Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Sinh lý bệnh nhồi máu não 1. Sinh lý tuần hoàn não Lưu lượng tuần hoàn não[4] Trung bình lưu lượng tuần hoàn não ở người lớn là 49,8ml - 54ml/100g não/phút. Trong đó, lưu lượng tuần hoàn não cho chất xám là 79,7 - 80,7 ml/100g não/phút và lưu lượng tuần hoàn não cho chất trắng là 20,5ml/100g não/phút.
Ở người lớn, thời gian dòng máu qua não trung bình từ 6 - 10 giây, tốc độ này tăng lên theo tuổi. Những yếu tố điều hoà lưu lượng tuần hoàn não: * Sự tự điều hoà tuần hoàn não: bằng cách tự thay đổi sức cản thành mạch để duy trì lưu lượng máu qua não tương đối ổn định khi có thay đổi về huyết áp gọi là hiệu ứng Bayliss. Ở người bình thường cơ chế này đảm bảo cho lưu lượng máu não không thay đổi khi huyết áp trung bình dao động trong khoảng từ 60 đến 150mmHg. Khi huyết áp trung bình ngoàikhoảng này, não sẽ mất khả năng bù trừ, dòng máu não tăng hoặc giảm một cách thụ động với những thay đổi về áp lực, dẫn đến nguy cơ thiếu máu ở khu vực não có áp lực thấp và phù nề ở khu vực có áp lực cao.
* Sự điều hoà về chuyển hoá: khi tăng CO2 dẫn đến giãn mạch cùng với sự tăng lên của lưu lượng máu não và ngược lại, tăng phân áp O2 trong lòng động mạch gây co mạch và làm giảm lưu lượng tuần hoàn não. Trong đó vai trò của CO2 là chủ yếu. * Sự điều hoà của thần kinh giao cảm: Kích thích giao cảm cổ làm giảm cung lượng máu não cùng bên (tác dụng qua động mạch ngoài não). Tuy nhiên, cắt bỏ thần kinh giao cảm không làm thay đổi khẩu kính các động mạch trong sọ.
luan an 4 Tiêu thụ oxy và glucose của não: Não là một cơ quan chuyển hóa mạnh nhất của cơ thể, tuy có kích thước tương đối nhỏ, nhưng não đã sử dụng đến một phần tư nguồn năng lượng cung cấp cho cơ thể. Các tế bào não sống được phụ thuộc chủ yếu vào oxy và glucose. Không giống các cơ quan khác của cơ thể, não sử dụng glucose như là chất duy nhất cho chuyển hóa năng lượng, glucose được oxy hóa thành CO 2 và nước. Chuyển hóa glucose dẫn đến chuyển hóa adenosin diphosphate (ADP) rồi thành adenosin triphosphat (ATP).
Yêu cầu về oxy và glucose của nhu mô não cần liên tục và ổn định. Tuy nhiên dự trữ glucose và oxy trong mô não rất ít. Do vậy hoạt tính của nơron phụ thuộc hoàn toàn vào sự cung cấp oxy và glucose của hệ tuần hoàn. Trong điều kiện nghỉ ngơi, chuyển hoá của não chiếm 15% chuyển hoá toàn thân.
Mặc dù não chỉ chiếm 2% trọng lượng cơ thể nhưng sử dụng 25% nhu cầu oxy và 70% nhu cầu về glucose. Như vậy, chuyển hoá của não ngay cả khi nghỉ ngơi cũng gấp 7,5 lần chuyển hoá chung của cơ thể. Nếu nguồn cung cấp máu bị gián đoạn trong ít nhất 30 giây, có thể dẫn đến tình trạng bất tỉnh; tổn thương não vĩnh viễn có thể xảy ra trong ít nhất là bốn phút[36]. Sinh lý bệnh nhồi máu não Nhồi máu não xảy ra khi lượng máu não giảm xuống dưới 18–20 ml/100g não/phút, trung tâm của ổ nhồi máu là vùng hoại tử có lưu lượng máu từ 10 - 15ml/100g não/phút, còn xung quanh vùng này (vùng tranh tối tranh sáng - vùng Penumbra) có lưu lượng máu là 20 - 25ml/100g não/phút, tuy các tế bào não còn sống nhưng không hoạt động.
Các tế bào vùng này sẽ chết dần trong vài giờ và rất khác nhau ở mỗi bệnh nhân. Đây chính là thời gian cửa sổ cho các can thiệp điều trị tái tưới máu. Các biện pháp điều trị chủ yếu nhằm cứu vãn vùng này [96], [104].Chính vì vậy trên lâm sàng mới đưa ra khái niệm “thời gian là não” [83]. luan an 5 Hình 1.
Cơ chế sinh lý bệnh nhồi máu não[83] Các rối loạn sinh hoá trong vùng nhồi máu [77], [83]: Khi thiếu cung cấp oxy và glucose, tế bào não không sản xuất được năng lượng, đặc biệt là ATP. Khi ATP giảm đến ngưỡng thì tế bào sẽ chết. Đồng thời có sự thay đổi nồng độ calcium trong tế bào, giải phóng một lượng lớn glutamat, sự hoạt hoá men tiêu huỷ protein, men lipase và các gốc tự do cũng là những nhân tố quan trọng làm chết tế bào não. Vùng tranh tối tranh sáng - vùng Penumbra Đặc điểm vùng tranh tối tranh sáng là có tình trạng toan máu rất nặng do ứ đọng acid lactic, tuy nhiên năng lượng tồn dư được sản xuất đủ để duy trì nồng độ ATP ở mức bình thường.
Thêm vào đó các bơm ion vẫn tiếp tục hoạt động, vì vậy K+ vẫn ở trong tế bào và Na+ ở ngoài tế bào. Với lưu lượng máu thấp (20 - 25ml/100g não/phút) đủ cho tế bào não không chết nhưng không hoạt động được, khi lưu lượng máu được trở lại trên mức đó tế bào não nhanh chóng trở lại hoạt động bình thường[90],[135]. Nhồi máu não chuyển dạng chảy máu Nhồi máu não chuyển dạng chảy máulà một biến chứng phổ biến củađột quỵ nhồi máu não lớn, tỉ lệ thường gặp khoảng 30%. Sinh lý bệnh nhồi máu não chuyển dạng chảy máu chưa được biết đến đầy đủ, liên quan luan an 6 tổn thương hàng rào máu não,mất tính toàn vẹn của vi mạch và sựgián đoạn của các đơn vị mạch thần kinh và có thể là hậu quả của việc tái tưới máu của một vùng nhồi máu.
Mặt khác, có liên quan đến chất trung gian gây viêm, phản ứngoxy hóa và hậu quả từ các tác nhân làm tan huyết khối hoặccác thuốc chống đông máu khác như heparin trọng lượng phân tử thấphoặc tiêm heparin tiêm tĩnh mạch. Tuổi caovà tăng đường huyết cũng có liên quan đến biến chứng này,dẫn đến tăng tỉ lệ tử vong[141]. Phù não trong nhồi máu não Phù não là hậu quả nguy hiểm nhất và thậm chí đe dọa tính mạng của đột quỵ nhồi máu não lớn. Phù não trong nhồi máu não lớn có thể dẫn đến thoát vị não, làm tăng các thiếu sót thần kinh và tỉ lệ tử vong cao (40-80%) nếu không được điều trị [51],[74], [75],[88], [141],[148].
Sự phát triển của phù não trên lâm sàng ở bệnh nhân nhồi máu não lớn có thể được chia 3 cấp độ: tối cấp (trong vòng 24-36 giờ), từ từ (trong vài ngày), hoặc diễn biến cấp tính ban đầu tiếp theo là giảm dần (khoảng một tuần) [141]. * Phù độc tế bào (Cytotoxic Edema): Ngay khi tắc mạch, có sự ngừng trao đổi oxy ở vùng tổn thương dẫn đến tế bào bị mất năng lượng, mất chức năng của màng vận chuyển, các bơm ion ngừng hoạt động, Na+ từ ngoài tràn vào tế bào kéo theo nước làm tế bào trương lên gây phù độc tế bào [144]. Loại phù này không đáp ứng với các thuốc chống phù não theo cơ chế thẩm thấu [28]. * Phù do mạch (Vasogenic Edema): Xuất hiện từ 4 đến 12 giờ sau khi tắc mạch, do biến đổi sâu sắc lớp nội mô các mao mạch, ứ đọng glycogen trong các tế bào sao làm các tế bào sao phồng làm vỡ các liên kết chặt giữa các tế bào nội mô và giữa tế bào nội mô với tế bào sao dẫn đến phá vỡ hàng rào máu não (blood-brain barrierBBB), dịch từ trong lòng mạch thoát ra gây phù não.
luan an 7 Phù mạch trở nên mạnh nhất vào ngày thứ ba đến ngày thứ năm và được giảm đi sau một đến hai tuần lễ. Loại phù này có đáp ứng với các thuốc chống phù não theo cơ chế thẩm thấu [42], [135]. Tiến triển phù não ác tính trong NMN ĐMNG[127] Phù não do tình trạng nhồi máu não lớn, nhất là ở các bệnh nhân trẻ tuổi, chưa có tình trạng teo não do tuổi tác, thường đòi hỏi được can thiệp tích cực hơn[21]. Các trường hợp này thường gây phù não đáng kể, gây hiệu ứng khối và thoát vị não [9].
Theo Wykes (2015), các bệnh nhân có nguy cơ cao phù não/nhồi máu não ác tính động mạch não giữa bao gồm [144]: Bệnh nhân có điểm NIHSS ở mức15 trở lên và giảm 2 điểm Glasgow Trên CLVT diện nhồi máu trên 50% động mạch não giữa Thể tích nhồi máu trên 145ml khi đo trên DWI Theo khuyến cáo của Hội tim mạch Mỹ/Hội đột quỵ Mỹ năm 2014, các dấu hiệu dự đoánphù não ác tính và tiên lượng xấu trên CLVT sọbao gồm tăng quang động mạch não giữa, điểm chấm “dot sign” trên phim trong vòng 6 giờ,nhồi máu từ một phần ba trở lên vùng cấp máuđộng mạch não giữa, hoặc đè đẩy giữa đường 5 mm trở lên trên phim CLVT sọtrong 2 ngày đầu cũng liên quan đến tổn thương thần kinhtăng lên và tử vong sớm trong giai đoạn cấp. Hội luan an 8 tim mạch Mỹ/Hội đột quỵ Mỹ (2014) khuyến cáo chụp CLVT nối tiếp trong 48 giờ đầu tiên của đột quỵ để đánh giá nguy cơ phù não ác tính[141]. Lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh nhồi máu não lớn bán cầu Một số thuật ngữ có khái niệm tương đương: nhồi máu não lớn, nhồi máu não ác tính, nhồi máu não diện rộng. Thường do nguyên nhân tắc động mạch não giữa, động mạch cảnh trong hoặc cả hai mà không được cấp máu đủ bởi tuần hoàn bàng hệ[148].
Lâm sàng Đặc điểm lâm sàng chung[6]: Một số bệnh nhân có triệu chứng tiền triệu trước khi nhồi máu não thực sự xảy ra. Đó là cơn thiếu máu não thoảng qua. Hệ mạch cảnh thường gặp các triệu chứng: tê bì nửa người, rối loạn ngôn ngữ, mất trí nhớ,… Biểu hiện và cách tiến triển: Các triệu chứng lâm sàng nhồi máu não tiến triển tăng nặng dần: yếu, liệt nửa người, rối loạn ý thức thường nhẹ trừ khi nhồi máu diện rộng bán cầu. Một số bệnh nhân gặp đau đầu, nôn, rối loạn cơ tròn, thường gặp bí tiểu hoặc tiểu không tự chủ.
Một số ít các trường hợp do tổn thương diện nhu mô não lớn cả hai bán cầu, hoặc tổn thương lớn cấp tính tại một bán cầu, gây chèn ép bán cầu đối bên, hoặc gây gián đoạn bán cầu đó, có thể gây trạng thái hôn mê [12]. Đặc điểm theo phân vùng mạch máu: Nhồi máu não do tắc động mạch cảnh trong: Lâm sàng có thể không được ghi nhận do có vòng tuần hoàn Willis. Nếu huyết khối đi vào động mạch não giữa lâm sàng có hội chứng tắc nghẽn đoạn gần động mạch não giữa, hoặc lâm sàng của tắc động mạch não giữa và động mạch não trước. luan an 9 Hình 1.
Tắc động mạch cảnh trong bên P (thời điểm nhập viện hình ảnh sớm biểu hiện tăng quang động mạch, hình ảnh phù não sớm và hình ảnh sau 1 ngày và 2 ngày [123]).