Chương 1 TỔNG QUAN 1. TÌNH HÌNH DỊCH TỄ NHỒI MÁU CƠ TIM TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM 1. Trên thế giới Thống kê của WHO cập nhật năm 2017 cho thấy, mỗi năm có khoảng 17,7 triệu ca tử vong do BMV, chiếm khoảng 31% tổng số ca tử vong trên toàn thế giới [115]. Khoảng 80% số trường hợp tử vong do BMV xảy ra ở các quốc gia thu nhập trung bình - thấp, có nguồn nhân lực y tế và tài chính hạn chế [64].
Chi phí điều trị BMV chiếm khoảng 50% tổng tổn thất kinh tế tích lũy do bệnh không lây ở các quốc gia này [64]. Tại Hoa Kỳ, trung bình cứ 40 giây lại có một ca tử vong do bệnh tim mạch, trong đó BMV chiếm tỉ lệ cao nhất là 45,1% [117]. Năm 2009, nước này có khoảng 683.000 bệnh nhân nhập viện do HCMVC [117]. Tỉ lệ NMCT cấp có ST chênh lên đang giảm nhưng vẫn còn cao, chiếm khoảng 25 - 40% tổng số ca NMCT [83].
Trong giai đoạn từ năm 2010 đến năm 2030, dự báo chi phí y tế trực tiếp điều trị BMV tăng lên gấp 3 lần, từ 272,5 tỉ đô la lên 818,1 tỉ đô la [64]. Chi phí điều trị gián tiếp cũng tăng khoảng 61%, từ 171,7 tỉ đô la năm 2010 lên 275,8 tỉ đô la năm 2030 [64]. HCMVC hiện cũng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu tại châu Á - Thái Bình Dương, chiếm khoảng 50% gánh nặng y tế do HCMVC toàn cầu [28]. Tại Trung Quốc, phân tích hồi cứu dữ liệu bệnh viện giai đoạn 2001- 2011 cho thấy tỉ lệ nhập viện do NMCT cấp có ST chênh lên trên 100.000 dân tăng nhanh, từ 3,7 người năm 2001, lên 8,1 năm 2006 và 15,8 năm 2011 [66].
Tại Ấn Độ, NMCT cấp có ST chênh lên chiếm tỉ lệ rất cao. Theo nghiên cứu đoàn hệ CREATE, NMCT cấp có ST chênh lên chiếm 60% tổng số cao HCMVC, tuy nhiên, trong nghiên cứu Kerala ACS, tỉ lệ này chỉ khoảng 40% [49]. luan an 4 Tỉ lệ mắc bệnh và tử vong có mối tương quan với tuổi và giới. Tỉ lệ tử vong cao hơn gấp 4 lần ở bệnh nhân trên 75 tuổi; và ở cùng một lứa tuổi thì nguy cơ ở nam giới cao hơn so với nữ giới [17], [64], [91].
Tại Việt Nam Tại Việt Nam, tử vong tim mạch chiếm 33% tổng số ca tử vong chung [116]. Nguy cơ cao biến cố tim mạch (nguy cơ tim mạch 10 năm ≥ 20 ) có ở 10% nam giới và 5% nữ giới, và tăng dần theo tuổi [80]. Theo thống kê của Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam, trong 10 năm (từ 1980 đến 1990) có 108 trường hợp NMCT nhập viện, nhưng chỉ trong vòng 5 năm (từ 1991 đến 1995) đã có 82 trường hợp nhập viện vì NMCT cấp [13]. Chi phí điều trị NMCT cấp vào khoảng 2.503 đô la / lần nhập viện, cao hơn nhiều so với thu nhập bình quân đầu người tại Việt Nam (1.
Tỉ lệ NMCT cấp tại Việt Nam nhìn chung cao hơn so với các nước phương Tây. Nghiên cứu MEDI - ACS thu thập dữ liệu 462 bệnh nhân HCMVC tại 11 trung tâm (từ tháng 10/2008 đến tháng 12/2009) ghi nhận có 60,8% bệnh nhân bị NMCT cấp có ST chênh lên [12]. Chỉ riêng thành phố Hồ Chí Minh trong năm 2000 và 6 tháng đầu năm 2001 có tới 1.505 bệnh nhân vào viện vì NMCT cấp và tử vong 261 bệnh nhân [9]. ĐẠI CƯƠNG VỀ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP (HCMVC) VÀ NMCT CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN 1.
Định nghĩa HCMVC là thuật ngữ dùng để chỉ các biểu hiện liên quan đến tình trạng thiếu máu cơ tim cấp tính, thường là do giảm đột ngột dòng máu qua động mạch vành (ĐMV) [5]. Phân loại HCMVC [81]: · Đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ): đặc trưng bởi tình trạng thiếu máu cục bộ nhưng không có hoại tử cơ tim; đoạn ST không chênh lên trên luan an 5 điện tâm đồ (ĐTĐ) và dấu ấn sinh học của tim không tăng. · NMCT cấp ST không chênh lên: có hoại tử cơ tim (ảnh hưởng đến một số vùng cơ tim có nguy cơ); dấu ấn sinh học của tim tăng nhưng ST không chênh lên trên ĐTĐ. · NMCT cấp có ST chênh lên: có hoại tử cơ tim (ảnh hưởng đến hầu hết vùng cơ tim có nguy cơ); dấu ấn sinh học của tim tăng và ST chênh lên trên ĐTĐ.
Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới năm 1971, bệnh nhân được chẩn đoán NMCT cấp khi có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau [41]: · Đau ngực điển hình, kéo dài ≥ 30 phút, không giảm khi dùng các thuốc giãn mạch. · ĐTĐ có những biến đổi đặc hiệu sau: ST chênh lên ≥ 1 mm ở ít nhất 2 chuyển đạo ngoại vi, hoặc ≥ 2 mm ở ít nhất 2 chuyển đạo trước tim liên tiếp. · Men tim tăng cao: CPK tăng lên ít nhất gấp 2 lần giới hạn trên của mức bình thường. Tuy nhiên, sự phát triển mạnh mẽ của các xét nghiệm chất chỉ điểm sinh học của tim, các kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh cũng như các biện pháp điều trị đòi hỏi một định nghĩa mới, cập nhật hơn trong chẩn đoán và điều trị NMCT.
Năm 2000, định nghĩa đồng thuận đầu tiên được giới thiệu cho rằng NMCT là bất k ỳ sự hoại tử nào do thiếu máu cục bộ c ơ tim. Các định nghĩa đồng thuận thứ hai năm 2007 và thứ ba năm 2012 cập nhật cả hai phương diện lâm sàng và sinh lý bệnh, bao gồm các típ NMCT thứ phát do mất cân bằng cung - cầu gây thiếu máu cục bộ (NMCT típ 2) như: do co thắt mạch, rối loạn chức năng nội mạc, thuyên tắc do huyết khối, thiếu máu, suy hô hấp, loạn nhịp tim, tăng và hạ huyết áp. Đột tử tim nghi ngờ do NMCT nhưng không có bằng chứng dấu ấn sinh học được phân loại là NMCT típ 3 [76]. luan an 6 Bảng 1.
Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT [105] Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT v Phát hiện sự tăng và/ hoặc giảm của các dấu ấn sinh học tim (ưu tiên cTn) với ít nhất một lần đo cao hơn 99 bách phân vị của giới hạn trên (URL) mức tham chiếu bình thường và với ít nhất một trong số các tiêu chí sau: § Triệu chứng thiếu máu cục bộ. § Thay đổi đoạn ST-T m ới hoặc xem như mới hoặc bloc nhánh trái mới (LBBB). § Xuất hiện sóng Q bệnh lý trên ĐTĐ. § Bằng chứng hình ảnh học của mất vùng cơ tim còn sống hoặc bất thường chuyển động vùng của thành tim.
§ Huyết khối trong ĐMV xác định bằng chụp mạch hoặc bằng tử thiết. v Tử vong tim mạch với triệu chứng gợi ý tính trạng thiếu máu cục bộ cơ tim và thay đổi xem như m ới trên ĐTĐ do thiếu máu cục bộ hoặc bloc nhánh trái mới, nhưng tử vong xảy ra trước khi có kết quả đánh giá dấu ấn sinh học tim hoặc trước khi các dấu ấn sinh học tim tăng lên. v NMCT do can thiệp động mạch vành qua da (PCI), được định nghĩa bởi sự tăng cTn (> 5 x 99% bách phân vị của giới hạn trên (URL) mức tham chiếu bình thường) ở bệnh nhân có giá trị nền bình thường (≤ 99 bách phân vị của giới hạn trên (URL) mức tham chiếu bình thường) hoặc giá trị cTn tăng > 20 nếu bệnh nhân có giá trị nền tăng và ổn định hoặc đang giảm. Kèm theo, có hoặc (i) các triệu chứng gợi ý tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim hoặc (ii) thay đổi mới trên ĐTĐ gợi ý tình trạng thiếu máu cục bộ hoặc (iii) dấu hiệu trên chụp mạch tương ứng với các biến chứng do thủ thuật hoặc (iv) bằng chứng hình ảnh học của mất vùng cơ tim còn sống hoặc bất thường chuyển động vùng của thành tim.
v NMCT do huyết khối trong stent, phát hiện trên chụp m ạch vành hoặc tử thiết trên bệnh nhân có triệu chứng thiếu máu cơ tim với sự tăng và/ hoặc giảm giá trị các dấu ấn sinh học tim với ít nhất một lần đo cao hơn 99 bách phân vị của giới h ạn trên (URL) mức tham chiếu bình thường. v NMCT do phẫu thuật bắc cầu mạch vành (CABG), được định nghĩa bởi sự tăng cTn (> 10 x 99% bách phân vị của giới hạn trên (URL) mức tham chiếu bình thường) ở bệnh nhân có giá trị nền bình thường (≤ 99 bách phân vị của giới hạn trên (URL) mức tham chiếu bình thường). Đồng thời, hoặc (i) sóng Q bệnh lý mới hoặc bloc nhánh trái mới, hoặc (ii) cầu nối mới hoặc tắc ĐMV mới hoặc (iii) bằng chứng hình ảnh học của mất vùng cơ tim còn sống hoặc bất thường chuyển động vùng của thành tim. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim trước đó v Sóng Q bệnh l ý có hoặc không có triệu chứng và không có các nguyên nhân ngoài thiếu máu cục bộ.
v Bằng chứng hình ảnh học của mất vùng cơ tim còn sống, bị mờ, không cản quang và không có các nguyên nhân ngoài thiếu máu cục bộ. v Dấu hiệu bệnh lý của tiền sử NMCT. luan an 7 Bảng 1. Hình dạng ĐTĐ trên bệnh nhân NMCT cấp [105] ST chênh lên mới ở điểm J trên hai chuyển đạo liên tiếp với điểm cắt: · ≥ 0,1 mV ở tất cả các đạo trình (trừ V 2 - V3).
· Trên đạo trình V 2 - V3 với điểm cắt như sau: - ≥ 0,2 mV ở nam giới ≥ 40 tuổi. - ≥ 0,25 mV ở nam giới < 40 tuổi. - ≥ 0,15 mV ở nữ giới. ST mới chênh xuống dạng nằm ngang hoặc dốc xuống ≥ 0,05 mV trên hai đạo trình liên tiếp.
Sóng T đảo ≥ 0,1 mV ở hai đạo trình liên tiếp với sóng R chiếm ưu thế hoặc tỉ lệ R/S > 1. NMCT cấp có ST chênh lên là một hội chứng lâm sàng được định nghĩa bởi những triệu chứng đặc trưng của thiếu máu cục bộ đi kèm với những thay đổi ST chênh lên trên điện tâm đồ và sau đó là sự gia tăng có ý nghĩa của các dấu ấn sinh học do tình trạng hoại tử cơ tim. Chẩn đoán ST chênh lên trong trường hợp không có phì đại thất trái và bloc nhánh trái đi kèm đã được đồng thuận của các hiệp hội ESC, ACCF, AHA và World Heart Federation và được xem là đồng thuận toàn cầu trong chẩn đoán NMCT cấp có ST chênh lên có thể tóm tắt như sau: · ST chênh lên với: ST chênh lên ≥ 2 mm ở nam hoặc 1,5 mm ở nữ trên chuyển đạo V2 V3 và / hoặc ≥ 1 mm ở chuyển đạo ngực khác và chuyển đạo chi. · Bloc nhánh trái mới xuất hiện hoặc xem như mới có ý nghĩa tương đương ST chênh lên.