CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN VỀ CHUẨN TIN HỌC Y TẾ 1. Giới thiệu chung Trên thế giới, vấn đề chuẩn hóa thông tin, chuẩn hóa giao thức trao đổi thông tin và chuẩn hóa danh mục danh mục chẩn đoán bệnh, danh mục xét nghiệm, thủ thuật và XQ trong trao y tế đã được đặt ra từ rất lâu. Với mục tiêu kiện toàn hệ thống Công nghệ Thông tin (CNTT) hỗ trợ công tác chăm sóc sức khỏe nhằm mang lại những lợi ích thiết thực cho người bệnh. Với tốc độ phát triển nhanh của ngành CNTT, ứng dụng CNTT trong y tế đang có những thay đổi cơ bản về chất.
Những ứng dụng hỗ trợ các bệnh viện và các cơ sở khám chữa bệnh tháo gỡ những khó khăn trong việc trao đổi dữ liệu, như: Hệ thống Thông tin trao đổi thông tin nội bộ, trao đổi dữ liệu với các hệ thống thông tin ở nước ngoài. Nguyên nhân chính của những khó khăn này là do việc không thống nhất trong khi áp dụng các danh mục tham chiếu, dữ liệu không thống nhất, đồng thời chưa thực sự có một giao thức chung khi trao đổi dữ liệu và thông tin y tế. Tại Việt Nam, với nhận thức sâu sắc về vấn đề kiện toàn các hệ thống công nghệ thông tin trong y tế, nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe người dân, Bộ Y tế đã và đang có những nỗ lực trong việc đưa ra các định hướng, hướng dẫn, quyết định nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe người dân thông qua việc ban hành các văn bản, quyết định có tính chất định hướng cụ thể. Trong các phần sau đây, chúng tôi phân tích tập trung vào hai mảng: danh mục chuẩn hóa và các chuẩn công nghệ thông tin có thể áp dụng trong việc trao đổi thông tin trong y tế.
Các danh mục chuẩn hóa được đề cập đến như: địa bàn hành chính, bệnh viện, nơi khám, chữa bệnh ban đầu, phẫu thuật - thủ thuật,… là các từ điển dữ liệu trợ giúp đắc lực cho việc trao đổi thông tin thông qua việc áp dụng các chuẩn trong truyền thông trong lĩnh vực y tế. Chuẩn Logical Observation Identifiers Names and Codes (LOINC) Chuẩn LOINC tạo ra các định danh phổ quát và dựa trên cho các chuẩn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 3 ASTM E1238, HL7, CEN TC251, và các bản tin báo cáo giám sát của chuẩn DICOM, chuẩn danh mục mã hóa thông tin quản lý phòng xét nghiệm, hay các hệ thống lưu trữ thông tin bệnh nhân… Theo cách tiếp cận xây dựng ứng dụng, các định danh quy định bới chuẩn LOINC có thể được sử dụng với vai trò là giá trị được danh mục cho trường “Observation Identifier” trong bản tin ORU HL7, phân đoạn OBX hoặc sử dụng trong các trường tương ứng trong các chuẩn HL7. Khi sử dụng chuẩn LOINC trong bản tin HL7, thì việc nhận biết mã thông qua hệ thống mã ký hiệu bắt đầu “LN”. Để thuận tiện cho quá trình trao đổi dữ liệu, mỗi định danh yêu cầu một tên đầy đủ được tạo chuẩn tắc sao cho người sử dụng có thể quản lý được các xét nghiệm, thủ thuật mà đồng thời vẫn có mối liên kết ngữ nghĩa với tên chuẩn.
CSDL LOINC là hồ sơ tổng quát, chuẩn hóa tên của phần lớn các bộ xét nghiệm chuẩn và các mã số được sử dụng trong hoạt động phòng thí nghiệm. Do vậy, các thuật ngữ sử dụng trong hoạt động phòng thí nghiệm có thể được ánh xạ sang các tên định danh chứa trong CSDL của LOINC. Đối với các trường hợp các hệ thống quản lý cần các dữ liệu hoặc các giá trị tham chiếu mà hiện không có trong CSDL LOINC, người sử dụng có thể gán cho chúng một giá trị mã, tên LOINC mới. Tuy nhiên cần chú ý, nên tạo mới các bộ giá trị mã, tên LOINC tuân theo nguyên tắc: mỗi dòng tương ứng với một phương pháp đo nghiệm riêng.
Danh mục các mã dùng trong phòng thí nghiệm LOINC hiện nay được cập nhật thường xuyên bởi dự án LOINC. CSDL LOINC, bản cập nhật mới nhất chứa hầu hết các thuật ngữ cập nhật đến thời điểm đó. Về cơ bản, LOINC bao gồm các thuật ngữ được chia thành 3 lĩnh vực: Các thuật ngữ dùng trong phòng thí nghiệm (Laboratory Categories) Các thuật ngữ dùng trong lâm sàng (Clinical Categories) Các Claims Attachments theo HIPAA chứa các thông tin bổ trợ cho các hoạt động khám, chữa bệnh. Trong mỗi lĩnh vực, LOINC lại được tổ chức thành nhiều chuyên môn nhỏ LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 hơn như trong hình sau.1: Cách quản lý thư mục của chuẩn LOINC LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 Ngoài ra, LOINC cũng được tổ chức theo các bộ phận chuyên môn trong phòng thí nghiệm đến tận các mức chuyên môn sâu như sau: Hình 1.2: Tổ chức cây thư mục theo chuẩn LOINC Mặc dù vậy, LOINC không bao gồm các thuộc tính sau đây: + Phương tiện xét nghiệm + Chi tiết mẫu, nơi thu thập + Độ ưu tiên hay thứ tự thực hiện của xét nghiệm + Người kiểm tra kết quả + Kích thước mẫu LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 + Địa điểm xét nghiệm Lợi ích khi áp dụng thống nhất danh mục mã dùng trong phòng thí nghiệm LOINC.
Có thể nhận thấy, đối tượng sử dụng danh mục mã dùng trong phòng thí nghiệm LOINC này là các phòng thí nghiệm tại các đơn vị cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh. Các bệnh viện và các cơ sở khám, chữa bệnh cũng lưu trữ danh sách các mã dùng trong phòng thí nghiệm LOINC phục vụ cho việc quản lý phòng xét nghiệm cũng như trao đổi dữ liệu kết quả với các bộ phận, đơn vị khác. Nếu áp dụng LOINC cùng với HL7, việc trao đổi dữ liệu về yêu cầu, kết quả xét nghiệm có thể mở rộng không chỉ giữa các bộ phận trong nội bộ đơn vị mà còn có thể mở rộng phạm vi trao đổi với các bệnh viện, cơ sở khám, chữa bệnh khác cũng sử dụng LOINC cùng với HL7. Các quy tắc cập nhật danh mục mã dùng trong phòng thí nghiệm LOINC.
Hiện nay, việc cập nhật danh sách mã dùng trong phòng thí nghiệm LOINC là do LOINC PROJECT, dựa trên các cập nhật từ các phòng xét nghiệm tại các đơn vị khám, chữa bệnh cung cấp. Như vậy, có thể thấy rằng, nguồn dữ liệu danh mục các mã dùng trong phòng thí nghiệm LOINC là xuất phát từ LOINC PROJECT. Để áp dụng danh mục mã dùng trong phòng thí nghiệm LOINC cho ngành y tế, Bộ Y tế có thể phối hợp với LOINC PROJECT về việc cung cấp dữ liệu thông qua hình thức hợp tác thông tin hoặc cử cán bộ theo dõi cập nhật của LOINC PROJECT thường xuyên. Để cập nhật các thay đổi cho LOINC, Regenstrief Institute là đơn vị tiếp nhận các đóng góp về việc bổ sung, cập nhật cho danh mục LOINC.
Để làm rõ nội dung nào sẽ được cập nhật vào CSDL LOINC, Regenstrief Institute đưa ra các trường hợp gửi cập nhật: + Trường hợp (a) loại xét nghiệm hoàn toàn mới, chẳng hạn như, DNA sequencing hoặc (b) sử dụng mã LOINC theo cách khác với qui định. + Bổ sung các biến thể của các xét nghiệm mà CDSL LOINC hiện đã có. Chuẩn International Classification of Diseases, Tenth Revision (ICD 10). ICD-10 (Danh mục mã bệnh) được Đại hội đồng Y tế Thế giới thông qua lần LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 7 thứ 43 vào tháng 5/1990 và chính thức được Tổ chức y tế thế giới (WHO) ban hành năm 1994.
Các quốc gia khác bắt đầu thông qua bộ mã ICD-10 vào năm 1994, nhưng Mỹ chỉ thông qua một phần bộ mã ICD-10 vào năm 1999 cho các mặt bệnh báo cáo tử vong. ICD-10 là danh mục chẩn đoán phân loại quốc tế tiêu chuẩn cho tất cả các bệnh học nói chung và các mặt bệnh lâm sàng nói riêng. ICD-10 được sử dụng để phân loại bệnh và các vấn đề sức khỏe được lưu lại trên nhiều loại hồ sơ sức khỏe như hồ sơ bệnh án thông thường, hồ sơ bệnh án điện tử, phiếu khám bệnh hay giấy chứng tử. Phiên Bản thứ Mười (ICD-10) chứa dữ liệu lớn hơn và nhiều bệnh chi tiết hơn bản ICD-9 được các nước phát triển sử dụng trên toàn thế giới.
Dưới sự bảo trợ của WHO, phiên bản ICD-10 hỗ trợ thúc đẩy việc thu thập, phân loại, xử lý, và báo cáo thống kê các số liệu về tình hình bệnh tật tử vong của các nước trên thế giới. Các lần sửa đổi mới của ICD được triển khai định kỳ để việc phân loại bệnh có thể phản ánh rõ nét những tiến bộ trong khoa học y tế.1: So sánh mã chẩn đoán ĐẶC ĐIỂM ICD-9-CM ICD-10-CM Chiều dài mảng 3-5 ký tự 3-7 ký tự Số mã có sẵn Xấp xỉ 13.000 mã Cấu tạo mã (dạng số Số 1 = chữ an pha hay Số 1 = chữ an pha hay chữ an pha) dạng số Số 2 = dạng số Số 2-5 = Dạng số Số 3-7 = chữ an pha hay dạng số Không gian có sẵn cho Hạn chế Linh động các mã mới Chi tiết tổng thể được Chưa cụ thể Rất chi tiết (Cho phép miêu tả tích hợp vào trong các về trạng thái bệnh tật, biểu hiện mã bệnh, căn bệnh học/nguyên nhân gây bệnh, biến chứng của bệnh, chi tiết vị trí phẫu thuật, di chứng, mức độ suy yếu chức LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 8 năng, các tác nhân sinh hoá học, giai đoạn/thời kỳ, liên quan đến hạch bạch huyết, sự thuận bên và sự định vị, quy trình hay cấy ghép có liên quan, số tuổi có liên quan, hay liên quan đến khớp xương) Sự thuận bên Không xác định bên Thường xác định bên phải đối phải đối lập với bên với bên trái trái Mã mẫu2 813.15, chỗ gẫy xương S52123C, chỗ gãy xương được mở của đầu xương thay thế của đầu xương quay quay không xác định, ban đầu gặp phải với chỗ gãy xương mở loại IIIA, IIIB hay IIIC Tình hình áp dụng chuẩn ICD tại Việt Nam Phân loại bệnh tật lần thứ 10 (ICD-10) do Tổ chức Y tế Thế giới WHO ban hành từ năm 1994 đã được Bộ Y tế Việt Nam chính thức quy định việc thống kê bệnh tật ở bệnh viện làm quen với Bảng phân loại mới này với bộ 3 ký tự: Chương bệnh, nhóm bệnh và bệnh. Tài liệu ICD-10 được Bộ Y tế xuất bản năm 2000 với sự tham gia biên dịch, hiệu chỉnh của nhiều giáo sư, bác sĩ thuộc nhiều chuyên khoa khác nhau, bước đầu đã giúp cho các bệnh viện có được Bảng phân loại bệnh tật bằng tiếng Việt và tiếng Anh phục vụ công tác khám chữa bệnh, nghiên cứu khoa học và hòa nhập với phân loại bệnh tật trên thế giới.