Nghiên cứu chỉ số Doppler ống tĩnh mạch ở thai bình thường từ 22 đến 37 tuần

Luận án tiến sĩ nghiên cứu chỉ số Doppler ống tĩnh mạch ở thai bình thường từ 22-37 tuần, thiết lập biểu đồ bách phân vị và ứng dụng lâm sàng hiệu quả.

• Trường học: Trường Đại Học Y Dược
• Chuyên ngành: Y Học
• Đề tài: Nghiên Cứu Chỉ Số Doppler Ống Tĩnh Mạch Ở Thai Kỳ Từ 22 Đến 37 Tuần Và Ứng Dụng Lâm Sàng
• Loại tài liệu: luận văn
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. NGUYÊN LÝ CỦA SIÊU ÂM DOPPLER
• 1.1.1. Hiệu ứng Doppler
• 1.1.2. Doppler liên tục
• 1.1.3. Doppler xung
• 1.1.4. Doppler xung có màu
• 1.1.5. Doppler năng lượng
• 1.1.6. Các phương pháp phân tích tín hiệu Doppler
• 1.1.6.1. Phân tích phổ Doppler bằng âm thanh
• 1.1.6.2. Phân tích phổ Doppler bằng quan sát hình thái phổ
• 1.1.6.3. Phân tích phổ Doppler bằng đo các chỉ số
• 1.1.6.3.1. Chỉ số trở kháng (RI)
• 1.1.6.3.2. Tỷ lệ tâm thu/tâm trương (S/D)
• 1.1.6.3.3. Chỉ số xung (PI)
• 1.2. SINH LÝ TUẦN HOÀN THAI NHI
• 1.2.1. Giải phẫu ống tĩnh mạch
• 1.2.2. Đường đi của dòng máu chảy từ tĩnh mạch rốn đến thai
• 1.2.3. Sơ đồ tuần hoàn thai nhi
• 1.2.4. Điều hòa dòng máu từ tĩnh mạch rốn vào ống tĩnh mạch
• 1.2.5. Tại sao không thăm dò dòng máu tĩnh mạch rốn là nguồn cung cấp máu chính cho thai để đánh giá tình trạng thai?
• 1.3. PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ SIÊU ÂM DOPPLER ỐNG TĨNH MẠCH
• 1.3.1. Xác định vị trí ống tĩnh mạch
• 1.3.2. Phân tích hình thái phổ Doppler ống tĩnh mạch
• 1.3.2.1. Phân tích hình thái phổ Doppler ống tĩnh mạch bình thường

Tóm tắt

I. Giới thiệu và đặt vấn đề

Theo dõi thai kỳ, đặc biệt là các trường hợp có nguy cơ cao, là nhiệm vụ quan trọng trong sản khoa nhằm đảm bảo sức khỏe thai nhi và giảm tỷ lệ tử vong mẹ và trẻ sơ sinh. Siêu âm Doppler đã trở thành công cụ không xâm lấn, được sử dụng rộng rãi để đánh giá tuần hoàn mẹ con và tiên lượng tình trạng thai. Chỉ số Doppler của ống tĩnh mạch đóng vai trò quan trọng trong việc sàng lọc các bất thường như dị tật tim bẩm sinh và thai chậm phát triển trong tử cung. Tuy nhiên, tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào về chỉ số Doppler ống tĩnh mạch ở thai bình thường, dẫn đến nhu cầu cấp thiết phải thiết lập biểu đồ bách phân vị cho chỉ số này.

1.1. Tầm quan trọng của siêu âm Doppler trong sản khoa

Siêu âm Doppler được ứng dụng từ những năm 1970 để đánh giá sức khỏe thai nhi, đặc biệt trong các trường hợp thai kỳ có nguy cơ cao. Phương pháp này giúp tiên lượng tình trạng tuần hoàn thai và phát hiện sớm các bất thường. Chỉ số Doppler của các mạch máu như động mạch rốn, động mạch não, và động mạch tử cung đã được nghiên cứu rộng rãi, nhưng ống tĩnh mạch vẫn còn ít được quan tâm.

1.2. Nhu cầu nghiên cứu chỉ số Doppler ống tĩnh mạch

Việc thiết lập chỉ số Doppler ống tĩnh mạch cho thai bình thường từ 22 đến 37 tuần là cần thiết để tạo cơ sở cho việc chẩn đoán và tiên lượng các bất thường trong thai kỳ. Biểu đồ bách phân vị của chỉ số này sẽ giúp các bác sĩ sản khoa đưa ra các can thiệp kịp thời, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc thai nhi.

II. Nguyên lý và phương pháp siêu âm Doppler

Siêu âm Doppler dựa trên hiệu ứng Doppler, được phát hiện vào năm 1842, sử dụng sự thay đổi tần số của sóng siêu âm khi phản xạ từ các tế bào máu di chuyển. Các phương pháp Doppler liên tục, Doppler xung, và Doppler màu được sử dụng để đo tốc độ và hướng dòng máu. Doppler xung cho phép xác định vị trí và hướng dòng chảy, trong khi Doppler màu mã hóa màu sắc để hiển thị dòng máu trên hình ảnh siêu âm.

2.1. Hiệu ứng Doppler và ứng dụng trong y học

Hiệu ứng Doppler dựa trên nguyên lý phản xạ sóng siêu âm từ các tế bào máu di chuyển, cho phép tính toán tốc độ dòng máu. Công thức Doppler được sử dụng để xác định sự thay đổi tần số, từ đó đánh giá tuần hoàn mạch máu trong cơ thể.

2.2. Các phương pháp siêu âm Doppler

Doppler liên tục đo tốc độ dòng máu lớn nhưng không xác định được vị trí cụ thể. Doppler xung cho phép đo tốc độ tại một điểm cụ thể, trong khi Doppler màu hiển thị hướng dòng chảy bằng màu sắc, giúp chẩn đoán nhanh và chính xác hơn.

III. Sinh lý tuần hoàn thai nhi và vai trò của ống tĩnh mạch

Trước khi sinh, tuần hoàn phổi chưa hoạt động, và ống tĩnh mạch đóng vai trò quan trọng trong việc vận chuyển máu giàu oxy từ tĩnh mạch rốn đến tim thai. Ống tĩnh mạch nối giữa tĩnh mạch rốn và tĩnh mạch chủ dưới, giúp máu giàu oxy đi thẳng vào tim phải. Lưu lượng máu qua ống tĩnh mạch giảm dần theo tuần thai, từ 30% ở tuần 18-20 xuống còn 18% ở tuần 31.

3.1. Vai trò của ống tĩnh mạch trong tuần hoàn thai nhi

Ống tĩnh mạch là cầu nối quan trọng giữa tĩnh mạch rốn và tĩnh mạch chủ dưới, giúp máu giàu oxy đi thẳng vào tim thai mà không qua gan. Điều này đảm bảo cung cấp đủ oxy cho sự phát triển của thai nhi.

3.2. Sự thay đổi lưu lượng máu qua ống tĩnh mạch

Lưu lượng máu qua ống tĩnh mạch giảm dần theo tuần thai, phản ánh sự thay đổi trong tuần hoàn thai nhi. Điều này cần được theo dõi chặt chẽ để đánh giá sức khỏe thai nhi và phát hiện sớm các bất thường.

IV. Phương pháp thăm dò siêu âm Doppler ống tĩnh mạch

Việc xác định vị trí ống tĩnh mạch được thực hiện qua mặt cắt dọc thân và mặt cắt ngang bụng bằng siêu âm Doppler màu. Phổ Doppler ống tĩnh mạch bao gồm ba đỉnh sóng: đỉnh S (tâm thu), đỉnh D (tâm trương), và đỉnh A (tâm nhĩ thu). Phân tích hình thái phổ này giúp đánh giá tình trạng tuần hoàn thai nhi và phát hiện các bất thường.

4.1. Xác định vị trí ống tĩnh mạch

Ống tĩnh mạch được xác định qua mặt cắt dọc thân và mặt cắt ngang bụng bằng siêu âm Doppler màu. Điểm mốc quan trọng là tĩnh mạch rốn chảy vào gan thai, từ đó xác định vị trí của ống tĩnh mạch.

4.2. Phân tích phổ Doppler ống tĩnh mạch

Phổ Doppler ống tĩnh mạch bao gồm ba đỉnh sóng: đỉnh S (tâm thu), đỉnh D (tâm trương), và đỉnh A (tâm nhĩ thu). Phân tích hình thái phổ này giúp đánh giá tình trạng tuần hoàn thai nhi và phát hiện các bất thường như thai chậm phát triển trong tử cung.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Theo ước tính, tỷ lệ thai chậm phát triển trong tử cung chiếm khoảng 10-15% tổng số ca sinh tại các nước đang phát triển, gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng như suy thai, thai chết lưu và dị tật bẩm sinh. Việc theo dõi thai nghén, đặc biệt là thai có nguy cơ cao, là nhiệm vụ quan trọng nhằm nâng cao chất lượng dân số và giảm tỷ lệ tử vong mẹ và trẻ sơ sinh. Hệ thống tuần hoàn tử cung - rau thai đóng vai trò quyết định trong sự phát triển của thai nhi, trong đó ống tĩnh mạch là cấu trúc quan trọng dẫn máu giàu oxy từ tĩnh mạch rốn vào tuần hoàn thai nhi. Bất kỳ sự rối loạn nào trong tuần hoàn này đều có thể ảnh hưởng đến sự phát triển của thai, dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng.

Siêu âm Doppler mạch máu, đặc biệt là Doppler ống tĩnh mạch, được ứng dụng rộng rãi từ những năm 1970 để đánh giá tình trạng tuần hoàn mẹ con, giúp phát hiện sớm các bất thường thai nghén. Tuy nhiên, tại Việt Nam, các nghiên cứu về chỉ số Doppler ống tĩnh mạch thai bình thường còn hạn chế, chưa có biểu đồ bách phân vị đặc trưng cho người Việt Nam. Do đó, nghiên cứu này nhằm mục tiêu xác định giá trị trung bình của chỉ số Doppler ống tĩnh mạch thai bình thường từ 22 đến 37 tuần, thiết lập biểu đồ bách phân vị và ứng dụng trong chẩn đoán thai chậm phát triển trong tử cung. Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong giai đoạn 2014-2017, với cỡ mẫu 640 thai phụ khỏe mạnh và 40 trường hợp thai chậm phát triển, nhằm cung cấp công cụ chẩn đoán chính xác, góp phần nâng cao hiệu quả quản lý thai nghén.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên nguyên lý hiệu ứng Doppler, phát hiện năm 1842, cho phép đo tốc độ dòng máu dựa trên sự thay đổi tần số sóng siêu âm phản xạ từ các tế bào máu chuyển động. Các phương pháp Doppler gồm Doppler liên tục, Doppler xung, Doppler màu và Doppler năng lượng, trong đó Doppler xung và Doppler màu được sử dụng phổ biến nhất trong sản khoa để đánh giá tuần hoàn thai nhi.

Khái niệm chính bao gồm:

• Chỉ số trở kháng (RI): phản ánh trở kháng ngoại vi của mạch máu, tính bằng tỷ lệ chênh lệch vận tốc tâm thu và tâm trương trên vận tốc tâm thu.
• Chỉ số xung (PI): tỷ lệ giữa hiệu vận tốc tâm thu và nhĩ thu trên vận tốc trung bình, dùng để đánh giá tính đàn hồi và sức co bóp của tim thai.
• Tỉ lệ tâm thu/nhĩ thu (S/a): đánh giá sự co bóp của tâm nhĩ và tâm thất.
• Vận tốc dòng máu (S, D, a): tương ứng với các pha tâm thu, tâm trương và nhĩ thu trong chu kỳ tim thai.

Sinh lý tuần hoàn thai nhi được mô tả chi tiết, trong đó ống tĩnh mạch đóng vai trò dẫn máu giàu oxy từ tĩnh mạch rốn vào tĩnh mạch chủ dưới, qua tim thai để nuôi dưỡng thai nhi. Sự thay đổi các chỉ số Doppler ống tĩnh mạch phản ánh tình trạng chức năng tim và tuần hoàn thai, có giá trị trong chẩn đoán các bất thường như thai chậm phát triển, dị tật tim bẩm sinh và bất thường nhiễm sắc thể.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế mô tả cắt ngang, tiến hành tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 4/2014 đến tháng 4/2017. Cỡ mẫu cho mục tiêu 1 là 640 thai phụ khỏe mạnh, tuổi thai từ 22 đến 37 tuần, được chọn theo tiêu chuẩn nghiêm ngặt về sức khỏe mẹ và thai, không có biến chứng sản khoa hay dị tật thai. Mục tiêu 2 nghiên cứu ứng dụng biểu đồ bách phân vị trên 40 trường hợp thai chậm phát triển trong tử cung ở tuổi thai 32-33 tuần.

Dữ liệu thu thập bao gồm thông tin lâm sàng, siêu âm thai đo các chỉ số Doppler ống tĩnh mạch bằng máy siêu âm Doppler màu 4D Voluson 730 Pro. Phương pháp đo Doppler tuân thủ kỹ thuật chuẩn, đo vận tốc sóng S, D, a, tính các chỉ số PI, RI, S/a. Mỗi chỉ số được đo hai lần, lấy giá trị trung bình để đảm bảo độ chính xác.

Phân tích số liệu sử dụng các phép tính thống kê mô tả, kiểm định phân phối chuẩn qua hệ số lệch và hệ số nhọn, tính hệ số tương quan Pearson để xác định mối liên hệ giữa tuổi thai và các chỉ số Doppler. Biểu đồ bách phân vị được xây dựng dựa trên các giá trị trung bình và độ lệch chuẩn, với các đường phân vị 3, 5, 10, 50, 90, 95, 97. Độ tin cậy của phương pháp đo được đánh giá qua hệ số Kappa.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Giá trị trung bình chỉ số xung (PI) Doppler ống tĩnh mạch theo tuổi thai:

   • Ở tuổi thai 22 tuần, giá trị trung bình PI là 0,87 ± 0,18.
   • Ở tuổi thai 37 tuần, giá trị giảm nhẹ còn 0,62 ± 0,12.
   • Xu hướng giảm PI theo tuổi thai từ 22 đến 37 tuần được xác nhận qua hệ số tương quan âm (r < -0,5), cho thấy sự giảm trở kháng mạch máu và tăng lưu lượng máu qua ống tĩnh mạch khi thai phát triển.

2. Phân bố chuẩn của các chỉ số Doppler:

   • Hệ số lệch (skewness) và hệ số nhọn (kurtosis) của chỉ số xung nằm trong khoảng ±2 ở tất cả các nhóm tuổi thai, chứng tỏ dữ liệu phân bố chuẩn, phù hợp để xây dựng biểu đồ bách phân vị.
   • Biểu đồ bách phân vị được thiết lập với các đường phân vị 3, 5, 10, 50, 90, 95, 97, làm cơ sở tham chiếu cho đánh giá lâm sàng.

3. So sánh chỉ số Doppler ống tĩnh mạch giữa thai bình thường và thai chậm phát triển:

   • Ở nhóm thai chậm phát triển (n=40), tỷ lệ thai có chỉ số Doppler PI vượt trên đường bách phân vị 95 chiếm khoảng 70%, cho thấy chỉ số Doppler ống tĩnh mạch tăng có liên quan mật thiết đến tình trạng suy giảm tuần hoàn thai.
   • Sự khác biệt về giá trị trung bình các chỉ số PI, RI và tỉ lệ S/a giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê (p < 0,05), khẳng định giá trị chẩn đoán của Doppler ống tĩnh mạch trong phát hiện thai chậm phát triển.

4. Độ tin cậy của phương pháp đo:

   • Hệ số Kappa đánh giá sự phù hợp giữa các lần đo chỉ số Doppler đạt trên 0,8, cho thấy phương pháp đo có độ chính xác và khả năng tái lập cao.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu phù hợp với các nghiên cứu quốc tế về sự giảm dần của chỉ số xung Doppler ống tĩnh mạch theo tuổi thai, phản ánh sự tăng trưởng và hoàn thiện chức năng tuần hoàn thai nhi. Việc xây dựng biểu đồ bách phân vị đặc trưng cho người Việt Nam giúp nâng cao độ chính xác trong chẩn đoán và theo dõi thai nghén.

Chỉ số Doppler ống tĩnh mạch tăng cao, đặc biệt là PI vượt ngưỡng 95 phân vị, liên quan đến tình trạng tăng trở kháng mạch máu và suy giảm chức năng tim thai, là dấu hiệu cảnh báo thai chậm phát triển và nguy cơ suy thai. So với Doppler động mạch rốn hay động mạch não, Doppler ống tĩnh mạch cung cấp thông tin trực tiếp về tuần hoàn tĩnh mạch, phản ánh chính xác hơn tình trạng huyết động thai nhi.

Biểu đồ bách phân vị được xây dựng dựa trên dữ liệu phân bố chuẩn, có thể ứng dụng rộng rãi trong thực tế lâm sàng để phát hiện sớm các bất thường, từ đó can thiệp kịp thời, giảm thiểu biến chứng thai nghén. Các biểu đồ này cũng có thể được trình bày dưới dạng biểu đồ đường hoặc bảng số liệu để thuận tiện cho bác sĩ sản khoa trong quá trình theo dõi.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Áp dụng rộng rãi siêu âm Doppler ống tĩnh mạch trong theo dõi thai nghén

   • Mục tiêu: Phát hiện sớm các bất thường tuần hoàn thai, đặc biệt thai chậm phát triển.
   • Thời gian: Từ tuần 22 đến 37 của thai kỳ.
   • Chủ thể thực hiện: Bác sĩ sản khoa tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh và trung ương.

2. Sử dụng biểu đồ bách phân vị chỉ số Doppler ống tĩnh mạch đặc trưng cho người Việt Nam

   • Mục tiêu: Nâng cao độ chính xác trong chẩn đoán và tiên lượng thai nghén.
   • Thời gian: Áp dụng ngay trong các chương trình khám thai định kỳ.
   • Chủ thể thực hiện: Các trung tâm siêu âm sản khoa và phòng khám chuyên khoa.

3. Đào tạo chuyên sâu kỹ thuật siêu âm Doppler ống tĩnh mạch cho cán bộ y tế

   • Mục tiêu: Đảm bảo kỹ thuật đo chính xác, giảm sai số và tăng độ tin cậy kết quả.
   • Thời gian: Tổ chức các khóa đào tạo định kỳ hàng năm.
   • Chủ thể thực hiện: Bệnh viện Phụ sản Trung ương, các trường đại học y.

4. Kết hợp Doppler ống tĩnh mạch với các chỉ số siêu âm và xét nghiệm khác trong sàng lọc thai nghén

   • Mục tiêu: Tăng hiệu quả phát hiện các bất thường nhiễm sắc thể, dị tật tim bẩm sinh và thai chậm phát triển.
   • Thời gian: Thực hiện trong các lần khám thai quý 1 và quý 2.
   • Chủ thể thực hiện: Bác sĩ sản khoa, chuyên gia di truyền y học.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ sản khoa và kỹ thuật viên siêu âm

   • Lợi ích: Nắm vững kỹ thuật đo Doppler ống tĩnh mạch, áp dụng biểu đồ bách phân vị trong chẩn đoán và theo dõi thai nghén.
   • Use case: Đánh giá tuần hoàn thai nhi, phát hiện sớm thai chậm phát triển.

2. Nhà nghiên cứu y học và sinh học phát triển

   • Lợi ích: Tham khảo dữ liệu chuẩn về chỉ số Doppler ống tĩnh mạch ở người Việt, phục vụ nghiên cứu sâu hơn về sinh lý thai nhi.
   • Use case: Phát triển các mô hình dự báo và can thiệp y học.

3. Chuyên gia y tế công cộng và quản lý y tế

   • Lợi ích: Xây dựng chính sách chăm sóc thai nghén dựa trên dữ liệu đặc trưng dân tộc, nâng cao chất lượng dịch vụ y tế.
   • Use case: Thiết kế chương trình sàng lọc và theo dõi thai nghén toàn quốc.

4. Sinh viên và học viên cao học ngành y, sản khoa

   • Lợi ích: Học tập kiến thức chuyên sâu về siêu âm Doppler và ứng dụng lâm sàng trong sản khoa.
   • Use case: Tham khảo tài liệu nghiên cứu để hoàn thiện luận văn, đề tài nghiên cứu.

Câu hỏi thường gặp

1. Siêu âm Doppler ống tĩnh mạch có an toàn cho thai nhi không?
   Siêu âm Doppler là phương pháp không xâm lấn, không gây hại cho mẹ và thai nhi khi thực hiện đúng kỹ thuật. Nghiên cứu đã được tiến hành đồng thời với khám thai, đảm bảo an toàn tuyệt đối.

2. Chỉ số xung (PI) Doppler ống tĩnh mạch phản ánh điều gì?
   PI phản ánh trở kháng mạch máu và sức co bóp của tim thai. Giá trị PI giảm theo tuổi thai bình thường, tăng cao có thể cảnh báo tuần hoàn thai bị suy giảm.

3. Biểu đồ bách phân vị Doppler ống tĩnh mạch có thể áp dụng cho mọi chủng tộc?
   Biểu đồ mang tính đặc trưng dân tộc và thời điểm nghiên cứu. Do đó, biểu đồ xây dựng cho người Việt Nam phù hợp nhất với quần thể này, giúp tăng độ chính xác chẩn đoán.

4. Làm thế nào để phân biệt sóng a bình thường và bất thường trên phổ Doppler ống tĩnh mạch?
   Sóng a bình thường có biên độ thấp hơn sóng S và D, thể hiện giai đoạn co bóp nhĩ. Sóng a giảm, mất hoặc đảo ngược là dấu hiệu suy giảm chức năng tim và tuần hoàn thai.

5. Ứng dụng lâm sàng của Doppler ống tĩnh mạch trong thai chậm phát triển là gì?
   Doppler ống tĩnh mạch giúp phát hiện sớm rối loạn tuần hoàn, dự báo nguy cơ suy thai, từ đó hỗ trợ quyết định can thiệp kịp thời để cải thiện kết quả thai nghén.

Kết luận

• Đã xác định được giá trị trung bình và phân bố chuẩn của chỉ số Doppler ống tĩnh mạch thai bình thường từ 22 đến 37 tuần, xây dựng biểu đồ bách phân vị đặc trưng cho người Việt Nam.
• Chỉ số xung (PI) giảm nhẹ theo tuổi thai, phản ánh sự phát triển tuần hoàn và chức năng tim thai.
• Chỉ số Doppler ống tĩnh mạch tăng cao có liên quan mật thiết đến thai chậm phát triển trong tử cung, có giá trị tiên lượng và chẩn đoán quan trọng.
• Phương pháp đo Doppler ống tĩnh mạch có độ tin cậy cao, dễ thực hiện và có thể áp dụng rộng rãi trong lâm sàng.
• Khuyến nghị áp dụng biểu đồ bách phân vị Doppler ống tĩnh mạch trong theo dõi thai nghén, kết hợp đào tạo kỹ thuật và nghiên cứu tiếp theo để nâng cao chất lượng chăm sóc sản khoa.

Các cơ sở y tế nên triển khai áp dụng kỹ thuật siêu âm Doppler ống tĩnh mạch với biểu đồ bách phân vị đặc trưng, đồng thời tổ chức đào tạo chuyên sâu cho cán bộ y tế nhằm nâng cao hiệu quả chẩn đoán và quản lý thai nghén.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Theo dõi thai trƣớc đẻ, đặc biệt là thai nghén có nguy cơ cao là nhiệm vụ quan trọng của các bác sỹ sản khoa, nhằm đảm bảo cho trẻ ra đời khỏe mạnh góp phần nâng cao chất lƣợng dân số đồng thời giảm tỉ lệ bệnh tật và tỉ lệ tử vong mẹ và trẻ sơ sinh [1]. Sự phát triển của thai nhi trong tử cung hoàn toàn phụ thuộc vào hệ thống tuần hoàn tử cung rau thai, bao gồm động mạch tử cung của ngƣời mẹ, tuần hoàn trong bánh rau, tuần hoàn động mạnh rốn và tuần hoàn của thai nhi. Tất cả mọi sự trao đổi chất giữa mẹ và con đều đƣợc thực hiện tại các gai rau [2]. Bất kỳ một sự tác động nào đến hệ thống này đều có thể ảnh hƣởng tới sự phát triển của thai gây ra thai chậm phát triển trong tử cung dẫn đến suy thai là một trong những nguyên nhân của thai chết lƣu [3],[4].

Hiện nay, có nhiều phƣơng pháp thăm dò khác nhau để đánh giá tình trạng phát triển và sức khỏe của thai nhi nhằm phát hiện sớm những thai bất thƣờng để xử trí kịp thời. Các phƣơng pháp thăm dò trong sản khoa đang đƣợc áp dụng bao gồm: phƣơng pháp siêu âm, phƣơng pháp ghi biểu đồ nhịp tim thai - cơn co tử cung [5]. Trong đó siêu âm là phƣơng pháp thăm dò không xâm lấn đƣợc áp dụng rộng rãi với nhiều ƣu điểm vƣợt trội vì ngoài việc áp dụng siêu âm để thăm dò hình thái học của thai, ngƣời ta còn ứng dụng siêu âm Doppler mạch máu trong thăm dò tuần hoàn mẹ con để giúp tiên đoán tình trạng tuần hoàn của thai [6],[7],[8]. Trên thế giới siêu âm Doppler đƣợc ứng dụng vào y học từ những năm 1970 với mục đích đánh giá tình trạng sức khỏe của thai đặc biệt là những trƣờng hợp thai nghén có nguy cơ cao [7].

Sau nhiều năm ứng dụng đã có rất nhiều tác giả công bố các nghiên cứu về siêu âm Doppler trong thăm dò tuần hoàn mẹ con ở những thai nghén bình thƣờng giúp thiết lập hằng số sinh lý bình thƣờng về chỉ số Doppler của thai và ở nhóm thai nghén bệnh lý cho thấy siêu âm Doppler có vai trò quan trọng trong tiên lƣợng tình trạng tuần hoàn của thai [9],[10]. Trong đó số các mạch máu đƣợc sử dụng để thăm dò 2 tuần hoàn thai thì thăm dò Doppler ống tĩnh mạch là một phƣơng pháp giúp đánh giá trực tiếp lƣu lƣợng tuần hoàn của thai có giá trị trong sàng lọc thai bất thƣờng nhiễm sắc thể, dị tật tim bẩm sinh, tiên lƣợng thai chậm phát triển trong tử cung. Các nghiên cứu về thăm dò Doppler của thai đều cho thấy trƣớc hết phải xây dựng đƣợc hằng số sinh lý cho các chỉ số Doppler ở thai bình thƣờng vì đó là cơ sở để để phát hiện những trƣờng hợp bất thƣờng về các thông số Doppler, từ đó giúp cho các nhà sản khoa phát hiện và tiên lƣợng đƣợc tình trạng bệnh lý của thai để đƣa ra những can thiệp kịp thời nhằm đạt đƣợc kết quả thai nghén tốt nhất [11]. Đặc biệt biều đồ bách phân vị về chỉ số của thai trong đó có chỉ số Doppler còn phụ thuộc vào đặc điểm riêng của từng chủng tộc dân số, có thể bình thƣờng với chủng tộc này nhƣng lại bất thƣờng với chủng tộc khác.

Do đó việc xây dựng hằng số sinh lý giúp thiết lập biểu đồ bách phân vị cho từng chỉ số Doppler của thai ở từng chủng tộc khác nhau là vô cùng quan trọng và có ý nghĩa trong thực tế lâm sàng. Tại Việt Nam, phƣơng pháp siêu âm Doppler trong sản khoa đƣợc ứng dụng một cách khá phổ biến trong những năm gần đây. Các nghiên cứu về siêu âm Doppler trong thăm dò tuần hoan mẹ và thai mới chỉ tập trung vào các mạch máu: động mạch rốn, động mạch não, động mạch tử cung ở thai nghén bình thƣờng và bệnh lý [12],[13],[14],[15]. Cho đến nay, chƣa có công trình nào nghiên cứu về chỉ số Doppler ống tĩnh mạch của thai bình thƣờng.

Việc xây dựng chỉ số Doppler ống tĩnh mạch của thai bình thƣờng của ngƣời Việt Nam là cần thiết. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu chỉ số Doppler ống tĩnh mạnh của thai bình thƣờng từ 22 đến 37 tuần để thiết lập biểu đồ bách phân vị và ứng dụng lâm sàng” với hai mục tiêu: 1. Xác định giá trị trung bình của chỉ số Doppler ống tĩnh mạch thai bình thường để thiết lập biểu đồ bách phân vị chỉ số Doppler ống tĩnh mạch ở tuổi thai 22 đến 37 tuần. Ứng dụng của biểu đồ bách phân vị các chỉ số Doppler ống tĩnh mạch ở thai chậm phát triển trong tử cung.

3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. NGUYÊN LÝ CỦA SIÊU ÂM DOPPLER 1. Hiệu ứng Doppler Hiệu ứng Doppler đƣợc tìm ra vào năm 1842 bởi Christian Johann Doppler [16]. Hiệu ứng Doppler sử dụng trong y học dựa trên nguyên lý phản xạ âm vang của sóng siêu âm: Đó là khi một luồng siêu âm phát đi gặp một vật thì sẽ có hiện tƣợng phản xạ âm, tần số của sóng siêu âm phản xạ sẽ bị thay đổi so với tần số của siêu âm phát khi vật đó di chuyển.

Trong hệ thống tuần hoàn những vật di chuyển chính là tế bào máu. Sử dụng hiệu ứng Doppler có thể tính đƣợc tốc độ của dòng máu bằng công thức Doppler. F  c Trong đó: - F : sự thay đổi tần số - Fe: Tần số phát đi của đầu dò siêu âm - α: Góc giữa luồng siêu âm đến và trục của mạch máu - V: Tốc độ di chuyển của vật (các tế bào máu) - C: Tốc độ siêu âm trong máu [7] 1. Doppler liên tục: Doppler liên tục với đầu dò có hai tinh thể, một có chức năng phát sóng liên tục và một có chức năng nhận sóng phản hồi liên tục.

4 Ƣu điểm: Doppler liên tục đo đƣợc vận tốc dòng máu rất lớn. Nhƣợc điểm: Không ghi đƣợc tốc độ tại một thời điểm xác định mà nó chỉ ghi đƣợc tốc độ trung bình của nhiều điểm chuyển động mà chùm sóng âm phát ra gặp trên đƣờng đi của nó [7]. Doppler xung: Doppler xung với đầu dò có một tinh thể vừa có chức năng phát và nhận sóng siêu âm phản hồi. Sóng âm đƣợc phát đi theo từng chuỗi xung dọc theo hƣớng quét của đầu dò, chỉ những xung phản hồi từ vị trí đặt cửa sổ là đƣợc ghi nhận và xử lý.

+ Ƣu điểm: - Sử dụng đƣợc các tỉ lệ liên quan tới tốc độ dòng máu thời kỳ tâm thu, tốc độ dòng máu tâm trƣơng nên loại trừ tác động ảnh hƣởng của góc α khi tính tốc độ dòng máu ở thời gian tâm thu, thời gian tâm trƣơng. Vì vậy tỉ lệ tốc độ tâm thu, tốc độ tâm trƣơng phản ánh đúng thực tế lâm sàng. - Xác định đƣợc vị trí và mạch máu thăm dò để đặt cửa sổ thăm dò Doppler đúng vị trí. - Phân tích sóng xung cho phép xác định hƣớng dòng chảy của mạch máu.

+ Nhƣợc điểm: - Không cho phép tính lƣu lƣợng dòng máu mà chỉ cho phép nghiên cứu tốc độ dòng máu gián tiếp tại vị trí thăm dò. - Phƣơng pháp bị hạn chế hoặc không thực hiện đƣợc khi: Mạch ở sâu, mạch máu có dòng chảy với tốc độ lớn [17]. Doppler xung có màu: Đó là tín hiệu của xung Doppler đƣợc mã hóa màu sắc phủ lên hình siêu âm hai chiều. Trong khi Doppler xung chỉ có một vị trí đặt cửa sổ thì ở đây có rất nhiều vị trí đặt của sổ kế cận nhau trên vùng khảo sát.

5 Thông tin thu nhận đƣợc từ mỗi vị trí đặt của sổ đƣợc phân tích hƣớng dòng chảy và tốc độ trung bình. Những thông tin này đƣợc chuyển đổi thành tín hiệu màu chồng lên hình ảnh siêu âm hai chiều. Thông thƣờng thì mỗi đƣờng tạo ảnh có khoảng 32 đến 128 vị trí lấy mẫu, do vậy để có đƣợc thông tin chính xác, ta không nên để hộp màu quá lớn. Khi dòng máu đi về phía đầu dò thì ta có phổ dƣơng (phía trên trục X), ngƣợc lại khi dòng máu đi xa đầu dò thì ta có phổ âm (phía dƣới trục X).

Dòng chảy hƣớng về phía đầu dò đƣợc mã hóa màu đỏ, ngƣợc lại chạy xa đầu dò đƣợc mã hóa màu xanh. + Ƣu điểm: Nhận định chiều hƣớng dòng máu dễ dàng và hiển thị màu trên các dòng máu trong các mạch máu nhỏ nên phạm vi áp dụng và chẩn đoán rộng và dễ dàng hơn giảm đƣợc thời gian chẩn đoán siêu âm. + Nhƣơc điểm: Độ phân giải hình không nét mà chủ yếu chỉ biết hƣớng chảy vì vậy phải phối hợp với phân tích phổ xung Doppler mới biết về tính chất huyết động học [7],[18]. Doppler năng lượng: Doppler năng lƣợng ra đời giúp khảo sát độ lớn của tín hiệu Doppler mà không quan tâm đến chiều của dòng chảy, màu đƣợc mã hóa để biểu hiện có hay không có dòng chảy.

+ Ƣu điểm: Quan sát đƣợc hình ảnh mạch máu nhỏ kể cả mạch máu nhỏ trong khối u trong mô viêm cũng có thể thấy rõ đƣợc, có thể ứng dụng nghiên cứu các mạch máu nhỏ, các mạch mà dòng máu chảy có tốc độ thấp mà xung Doppler không thực hiện đƣợc. - Không phụ thuộc vào góc α nên độ chính xác cao. + Nhƣợc điểm: không đo đƣợc tốc độ dòng máu. Trong đó Doppler màu và Doppler xung đƣợc sử dụng nhiều nhất hiện nay [7],[19].

Các phƣơng pháp phân tích tín hiệu Doppler 1. Phân tích phổ Doppler bằng âm thanh Khi tốc độ dòng chảy chậm nghe âm thanh trầm và khi tốc độ của dòng chảy cao nghe âm thanh sắc. Đây là phƣơng pháp phân tích có tính chất định tính không hoàn toàn chính xác [7]. Phân tích phổ Doppler bằng quan sát hình thái phổ Phƣơng pháp này đƣợc ứng dụng trong thăm dò Doppler của một số mạch máu mà phổ của chúng có hình thái đặc trƣng riêng nhƣ ĐM tử cung ngƣời mẹ [7].

Phân tích phổ Doppler bằng đo các chỉ số  Các chỉ số Doppler hay đƣợc sử dụng + Chỉ số trở kháng (RI) S D RI  S Trong đó: RI: Là chỉ số trở kháng ngoại biên (CSTK). S: Là tốc độ tối đa của dòng tâm thu. D: Là tốc độ tồn dƣ của dòng tâm trƣơng. Trị số của chỉ số này giảm dần trong thai nghén bình thƣờng điều đó chứng tỏ rằng tuần hoàn diễn ra dễ dàng và thuận lợi, chỉ số này thấp khi mà chênh lệch giữa tốc độ tối đa của dòng tâm thu và dòng tâm trƣơng thấp, chỉ số này bằng 1 khi mà tốc độ của dòng tâm trƣơng bằng 0.