ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng chuyển hóa (HCCH) được định nghĩa là một nhóm các rối loạn liên quan đến chuyển hóa các chất, bao gồm rối loạn lipid máu, béo bụng, tăng huyết áp và rối loạn glucose máu; các rối loạn chuyển hóa này làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch, đái tháo đường (ĐTĐ) và các biến chứng mạch máu, thần kinh [1]. HCCH ở người bệnh ĐTĐ typ 2 càng tăng thêm mức độ trầm trọng của bệnh và càng khó khăn trong điều trị. Bệnh ĐTĐ đang ngày càng gia tăng ở cả trên Thế giới và Việt Nam. Năm 2011, tỷ lệ mắc ĐTĐ typ 2 là 7,0% dân số tuổi từ 20-79 trên toàn cầu và dự đoán đến năm 2030 là 8,3% [2].
Ở Việt Nam, trong những năm gần đây với tốc độ phát triển đô thị hóa nhanh, kinh tế - xã hội phát triển đi kèm với sự gia tăng tỷ lệ mắc các bệnh mạn tính không lây như béo phì, ĐTĐ, tăng huyết áp và tim mạch. Đáng chú ý là tỷ lệ mắc ĐTĐ typ 2 ở người từ trên 30 tuổi trên toàn quốc tăng dần qua các năm, từ 2,4% năm 2002 tăng lên đến 5,4% năm 2012 [3]. HCCH và ĐTĐ có mối quan hệ đan xen với nhau, những người bị HCCH có nguy cơ phát triển bệnh ĐTĐ cao gấp 5 lần so với những người không mắc hội chứng này [4] và người ĐTĐ typ 2 có tỷ lệ rối loạn chuyển hóa lipid cao gấp 2-3 lần người không mắc ĐTĐ [5]. Các nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy tỷ lệ mắc HCCH ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 là rất cao.
Nghiên cứu tại Ghana năm 2017 cho thấy tỷ lệ mắc HCCH ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) là 62,96%, theo Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế (IDF) là 69,14% và theo NCEP ATPIII là 66,67% [6]. Nghiên cứu tại Việt Nam năm 2003-2004, cho thấy tỷ lệ mắc HCCH ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 theo tiêu chuẩn của Chương trình giáo dục quốc gia về cholesterol/phiên bản 3 điều trị cho người trưởng thành (NCEP ATPIII) luan an 2 áp dụng cho người Châu Á là 86,0% và theo WHO áp dụng cho người Châu Á là 92,4% [7]. Mục tiêu điều trị HCCH và ĐTĐ typ 2 là kiểm soát lipid máu, huyết áp, cân nặng và glucose máu ở ngưỡng cho phép ngay cả lúc sau ăn và lúc đói. Vì vậy, ngoài sử dụng thuốc điều trị phải phối hợp với chế độ luyện tập và dinh dưỡng hợp lý.
Việc lựa chọn thực phẩm thay thế không làm tăng glucose quá mức sau ăn là một giải pháp can thiệp trên đối tượng này. Gạo là thực phẩm cung cấp năng lượng chủ yếu trong khẩu phần ăn ở hầu hết các nước trên Thế giới, đặc biệt là các nước Đông Nam Á. Người Việt Nam có thói quen sử dụng gạo trắng là thực phẩm chính trong bữa ăn và cung cấp khoảng 70% năng lượng khẩu phần [8]. Tuy nhiên trong quá trình xay xát gạo, đã làm mất đi 85% chất béo, 15% protein, 75% phospho, 90% can xi, 70% vitamin nhóm B, sắt, magie và đặc biệt hàm lượng chất xơ có nhiều trong cám và mầm gạo [9].
Quá trình nảy mầm của gạo lật (còn gọi là gạo lứt hay gạo rằn) làm tăng hàm lượng của các hoạt chất sinh học có trong lớp cám như γ-aminobutyric acid (GABA), acylated steryl glucoside (ASG), acid ferulic, γ-oryzanols; đây là các chất tham gia vào quá trình chống viêm, chống oxy hóa và có tác dụng kiểm soát glucose máu sau ăn [10]. Do các chất có hoạt tính sinh học và đặc biệt hàm lượng chất xơ cao trong gạo lật nảy mầm cũng như chỉ số đường huyết thấp nên gạo lật nảy mầm được ứng dụng trong hỗ trợ kiểm soát glucose máu sau ăn ở bệnh nhân ĐTĐ [11], [12]. ĐTĐ và HCCH là tình trạng bệnh cần phải điều trị lâu dài, do vậy, việc thay thế gạo trắng bằng gạo lật nảy mầm để sử dụng thường xuyên, lâu dài nhằm hỗ trợ kiểm soát glucose máu và lipid máu có thể là giải pháp mang tính hiệu quả và bền vững cao. luan an 3 Nghiên cứu trong nước về HCCH ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 và nguy cơ mắc HCCH trên đối tượng này ít được đề cập, cũng như chưa có nghiên cứu đánh giá tác dụng của gạo lật nảy mầm hỗ trợ kiểm soát các yếu tố thành phần HCCH ở người bệnh ĐTĐ typ 2 có HCCH.
Đề tài ―Hiệu quả sử dụng gạo lật nảy mầm hỗ trợ kiểm soát các yếu tố thành phần hội chứng chuyển hóa trên bệnh nhân đái tháo đƣờng typ 2 ngoại trú‖ đã được nghiên cứu nhằm mục tiêu sau. Xác định thực trạng mắc hội chứng chuyển hóa và các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Vũ Thư tỉnh Thái Bình năm 2016. Đánh giá hiệu quả sử dụng gạo lật nảy mầm hỗ trợ kiểm soát các yếu tố thành phần hội chứng chuyển hóa ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có hội chứng chuyển hóa. luan an 4 Chƣơng I TỔNG QUAN 1.
Khái niệm, tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chuyển hóa, đái tháo đƣờng typ 2 1. Khái niệm, tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chuyển hóa * Khái niệm: Những thập niên đầu của Thế kỷ XX, các nhà khoa học đã phát hiện ở một nhóm người ít lao động chân tay, những người có công việc liên quan nhiều đến nghiên cứu sách vở, những người thường có các bữa ăn thừa năng lượng thường biểu hiện béo phì, tăng huyết áp và bệnh lý tim mạch. Các mô tả về sau đã làm rõ hơn về các phối hợp của béo phì, tăng huyết áp, tăng glucose máu, bệnh gout và các bệnh lý tim mạch khác. Năm 1988, Reaven Gm báo cáo một sự phối hợp của nhiều yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành như tăng huyết áp, giảm HDL-C, tăng VLDL, tăng triglycerid, nồng độ insulin lúc đói cao và giảm dung nạp glucose và Ông sử dụng thuật ngữ ―Hội chứng X‖ để mô tả các dấu hiệu bất thường này, Reaven Gm đã có nhiều đóng góp trong lịch sử nghiên cứu Hội chứng chuyển hóa [13].
Các nhà khoa học cho thấy các yếu tố phối hợp ở trên là thực sự có ý nghĩa về mặt lâm sàng. Với mỗi tác giả, nhóm tác giả, tùy theo mục đích nghiên cứu của mình đã đưa ra tên gọi khác nhau như Hội chứng chuyển hóa (Metabolic syndrome), Hội chứng kháng insulin (Insulin resistance syndrome), Hội chứng rối loạn chuyển hóa (Dysmetabolism syndrome). Năm 1998, Tổ chức Y tế thế giới đã thống nhất tên gọi là Hội chứng chuyển hóa và cho đến nay thuật ngữ Hội chứng chuyển hóa (HCCH) đã được chấp nhận rộng rãi trên toàn thế giới. HCCH được định nghĩa là một nhóm các rối loạn liên quan đến chuyển hóa các chất bao gồm rối loạn lipid máu, béo bụng, tăng huyết áp và rối loạn glucose máu khi đói [14], [15].
luan an 5 * Tiêu chuẩn chẩn đoán: Hiện nay có khá nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH tùy theo quan điểm về cơ chế bệnh sinh, mục đích dự phòng, mỗi tổ chức đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH có những điểm khác nhau. Đầu tiên, nhóm chuyên gia của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) dựa trên định nghĩa của Reaven Gm đã chính thức đưa ra một khái niệm mới về HCCH với tiêu chuẩn chẩn đoán cụ thể. Sau đó, nhóm nghiên cứu về kháng insulin của Châu Âu (EGIR), Chương trình giáo dục cholesterol quốc gia Mỹ, kênh điều trị cho người lớn (NCEP ATP III) năm 2001 và cập nhật năm 2005, Liên đoàn đái tháo đường quốc tế (IDF) cũng đưa ra tiêu chuẩn của riêng của mình [16],[17]. Tiêu chuẩn chẩn đoán của Tổ chức Y tế thế giới (World health Oganisation – WHO) [16]: yêu cầu có tiêu chuẩn bắt buộc là kháng insulin và các tiêu chuẩn phụ gồm tăng huyết áp, béo phì, rối loạn lipid máu và có microalbumin niệu.
Chẩn đoán HCCH khi có ít nhất một tiêu chuẩn bắt buộc và từ 2 tiêu chuẩn phụ trở lên. Tiêu chuẩn chẩn đoán của Chƣơng trình giáo dục quốc gia về cholesterol/Phiên bản 3 điều trị cho ngƣời trƣởng thành (National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III - NCEP ATP III) [17]: Có 5 yếu tố gồm tăng glucose máu, béo bụng, tăng triglycerid, giảm HDL-C, tăng huyết áp. Chẩn đoán HCCH khi có từ 3 yếu tố trở lên trong 5 yếu tố trên. Năm 2005, tiêu chuẩn HCCH của ATP III đã được cập nhật.
Tiêu chuẩn vòng eo đã được điều chỉnh phù hợp với từng quốc gia, từng khu vực. Hạ ngưỡng rối loạn glucose máu lúc đói xuống còn 5,6 mmol/L (100 mg/dl). Các yếu tố gồm đã được chẩn đoán ĐTĐ, điều trị rối loạn lipid và điều trị tăng huyết áp được coi là một trong các yếu tố của HCCH. Tiêu chuẩn chẩn đoán của nhóm nghiên cứu về kháng insulin Châu Âu (European group for the study of insulin resistance - EGIR) [18].
luan an 6 Tiêu chuẩn bắt buộc có kháng insulin và/hoặc tăng insulin máu lúc đói. Tiêu chuẩn phụ gồm tăng glucose máu, tăng huyết áp, tăng triglycerid, giảm HDL-C và tăng vòng eo. Chẩn đoán HCCH khi có tiêu chuẩn bắt buộc và có từ 2 tiêu chuẩn phụ trở lên. Tiêu chuẩn của các nhà Nội tiết học Lâm sàng Mỹ (American Association of Clinical Endocrinologist/ American College of Endocrinology – AACE/ACE) [19].
Ngoài các yếu tố như tăng glucose máu, tăng huyết áp, tăng triglycerid, giảm HDL-C và thừa cân béo phì thì các yếu tố có tính chất tham khảo như tiền sử gia đình có người mắc ĐTĐ typ 2, tăng huyết áp, bệnh tim mạch, có hội chứng buồng trứng đa nang, hoặc lối sống tĩnh tại, tuổi cao trên 40, hoặc trong ở nhóm người có nguy cơ cao giống như người mắc bệnh ĐTĐ. Tiêu chuẩn chẩn đoán của Liên đoàn Đái tháo đƣờng quốc tế (International Diabetes Federation – IDF) [14]. Tiêu chuẩn bắt buộc là phải có béo phì trung tâm. Tiêu chuẩn phụ gồm tăng glucose máu, tăng huyết áp, tăng triglycerid, giảm HDL-C.
Chẩn đoán HCCH khi có tiêu chuẩn bắt buộc và có từ 2 tiêu chuẩn phụ trở lên. Như vậy, trong các tiêu chuẩn chẩn đoán của HCCH thì định nghĩa của WHO rất tốt trong việc xác định các rối loạn chuyển hoá. Tuy nhiên, định nghĩa này đòi hỏi phải làm nghiệm pháp tăng đường huyết và các test kháng insulin nên rất khó áp dụng rộng rãi đặc biệt đối với các nghiên cứu triển khai tại cộng đồng. Tiêu chuẩn của EGIR cần có tiêu chuẩn bắt buộc là kháng insulin, tiêu chuẩn của IDF cần có tiêu chuẩn bắt buộc là béo trung tâm, tiêu chuẩn của AACE thì nhấn mạnh vai trò của đánh giá lâm sàng trong chẩn đoán HCCH.
Tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH thường được sử dụng hơn trong các nghiên cứu là của WHO, NCEP và IDF.