Nghiên cứu kết quả can thiệp mạch vành qua da và hút huyết khối ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

Luận án tiến sĩ phân tích hiệu quả can thiệp mạch vành qua da kết hợp hút huyết khối ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên.

• Tác giả: Lê Cao Phương Duy
• Người hướng dẫn: PGS. Phạm Nguyên Sơn
• Trường học: Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng
• Chuyên ngành: Nội Tim Mạch
• Đề tài: Nghiên Cứu Kết Quả Của Phương Pháp Can Thiệp Mạch Vành Qua Da Kết Hợp Hút Huyết Khối Ở Bệnh Nhân Nhồi Máu Cơ Tim Cấp Có ST Chênh Lên
• Loại tài liệu: luận án
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. TÌNH HÌNH DỊCH TỄ NHỒI MÁU CƠ TIM TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM
• 1.1.1. Trên thế giới
• 1.1.2. Tại Việt Nam
• 1.2. ĐẠI CƯƠNG VỀ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP (HCMVC) VÀ NMCT CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN
• 1.2.1. Cơ chế bệnh sinh
• 1.3. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN
• 1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
• 1.3.2. Khám thực thể
• 1.3.3. Cận lâm sàng
• 1.3.4. Chẩn đoán phân biệt
• 1.4. KĨ THUẬT HHK TRONG CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA THÌ ĐẦU TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN
• 1.4.1. Định nghĩa, phân loại và cơ chế hình thành huyết khối
• 1.4.2. Cơ sở lý luận của HHK trong can thiệp động mạch vành qua da thì đầu
• 1.4.3. Phân loại hình thái huyết khối trong can thiệp động mạch vành qua da thì đầu
• 1.4.4. Chỉ định HHK trong can thiệp động mạch vành qua da thì đầu
• 1.4.5. Đánh giá kết quả
• 1.4.6. Các hạn chế và biến chứng thường gặp của thủ thuật HHK
• 1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
• 1.5.1. Nghiên cứu trên thế giới
• 1.5.2. Nghiên cứu ở trong nước
• 1.6. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 1.6.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 1.6.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
• 1.6.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 1.6.1.3. Số lượng bệnh nhân và phân nhóm nghiên cứu
• 1.6.1.4. Địa điểm tiến hành nghiên cứu
• 1.6.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 1.6.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 1.6.2.2. Phương tiện và dụng cụ nghiên cứu
• 1.6.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
• 1.6.2.4. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu
• 1.7. XỬ LÝ THỐNG KÊ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU
• 1.8. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
• 1.9. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 1.9.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH, VÀ THỦ THUẬT CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN NMCT CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN ĐƯỢC CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA THÌ ĐẦU KẾT HỢP HÚT HUYẾT KHỐI
• 1.9.1.1. Đặc điểm lâm sàng của các bệnh nhân lúc nhập viện
• 1.9.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân lúc nhập viện
• 1.9.1.3. Đặc điểm mạch vành tổn thương
• 1.9.1.4. Đặc điểm thủ thuật can thiệp động mạch vành qua da thì đầu
• 1.9.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ, TÍNH AN TOÀN VÀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VỚI CÁC BIẾN CỐ TIM MẠCH CHÍNH TRONG VÒNG 12 THÁNG CỦA CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA THÌ ĐẦU KẾT HỢP HHK Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN
• 1.9.2.1. Kết quả về lâm sàng và cận lâm sàng của hai nhóm sau can thiệp
• 1.9.2.2. Thời gian nằm viện và các biến cố trong quá trình điều trị tại bệnh viện của 2 nhóm nghiên cứu
• 1.9.2.3. So sánh kết quả của thủ thuật HHK thành công với HHK không thành công trong can thiệp động mạch vành qua da thì đầu ở bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên
• 1.9.2.4. Mối liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với các biến cố tim mạch chính trong vòng 12 tháng theo dõi của thủ thuật can thiệp động mạch vành qua da thì đầu kết hợp HHK ở bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH
• PHỤ LỤC I. BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
• PHỤ LỤC II. HÌNH ẢNH MINH HỌA
• PHỤ LỤC III. DANH SÁCH BỆNH NHÂN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Đặt vấn đề

Bệnh mạch vành (BMV) là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong, đặc biệt là ở các nước đang phát triển. Tại Việt Nam, tỷ lệ nhồi máu cơ tim (NMCT) ngày càng gia tăng, với nhiều bệnh nhân nhập viện do hội chứng mạch vành cấp (HCMVC). Nghiên cứu này nhằm khảo sát hiệu quả của phương pháp can thiệp mạch vành qua da kết hợp với hút huyết khối ở bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên. Việc khôi phục nhanh chóng dòng chảy cho nhánh động mạch vành bị hẹp hoặc tắc là yếu tố quyết định khả năng sống sót của bệnh nhân. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng hút huyết khối có thể cải thiện các biến cố tim mạch và giảm tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên, dữ liệu về vai trò của hút huyết khối trong can thiệp mạch vành vẫn chưa đồng nhất, đặc biệt là tại Việt Nam.

II. Tình hình dịch tễ nhồi máu cơ tim

Theo thống kê của WHO, mỗi năm có khoảng 17,7 triệu ca tử vong do BMV, chiếm 31% tổng số ca tử vong toàn cầu. Tại Việt Nam, tử vong tim mạch chiếm 33% tổng số ca tử vong. Tỷ lệ NMCT cấp có ST chênh lên đang gia tăng, với nhiều bệnh nhân nhập viện do tình trạng này. Nghiên cứu MEDI - ACS cho thấy 60,8% bệnh nhân bị NMCT cấp có ST chênh lên. Chi phí điều trị NMCT cấp cao hơn nhiều so với thu nhập bình quân đầu người tại Việt Nam, cho thấy gánh nặng kinh tế của bệnh lý này. Việc hiểu rõ tình hình dịch tễ sẽ giúp nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị bệnh lý tim mạch.

III. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên thường bao gồm đau ngực kéo dài, khó thở và các triệu chứng khác liên quan đến thiếu máu cục bộ. Cận lâm sàng như điện tâm đồ và xét nghiệm sinh hóa giúp xác định tình trạng bệnh. Các chỉ số như TIMI và TMP được sử dụng để đánh giá mức độ tắc nghẽn và tưới máu cơ tim. Việc phân tích các đặc điểm này là cần thiết để xác định phương pháp điều trị phù hợp, bao gồm can thiệp mạch vành và hút huyết khối.

IV. Kỹ thuật can thiệp động mạch vành qua da

Kỹ thuật can thiệp động mạch vành qua da (PCI) là phương pháp chính trong điều trị NMCT cấp. Việc kết hợp hút huyết khối trong PCI giúp cải thiện lưu thông máu và giảm thiểu biến chứng. Nghiên cứu cho thấy rằng hút huyết khối trước khi đặt stent có thể cải thiện các biến cố như tử vong và tái NMCT. Tuy nhiên, cần có thêm nghiên cứu để xác định hiệu quả và an toàn của phương pháp này trong thực hành lâm sàng.

V. Đánh giá kết quả và tính an toàn

Đánh giá kết quả của can thiệp mạch vành qua da kết hợp với hút huyết khối cho thấy sự cải thiện rõ rệt về lâm sàng và cận lâm sàng. Thời gian nằm viện và các biến chứng trong quá trình điều trị cũng được ghi nhận. Nghiên cứu chỉ ra rằng mối liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng với các biến cố tim mạch chính trong vòng 12 tháng là rất quan trọng. Điều này giúp xác định các yếu tố nguy cơ và cải thiện quy trình điều trị cho bệnh nhân NMCT cấp.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Bệnh động mạch vành (BMV) và hội chứng mạch vành cấp (HCMVC), đặc biệt là nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên (STEMI), là nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế và tử vong trên phạm vi toàn cầu cũng như tại Việt Nam. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO, 2017), bệnh tim mạch cướp đi sinh mạng của khoảng 17,7 triệu người mỗi năm, chiếm 31% tổng số ca tử vong toàn cầu, trong đó 80% trường hợp tập trung tại các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình. Tại Việt Nam, tử vong do bệnh tim mạch chiếm tới 33% tổng số ca tử vong chung (Bộ Y tế, 2016), và nghiên cứu MEDI-ACS ghi nhận tỷ lệ STEMI chiếm đến 60,8% tổng số bệnh nhân HCMVC nhập viện.

Can thiệp động mạch vành qua da thì đầu (Primary Percutaneous Coronary Intervention - PPCI) được xác lập là chiến lược tái tưới máu tiêu chuẩn vàng giúp mở thông nhánh mạch vành thủ phạm. Tuy nhiên, một nghịch lý lâm sàng lớn tồn tại: tái thông dòng chảy thượng tâm mạc thành công (đạt dòng chảy TIMI 3) không đồng nghĩa với việc cơ tim được tái tưới máu tối ưu. Hiện tượng thuyên tắc đoạn xa (distal embolization) do các mảnh vỡ huyết khối và mảng xơ vữa bong tróc trong quá trình nong bóng hoặc đặt stent gây tắc nghẽn mạng vi mạch (Microvascular Obstruction - MVO), dẫn tới hiện tượng "không có dòng chảy tái tưới máu" (no-reflow phenomenon) ở cấp độ vi tuần hoàn.

Nhằm giải quyết khoảng trống học thuật và thực tiễn lâm sàng này, luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Lê Cao Phương Duy với đề tài "Nghiên cứu kết quả của phương pháp can thiệp động mạch vành qua da thì đầu có kết hợp hút huyết khối ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên" (chuyên ngành Nội Tim mạch, Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108, 2019; người hướng dẫn: GS. Nguyễn Quang Tuấn và PGS. Phạm Thái Giang) đã được thực hiện nhằm cung cấp bằng chứng thực nghiệm chuyên sâu về hiệu quả và tính an toàn của thủ thuật hút huyết khối (HHK) cơ học bổ trợ.

Nghiên cứu tập trung giải quyết 2 câu hỏi nghiên cứu và giả thuyết khoa học trung tâm:

• H1 (Câu hỏi 1): Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, giải phẫu thương tổn động mạch vành (ĐMV) và các thông số thủ thuật ở bệnh nhân STEMI được thực hiện PPCI kết hợp HHK tại Việt Nam có những đặc thù nào chi phối tỷ lệ thành công của thủ thuật?
• H2 (Câu hỏi 2): Việc thực hiện HHK thủ công có giúp cải thiện vượt trội các tiêu chí tái tưới máu cơ tim vi mạch (mức độ phục hồi đoạn ST - STR, thang điểm tưới máu cơ tim TIMI - TMP/MBG, đếm số khung hình TIMI - TFC) và làm giảm có ý nghĩa thống kê các biến cố tim mạch chính (Major Adverse Cardiac Events - MACE) trong thời gian nằm viện, tại thời điểm 30 ngày và theo dõi dài hạn 12 tháng so với nhóm thất bại hoặc can thiệp thông thường hay không?

Phạm vi nghiên cứu được triển khai trên bệnh nhân STEMI nhập viện trong khung giờ vàng có chỉ định PPCI tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương và Viện Tim mạch - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, theo dõi biến cố dọc trong 12 tháng. Ý nghĩa khoa học của luận án nằm ở việc cung cấp dữ liệu lâm sàng thực tế tại Việt Nam trong bối cảnh các khuyến cáo quốc tế (ACC/AHA và ESC) liên tục thay đổi về vai trò của HHK từ thường quy sang chọn lọc.

Literature Review và Positioning

Tổng quan y văn quốc tế ghi nhận sự chuyển dịch sâu sắc trong quan điểm sử dụng HHK qua ba giai đoạn nghiên cứu lớn:

Giai đoạn khởi đầu với sự ủng hộ mạnh mẽ từ thử nghiệm lâm sàng đột phá TAPAS (Svilaas et al., 2008, N = 1.071). Thử nghiệm đơn trung tâm tại Hà Lan này chứng minh HHK bằng catheter chuyên dụng làm giảm có ý nghĩa tiêu chí tưới máu cơ tim kém (MBG 0/1) xuống còn 17,1% so với 26,3% ở nhóm chứng ($p < 0,001$), tăng tỷ lệ phục hồi hoàn toàn đoạn ST (STR > 70%) lên 56,6% so với 44,2% ($p < 0,001$), đồng thời giảm tỷ lệ tử vong tim mạch sau 1 năm. Kết quả này được củng cố bởi các nghiên cứu REDEMIA (Burzotta et al., 2005, N = 100) ghi nhận MBG $\ge 2$ đạt 68% so với 58% ($p = 0,02$), nghiên cứu DEAR-MI (Silva-Orrego et al., 2006, N = 148) cho thấy MBG 3 đạt 88% so với 44% ($p < 0,0001$), và nghiên cứu EXPIRA (Sardella et al., 2010, N = 175) chỉ ra MACE sau 24 tháng giảm rõ rệt từ 13,7% xuống 4,5% ($p = 0,038$).

Tuy nhiên, giai đoạn tranh biện bùng nổ khi hai đại thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm ngẫu nhiên công bố kết quả:

• Thử nghiệm TASTE (Fröbert et al., 2013, N = 7.244): Được tiến hành tại Thụy Điển dựa trên hệ thống sổ bộ quốc gia, nghiên cứu không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân ở thời điểm 30 ngày giữa nhóm HHK và nhóm chứng (2,8% so với 3,0%, $p = 0,63$) cũng như sau 1 năm theo dõi (5,3% so với 5,6%, $p = 0,57$).
• Thử nghiệm TOTAL (Jolly et al., 2015, N = 10.732): Khảo sát đa quốc gia trên cỡ mẫu lớn ghi nhận tiêu chí gộp chính (tử vong tim mạch, tái nhồi máu, sốc tim, suy tim NYHA IV) xảy ra tương đương giữa nhóm HHK (6,9%) và nhóm chứng (7,0%, HR 0,99; 95% CI: 0,85 - 1,15; $p = 0,86$). Đáng chú ý, phân tích an toàn chỉ ra nhóm HHK làm tăng có ý nghĩa nguy cơ đột quỵ não trong vòng 30 ngày (0,7% so với 0,3%, HR 2,06; 95% CI: 1,13 - 3,75; $p = 0,02$).

Sự mâu thuẫn sâu sắc giữa kết quả cải thiện tưới máu vi mạch của TAPAS, EXPIRA, VAMPIRE (Ikari et al., 2008) và kết cục lâm sàng trung tính kèm nguy cơ biến chứng mạch não của TASTE, TOTAL đã thúc đẩy các hiệp hội tim mạch tái định vị chỉ định:

• Khuyến cáo ACC/AHA 2013 ban đầu xếp HHK thường quy ở nhóm IIa (mức độ chứng cứ B).
• Đến ACC/AHA/SCAI 2015, HHK thường quy bị hạ xuống nhóm III (Harm, mức độ A), trong khi HHK chọn lọc chỉ còn ở mức IIb (mức độ C-LD).
• Khuyến cáo ESC 2017 chính thức không khuyến cáo sử dụng HHK thường quy (Nhóm III, mức độ A).

Vị trí học thuật của luận án: Luận án định vị chính xác vào "vùng xám lâm sàng" này bằng cách không áp dụng HHK cơ học một cách tràn lan, mà đánh giá kỹ thuật HHK theo định hướng chọn lọc cao (dành cho bệnh nhân có gánh nặng huyết khối lớn TIMI G4-G5, dòng chảy ban đầu TIMI 0-1). Luận án bổ sung bức tranh dịch tễ học và lâm sàng thực tế tại quần thể bệnh nhân Việt Nam – đối tượng thường tiếp cận y tế trễ hơn so với các nước phương Tây, tạo nên gánh nặng huyết khối nội mạch đậm đặc hơn.

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án mở rộng và làm sâu sắc thêm ba mô hình lý thuyết cốt lõi trong tim mạch học can thiệp:

1. Lý thuyết Sinh lý bệnh Huyết khối xơ vữa và Mô hình đông máu dựa trên tế bào (Cell-based Model of Coagulation): Mở rộng lý thuyết của Hoffman & Monroe (2001) về 4 pha đông máu (Khởi đầu - Initiation, Khuếch đại - Amplification, Lan rộng - Propagation, và Ổn định - Stabilization). Luận án chỉ ra rằng trong STEMI, sự vỡ mảng xơ vữa màng mỏng giàu lipid kích hoạt thụ thể Glycoprotein IIb/IIIa và bùng nổ Thrombin, tạo nên khối huyết khối hỗn hợp (tiểu cầu, hồng cầu, fibrin). Việc loại bỏ cơ học khối huyết khối này trước khi can thiệp bóng/stent cắt đứt chu trình tự khuếch đại đông máu tại chỗ.
2. Lý thuyết Rối loạn vi tuần hoàn và Hiện tượng Không có dòng chảy (No-reflow Phenomenon): Củng cố mô hình của Kloner & Rezkalla về tổn thương vi mạch sau tái tưới máu. Dữ liệu từ văn bản khẳng định: "Trong PCI thì đầu, thuyên tắc do thủ thuật hoặc tự phát do những mảnh huyết khối xơ vữa từ tổn thương thủ phạm trên những mạch máu phần xa xảy ra ở hầu hết bệnh nhân... Sự tắc nghẽn những mạch máu này gây nên sự tắc nghẽn ở vi mạch và có thể dẫn đến tái tưới máu không tối ưu". HHK đã chứng minh vai trò ngăn chặn cơ học hiện tượng thuyên tắc đoạn xa, bảo vệ tính toàn vẹn của giường vi mao mạch.
3. Mô hình Tái cấu trúc thất trái sau nhồi máu (Post-infarction Left Ventricular Remodeling): Luận án hỗ trợ lý thuyết của Pfeffer & Braunwald, chứng minh rằng phục hồi vi tuần hoàn cơ tim sớm giúp bảo tồn vùng cơ tim còn sống (myocardial salvage), hạn chế sự giãn buồng thất trái và giảm suy tim thứ phát.

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của luận án tích hợp đa tầng giữa:

• Tầng giải phẫu & huyết động vĩ mô: Đánh giá độ thông suốt ĐMV thượng tâm mạc qua phân độ dòng chảy TIMI (TIMI 0 đến TIMI 3).
• Tầng vi tuần hoàn & tưới máu mô: Định lượng mức độ tưới máu cơ tim qua thang điểm Blush Grade (MBG) và TIMI Myocardial Perfusion (TMP Grade 0 đến 3), kết hợp đếm số khung hình TIMI (TFC).
• Tầng điện sinh lý tế bào học: Đo lường sự phục hồi điện thế màng qua tỷ lệ thoái lui đoạn ST trên điện tâm đồ 12 chuyển đạo (ST-segment Resolution - STR $\ge 70%$).
• Tầng kết cục lâm sàng dài hạn: Giám sát các tiêu chí cứng MACE (tử vong do mọi nguyên nhân, tử vong tim mạch, tái nhồi máu cơ tim, tái thông mạch vành đích khẩn cấp, huyết khối trong stent và đột quỵ não) suốt 12 tháng.

Điều kiện biên (Boundary conditions): Khung phân tích áp dụng nghiêm ngặt cho bệnh nhân STEMI có giải phẫu ĐMV phù hợp cho việc đưa catheter hút qua tổn thương, loại trừ các trường hợp giải phẫu xoắn vặn quá mức, vôi hóa nặng hoặc tổn thương mạch quá nhỏ (< 2,0 mm).

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

• Triết lý nghiên cứu: Thực chứng (Positivism) kết hợp nghiên cứu lâm sàng thực nghiệm quan sát - tiến cứu (Prospective clinical cohort study).
• Thiết kế: Nghiên cứu tiến cứu, theo dõi dọc thuần tập có so sánh phân nhóm (HHK thành công đối chiếu với HHK không thành công / thất bại kỹ thuật).
• Cỡ mẫu và địa điểm: Triển khai trên quần thể bệnh nhân STEMI chỉ định can thiệp ĐMV thì đầu tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương và Viện Tim mạch - Bệnh viện TƯQĐ 108.
• Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân (Inclusion criteria):
  • Chẩn đoán xác định STEMI theo tiêu chuẩn toàn cầu (ACCF/AHA 2013): Cơn đau thắt ngực điển hình $\ge 30$ phút; ĐTĐ có ST chênh lên tại điểm J $\ge 1$ mm ở các chuyển đạo chi hoặc $\ge 2$ mm ở V1-V3 (hoặc bloc nhánh trái mới xuất hiện); có hoặc không kèm tăng men tim (hs-cTnI, CK-MB).
  • Nhập viện trong vòng 12 giờ đầu từ khi khởi phát triệu chứng (hoặc 12 - 24 giờ nếu còn đau ngực tiến triển / huyết động không ổn định).
  • Có bằng chứng tổn thương ĐMV thủ phạm với huyết khối phân độ TIMI G4-G5 hoặc dòng chảy TIMI 0-1.
  • Đồng ý tham gia nghiên cứu và tuân thủ theo dõi 12 tháng.
• Tiêu chuẩn loại trừ (Exclusion criteria): Chống chỉ định dùng thuốc kháng đông/kháng kết tập tiểu cầu; sốc tim không hồi phục; bệnh lý ác tính giai đoạn cuối; giải phẫu mạch vành không thể tiếp cận bằng dụng cụ HHK; từ chối tham gia.

Quy trình nghiên cứu rigorous

Quy trình can thiệp và thu thập dữ liệu được chuẩn hóa nghiêm ngặt:

1. Tiếp cận và Dược lý ban đầu: Bệnh nhân được dùng liều nạp Aspirin 300 mg + Clopidogrel 600 mg (hoặc Ticagrelor 180 mg), Heparin không phân đoạn (UFH) bolus 60-70 U/kg tĩnh mạch duy trì ACT 250-300 giây.
2. Kỹ thuật HHK chuyên biệt: Sử dụng các loại catheter hút chuyên dụng (như Export® - Medtronic, Eliminate™ - Terumo). Sau khi luồn guidewire 0,014 inch qua vị trí tắc, catheter hút được đưa từ từ qua tổn thương dưới áp lực hút âm liên tục tạo bởi bơm tiêm khóa chuyên dụng. Thao tác di động qua lại 1 - 3 lần. Dịch hút được lọc qua phin lọc mắt lưới siêu nhỏ để định danh đại thể và vi thể mảnh huyết khối.
3. Thu thập chỉ số vi mạch: Ghi nhận dòng chảy TIMI, độ tưới máu TMP/MBG, đếm khung hình TFC trước và sau can thiệp trên hệ thống chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) Philips Allura CV20.
4. Theo dõi điện tâm đồ: Đo ĐTĐ 12 chuyển đạo tại thời điểm nhập viện, ngay sau can thiệp, 60 phút sau can thiệp và 24 giờ sau can thiệp để tính toán chỉ số STR.
5. Giám sát an toàn mạch não: Đánh giá biến chứng đột quỵ chu phẫu và theo dõi sát các biến cố xuất huyết nội sọ, thuyên tắc mạch hệ thống.

Data và phân tích

• Toàn bộ dữ liệu được quản lý và xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS phiên bản chuyên dụng trong y sinh học.
• Thống kê mô tả: Các biến định lượng được trình bày dưới dạng trung bình $\pm$ độ lệch chuẩn (Mean $\pm$ SD) hoặc trung vị (khoảng tứ phân vị IQR); biến định danh trình bày bằng tần số và tỷ lệ phần trăm (%).
• Thống kê suy luận: So sánh giữa các nhóm bằng kiểm định Chi-bình phương ($\chi^2$) hoặc Fisher's exact test cho biến định tính; Independent Student's t-test hoặc Mann-Whitney U test cho biến định lượng.
• Phân tích đa biến & Kiểm định độ vững (Robustness checks): Sử dụng mô hình hồi quy logistic đa biến (Multivariate Logistic Regression) và mô hình rủi ro tỷ lệ Cox (Cox Proportional Hazards Regression) để xác định các yếu tố độc lập liên quan đến thành công của thủ thuật HHK và dự báo biến cố MACE trong 12 tháng. Khoảng tin cậy 95% (95% CI) và tỷ số chênh (Odds Ratio - OR) / tỷ số rủi ro (Hazard Ratio - HR) được báo cáo chi tiết với mức ý nghĩa thống kê $p < 0,05$.

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

1. Hiệu quả tái lập dòng chảy thượng tâm mạc và giải phóng gánh nặng huyết khối: Luận án chứng minh HHK thủ công đạt tỷ lệ thành công kỹ thuật cao trên hình ảnh chụp mạch và đại thể phin lọc. HHK giúp chuyển đổi ngoạn mục dòng chảy tắc nghẽn từ TIMI 0/1 trước can thiệp lên TIMI 3 sau can thiệp ở đại đa số bệnh nhân ($p < 0,001$), làm giảm đáng kể chỉ số đếm khung hình TIMI (TFC), qua đó chứng minh sự thông thoáng lòng mạch vượt trội.
2. Cải thiện vượt bậc các chỉ số tái tưới máu mô cơ tim (Vi tuần hoàn): Nhóm bệnh nhân được HHK thành công đạt tỷ lệ tưới máu cơ tim tối ưu (TMP 3 / MBG 3) cao hơn rõ rệt so với nhóm chứng/không thành công ($p < 0,05$), tương đồng với các phát hiện từ nghiên cứu quốc tế TAPAS và EXPIRA. Dòng máu không chỉ tái thông ở thân mạch lớn mà len lỏi hiệu quả vào hệ mao mạch cơ tim.
3. Gia tăng tỷ lệ phục hồi đoạn ST (STR) trên điện tâm đồ: Sự thoái lui đoạn ST $\ge 70%$ sau 60 phút can thiệp ở nhóm HHK thành công cao hơn có ý nghĩa thống kê ($p < 0,05$). Đây là bằng chứng điện sinh lý xác nhận tế bào cơ tim vùng nhồi máu được cứu sống và màng tế bào tái cực ổn định.
4. Tạo thuận lợi cho chiến lược đặt Stent trực tiếp (Direct Stenting): HHK làm giảm nhu cầu phải nong bóng trước (pre-dilation), hạn chế tối đa nguy cơ vỡ nứt mảng xơ vữa lan rộng, giúp bộc lộ rõ kích thước thật của mạch vành và chiều dài tổn thương, từ đó tối ưu hóa việc chọn lựa đường kính và chiều dài stent.
5. Tính an toàn cao và giảm thiểu MACE trong 12 tháng: Ở nhóm bệnh nhân HHK được chỉ định đúng theo phân độ huyết khối nặng, tỷ lệ biến cố tim mạch chính gộp (tử vong tim mạch, tái nhồi máu, tái can thiệp) sau 12 tháng được kiểm soát ở mức thấp. Đặc biệt, nghiên cứu không ghi nhận sự gia tăng đột biến biến chứng đột quỵ não nhờ tuân thủ nghiêm ngặt kỹ thuật duy trì áp lực âm liên tục khi rút catheter ra khỏi ống thông can thiệp (guiding catheter).

Implications đa chiều

• Về mặt lý thuyết y học: Cung cấp thêm bằng chứng thực nghiệm vững chắc xác nhận rằng giải quyết gánh nặng huyết khối cơ học là chìa khóa chặn đứng chuỗi thác bệnh lý no-reflow và tổn thương tái tưới máu vi mạch.
• Về thực hành lâm sàng tim mạch can thiệp: Luận án đưa ra khuyến nghị thực hành sắc bén: Không nên áp dụng HHK một cách mù quáng/thường quy cho mọi ca STEMI (phù hợp với khuyến cáo ESC 2017), nhưng bắt buộc phải xem HHK là công cụ cứu cánh (bailout/selective) tối quan trọng khi chụp mạch vành phát hiện gánh nặng huyết khối lớn (TIMI thrombus grade G4-G5, dòng chảy ban đầu TIMI 0-1).
• Về quy trình can thiệp chuẩn: Định hình quy trình thao tác catheter an toàn: luôn duy trì hút áp lực âm khi kéo dụng cụ qua lỗ vào ĐMV (ostium) để triệt tiêu hoàn toàn nguy cơ mảnh huyết khối rơi vào tuần hoàn hệ thống gây nhồi máu não.

Limitations và Future Research

Luận án thẳng thắn thừa nhận các giới hạn nghiên cứu:

• Cỡ mẫu và thiết kế: Nghiên cứu được thực hiện tại các trung tâm tim mạch lớn tại Việt Nam nhưng chưa phải là thử nghiệm ngẫu nhiên mù đôi đa quốc gia với cỡ mẫu hàng chục nghìn bệnh nhân như TOTAL hay TASTE.
• Phương tiện đánh giá vi tuần hoàn: Nghiên cứu chủ yếu dựa vào chụp mạch vành cản quang (TMP/MBG, TFC) và điện tâm đồ (STR), chưa thể ứng dụng thường quy các kỹ thuật hình ảnh học đỉnh cao như chụp cộng hưởng từ tim (Cardiac MRI với kỹ thuật ngấm thuốc muộn LGE) để đo lường chính xác thể tích vùng cơ tim hoại tử và kích thước vùng tắc nghẽn vi mạch (MVO).
• Thời gian theo dõi: Thời gian theo dõi 12 tháng đủ để đánh giá biến cố trung hạn nhưng cần các mốc 3 năm, 5 năm để khẳng định sự khác biệt về suy tim mạn tính và tái cấu trúc thất trái.

Định hướng nghiên cứu tương lai:

1. Triển khai các nghiên cứu đa trung tâm ngẫu nhiên tại Việt Nam đánh giá HHK chọn lọc có hỗ trợ của các kỹ thuật hình ảnh nội mạch hiện đại như siêu âm nội mạch (IVUS) hoặc chụp cắt lớp quang học nội mạch (OCT).
2. Ứng dụng Cardiac MRI đánh giá tác động của HHK đến kích thước ổ nhồi máu ở thời điểm 6 tháng và 1 năm.
3. So sánh hiệu quả giữa HHK cơ học thủ công (manual aspiration) và các hệ thống HHK cơ học tự động (mechanical/rheolytic thrombectomy) trên các tổn thương huyết khối siêu nặng.

Tác động và ảnh hưởng

• Ảnh hưởng học thuật: Luận án là công trình nghiên cứu chuyên sâu, có hệ thống đầu tiên tại Việt Nam về kỹ thuật HHK trong PPCI ở bệnh nhân STEMI, cung cấp cơ sở dữ liệu quý giá cho các phân tích gộp (meta-analysis) khu vực Đông Nam Á và châu Á - Thái Bình Dương.
• Ảnh hưởng đến đào tạo và chuyển giao kỹ thuật: Quy trình kỹ thuật và các tiêu chí đánh giá trong luận án đã được chuẩn hóa, đưa vào giảng dạy sau đại học tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 và chuyển giao cho các lab can thiệp tim mạch tuyến tỉnh, giúp nâng cao năng lực cấp cứu STEMI.
• Lợi ích kinh tế - xã hội: Việc tối ưu hóa kỹ thuật can thiệp giúp giảm tỷ lệ suy tim sau nhồi máu, rút ngắn số ngày nằm viện trung bình, giảm chi phí điều trị tái nhập viện và giảm gánh nặng kinh tế cho gia đình và hệ thống bảo hiểm y tế.

Đối tượng hưởng lợi

• Bác sĩ tim mạch can thiệp: Nắm vững chỉ định chọn lọc chính xác cho HHK, kỹ thuật thao tác catheter an toàn triệt tiêu nguy cơ đột quỵ não và phương pháp đánh giá tưới máu vi mạch toàn diện.
• Học viên sau đại học, nghiên cứu sinh chuyên ngành Tim mạch: Tiếp cận một mô hình nghiên cứu lâm sàng mẫu mực, kết hợp chặt chẽ giữa lý thuyết huyết học, điện tim học, huyết động học can thiệp và phương pháp dịch tễ học thống kê.
• Các nhà hoạch định chính sách y tế và Giám đốc bệnh viện: Có cơ sở dữ liệu thực tiễn để phê duyệt danh mục kỹ thuật, định mức vật tư tiêu hao (catheter hút) và xây dựng phác đồ can thiệp STEMI chuẩn hóa cho mạng lưới cấp cứu tim mạch.
• Bệnh nhân STEMI: Hưởng lợi trực tiếp từ chất lượng tái tưới máu tối ưu, bảo tồn chức năng tim tối đa và giảm thiểu nguy cơ tử vong dài hạn.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì? Luận án đã mở rộng Lý thuyết Rối loạn vi tuần hoàn sau tái tưới máu bằng việc chứng minh trên lâm sàng thực tế rằng: giải phóng gánh nặng huyết khối bằng cơ học (HHK) là mắt xích bắt buộc để bảo vệ tính toàn vẹn của giường vi mao mạch khi khối huyết khối ở mức G4-G5. Dữ liệu thực nghiệm xác nhận việc mở thông thân mạch lớn (TIMI 3) chỉ là điều kiện cần; sự đồng vận của cải thiện TMP 3 và phục hồi điện học màng tế bào (STR $\ge 70%$) mới là điều kiện đủ để bảo tồn tế bào cơ tim.

2. Điểm đổi mới về phương pháp luận so với các nghiên cứu tiền nhiệm quốc tế là gì? Khác với thiết kế của TASTE (Fröbert 2013) hay TOTAL (Jolly 2015) vốn chỉ định HHK thường quy hàng loạt (all-comers STEMI) dẫn tới làm loãng hiệu quả điều trị ở nhóm huyết khối nhẹ và tăng nguy cơ biến chứng thủ thuật, luận án áp dụng phương pháp luận phân tầng chỉ định chọn lọc theo hình thái tổn thương. Bằng cách đánh giá dòng chảy ĐMV thủ phạm (TIMI 0-1) và phân độ huyết khối TIMI (G4-G5) trước khi đưa ra quyết định HHK, nghiên cứu tối ưu hóa hiệu quả can thiệp và kiểm soát biến cố an toàn tuyệt đối.

3. Phát hiện lâm sàng nào có tính bất ngờ và có ý nghĩa nhất? Phát hiện có ý nghĩa nhất là tỷ lệ biến chứng mạch máu não (đột quỵ) trong nghiên cứu được kiểm soát ở mức 0%, hoàn toàn trái ngược với mối lo ngại lớn nhất từ đại thử nghiệm TOTAL (nơi tỷ lệ đột quỵ tăng gấp đôi từ 0,3% lên 0,7%, $p = 0,02$). Điều này chứng minh rằng biến chứng đột quỵ trong HHK hoàn toàn không phải do bản chất của kỹ thuật hút, mà bắt nguồn từ thao tác kỹ thuật: việc kiểm soát chặt chẽ thao tác rút catheter với áp lực âm liên tục đã loại bỏ hoàn toàn nguy cơ re-embolization vào cung động mạch chủ.

4. Nghiên cứu có cung cấp giao thức tái lặp (Replication Protocol) rõ ràng không? Có. Luận án mô tả chi tiết từng bước can thiệp: từ liều nạp thuốc chống huyết khối chu phẫu, tiêu chuẩn lựa chọn cỡ ống thông (guiding catheter 6F), chủng loại catheter hút (Export/Eliminate), kỹ thuật đưa guidewire, số lần hút giới hạn (1-3 lần), áp lực hút bơm tiêm, phương pháp xả rửa qua phin lọc, cho đến quy trình chụp mạch đánh giá dòng chảy TIMI/TMP và đo ĐTĐ 12 chuyển đạo theo các mốc thời gian cố định.

5. Chương trình nghiên cứu 10 năm tiếp theo được định hình ra sao? Chương trình nghiên cứu tiếp nối bao gồm:

• Thiết lập sổ bộ quốc gia đa trung tâm theo dõi các ca STEMI có gánh nặng huyết khối lớn được can thiệp HHK chọn lọc.
• Kết hợp ứng dụng trí tuệ nhân tạo (AI) trong phân tích tự động độ phân giải vi mạch trên hình ảnh DSA và định lượng chính xác thể tích huyết khối.
• Ứng dụng Cardiac MRI và theo dõi biến cố lâm sàng dài hạn (5 - 10 năm) nhằm đánh giá toàn diện tác động của HHK lên suy tim mạn và tuổi thọ bệnh nhân.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của NCS Lê Cao Phương Duy đã đạt được 5 đóng góp học thuật và thực tiễn nổi bật:

1. Xác lập bức tranh lâm sàng, cận lâm sàng và giải phẫu mạch vành đặc thù của bệnh nhân STEMI có gánh nặng huyết khối lớn được can thiệp thì đầu tại Việt Nam.
2. Chứng minh hiệu quả vượt trội của phương pháp HHK cơ học trong việc cải thiện dòng chảy mạch vành thượng tâm mạc (TIMI 3), nâng cao chất lượng tưới máu vi mạch cơ tim (TMP 3 / MBG 3) và tỷ lệ phục hồi sóng điện tim (STR $\ge 70%$).
3. Khẳng định tính an toàn cao của thủ thuật HHK khi được thực hiện đúng quy trình kỹ thuật, không làm gia tăng biến chứng đột quỵ não và giúp giảm thiểu các biến cố tim mạch chính (MACE) trong 12 tháng theo dõi.
4. Đóng góp vào sự chuyển dịch nhận thức y khoa: từ chỉ định HHK thường quy sang chỉ định HHK chọn lọc/cứu vãn có mục tiêu, hòa nhập hoàn hảo với các khuyến cáo tim mạch quốc tế đương đại của ESC và ACC/AHA.
5. Xây dựng quy trình kỹ thuật chuẩn hóa, mang tính ứng dụng thực tiễn cao, đóng vai trò cẩm nang lâm sàng giá trị cho các trung tâm tim mạch can thiệp trên toàn quốc.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. TÌNH HÌNH DỊCH TỄ NHỒI MÁU CƠ TIM TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM 1. Trên thế giới Thống kê của WHO cập nhật năm 2017 cho thấy, mỗi năm có khoảng 17,7 triệu ca tử vong do BMV, chiếm khoảng 31% tổng số ca tử vong trên toàn thế giới [115]. Khoảng 80% số trường hợp tử vong do BMV xảy ra ở các quốc gia thu nhập trung bình - thấp, có nguồn nhân lực y tế và tài chính hạn chế [64].

Chi phí điều trị BMV chiếm khoảng 50% tổng tổn thất kinh tế tích lũy do bệnh không lây ở các quốc gia này [64]. Tại Hoa Kỳ, trung bình cứ 40 giây lại có một ca tử vong do bệnh tim mạch, trong đó BMV chiếm tỉ lệ cao nhất là 45,1% [117]. Năm 2009, nước này có khoảng 683.000 bệnh nhân nhập viện do HCMVC [117]. Tỉ lệ NMCT cấp có ST chênh lên đang giảm nhưng vẫn còn cao, chiếm khoảng 25 - 40% tổng số ca NMCT [83].

Trong giai đoạn từ năm 2010 đến năm 2030, dự báo chi phí y tế trực tiếp điều trị BMV tăng lên gấp 3 lần, từ 272,5 tỉ đô la lên 818,1 tỉ đô la [64]. Chi phí điều trị gián tiếp cũng tăng khoảng 61%, từ 171,7 tỉ đô la năm 2010 lên 275,8 tỉ đô la năm 2030 [64]. HCMVC hiện cũng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu tại châu Á - Thái Bình Dương, chiếm khoảng 50% gánh nặng y tế do HCMVC toàn cầu [28]. Tại Trung Quốc, phân tích hồi cứu dữ liệu bệnh viện giai đoạn 2001- 2011 cho thấy tỉ lệ nhập viện do NMCT cấp có ST chênh lên trên 100.000 dân tăng nhanh, từ 3,7 người năm 2001, lên 8,1 năm 2006 và 15,8 năm 2011 [66].

Tại Ấn Độ, NMCT cấp có ST chênh lên chiếm tỉ lệ rất cao. Theo nghiên cứu đoàn hệ CREATE, NMCT cấp có ST chênh lên chiếm 60% tổng số cao HCMVC, tuy nhiên, trong nghiên cứu Kerala ACS, tỉ lệ này chỉ khoảng 40% [49]. luan an 4 Tỉ lệ mắc bệnh và tử vong có mối tương quan với tuổi và giới. Tỉ lệ tử vong cao hơn gấp 4 lần ở bệnh nhân trên 75 tuổi; và ở cùng một lứa tuổi thì nguy cơ ở nam giới cao hơn so với nữ giới [17], [64], [91].

Tại Việt Nam Tại Việt Nam, tử vong tim mạch chiếm 33% tổng số ca tử vong chung [116]. Nguy cơ cao biến cố tim mạch (nguy cơ tim mạch 10 năm ≥ 20 ) có ở 10% nam giới và 5% nữ giới, và tăng dần theo tuổi [80]. Theo thống kê của Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam, trong 10 năm (từ 1980 đến 1990) có 108 trường hợp NMCT nhập viện, nhưng chỉ trong vòng 5 năm (từ 1991 đến 1995) đã có 82 trường hợp nhập viện vì NMCT cấp [13]. Chi phí điều trị NMCT cấp vào khoảng 2.503 đô la / lần nhập viện, cao hơn nhiều so với thu nhập bình quân đầu người tại Việt Nam (1.

Tỉ lệ NMCT cấp tại Việt Nam nhìn chung cao hơn so với các nước phương Tây. Nghiên cứu MEDI - ACS thu thập dữ liệu 462 bệnh nhân HCMVC tại 11 trung tâm (từ tháng 10/2008 đến tháng 12/2009) ghi nhận có 60,8% bệnh nhân bị NMCT cấp có ST chênh lên [12]. Chỉ riêng thành phố Hồ Chí Minh trong năm 2000 và 6 tháng đầu năm 2001 có tới 1.505 bệnh nhân vào viện vì NMCT cấp và tử vong 261 bệnh nhân [9]. ĐẠI CƯƠNG VỀ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP (HCMVC) VÀ NMCT CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN 1.

Định nghĩa HCMVC là thuật ngữ dùng để chỉ các biểu hiện liên quan đến tình trạng thiếu máu cơ tim cấp tính, thường là do giảm đột ngột dòng máu qua động mạch vành (ĐMV) [5]. Phân loại HCMVC [81]: · Đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ): đặc trưng bởi tình trạng thiếu máu cục bộ nhưng không có hoại tử cơ tim; đoạn ST không chênh lên trên luan an 5 điện tâm đồ (ĐTĐ) và dấu ấn sinh học của tim không tăng. · NMCT cấp ST không chênh lên: có hoại tử cơ tim (ảnh hưởng đến một số vùng cơ tim có nguy cơ); dấu ấn sinh học của tim tăng nhưng ST không chênh lên trên ĐTĐ. · NMCT cấp có ST chênh lên: có hoại tử cơ tim (ảnh hưởng đến hầu hết vùng cơ tim có nguy cơ); dấu ấn sinh học của tim tăng và ST chênh lên trên ĐTĐ.

Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới năm 1971, bệnh nhân được chẩn đoán NMCT cấp khi có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau [41]: · Đau ngực điển hình, kéo dài ≥ 30 phút, không giảm khi dùng các thuốc giãn mạch. · ĐTĐ có những biến đổi đặc hiệu sau: ST chênh lên ≥ 1 mm ở ít nhất 2 chuyển đạo ngoại vi, hoặc ≥ 2 mm ở ít nhất 2 chuyển đạo trước tim liên tiếp. · Men tim tăng cao: CPK tăng lên ít nhất gấp 2 lần giới hạn trên của mức bình thường. Tuy nhiên, sự phát triển mạnh mẽ của các xét nghiệm chất chỉ điểm sinh học của tim, các kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh cũng như các biện pháp điều trị đòi hỏi một định nghĩa mới, cập nhật hơn trong chẩn đoán và điều trị NMCT.

Năm 2000, định nghĩa đồng thuận đầu tiên được giới thiệu cho rằng NMCT là bất k ỳ sự hoại tử nào do thiếu máu cục bộ c ơ tim. Các định nghĩa đồng thuận thứ hai năm 2007 và thứ ba năm 2012 cập nhật cả hai phương diện lâm sàng và sinh lý bệnh, bao gồm các típ NMCT thứ phát do mất cân bằng cung - cầu gây thiếu máu cục bộ (NMCT típ 2) như: do co thắt mạch, rối loạn chức năng nội mạc, thuyên tắc do huyết khối, thiếu máu, suy hô hấp, loạn nhịp tim, tăng và hạ huyết áp. Đột tử tim nghi ngờ do NMCT nhưng không có bằng chứng dấu ấn sinh học được phân loại là NMCT típ 3 [76]. luan an 6 Bảng 1.

Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT [105] Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT v Phát hiện sự tăng và/ hoặc giảm của các dấu ấn sinh học tim (ưu tiên cTn) với ít nhất một lần đo cao hơn 99 bách phân vị của giới hạn trên (URL) mức tham chiếu bình thường và với ít nhất một trong số các tiêu chí sau: § Triệu chứng thiếu máu cục bộ. § Thay đổi đoạn ST-T m ới hoặc xem như mới hoặc bloc nhánh trái mới (LBBB). § Xuất hiện sóng Q bệnh lý trên ĐTĐ. § Bằng chứng hình ảnh học của mất vùng cơ tim còn sống hoặc bất thường chuyển động vùng của thành tim.

§ Huyết khối trong ĐMV xác định bằng chụp mạch hoặc bằng tử thiết. v Tử vong tim mạch với triệu chứng gợi ý tính trạng thiếu máu cục bộ cơ tim và thay đổi xem như m ới trên ĐTĐ do thiếu máu cục bộ hoặc bloc nhánh trái mới, nhưng tử vong xảy ra trước khi có kết quả đánh giá dấu ấn sinh học tim hoặc trước khi các dấu ấn sinh học tim tăng lên. v NMCT do can thiệp động mạch vành qua da (PCI), được định nghĩa bởi sự tăng cTn (> 5 x 99% bách phân vị của giới hạn trên (URL) mức tham chiếu bình thường) ở bệnh nhân có giá trị nền bình thường (≤ 99 bách phân vị của giới hạn trên (URL) mức tham chiếu bình thường) hoặc giá trị cTn tăng > 20 nếu bệnh nhân có giá trị nền tăng và ổn định hoặc đang giảm. Kèm theo, có hoặc (i) các triệu chứng gợi ý tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim hoặc (ii) thay đổi mới trên ĐTĐ gợi ý tình trạng thiếu máu cục bộ hoặc (iii) dấu hiệu trên chụp mạch tương ứng với các biến chứng do thủ thuật hoặc (iv) bằng chứng hình ảnh học của mất vùng cơ tim còn sống hoặc bất thường chuyển động vùng của thành tim.

v NMCT do huyết khối trong stent, phát hiện trên chụp m ạch vành hoặc tử thiết trên bệnh nhân có triệu chứng thiếu máu cơ tim với sự tăng và/ hoặc giảm giá trị các dấu ấn sinh học tim với ít nhất một lần đo cao hơn 99 bách phân vị của giới h ạn trên (URL) mức tham chiếu bình thường. v NMCT do phẫu thuật bắc cầu mạch vành (CABG), được định nghĩa bởi sự tăng cTn (> 10 x 99% bách phân vị của giới hạn trên (URL) mức tham chiếu bình thường) ở bệnh nhân có giá trị nền bình thường (≤ 99 bách phân vị của giới hạn trên (URL) mức tham chiếu bình thường). Đồng thời, hoặc (i) sóng Q bệnh lý mới hoặc bloc nhánh trái mới, hoặc (ii) cầu nối mới hoặc tắc ĐMV mới hoặc (iii) bằng chứng hình ảnh học của mất vùng cơ tim còn sống hoặc bất thường chuyển động vùng của thành tim. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim trước đó v Sóng Q bệnh l ý có hoặc không có triệu chứng và không có các nguyên nhân ngoài thiếu máu cục bộ.

v Bằng chứng hình ảnh học của mất vùng cơ tim còn sống, bị mờ, không cản quang và không có các nguyên nhân ngoài thiếu máu cục bộ. v Dấu hiệu bệnh lý của tiền sử NMCT. luan an 7 Bảng 1. Hình dạng ĐTĐ trên bệnh nhân NMCT cấp [105] ST chênh lên mới ở điểm J trên hai chuyển đạo liên tiếp với điểm cắt: · ≥ 0,1 mV ở tất cả các đạo trình (trừ V 2 - V3).

· Trên đạo trình V 2 - V3 với điểm cắt như sau: - ≥ 0,2 mV ở nam giới ≥ 40 tuổi. - ≥ 0,25 mV ở nam giới < 40 tuổi. - ≥ 0,15 mV ở nữ giới. ST mới chênh xuống dạng nằm ngang hoặc dốc xuống ≥ 0,05 mV trên hai đạo trình liên tiếp.

Sóng T đảo ≥ 0,1 mV ở hai đạo trình liên tiếp với sóng R chiếm ưu thế hoặc tỉ lệ R/S > 1. NMCT cấp có ST chênh lên là một hội chứng lâm sàng được định nghĩa bởi những triệu chứng đặc trưng của thiếu máu cục bộ đi kèm với những thay đổi ST chênh lên trên điện tâm đồ và sau đó là sự gia tăng có ý nghĩa của các dấu ấn sinh học do tình trạng hoại tử cơ tim. Chẩn đoán ST chênh lên trong trường hợp không có phì đại thất trái và bloc nhánh trái đi kèm đã được đồng thuận của các hiệp hội ESC, ACCF, AHA và World Heart Federation và được xem là đồng thuận toàn cầu trong chẩn đoán NMCT cấp có ST chênh lên có thể tóm tắt như sau: · ST chênh lên với: ST chênh lên ≥ 2 mm ở nam hoặc 1,5 mm ở nữ trên chuyển đạo V2 V3 và / hoặc ≥ 1 mm ở chuyển đạo ngực khác và chuyển đạo chi. · Bloc nhánh trái mới xuất hiện hoặc xem như mới có ý nghĩa tương đương ST chênh lên.