Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nhận xét kết quả điều trị xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày - tá tràng tại khoa Nội Tiêu hóa - Huyết học Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2023

Khóa luận bác sĩ: Xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng tại BVĐK Trung ương Cần Thơ 2023

• Tác giả: Đỗ Mộng Ngân
• Người hướng dẫn: BS. Huỳnh Minh Ngọc
• Trường học: Trường Đại học Võ Trường Toản
• Chuyên ngành: Bác sĩ đa khoa
• Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nhận xét kết quả điều trị xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày - tá tràng tại khoa Nội Tiêu hóa - Huyết học Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2023
• Loại tài liệu: Khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hậu Giang

Tóm tắt

I. Tổng quan xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng

Xuất huyết tiêu hóa trên do loét dạ dày tá tràng là một cấp cứu nội khoa thường gặp tại các bệnh viện. Tình trạng này đe dọa trực tiếp đến tính mạng bệnh nhân nếu không xử trí kịp thời. Bệnh lý xuất phát từ sự mất cân bằng giữa yếu tố bảo vệ niêm mạc và yếu tố tấn công như axit clohydric hay pepsin. Nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2023 ghi nhận nhiều đặc điểm dịch tễ đáng chú ý. Tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới thường cao hơn nữ giới do lối sống và thói quen sinh hoạt. Người cao tuổi có nguy cơ mắc bệnh cao kèm nhiều bệnh lý nền phức tạp. Việc sử dụng thuốc giảm đau kháng viêm không steroid hoặc corticoid kéo dài là yếu tố nguy cơ hàng đầu. Ngoài ra, nhiễm khuẩn Helicobacter pylori cũng gia tăng tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa. Chẩn đoán sớm giúp nâng cao hiệu quả điều trị nội khoa và nội soi can thiệp. Nắm vững dịch tễ học tạo nền tảng vững chắc cho quá trình phân loại nguy cơ.

1.1. Bối cảnh dịch tễ và các yếu tố nguy cơ phổ biến

Nghiên cứu lâm sàng chỉ ra nhiều yếu tố thúc đẩy tình trạng chảy máu tiêu hóa. Tuổi cao là yếu tố bất lợi làm tăng tỷ lệ biến chứng nặng. Thói quen sử dụng rượu bia thường xuyên gây tổn hại nghiêm trọng hàng rào chất nhầy niêm mạc. Bên cạnh đó, tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng không được kiểm soát tốt dễ dẫn tới xuất huyết tái phát. Việc lạm dụng thuốc kháng đông và kháng kết tập tiểu cầu cũng làm nặng thêm tình trạng mất máu. Phân bố nhóm máu trong nghiên cứu ghi nhận nhóm máu O chiếm tỷ lệ cao nhất với 49,1%. Tiếp theo là nhóm máu B chiếm 38,2%, nhóm máu A chiếm 7,3% và nhóm máu AB chiếm 5,5%. Sự hiểu biết về dịch tễ giúp nâng cao cảnh giác trong cấp cứu.

1.2. Cơ chế bệnh sinh của xuất huyết do loét dạ dày tá tràng

Cơ chế bệnh sinh xuất phát từ tổn thương sâu qua lớp cơ niêm làm vỡ các mạch máu tại đáy ổ loét. Axit clohydric và pepsin trong dịch vị đóng vai trò then chốt trong việc phá vỡ cục máu đông. Khi độ pH dạ dày xuống thấp dưới 6, pepsin hoạt động mạnh làm tan fibrin nhanh chóng. Môi trường toan cũng ngăn cản quá trình ngưng tập tiểu cầu tại vị trí tổn thương. Sự xâm lấn sâu của ổ loét vào các nhánh động mạch lớn gây mất máu cấp tính ồ ạt. Phản ứng viêm mạn tính và sự co mạch kém ở tổ chức xơ chai cản trở khả năng tự cầm máu. Việc nâng cao pH dạ dày trở thành mục tiêu bắt buộc để ổn định cục máu đông.

II. Phân tích lâm sàng xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng

Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng rất đa dạng. Bệnh nhân thường nhập viện với triệu chứng nôn ra máu, đi ngoài phân đen hoặc hoa mắt chóng mặt do thiếu máu cấp. Đánh giá huyết động là bước đầu tiên cực kỳ quan trọng giúp phân tầng mức độ mất máu. Chỉ số huyết áp và nhịp tim phản ánh rõ tình trạng sốc giảm thể tích tuần hoàn. Về cận lâm sàng, xét nghiệm huyết học đóng vai trò cơ bản trong theo dõi mức độ mất máu. Kết quả nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ cho thấy hồng cầu giảm trung bình chiếm 18%, trong khi hồng cầu trên 3 triệu/mm3 chiếm 82%. Tỷ lệ hematocrit từ 20% đến 30% chiếm 43,2% với mức trung bình là 29,66%. Đánh giá toàn diện các thông số sinh hiệu và xét nghiệm máu giúp bác sĩ đưa ra quyết định truyền máu kịp thời. Sự phối hợp chặt chẽ giữa lâm sàng và cận lâm sàng tối ưu hóa quy trình chẩn đoán.

2.1. Triệu chứng cơ năng và thực thể điển hình

Triệu chứng cơ năng nổi bật nhất là nôn ra máu tươi hoặc máu bầm lẫn thức ăn. Đi tiêu phân đen như hắc ín kèm mùi tanh đặc trưng xuất hiện ở phần lớn bệnh nhân. Đau vùng thượng vị là dấu hiệu thường gặp trước hoặc trong khi xuất huyết xảy ra. Khi mất máu khối lượng lớn, bệnh nhân có biểu hiện vã mồ hôi, da niêm nhợt nhạt và chi lạnh. Thăm khám thực thể ghi nhận mạch nhanh nhỏ khó bắt và huyết áp tụt trong trường hợp nặng. Đánh giá thang điểm Rockall và Glasgow-Blatchford hỗ trợ phân tầng mức độ nguy cơ xuất huyết tái phát. Việc theo dõi sát các dấu hiệu này giúp phát hiện sớm nguy cơ sốc mất máu.

2.2. Đặc điểm tổn thương và phân loại Forrest qua nội soi

Nội soi dạ dày tá tràng là tiêu chuẩn vàng xác định vị trí và tính chất tổn thương. Nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ loét tá tràng chiếm 58,2%, loét dạ dày chiếm 30,9% và tổn thương kết hợp chiếm 10,9%. Kích thước ổ loét từ 6 đến 19mm chiếm ưu thế với 67,3%, ổ loét lớn trên 20mm chiếm 29,1%. Về số lượng, tổn thương 1 ổ loét chiếm 74,5%, 2 ổ chiếm 21,8% và trên 2 ổ chiếm 3,6%. Phân loại Forrest đóng vai trò quyết định trong việc chỉ định can thiệp cầm máu qua nội soi. Tỷ lệ loét phân độ FIII chiếm 50,9%, FIIC chiếm 21,8%, FIIA chiếm 14,5%, FIB chiếm 5,5% và FIA chiếm 1,8%. Nội soi cung cấp căn cứ chính xác để lựa chọn thủ thuật can thiệp.

III. Phương pháp điều trị xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng

Điều trị xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng đòi hỏi tiếp cận đa mô thức khẩn trương và chuẩn xác. Nguyên tắc hàng đầu là hồi sức tích cực, ổn định huyết động trước khi tiến hành thủ thuật chuyên sâu. Thiết lập đường truyền tĩnh mạch lớn, bù dịch điện giải và truyền máu khi có chỉ định là ưu tiên sống còn. Nội soi tiêu hóa can thiệp cần được thực hiện sớm trong vòng 24 giờ đầu sau nhập viện. Các kỹ thuật can thiệp nội soi bao gồm tiêm xơ, kẹp clip cơ học và đông điện bằng nhiệt hoặc laser. Song song đó, liệu pháp ức chế tiết axit dịch vị liều cao bằng thuốc ức chế bơm proton PPI đóng vai trò then chốt. Thuốc PPI đường tĩnh mạch giúp duy trì pH dạ dày trên 6, tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình đông máu và ngăn tiêu hủy fibrin. Phối hợp nhịp nhàng giữa hồi sức nội khoa, can thiệp nội soi và ức chế axit giúp kiểm soát chảy máu hiệu quả và giảm thiểu nguy cơ phẫu thuật cấp cứu.

3.1. Các kỹ thuật nội soi can thiệp cầm máu

Nội soi can thiệp là phương pháp cầm máu trực tiếp mang lại hiệu quả cao. Tiêm cầm máu bằng dung dịch adrenaline pha loãng giúp co mạch và chèn ép tạm thời điểm chảy máu. Kẹp clip cơ học có tác dụng ép trực tiếp vào mạch máu đang phun hoặc mạch máu lộ ở đáy ổ loét. Kỹ thuật đốt nhiệt và quang đông laser làm đông vón protein tạo nút cầm máu vững chắc. Bột cầm máu Hemospray là giải pháp mới hỗ trợ phủ kín bề mặt loét rộng khó tiếp cận. Việc kết hợp tiêm adrenaline với kẹp clip hoặc đốt nhiệt giúp giảm rõ rệt tỷ lệ chảy máu tái phát so với can thiệp đơn độc.

3.2. Liệu pháp ức chế bơm proton và điều trị nội khoa

Sử dụng thuốc ức chế bơm proton PPI liều cao là trụ cột điều trị nội khoa bắt buộc. Phác đồ bolus tĩnh mạch sau đó truyền liên tục duy trì nồng độ thuốc ổn định trong máu. Mục tiêu điều trị là nâng pH dịch vị trên 6 để bất hoạt pepsin vĩnh viễn. Môi trường kiềm hóa thúc đẩy kết tập tiểu cầu và bảo vệ cục máu đông tại ổ loét. Bên cạnh đó, bệnh nhân cần được bù dịch tinh thể và chế phẩm máu tùy theo mức độ thiếu máu. Sau giai đoạn cấp cứu, chuyển sang thuốc PPI đường uống duy trì và tiến hành diệt trừ Helicobacter pylori để phòng ngừa tái phát.

IV. Đánh giá kết quả xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng

Kết quả nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2023 khẳng định vai trò quyết định của quy trình chẩn đoán và điều trị chuẩn hóa. Đa số bệnh nhân đáp ứng tốt với phác đồ điều trị kết hợp giữa nội soi can thiệp và ức chế bơm proton liều cao. Tỷ lệ cầm máu thành công qua nội soi đạt mức cao, giúp hạn chế tối đa các ca phẫu thuật mở nguy hiểm. Thời gian nằm viện trung bình được rút ngắn, giảm bớt gánh nặng chi phí y tế cho người bệnh. Phân loại Forrest chính xác giúp bác sĩ xác định đúng đối tượng cần can thiệp tích cực và theo dõi sát. Công tác dự phòng sau xuất viện đóng vai trò then chốt trong việc ngăn ngừa biến cố tái diễn. Bệnh nhân cần tuân thủ phác đồ điều trị loét, diệt trừ vi khuẩn Helicobacter pylori triệt để. Đồng thời, việc thay đổi lối sống và hạn chế các thuốc gây loét niêm mạc giúp duy trì sức khỏe đường tiêu hóa lâu dài.

4.1. Đánh giá hiệu quả can thiệp và tiên lượng điều trị

Áp dụng can thiệp nội soi kết hợp thuốc ức chế bơm proton liều cao mang lại tỷ lệ cầm máu thành công vượt trội. Đa phần các trường hợp chảy máu tái phát được kiểm soát an toàn qua nội soi lần hai mà không cần can thiệp ngoại khoa. Tỷ lệ biến chứng và tử vong giảm rõ rệt nhờ quy trình cấp cứu hồi sức bài bản tại bệnh viện. Các thang điểm tiên lượng hỗ trợ bác sĩ phân loại bệnh nhân nguy cơ cao để theo dõi đặc biệt. Đánh giá chính xác tổn thương theo phân loại Forrest là cơ sở tin cậy để quyết định thời điểm rút nội khí quản, bắt đầu cho ăn lại và cho bệnh nhân xuất viện an toàn.

4.2. Khuyến nghị dự phòng tái phát và hướng ứng dụng thực tiễn

Dự phòng thứ phát sau xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng giữ vai trò đặc biệt quan trọng. Bệnh nhân cần được kiểm tra và điều trị triệt để vi khuẩn Helicobacter pylori theo đúng phác đồ. Tránh tự ý sử dụng các thuốc kháng viêm giảm đau không steroid và kháng đông khi chưa có chỉ định y khoa. Xây dựng chế độ dinh dưỡng hợp lý, kiêng rượu bia, thuốc lá và tránh căng thẳng thần kinh kéo dài. Bệnh viện tuyến dưới cần tăng cường trang thiết bị nội soi và đào tạo nhân lực để xử trí kịp thời các ca bệnh cấp cứu ngay tại cơ sở.

Nội dung chính

Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) trên là một trong những cấp cứu nội khoa phổ biến và nghiêm trọng nhất trong chuyên khoa tiêu hóa. Mặc dù y học hiện đại đã đạt được nhiều bước tiến trong kỹ thuật hồi sức, nội soi can thiệp và dược lý học, tỷ lệ tử vong do xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày - tá tràng vẫn duy trì ở mức 2% đến 14%, trong đó tỷ lệ tái phát ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao dao động từ 6,9% đến 13,2%. Tình trạng xuất huyết tái phát làm gia tăng đáng kể nguy cơ can thiệp ngoại khoa, tỷ lệ tử vong (đặc biệt ở người cao tuổi có nhiều bệnh nền kết hợp) và kéo dài thời gian nằm viện, tạo áp lực kinh tế lớn cho gia đình và hệ thống y tế.

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh nội soi của bệnh lý này thay đổi rất đa dạng tùy thuộc vào thời điểm nhập viện, mức độ mất máu và tính chất tổn thương của ổ loét. Việc nâng và duy trì độ pH dịch vị từ mức 6 trở lên giữ vai trò then chốt trong việc tạo và ổn định cục máu đông, bất hoạt pepsin và ngăn ngừa nguy cơ tái xuất huyết. Đồng thời, kỹ thuật can thiệp cầm máu qua nội soi kết hợp với thuốc ức chế bơm proton (PPI) liều cao đã trở thành phác đồ nền tảng. Xuất phát từ thực tiễn lâm sàng tại khu vực Đồng bằng Sông Cửu Long, đề tài "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nhận xét kết quả điều trị xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày - tá tràng tại khoa Nội Tiêu Hóa - Huyết Học Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2023" được thực hiện nhằm cung cấp cơ sở dữ liệu thực chứng phục vụ chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh.

Khóa luận xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày - tá tràng tại khoa Nội Tiêu hóa - Huyết học tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2023.
2. Nhận xét kết quả điều trị của xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày - tá tràng tại khoa Nội Tiêu hóa - Huyết học tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2023.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, không phân biệt giới tính, được chẩn đoán xác định xuất huyết tiêu hóa trên do loét dạ dày - tá tràng qua nội soi và điều trị nội trú.
• Không gian nghiên cứu: Khoa Nội Tiêu hóa - Huyết học, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ.
• Thời gian nghiên cứu: Thu thập số liệu từ ngày 12/04/2023 đến ngày 30/06/2023.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp

Khung lý thuyết và thang điểm chuyên môn

Nghiên cứu được xây dựng trên cơ sở lý luận bệnh học tiêu hóa và các hướng dẫn chuyên môn quốc tế cũng như trong nước:

• Định nghĩa XHTH trên: Tình trạng máu thoát ra khỏi lòng mạch vào ống tiêu hóa tại các vị trí giải phẫu nằm phía trên góc Treitz, thuộc nhóm nguyên nhân không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
• Cơ chế bệnh sinh: Sự mất cân bằng giữa yếu tố tấn công (axit dịch vị HCl, pepsinogen, vi khuẩn Helicobacter pylori, thuốc chống viêm không steroid NSAIDs) và yếu tố bảo vệ (lớp chất nhầy, hàng rào bicarbonat, tưới máu niêm mạc, khả năng tái tạo tế bào). Tổn thương loét ăn sâu vào mạch máu thành dạ dày hoặc tá tràng gây chảy máu.
• Phân loại Forrest qua nội soi: Hệ thống phân loại tổn thương ổ loét để đánh giá nguy cơ tái xuất huyết và nguy cơ tử vong:
  • Forrest IA: Máu phun thành tia (nguy cơ tái phát 80%, tử vong 40%).
  • Forrest IB: Rỉ máu quanh ổ loét (nguy cơ tái phát 30%, tử vong 20%).
  • Forrest IIA: Có mạch máu nhìn thấy nhưng không chảy máu (nguy cơ tái phát 40%, tử vong 15%).
  • Forrest IIB: Có cục máu đông bám dính (nguy cơ tái phát 20%, tử vong 10%).
  • Forrest IIC: Có cặn đen ở đáy ổ loét (nguy cơ tái phát 10%, tử vong 3%).
  • Forrest III: Đáy sạch (nguy cơ tái phát 5%, tử vong 2%).
• Thang điểm tiên lượng: Thang điểm Blatchford (dao động 0–23 điểm) dùng để đánh giá nguy cơ cần can thiệp nội soi và phân loại bệnh nhân điều trị nội trú/ngoại trú; thang điểm Rockall (Rockall lâm sàng 0–7 điểm, Rockall toàn bộ 0–11 điểm) dùng để tiên lượng nguy cơ tái xuất huyết và tử vong.
• Dược lý học PPI: Duy trì pH dạ dày > 6 nhằm bất hoạt không thuận nghịch men pepsin, ngăn ngừa ly giải fibrin và thúc đẩy ngưng tập tiểu cầu.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích.
• Cỡ mẫu và chọn mẫu: Cỡ mẫu tính theo công thức ước tính một tỷ lệ trong quần thể, kết hợp dự phòng 10% sai số, xác định cỡ mẫu tối thiểu là $n = 55$ bệnh nhân. Phương pháp chọn mẫu thuận tiện không xác suất, thu thập toàn bộ các trường hợp thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh trong thời gian nghiên cứu.
• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân nhập viện có triệu chứng nôn ra máu, tiêu phân đen (hoặc cả hai); có kết quả nội soi xác định loét dạ dày - tá tràng; đồng ý tham gia nghiên cứu.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Không có kết quả nội soi dạ dày - tá tràng; XHTH kèm giãn vỡ tĩnh mạch thực quản; XHTH do nguyên nhân khác ngoài loét DD-TT; tiêu phân đen do thức ăn (huyết, tiết canh); xuất huyết ngoài đường tiêu hóa hoặc do bệnh lý huyết học; bệnh nhân rối loạn tâm thần hoặc không hợp tác.
• Nguồn dữ liệu và thu thập: Khai thác trực tiếp qua hỏi bệnh sử, tiền sử dùng thuốc (NSAIDs, Aspirin, Corticoid, thuốc kháng đông), thăm khám triệu chứng cơ năng và thực thể (mạch, huyết áp, tri giác theo thang Glasgow, màu sắc da niêm), xét nghiệm huyết học (hồng cầu, Hemoglobin, Hematocrit, tiểu cầu, bạch cầu, nhóm máu ABO), sinh hóa (Ure máu) và hồ sơ nội soi tiêu hóa.
• Xử lý số liệu: Dữ liệu được làm sạch, kiểm tra tính logic và phân tích bằng phần mềm SPSS phiên bản 20.0; kết quả trình bày dưới dạng tần số ($n$), tỷ lệ phần trăm (%), giá trị trung bình kèm độ lệch chuẩn ($\bar{X} \pm SD$).
• Đạo đức nghiên cứu: Đề tài được Hội đồng Khoa học Trường Đại học Võ Trường Toản thông qua và được sự chấp thuận của Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ; thông tin người bệnh được bảo mật tuyệt đối.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này hệ thống hóa các kiến thức cơ bản và chuyên sâu về bệnh học xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày - tá tràng:

• Dịch tễ học: Nêu rõ tần suất mắc bệnh trên thế giới (như tại Na Uy là 30/100.000 dân với 86% do loét DD-TT) và tại Việt Nam (nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai ghi nhận 56,9% XHTH trên là do loét).
• Giải phẫu - Sinh lý: Mô tả chi tiết hình thể dạ dày (tâm vị, đáy vị, thân vị, môn vị), hệ mạch máu xuất phát từ động mạch thân tạng (vòng mạch bờ cong nhỏ và bờ cong lớn), phân đoạn tá tràng (D1 đến D4) và sự chi phối thần kinh của dây X và hệ giao cảm.
• Bệnh sinh và yếu tố nguy cơ: Phân tích sự mất cân bằng giữa yếu tố phá hủy niêm mạc và yếu tố bảo vệ; nhấn mạnh vai trò của vi khuẩn H. pylori, việc sử dụng thuốc giảm đau kháng viêm NSAIDs, corticoid, aspirin, rượu bia và thuốc lá.
• Chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng: Trình bày các biểu hiện lâm sàng đặc trưng (nôn ra máu, đi tiêu phân đen, đau thượng vị, thay đổi huyết động khi mất máu cấp) và tiêu chuẩn phân độ mất máu (nhẹ, trung bình, nặng). Về cận lâm sàng, nêu bật diễn tiến của các chỉ số công thức máu (HC, Hb, Hct), sự gia tăng ure máu trước thận và vai trò chẩn đoán vàng của nội soi thực quản - dạ dày - tá tràng trong vòng 24 giờ đầu.
• Điều trị và dự phòng tái phát: Trình bày nguyên tắc hồi sức nội khoa (bồi hoàn thể tích bằng dung dịch đẳng trương NaCl 0,9%, Lactate Ringer, chỉ định truyền khối hồng cầu khi Hb ≤ 7–8 g/dL), các phương pháp can thiệp nội soi (tiêm cầm máu bằng Epinephrine 1/10.000, kẹp clip kim loại, đông nhiệt, Hemospray), vai trò của PPI liều cao tiêm truyền (Esomeprazole IV 8mg/giờ trong 72 giờ) và chỉ định can thiệp ngoại khoa khi thất bại nội soi hoặc mất máu ồ ạt (> 6–8 đơn vị máu/24 giờ).
• Tổng quan các nghiên cứu liên quan: Điểm qua các công trình trong nước (Trần Văn Sơn, Vũ Văn Khiên, Phạm Thị Hồng Điệp, Huỳnh Hiếu Tâm) và quốc tế (Shrestha, Baracat, Shi) về tỷ lệ cầm máu thành công, nguy cơ tái xuất huyết và hiệu quả phối hợp đa mô thức.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương này trình bày chi tiết quy trình tổ chức và phương pháp luận nghiên cứu:

• Xác định rõ quần thể nghiên cứu gồm 55 bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Nội Tiêu hóa - Huyết học Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ từ tháng 4 đến tháng 6 năm 2023.
• Cụ thể hóa các tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ nghiêm ngặt.
• Thiết kế phiếu thu thập thông tin chuẩn hóa bao gồm các biến số: nhân khẩu học (tuổi, giới tính, nghề nghiệp), tiền sử bệnh và dùng thuốc (NSAIDs, Aspirin, Corticoid, Kháng đông), thói quen sinh hoạt (rượu bia theo chuẩn WHO, thuốc lá ≥ 5 điếu/ngày liên tục ≥ 6 tháng), triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện, chỉ số cận lâm sàng (công thức máu trước truyền máu, sau truyền máu và khi xuất viện; sinh hóa ure máu; nhóm máu), đặc điểm nội soi (vị trí, số lượng, kích thước ổ loét, phân loại Forrest) và diễn tiến điều trị nội khoa.
• Quy định các biện pháp kiểm soát sai số hệ thống thông qua việc chuẩn hóa công cụ đo lường, xét nghiệm thống nhất tại khoa xét nghiệm của bệnh viện và hướng dẫn bệnh nhân tuân thủ phác đồ.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương này tổng hợp toàn bộ các kết quả định lượng thu được từ 55 đối tượng nghiên cứu:

Nhóm chỉ số	Đặc điểm / Phân nhóm	Số lượng ($n$)	Tỷ lệ (%)
Phân bố độ tuổi	$\le 39$ tuổi 40–49 tuổi 50–59 tuổi $\ge 60$ tuổi Tuổi trung bình: $66,96 \pm 13,72$ (21–92 tuổi)	1 3 12 39	1,8% 5,5% 21,8% 70,9%
Giới tính	Nam Nữ	39 16	71,0% 29,0%
Tiền sử dùng thuốc	NSAIDs Corticoid Aspirin Thuốc kháng đông	30 5 2 1	54,5% 9,1% 3,6% 1,8%
Tiền sử bệnh lý & Thói quen	Bệnh dạ dày - tá tràng Bệnh tim mạch (Tăng huyết áp, suy tim...) Bệnh xương khớp Tiền sử XHTH do loét DD-TT Thói quen uống rượu Thói quen hút thuốc lá	22 14 16 7 10 9	40,0% 29,1% 25,5% 12,7% 18,2% 16,4%
Triệu chứng cơ năng	Đi tiêu phân đen đơn thuần Nôn ra máu và đi tiêu phân đen Nôn ra máu đơn thuần Triệu chứng khác	23 17 9 6	41,8% 30,9% 16,4% 10,9%
Triệu chứng thực thể	Da niêm nhợt (so với da niêm hồng 9,1%) Mạch < 100 lần/phút Mạch 100–120 lần/phút Mạch > 120 lần/phút Huyết áp tâm thu > 110 mmHg Huyết áp tâm thu 80–110 mmHg Huyết áp tâm thu < 80 mmHg Tri giác tỉnh (GCS 14–15 điểm) Rối loạn tri giác (GCS < 14 điểm)	50 42 10 3 25 21 9 34 21	90,9% 76,4% 18,2% 5,5% 45,5% 38,2% 16,4% 61,8% 38,2%
Mức độ xuất huyết	XHTH Nặng XHTH Vừa (Trung bình) XHTH Nhẹ	26 22 7	47,3% 40,0% 12,7%
Nhóm máu ABO	Nhóm O Nhóm B Nhóm A Nhóm AB	27 21 4 3	49,1% 38,2% 7,3% 5,5%
Vị trí ổ loét nội soi	Tá tràng Dạ dày Cả dạ dày và tá tràng	32 17 6	58,2% 30,9% 10,9%
Kích thước ổ loét	6–19 mm $\ge 20$ mm $\le 5$ mm	37 16 2	67,3% 29,1% 3,6%
Số lượng ổ loét	1 ổ loét 2 ổ loét Trên 2 ổ loét	41 12 2	74,5% 21,8% 3,6%
Phân loại Forrest	Forrest III (Đáy sạch) Forrest FIIC (Cặn đen) Forrest FIIA (Mạch máu không chảy) Forrest FIB (Rỉ máu) Forrest FIIB (Cục máu đông) Forrest FIA (Máu phun thành tia)	28 12 8 3 3 1	50,9% 21,8% 14,5% 5,5% 5,5% 1,8%

Biến thiên các chỉ số huyết học qua các giai đoạn điều trị:

Giai đoạn khảo sát	Hồng cầu ($\times 10^6/\text{mm}^3$)	Hemoglobin ($\text{g/dL}$)	Hematocrit (%)
Lúc nhập viện	$2,45 \pm 0,78$	$6,99 \pm 1,90$	$21,80 \pm 5,91$
Sau truyền máu	$3,30 \pm 3,25$	$7,78 \pm 1,16$	$23,85 \pm 3,52$
Trước khi xuất viện	$3,31 \pm 0,47$	$9,80 \pm 1,99$	$29,66 \pm 3,20$

Bên cạnh đó, chỉ số ure máu lúc nhập viện tăng cao (> 6,7 mmol/L) ở 78,18% trường hợp ($n = 43$), với giá trị trung bình là $11,34 \pm 5,34\text{ mmol/L}$.

---

Kết quả và đóng góp

Kết quả chính rút ra từ số liệu

1. Dịch tễ và tiền sử bệnh lý: Bệnh xuất hiện tập trung ở người cao tuổi ($\ge 60$ tuổi chiếm 70,9%) và ưu thế ở nam giới (71,0%, tỷ lệ nam/nữ xấp xỉ 2/1). Tiền sử dùng thuốc NSAIDs chiếm tỷ lệ rất cao (54,5%), trong đó có tới 73,3% bệnh nhân dùng NSAIDs thuộc nhóm $\ge 60$ tuổi. Các bệnh lý mạn tính đi kèm phổ biến là bệnh dạ dày - tá tràng (40,0%), bệnh tim mạch (29,1%) và bệnh xương khớp (25,5%).
2. Đặc điểm lâm sàng và mức độ mất máu: Triệu chứng phổ biến nhất khi nhập viện là đi tiêu phân đen đơn thuần (41,8%) và phối hợp nôn ra máu kèm tiêu phân đen (30,9%). Tình trạng thiếu máu biểu hiện rõ với 90,9% có da niêm nhợt. Tỷ lệ bệnh nhân xuất huyết mức độ nặng chiếm 47,3% và mức độ vừa chiếm 40,0%.
3. Đặc điểm cận lâm sàng và hình ảnh nội soi: Mức độ thiếu máu ban đầu thể hiện qua nồng độ Hemoglobin trung bình là $6,99 \pm 1,90\text{ g/dL}$ (có 34,5% bệnh nhân có $\text{Hb} < 6\text{ g/dL}$) và Hematocrit trung bình $21,80 \pm 5,91%$. Vị trí tổn thương loét ở tá tràng chiếm đa số (58,2%), cao hơn ở dạ dày (30,9%). Đa số bệnh nhân có 1 ổ loét (74,5%) với kích thước chủ yếu từ 6–19 mm (67,3%). Về phân độ Forrest, nhóm nguy cơ thấp (Forrest IIC và III) chiếm ưu thế với 72,7%, nhóm có nguy cơ cao cần can thiệp nội soi cầm máu (Forrest FIA, FIB, FIIA, FIIB) chiếm 27,3%.
4. Hiệu quả điều trị nội khoa: Qua quá trình hồi sức bồi hoàn thể tích, truyền máu và sử dụng phác đồ thuốc ức chế tiết axit, các chỉ số huyết học có sự cải thiện rõ rệt khi xuất viện (Hemoglobin tăng từ $6,99 \pm 1,90\text{ g/dL}$ lên $9,80 \pm 1,99\text{ g/dL}$; Hematocrit tăng từ $21,80 \pm 5,91%$ lên $29,66 \pm 3,20%$, không còn trường hợp nào có $\text{Hb} < 6\text{ g/dL}$ hay $\text{Hct} < 20%$).

Đề xuất và phác đồ điều trị của tác giả

• Phân tầng xử trí theo Forrest: Bệnh nhân có nguy cơ thấp (Forrest IIC, III) được điều trị nội khoa bảo tồn bằng thuốc ức chế tiết axit mà không cần can thiệp nội soi; bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao (Forrest FIA, FIB, FIIA) cần phối hợp can thiệp cầm máu qua nội soi và dùng thuốc ức chế tiết axit đường tĩnh mạch.
• Tối ưu hóa phác đồ PPI: Nhấn mạnh việc sử dụng PPI đường tĩnh mạch liều cao (như Esomeprazole IV) liên tục trong 72 giờ đầu để duy trì pH dịch vị > 6, sau đó duy trì đường uống 2 lần/ngày trong 2 tuần tiếp theo nhằm bảo vệ cục máu đông và phòng ngừa tái xuất huyết.
• Hồi sức tích cực: Lập đường truyền tĩnh mạch bồi hoàn thể tích bằng dung dịch đẳng trương (tránh dung dịch ưu trương), truyền khối hồng cầu theo ngưỡng chỉ định cá thể hóa (Hb ≤ 7–8 g/dL).

Đóng góp thực tiễn của công trình

Khóa luận đã cập nhật bức tranh lâm sàng, cận lâm sàng thực tế của bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày - tá tràng tại một trung tâm y tế tuyến cuối của vùng Đồng bằng Sông Cửu Long (Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ) trong năm 2023. Các số liệu về mối liên quan giữa việc sử dụng NSAIDs ở người cao tuổi mắc bệnh xương khớp, tim mạch và biến chứng xuất huyết cung cấp dẫn chứng thực nghiệm quan trọng cho công tác cảnh báo và dự phòng xuất huyết tiêu hóa trong thực hành kê đơn nội khoa.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

• Quy mô mẫu: Cỡ mẫu nghiên cứu còn nhỏ ($n = 55$), được chọn theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện không xác suất trong thời gian ngắn (từ 12/04/2023 đến 30/06/2023).
• Phạm vi không gian: Nghiên cứu thực hiện đơn trung tâm tại Khoa Nội Tiêu hóa - Huyết học Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ, chưa bao quát được toàn diện các tuyến điều trị khác trong khu vực.
• Theo dõi sau xuất viện: Văn bản nghiên cứu chỉ ghi nhận các thông số và kết quả điều trị trong thời gian nằm viện nội trú, chưa khảo sát theo dõi dài hạn tỷ lệ tái phát và tỷ lệ sống còn sau khi ra viện.

Hướng nghiên cứu tiếp

• Mở rộng quy mô mẫu và kéo dài thời gian theo dõi với thiết kế nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm.
• Thực hiện các phân tích sâu hơn về mối tương quan giữa thang điểm Blatchford, thang điểm Rockall với tỷ lệ can thiệp nội soi và nguy cơ tái xuất huyết thực tế trên bệnh nhân tại địa phương.
• Đánh giá so sánh hiệu quả lâm sàng giữa các phương pháp can thiệp nội soi khác nhau (tiêm xơ đơn thuần so với phối hợp kẹp clip hoặc nhiệt đông).

---

Giá trị tham khảo

Tài liệu này là nguồn tư liệu học thuật hữu ích cho:

• Sinh viên Y đa khoa, Bác sĩ nội trú, Học viên sau đại học: Dùng làm tài liệu tham khảo trong học phần Nội tiêu hóa, Hồi sức cấp cứu và làm khung mẫu phương pháp luận cho các khóa luận, đề tài nghiên cứu lâm sàng mô tả cắt ngang.
• Bác sĩ lâm sàng chuyên khoa Tiêu hóa và Cấp cứu: Tham khảo các bảng phân loại mức độ mất máu, tiêu chuẩn phân tầng nguy cơ theo Forrest, chỉ định truyền máu và phác đồ sử dụng PPI tĩnh mạch liều cao trong xử trí xuất huyết tiêu hóa trên.
• Hợp phần đáng tham khảo nhất trong văn bản:
  • Bảng tổng hợp đối chiếu chỉ số công thức máu (Hồng cầu, Hemoglobin, Hematocrit) qua ba mốc thời gian: nhập viện, sau truyền máu và xuất viện.
  • Số liệu thực tế về phân bố vị trí (tá tràng chiếm ưu thế hơn dạ dày), kích thước ổ loét và tỷ lệ phân loại Forrest tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2023.
  • Phân tích mối liên hệ giữa nhóm tuổi cao ($\ge 60$ tuổi) với tiền sử dùng thuốc NSAIDs và các bệnh lý mạn tính kết hợp.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Tỷ lệ bệnh nhân cao tuổi và tiền sử sử dụng thuốc NSAIDs trong nghiên cứu này là bao nhiêu?
Trong tổng số 55 bệnh nhân nghiên cứu, nhóm tuổi từ 60 trở lên chiếm đa số với tỷ lệ 70,9% (39 bệnh nhân), độ tuổi trung bình là $66,96 \pm 13,72$ tuổi. Tiền sử sử dụng thuốc giảm đau kháng viêm NSAIDs chiếm 54,5% (30 bệnh nhân), trong đó nhóm bệnh nhân $\ge 60$ tuổi chiếm tới 73,3% tổng số người có dùng NSAIDs.

2. Triệu chứng cơ năng và thực thể nào phổ biến nhất ở bệnh nhân lúc nhập viện?
Về triệu chứng cơ năng, đi tiêu phân đen đơn thuần chiếm tỷ lệ cao nhất với 41,8% (23 bệnh nhân), tiếp theo là vừa nôn ra máu vừa đi tiêu phân đen chiếm 30,9% (17 bệnh nhân). Về triệu chứng thực thể, 90,9% bệnh nhân có biểu hiện da niêm nhợt nhạt do mất máu; 76,4% có tần số mạch < 100 lần/phút và 61,8% bệnh nhân duy trì tri giác tỉnh táo (Glasgow 14–15 điểm).

3. Vị trí và phân độ Forrest của các ổ loét trên hình ảnh nội soi phân bố như thế nào?
Ổ loét xuất hiện ở tá tràng chiếm tỷ lệ cao nhất với 58,2% (32 bệnh nhân), ở dạ dày chiếm 30,9% (17 bệnh nhân) và tổn thương đồng thời ở cả hai vị trí chiếm 10,9%. Về phân độ nguy cơ theo Forrest, tổn thương nguy cơ thấp chiếm ưu thế gồm Forrest III (50,9%) và Forrest IIC (21,8%); nhóm nguy cơ cao gồm Forrest FIIA (14,5%), FIB (5,5%), FIIB (5,5%) và FIA (1,8%).

4. Mức độ thiếu máu của bệnh nhân biến đổi ra sao từ lúc nhập viện đến khi xuất viện?
Lúc nhập viện, bệnh nhân thiếu máu rõ rệt với số lượng hồng cầu trung bình $2,45 \pm 0,78 \times 10^6/\text{mm}^3$, Hemoglobin $6,99 \pm 1,90\text{ g/dL}$ (có 34,5% trường hợp $\text{Hb} < 6\text{ g/dL}$) và Hematocrit $21,80 \pm 5,91%$. Sau quá trình điều trị và hồi sức, tại thời điểm xuất viện, nồng độ Hemoglobin trung bình tăng lên $9,80 \pm 1,99\text{ g/dL}$, Hematocrit tăng lên $29,66 \pm 3,20%$ và không còn bệnh nhân nào ở mức thiếu máu nặng ($\text{Hb} < 6\text{ g/dL}$).

5. Vì sao việc nâng pH dạ dày $\ge 6$ bằng thuốc PPI liều cao là bắt buộc trong điều trị XHTH do loét?
Theo y văn được tác giả tổng quan, axit dịch vị có tác dụng ức chế ngưng tập tiểu cầu và thúc đẩy tiêu hủy cục máu đông. Khi độ pH dịch vị được nâng và duy trì từ mức 6 trở lên, men pepsin sẽ bị bất hoạt không thuận nghịch, giúp ổn định cục máu đông tại đáy ổ loét và tạo điều kiện tối ưu để cầm máu cũng như phòng ngừa xuất huyết tái phát.

---

Kết luận

Khóa luận tốt nghiệp Bác sĩ Đa khoa của tác giả Đỗ Mộng Ngân đã hoàn thành đầy đủ hai mục tiêu nghiên cứu thông qua việc mô tả chi tiết các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị nội khoa trên 55 bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày - tá tràng tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2023. Kết quả cho thấy bệnh lý tập trung chủ yếu ở nam giới cao tuổi có tiền sử dùng NSAIDs và bệnh tim mạch, xương khớp đi kèm; tổn thương nội soi thường gặp nhất ở tá tràng với kích thước 6–19 mm. Phác đồ hồi sức tích cực kết hợp sử dụng thuốc ức chế tiết axit và phân tầng can thiệp theo Forrest đã chứng minh hiệu quả qua sự phục hồi rõ rệt của các chỉ số huyết học khi người bệnh xuất viện. Công trình là tài liệu tham khảo có giá trị thực chứng cho công tác học tập, nghiên cứu và thực hành lâm sàng tiêu hóa.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.Đại cương về xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày- tá tràng 1. Đặc điểm dịch tễ Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) trên do loét dạ dày tá tràng là một biến chứng thường gặp nhất trong bệnh lý loét dạ dày tá tràng, tần suất mắc bệnh từ 19,4 đến 57/100. Tần suất bệnh xuất huyết tiêu hóa nhập viện hàng năm ở Na Uy ước tính khoảng 30/100.000 dân, trong đó nguyên nhân do loét dạ dày tá tràng là thường gặp nhất, lên tới 86% trường hợp [67]. Ở Việt Nam, theo một nghiên cứu gần đây tại bệnh viện Đa khoa Thống Nhất tỉnh Đồng Nai trong hai năm 2010-2011, có 645 bệnh xuất huyết tiêu hóa trên, trong đó có 56,9% trường hợp là do loét dạ dày tá tràng [16].Định nghĩa xuất huyết tiêu hóa trên do loét dạ dày -tá tràng Xuất huyết DDTT nằm trong xuất huyết tiêu hóa (XHTH) trên của ống tiêu hóa vị trí ở phía trên góc Treitz, còn gọi là XHTH cao.

Đó là XHTH không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, là tình trạng máu thoát ra khỏi lòng mạch của ống tiêu hóa vào trong ống tiêu hóa [8], [23]. Sơ lược về giải phẫu dạ dày-tá tràng Dạ dày được mô tả như hình chữ J là đoạn phình to nhất của ống tiêu hóa, nối thực quản và tá tràng, nằm ở vị trí vùng thượng vị lệch trái và có hình dạng túi rỗng có hai mặt trước và sau, hai bờ cong nhỏ và bờ cong lớn, hai đầu. Dạ dày được chia ra các thành phần bao gồm: tâm vị, đáy vị, thân vị, môn vị. Hệ lưới mạch máu và mạch bạch huyết của dạ dày thì phong phú.

Trong đó, các động mạch chính của dạ dày chạy dọc theo bờ cong dạ dày tạo thành hai vòng động mạch gồm: động mạch vị trái, động mạch vị phải ở bờ cong nhỏ, động mạch vị mạc nối trái, động mạch vị mạc nối phải ở bờ cong lớn. Các động mạch này đều bắt nguồn từ động mạch thân 4 tạng. Dạ dày được chi phối bởi hai thân thần kinh X ở trước và sau thuộc hệ đối giao cảm và những sợi thần kinh từ đám rối tạng thuộc hệ giao cảm [43]. Tá tràng chia thành bốn phần: Phần trên còn gọi là D1, có hai phần ba đoạn này hơi phình to và có thể di động, được gọi là hành tá tràng 4 và được phủ bởi phúc mạc liên tục với phúc mạc của dạ dày.

Phần xuống còn gọi là D2 nối với D1 qua góc tá tràng trên. Phía trong của tạng này là đầu tụy và ống mật chủ. Bên trong có hai nhú gồm nhú tá lớn có lỗ đổ của ống mật chủ và ống tụy chính, nhú tá bé có lỗ đỗ của ống tụy phụ. Phần ngang còn gọi là D3 tiếp nối với D2.

Phần lên còn gọi là D4 tiếp nối với D3. Tá tràng được cấp máu bởi các nhánh của động mạch vị tá tràng [43]. Giải phẫu học dạ dày. Cơ chế bệnh sinh của XHTH do loét dạ dày tá tràng Loét dạ dày tá tràng gây ra bởi sự mất cân bằng giữa 2 yếu tố là yếu tố tấn công gồm HCl, pepsinogen và yếu tố bảo vệ gồm chất nhầy, sự tưới máu, khả năng hàn gắn.

Sự mất cân bằng này có thể do nhiều nguyên nhân gây ra trong đó vai trò của vi khuẩn H. pylori và NSAIDs là rất quan trọng [18]. Theo Hoàng Trọng Thảng chủ yếu là do loét vào mạch máu, các ổ loét nông thường gây xuất huyết mao mạch nên số lượng ít và tự cầm. Trong khi đó các ổ loét xơ chai, loét vào các động mạch khả năng co mạch bị hạn chế nên xuất huyết thường ồ ạt và khó cầm [26].