cục bộ”25.
Một 2 số nghiên cứu gần đây cho thấy kháng đông citrate giúp kéo dài đời sống quả lọc, giảm thời gian gián đoạn trong quá trình lọc máu, tăng hiệu quả điều trị hơn so với kháng đông heparin20,26,27. Bên cạnh đó, so với phương pháp kháng đông toàn thân như heparin, kháng đông vùng citrate còn giúp giảm nguy cơ chảy máu, giảm tỉ lệ giảm tiểu cầu do heparin (HIT)20,28,29. Mặc khác, kháng đông citrate cũng có một số tác dụng bất lợi như rối loạn điện giải, rối loạn toan kiềm và tích lũy citrate30-32. Theo hướng dẫn KDIGO năm 2012 của Hội Thận Học Thế Giới (ISN), citrate được khuyến cáo là kháng đông ưu tiên trong LMLT ở bệnh nhân không có chống chỉ định (khuyến cáo 2B)33,34.
Tuy nhiên, khuyến cáo này dựa trên mức độ bằng chứng thấp và chưa được Hiệp hội thận học của tất cả các quốc gia trên thế giới đồng thuận. Nhiều tác giả đề nghị cần thêm những nghiên cứu tiếp theo để cung cấp nhiều hơn những chứng cứ về hiệu quả và an toàn của kháng đông citrate trong LMLT33,35. Gần đây, kháng đông citrate được sử dụng với tỉ lệ ngày càng tăng trong LMLT ở nhiều quốc gia trên thế giới36,37. Tuy nhiên, tại các trung tâm HSTC ở Thành phố Hồ Chí Minh nói riêng và cả nước nói chung, heparin vẫn là kháng đông truyền thống được sử dụng rộng rãi nhất trong LMLT.
Mặc dù một số bệnh viện đã bắt đầu triển khai sử dụng kháng đông citrate, nhưng vẫn còn có những lo ngại về hiệu quả và an toàn của phương pháp kháng đông này38. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu hiệu quả và an toàn của phương pháp kháng đông citrate trong lọc máu liên tục ở bệnh nhân tổn thương thận cấp tại khoa Hồi sức tích cực”, với các mục tiêu như sau: 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Phân tích các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị của bệnh nhân TTTC được LMLT tại khoa HSTC. So sánh hiệu quả đối với kéo dài đời sống quả lọc của kháng đông citrate với kháng đông heparin trong quá trình LMLT.
So sánh tính an toàn của kháng đông citrate với kháng đông heparin trong quá trình LMLT. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. SỰ HÌNH THÀNH CỤC MÁU ĐÔNG VÀ VAI TRÒ CỦA KHÁNG ĐÔNG TRONG LMLT 1. Hoạt hóa các yếu tố đông máu trong LMLT Trong quá trình điều trị thay thế thận, máu của bệnh nhân được lấy ra khỏi tĩnh mạch và được dẫn qua hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, sau đó trở về bệnh nhân.
Sự tiếp xúc của dòng máu với các bề mặt nhân tạo cùng với sự hoạt hóa tiểu cầu, bạch cầu làm khởi phát các con đường đông máu huyết tương39. Cục máu đông hình thành trên bề mặt nhân tạo xảy ra chủ yếu thông qua con đường nội sinh. Mức độ dòng thác đông máu được hoạt hóa phụ thuộc vào lưu lượng dòng máu và nồng độ của yếu tố XIIa tại chỗ. Bên cạnh con đường nội sinh, con đường đông máu ngoại sinh cũng đồng thời được kích hoạt40.
Hơn nữa, khi dòng máu chảy trong hệ thống dây dẫn sẽ tạo nên một dòng máu xoáy với lực xé cao gây hoạt hóa trực tiếp tiểu cầu41. Tiểu cầu có thể gắn kết với các fibrinogen bám dính trên bề mặt nhân tạo thông qua thụ thể GPIIb/IIIa. Hoạt hóa trực tiếp tiểu cầu và sự gắn kết với thụ thể GPIIb/IIIa dẫn đến sự kết tập tiểu cầu, phóng thích các chất từ tiểu cầu, hoạt hóa con đường đông máu và hình thành thrombin. Bên cạnh đó, trong quá trình lọc máu, các tế bào bạch cầu và tiểu cầu bị kết cụm cùng nhau42,43.
Khi các bạch cầu hạt bị dính lên bề mặt nhân tạo, chúng sẽ phóng thích các thành phần trong các hạt bào tương. Các bạch cầu hạt và bạch cầu đơn nhân đồng thời biểu hiện ra yếu tố mô, đây cũng là một yếu tố mạnh gây khởi phát dòng thác đông máu39. Hơn nữa, những bệnh nhân nặng về cơ bản đã có thể xuất hiện tình trạng tăng đông do nhiễm khuẩn huyết, tăng độ nhớt máu hoặc có hiện diện của kháng thể kháng phospholipid. Ví dụ như trong nhiễm khuẩn huyết giai đoạn sớm, sự hoạt hóa hệ thống đông máu được kích hoạt bởi các cytokine tiền viêm giúp tăng cường sự biểu hiện của yếu tố mô trên các tế bào đơn nhân và tế bào nội mô đã hoạt hóa, 5 đồng thời điều hòa các chất chống đông máu tự nhiên, từ đó hình thành thrombin và sau đó hoạt hóa tiểu cầu và ức chế tiêu sợi huyết, hình thành cục máu đông14.
Cơ chế hoạt hóa đông máu bởi hệ thống LMLT (Nguồn: Joannidis M, 200714) Ghi chú: ADP, adenosine diphosphate; C, complement factor; GP, glycoprotein; HMWK, high molecular weight kininogens; PAF, platelet activating factor released by polymorphonuclear cells; plt., platelets; RBC, red blood cells; TF, tissue factor expressed by adhering monocytes; TXA, thromboxane A2. Như vậy, sự tác động qua lại lẫn nhau phức tạp giữa các yếu tố đông máu của bệnh nhân và các thành phần của hệ thống lọc sẽ gây hoạt hóa dòng thác đông máu và hình thành cục máu đông. Quá trình hoạt hóa dòng thác đông máu không chỉ xảy ra ở màng lọc mà các thành phần khác của hệ thống lọc máu cũng có thể tạo cục máu đông. Ví dụ như catheter đặt vào mạch máu, hệ thống dây dẫn máu, bóng khí trong hệ thống dây dẫn…đều là các yếu tố sinh huyết khối.
Các bóng khí tồn đọng trong đường dẫn máu có tính sinh huyết khối rất cao bởi vì tại các bóng khí dòng máu di chuyển chậm hơn, thậm chí có những vị trí dòng máu ngừng chuyển động. Bề mặt tiếp xúc khí-máu và dòng máu chảy xoáy trong các bóng khí cũng là 6 các yếu tố thúc đẩy đông máu. Các yếu tố khác cũng làm tăng nguy cơ gây tắc nghẽn hệ thống lọc máu như lưu lượng máu thấp, máu cô dặc, truyền máu, truyền tiểu cầu hoặc bệnh nhân có bệnh lý tăng đông10. Ngoài các cơ chế chính trên, sự khởi phát đông máu trong hệ thống lọc máu ngoài cơ thể còn có nhiều phản ứng tương hợp sinh học phức tạp hơn và chưa được hiểu đầy đủ.
Sự hoạt hóa thrombin đã được quan sát thấy ngay cả khi không có sự hoạt hóa toàn thân của các yếu tố trên. Tắc quả lọc LMLT 1. Vị trí hình thành cục máu đông trong LMLT Tắc hệ thống lọc là nguyên nhân thường gặp nhất gây gián đoạn quá trình LMLT12. Cục máu đông được hình thành trong các sợi rỗng của quả lọc sẽ gây tắc nghẽn lỗ lọc, giảm diện tích lọc, suy chức năng màng lọc.
Các cục máu đông này có thể hình thành một cách nhanh chóng hoặc tiến triển dần và gây tắc nghẽn dòng máu, tăng các áp lực lọc như áp lực trước quả lọc, áp lực xuyên màng hay chênh áp trước và sau quả lọc44. Trên lâm sàng, vị trí cục máu đông thường được thấy nhiều nhất là ở đầu ra của quả lọc. Tắc nghẽn các sợi lọc của quả lọc LMLT Cục máu đông còn có thể tạo thành tại bầu bẫy khí gây cản trở dòng máu trả về bệnh nhân. Điều này gây tăng các áp lực sau quả lọc và áp lực đường tĩnh mạch về bệnh nhân, làm tăng áp lực xuyên màng thứ phát45.
Các dấu hiệu đông quả lọc trên lâm sàng bao gồm quan sát thấy cục máu đông lớn gây tắc quả lọc; áp lực trước quả lọc > 250 mmHg, áp lực xuyên màng lọc > 300 mmHg; máy lọc máu báo động đông quả lọc bị đông và bơm máu không thể tiếp tục hoạt động vì dòng máu bị tắc nghẽn27,46. Đông bầu bẫy khí trong LMLT (Nguồn: Baldwin I. Vai trò của kháng đông trong LMLT Việc hình thành cục máu đông trong hệ thống lọc gây ra nhiều hậu quả như giảm đời sống quả lọc, giảm hiệu quả điều trị, đồng thời tăng số lượng máu mất, tăng khối lượng công việc cho nhân viên y tế và tăng chi phí điều trị. Do đó, việc sử dụng thuốc kháng đông để đảm bảo đời sống quả lọc và duy trì hệ thống lọc máu thông suốt trong quá trình LMLT là một trong những vấn đề được quan tâm hàng đầu trong thực hành lâm sàng14,47,48.
Tuy nhiên, kháng đông cũng trở thành một nhược điểm của LMLT bởi vì việc sử dụng kháng đông kéo dài có thể làm gia tăng các biến chứng liên quan kháng đông như chảy máu, rối loạn đông máu, rối loạn chức năng tiểu cầu, giảm tiểu cầu do heparin hay các rối loạn điện giải kiềm toan.