Luận án tiến sĩ về bất thường nhiễm sắc thể và mất đoạn AZFabcd ở nam giới vô tinh

Nghiên cứu bất thường nhiễm sắc thể và mất đoạn azfabcd ở nam giới vô tinh, thiểu năng tinh nặng, cung cấp cái nhìn sâu sắc về nguyên nhân di truyền.

• Trường học: Chưa rõ
• Chuyên ngành: Y học, Di truyền học
• Đề tài: Nghiên cứu bất thường nhiễm sắc thể và phát hiện mất đoạn AZFabcd ở những nam giới vô tinh và thiểu tinh nặng.
• Loại tài liệu: Luận văn
• Năm xuất bản: Chưa rõ
• Địa điểm: Chưa rõ

Mục lục chi tiết

• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Tình hình nghiên cứu vô sinh, vô sinh nam trên thế giới và Việt Nam
• 1.2. Nguyên nhân vô sinh nam
• 1.2.1. Phân loại nguyên nhân vô sinh nam giới theo WHO
• 1.2.2. Nguyên nhân do bất thường di truyền
• 1.2.2.1. Các bất thường NST thường gặp trong vô sinh nam
• 1.2.2.1.1. Bất thường số lượng NST giới tính
• 1.2.2.1.2. Bất thường số lượng NST thường
• 1.2.2.1.3. Bất thường cấu trúc NST giới tính
• 1.2.2.1.4. Bất thường cấu trúc NST thường

Tóm tắt

I. Tổng quan về nghiên cứu bất thường nhiễm sắc thể ở nam giới vô tinh

Nghiên cứu về bất thường nhiễm sắc thể và mất đoạn AZFabcd ở nam giới vô tinh là một lĩnh vực quan trọng trong y học hiện đại. Vô sinh nam giới, đặc biệt là tình trạng vô tinh, đang gia tăng và trở thành một thách thức lớn cho sức khỏe sinh sản. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tỷ lệ vô sinh nam chiếm khoảng 40% trong tổng số các trường hợp vô sinh. Việc xác định nguyên nhân và cơ chế gây ra tình trạng này là rất cần thiết để có phương pháp điều trị hiệu quả. Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng có khoảng 10-15% trường hợp vô tinh có liên quan đến bất thường di truyền. Điều này cho thấy tầm quan trọng của việc phân tích nhiễm sắc thể trong việc chẩn đoán và điều trị vô sinh nam.

1.1. Khái niệm về vô sinh và vô sinh nam giới

Vô sinh được định nghĩa là tình trạng một cặp vợ chồng không thể có thai sau 12 tháng quan hệ tình dục không sử dụng biện pháp tránh thai. Vô sinh nam giới là nguyên nhân chính trong nhiều trường hợp, với tỷ lệ vô sinh nam chiếm khoảng 40% trong tổng số các trường hợp vô sinh. Theo WHO, vô sinh nam có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau, trong đó có bất thường nhiễm sắc thể.

1.2. Tình hình nghiên cứu vô sinh nam giới trên thế giới

Nghiên cứu về vô sinh nam giới đã được thực hiện rộng rãi trên toàn thế giới. Tại Hoa Kỳ, khoảng 6,1 triệu người bị vô sinh, trong đó một phần ba là do nam giới. Tại Châu Âu, tỷ lệ vô sinh nam chiếm khoảng 20%. Các nghiên cứu cho thấy rằng tỷ lệ vô sinh đang gia tăng, và việc xác định nguyên nhân là rất quan trọng để có phương pháp điều trị hiệu quả.

II. Vấn đề và thách thức trong nghiên cứu vô sinh nam giới

Mặc dù có nhiều tiến bộ trong nghiên cứu về bất thường nhiễm sắc thể, vẫn còn nhiều thách thức trong việc chẩn đoán và điều trị vô sinh nam. Một trong những vấn đề lớn nhất là việc xác định chính xác nguyên nhân gây ra tình trạng vô tinh. Theo các nghiên cứu, khoảng 20% trường hợp vô sinh nam không có nguyên nhân rõ ràng. Điều này gây khó khăn cho việc điều trị và tư vấn di truyền. Hơn nữa, việc thiếu các nghiên cứu có hệ thống về mất đoạn AZFabcd ở nam giới vô tinh cũng là một thách thức lớn.

2.1. Những khó khăn trong chẩn đoán vô sinh nam

Chẩn đoán vô sinh nam thường gặp nhiều khó khăn do sự phức tạp của các nguyên nhân gây ra. Các xét nghiệm tinh dịch đồ chỉ cung cấp thông tin hạn chế về tình trạng sinh sản của nam giới. Việc phát hiện bất thường nhiễm sắc thể cần phải được thực hiện thông qua các phương pháp phân tích gen hiện đại.

2.2. Thiếu hụt nghiên cứu về mất đoạn AZFabcd

Mặc dù có nhiều nghiên cứu về bất thường nhiễm sắc thể, nhưng vẫn còn thiếu các nghiên cứu hệ thống về mất đoạn AZFabcd ở nam giới vô tinh. Điều này làm giảm khả năng chẩn đoán chính xác và can thiệp kịp thời cho những trường hợp vô sinh nam.

III. Phương pháp nghiên cứu bất thường nhiễm sắc thể ở nam giới vô tinh

Để nghiên cứu bất thường nhiễm sắc thể và mất đoạn AZFabcd, các nhà nghiên cứu thường sử dụng các phương pháp phân tích gen hiện đại. Phân tích nhiễm sắc thể là một trong những phương pháp quan trọng nhất để xác định các rối loạn di truyền. Các phương pháp như PCR (Polymerase Chain Reaction) và FISH (Fluorescence In Situ Hybridization) đã được áp dụng để phát hiện các mất đoạn nhỏ trên nhiễm sắc thể Y. Những phương pháp này giúp xác định chính xác các bất thường di truyền và từ đó đưa ra các phương pháp điều trị phù hợp.

3.1. Phân tích nhiễm sắc thể trong nghiên cứu vô sinh

Phân tích nhiễm sắc thể là phương pháp chính để xác định các bất thường di truyền ở nam giới vô tinh. Phương pháp này cho phép phát hiện các rối loạn số lượng và cấu trúc của nhiễm sắc thể, từ đó giúp chẩn đoán chính xác nguyên nhân gây ra vô sinh.

3.2. Ứng dụng của PCR và FISH trong nghiên cứu

PCR và FISH là hai phương pháp hiện đại được sử dụng để phát hiện mất đoạn AZFabcd trên nhiễm sắc thể Y. Những phương pháp này giúp xác định chính xác các bất thường di truyền, từ đó hỗ trợ cho việc chẩn đoán và điều trị vô sinh nam.

IV. Kết quả nghiên cứu về bất thường nhiễm sắc thể và vô sinh nam

Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng có một tỷ lệ đáng kể nam giới vô tinh có bất thường nhiễm sắc thể. Cụ thể, khoảng 10-15% trường hợp vô tinh có liên quan đến mất đoạn AZFabcd. Những nghiên cứu này đã chỉ ra rằng việc phát hiện các bất thường di truyền có thể giúp cải thiện khả năng điều trị vô sinh nam. Hơn nữa, việc xác định mối liên hệ giữa các chỉ số tinh dịch và bất thường di truyền cũng là một yếu tố quan trọng trong việc chẩn đoán và điều trị.

4.1. Tỷ lệ bất thường nhiễm sắc thể ở nam giới vô tinh

Nghiên cứu cho thấy rằng tỷ lệ bất thường nhiễm sắc thể ở nam giới vô tinh là khá cao. Các bất thường này có thể ảnh hưởng đến khả năng sinh sản và cần được xác định để có phương pháp điều trị phù hợp.

4.2. Mối liên hệ giữa chỉ số tinh dịch và di truyền

Có một mối liên hệ rõ ràng giữa các chỉ số tinh dịch và bất thường di truyền. Việc xác định các chỉ số này có thể giúp chẩn đoán chính xác nguyên nhân gây ra vô sinh nam và từ đó đưa ra các phương pháp điều trị hiệu quả.

V. Kết luận và tương lai của nghiên cứu về vô sinh nam

Nghiên cứu về bất thường nhiễm sắc thể và mất đoạn AZFabcd ở nam giới vô tinh đang mở ra nhiều triển vọng mới trong lĩnh vực y học. Việc phát hiện và chẩn đoán chính xác các bất thường di truyền sẽ giúp cải thiện khả năng điều trị vô sinh nam. Trong tương lai, cần có nhiều nghiên cứu hơn nữa để hiểu rõ hơn về mối liên hệ giữa di truyền và vô sinh, từ đó phát triển các phương pháp điều trị hiệu quả hơn.

5.1. Triển vọng nghiên cứu trong tương lai

Nghiên cứu về bất thường nhiễm sắc thể và mất đoạn AZFabcd sẽ tiếp tục được mở rộng trong tương lai. Các phương pháp phân tích gen hiện đại sẽ giúp phát hiện sớm và chính xác các bất thường di truyền, từ đó cải thiện khả năng điều trị vô sinh nam.

5.2. Tầm quan trọng của tư vấn di truyền

Tư vấn di truyền là một phần quan trọng trong việc điều trị vô sinh nam. Việc hiểu rõ về các bất thường di truyền sẽ giúp các cặp vợ chồng có kế hoạch sinh sản hợp lý và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Vô sinh là vấn đề sức khỏe sinh sản nghiêm trọng, tác động trực tiếp đến chất lượng cuộc sống của khoảng 12% đến 15% cặp vợ chồng trên quy mô toàn cầu, tương đương 50 đến 80 triệu người. Theo thống kê y khoa, nguyên nhân xuất phát từ nam giới chiếm 40%, tương đương với tỷ lệ do nữ giới (40%), trong khi 20% còn lại xuất phát từ cả hai phía hoặc chưa rõ căn nguyên. Tại Việt Nam, tỷ lệ vô sinh trong cộng đồng dao động từ 7,7% đến 13%, trong đó các trường hợp vô sinh nam đang có xu hướng gia tăng rõ rệt.

Vấn đề then chốt trong vô sinh nam tập trung vào các rối loạn sinh tinh nghiêm trọng, điển hình là tình trạng vô tinh và thiểu tinh nặng với mật độ tinh trùng dưới hoặc bằng 5 triệu tinh trùng trên một mililít tinh dịch. Các nghiên cứu chuyên sâu chỉ ra rằng có khoảng 10% đến 15% trường hợp vô tinh và 5% trường hợp thiểu tinh nặng bắt nguồn từ các bất thường di truyền ở mức độ tế bào và phân tử. Tuy nhiên, việc chẩn đoán nguyên nhân vô sinh nam tại các cơ sở y tế trong nước trước đây chủ yếu dừng lại ở xét nghiệm tinh dịch đồ kinh điển, thiếu các phân tích di truyền mang tính hệ thống.

Đề tài tập trung giải quyết hai mục tiêu cụ thể: xác định tỷ lệ, hình thái bất thường nhiễm sắc thể và mất đoạn nhỏ nhiễm sắc thể Y ở 4 phân vùng AZFa, AZFb, AZFc, AZFd; đồng thời xác định mối liên quan giữa các chỉ số tinh dịch, đặc điểm tinh hoàn với các tổn thương di truyền ở nam giới vô tinh và thiểu tinh nặng. Nghiên cứu được triển khai trên 553 đối tượng (gồm 452 bệnh nhân vô sinh và 101 người thuộc nhóm chứng) tại Bộ môn Y sinh học - Di truyền, Trường Đại học Y Hà Nội trong giai đoạn từ tháng 1/2012 đến tháng 6/2014. Kết quả nghiên cứu mang ý nghĩa thực tiễn to lớn trong việc chuẩn hóa phác đồ điều trị, cung cấp cơ sở khoa học để chỉ định can thiệp hỗ trợ sinh sản chính xác, tránh các phẫu thuật trích xuất tinh trùng không hiệu quả và thực hiện tư vấn di truyền phòng ngừa rủi ro cho thế hệ sau.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên nền tảng của lý thuyết di truyền học tế bào và lý thuyết di truyền học phân tử trong quá trình tạo tinh trùng. Quá trình sinh tinh là một chuỗi phân bào và biệt hóa tế bào phức tạp chịu sự kiểm soát của hơn 2000 gen, trong đó có khoảng 30 gen nằm trên nhiễm sắc thể Y. Khi xảy ra các sai hỏng trong quá trình giảm phân hoặc đột biến cấu trúc nhiễm sắc thể, chu trình sinh tinh sẽ bị đình trệ, dẫn đến hiện tượng không có tinh trùng hoặc suy giảm số lượng tinh trùng nghiêm trọng.

Bốn khái niệm chuyên ngành cốt lõi làm nền tảng cho nghiên cứu gồm:

1. Vô tinh và thiểu tinh nặng: Theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới, vô tinh là tình trạng hoàn toàn không phát hiện tinh trùng trong tinh dịch sau ít nhất 2 lần xét nghiệm kèm ly tâm cặn; thiểu tinh nặng là tình trạng mẫu tinh dịch có mật độ tinh trùng nhỏ hơn hoặc bằng 5 x 10^6 tinh trùng/ml.
2. Bất thường nhiễm sắc thể: Bao gồm các rối loạn số lượng (lệch bội nhiễm sắc thể giới tính như hội chứng Klinefelter 47,XXY với tần số 1/1000 trẻ sơ sinh nam, hội chứng 47,XYY) và các bất thường cấu trúc (chuyển đoạn tương hỗ, chuyển đoạn hòa hợp tâm Robertsonian giữa các nhiễm sắc thể tâm đầu như cặp 13 và 14, đảo đoạn quanh tâm).
3. Vùng yếu tố vô tinh AZF trên nhánh dài nhiễm sắc thể Y: Gồm 4 tiểu vùng mang các gen chuyên biệt cho sự phát triển của tế bào mầm: tiểu vùng AZFa (chứa gen USP9Y, DDX3Y), tiểu vùng AZFb (chứa gen RBMY1, EIF1AY), tiểu vùng AZFc (chứa cụm gen DAZ quyết định quá trình trưởng thành của tinh tử) và tiểu vùng AZFd (chứa các locus STS đặc hiệu như sY152, BPY2).
4. Động học tinh trùng tự động: Khái niệm đánh giá chức năng di chuyển của tinh trùng thông qua hệ thống máy CASA với các thông số vận tốc đường cong, vận tốc tuyến tính, vận tốc đường trung vị và các chỉ số hình thái vận động.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế cắt ngang mô tả trên tập mẫu được thu thập theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện có tiêu chuẩn chọn lọc và loại trừ chặt chẽ. Cỡ mẫu nghiên cứu di truyền được tính toán theo công thức ước tính một tỷ lệ trong quần thể với tỷ lệ bất thường di truyền dự kiến là 12%, sai số tương đối 30% và độ tin cậy 95%.

Tổng hợp dữ liệu nghiên cứu thực tế gồm: 553 nam giới được thu thập bệnh án và xét nghiệm tinh dịch đồ (452 người vô sinh và 101 người nhóm chứng khỏe mạnh đã có từ 2 con); 484 người được thăm khám lâm sàng, đo thể tích tinh hoàn bằng thước chuỗi hạt Prader (12 mức thể tích từ 1 ml đến 25 ml chia thành 6 nhóm); 469 bệnh nhân (354 người vô tinh và 115 người thiểu tinh nặng) được thực hiện đồng bộ xét nghiệm lập bộ nhiễm sắc thể Karyotype và xét nghiệm ADN phân tử.

Phương pháp phân tích phòng thí nghiệm bao gồm:

• Phân tích di truyền tế bào: Nuôi cấy tế bào bạch cầu lympho máu ngoại vi trong môi trường Karyotyping Medium chuyên dụng ở 37 độ C trong 72 giờ, cố định kỳ giữa bằng colcemid, nhuộm băng G và phân tích tối thiểu 30 đến 100 cụm kỳ giữa theo tiêu chuẩn danh pháp quốc tế ISCN 2005 trên hệ thống phần mềm Ikaros tự động.
• Phân tích di truyền phân tử: Chiết tách ADN tổng số từ máu ngoại vi, thiết kế 3 phản ứng Multiplex PCR với 10 cặp mồi khuếch đại 8 đoạn trình tự đích STS thuộc 4 phân vùng AZFa (sY84, sY86), AZFb (sY127, sY134), AZFc (sY254, sY255), AZFd (sY152, BPY2) cùng 2 cặp mồi nội chứng SRY và ZFY trên nhánh ngắn nhiễm sắc thể Y theo chuẩn của Học viện Nam học Châu Âu. Sản phẩm PCR được điện di trên thạch agarose 1,5% với hiệu điện thế 100V trong 70 phút.
• Đánh giá tinh dịch: Sử dụng hệ thống máy CASA để định lượng chính xác mật độ, tỷ lệ sống và các thông số động học vận tốc tinh trùng.

Dữ liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê chuyên ngành để phân tích các biến số định tính, định lượng và kiểm định mối tương quan với mức ý nghĩa xác suất p dưới 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Thứ nhất, tỷ lệ bất thường nhiễm sắc thể được phát hiện với tần suất rất cao ở nhóm nam giới vô sinh nặng, chiếm từ 11,5% đến 20,8% ở nhóm vô tinh và từ 4% đến 15,45% ở nhóm thiểu tinh nặng. Trong đó, rối loạn số lượng nhiễm sắc thể giới tính chiếm ưu thế vượt trội với thể thuần hội chứng Klinefelter (bộ nhiễm sắc thể 47,XXY) chiếm trên 80% tổng số ca bất thường số lượng, theo sau là các thể khảm 47,XXY/46,XY. Về bất thường cấu trúc, chuyển đoạn hòa hợp tâm Robertsonian giữa các nhiễm sắc thể số 13 và 14 ghi nhận tỷ lệ 0,8%, cao gấp 9 lần so với tần số xuất hiện trong quần thể người bình thường.

Thứ hai, phân tích phân tử bằng kỹ thuật Multiplex PCR ghi nhận tỷ lệ mất đoạn nhỏ nhiễm sắc thể Y đạt từ 9,3% đến 14,1% ở nhóm bệnh nhân vô tinh và từ 2,9% đến 6,8% ở nhóm thiểu tinh nặng. Tần suất mất đoạn phân bố không đồng đều giữa các phân vùng: mất đoạn đơn thuần tại vùng AZFc chiếm tỷ lệ cao nhất với 50% đến 65% tổng số ca đột biến, tiếp theo là mất đoạn đồng thời AZFbc và AZFabc (chiếm 15% đến 25%). Đáng chú ý, phân vùng mới AZFd ghi nhận tỷ lệ mất đoạn độc lập từ 6,2% đến 10,9% ở các bệnh nhân có bất thường nặng về hình thái và số lượng tinh trùng.

Thứ ba, nghiên cứu chứng minh mối tương quan chặt chẽ giữa kiểu gen bất thường với các đặc điểm lâm sàng và nội tiết. Hơn 60% bệnh nhân mang bộ nhiễm sắc thể 47,XXY hoặc mất đoạn hoàn toàn vùng AZFa/AZFb có thể tích tinh hoàn teo nhỏ dưới hoặc bằng 5 ml, mật độ mô mềm và nồng độ hormone FSH trong huyết thanh tăng vượt ngưỡng 7,6 mIU/ml. Kết quả sinh thiết mô học ở các bệnh nhân này phản ánh hội chứng chỉ có tế bào Sertoli hoặc ngừng sinh tinh hoàn toàn, tương ứng với tỷ lệ thu hồi tinh trùng qua phẫu thuật trích xuất đạt 0%. Ngược lại, ở những bệnh nhân chỉ mất đoạn đơn thuần tại vùng AZFc, cơ hội tìm thấy tinh trùng qua thủ thuật sinh thiết tinh hoàn phục vụ thụ tinh nhân tạo vẫn đạt xấp xỉ 70%.

Thứ tư, phân tích vận tốc và tính chất chuyển động của tinh trùng qua hệ thống CASA cho thấy ở nhóm thiểu tinh nặng, tốc độ di chuyển thẳng VSL (dưới 25 µm/s) và tỷ lệ tinh trùng di động tiến tới nhanh loại a (dưới 25%) giảm sút trên 40% so với nhóm chứng khỏe mạnh, trong đó dạng vận động zigzag mang tính quyết định đến khả năng tiếp cận và thụ tinh cho noãn bị suy giảm nghiêm trọng.

Thảo luận kết quả

Các phát hiện trong nghiên cứu hoàn toàn phù hợp với cơ chế bệnh sinh phân tử của quá trình tạo giao tử. Sự xuất hiện của thêm một nhiễm sắc thể X trong hội chứng Klinefelter gây xơ hóa ống sinh tinh và làm thoái hóa hoàn toàn các tế bào dòng tinh sau tuổi dậy thì. Các đột biến mất đoạn mang gen DAZ ở vùng AZFc làm gián đoạn quá trình biến đổi từ tinh bào sang tinh tử trưởng thành, trong khi mất đoạn chứa gen USP9Y ở vùng AZFa dẫn đến sự biến mất hoàn toàn của biểu mô mầm sinh dục.

Dữ liệu nghiên cứu có thể được trực quan hóa hiệu quả thông qua biểu đồ cột ghép thể hiện tương quan tỷ lệ mất đoạn giữa các vùng AZFa, AZFb, AZFc, AZFd đối chiếu giữa hai nhóm vô tinh và thiểu tinh nặng. Bên cạnh đó, việc xây dựng bảng chéo phân loại thể tích tinh hoàn theo 6 mức chuỗi hạt Prader kết hợp với nồng độ FSH sẽ giúp bác sĩ lâm sàng tiên lượng chính xác khả năng có bất thường di truyền ngay từ bước thăm khám thực thể ban đầu.

So sánh với các nghiên cứu quốc tế, tỷ lệ mất đoạn nhiễm sắc thể Y trong nghiên cứu tương đương với các báo cáo tại Châu Âu (dao động từ 7% đến 12%) và Châu Á (Trung Quốc đạt 12,95%, Đài Loan đạt 9%). Điểm nổi bật mang tính tiên phong của công trình là việc ứng dụng thành công hệ thống 10 cặp mồi chuẩn hóa quốc tế để khảo sát đồng thời cả 4 phân vùng AZFabcd tại Việt Nam, khắc phục hoàn toàn nhược điểm sử dụng mồi đơn lẻ hoặc cỡ mẫu nhỏ của các đề tài trước đó.

Ý nghĩa lâm sàng then chốt của các phát hiện này là thiết lập ranh giới rõ ràng trong chỉ định điều trị: loại trừ dứt điểm các chỉ định can thiệp phẫu thuật mở tinh hoàn tìm tinh trùng vô ích đối với bệnh nhân mất đoạn toàn bộ AZFa hoặc AZFb, đồng thời đặt ra yêu cầu bắt buộc phải tư vấn di truyền về nguy cơ truyền 100% gen mất đoạn AZFc trên nhiễm sắc thể Y từ người cha sang con trai khi thực hiện kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương trứng.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Bắt buộc thực hiện quy trình sàng lọc di truyền kép gồm xét nghiệm lập bộ nhiễm sắc thể Karyotype băng G và xét nghiệm Multiplex PCR 10 cặp mồi phát hiện mất đoạn AZFabcd đối với 100% nam giới vô sinh có mật độ tinh trùng dưới hoặc bằng 5 triệu/ml trước khi tiến hành các can thiệp hỗ trợ sinh sản. Mục tiêu đạt tỷ lệ chẩn đoán đúng nguyên nhân di truyền trên 95%, áp dụng ngay tại tất cả các trung tâm hỗ trợ sinh sản trên toàn quốc.
2. Chuẩn hóa phác đồ tư vấn di truyền và tối ưu hóa chỉ định can thiệp ngoại khoa: Tuyệt đối chống chỉ định phẫu thuật trích xuất tinh trùng từ tinh hoàn đối với các trường hợp được xác định mất đoạn hoàn toàn tiểu vùng AZFa, AZFb hoặc phối hợp AZFbc nhằm bảo vệ người bệnh khỏi các thủ thuật xâm lấn không mang lại kết quả. Đối với bệnh nhân mất đoạn AZFc, cần tư vấn rõ ràng về tỷ lệ tìm thấy tinh trùng đạt 70% và rủi ro di truyền sang toàn bộ con trai. Thời gian hoàn thiện hướng dẫn chuyên môn trong vòng 6 đến 12 tháng do Hội Y học Sinh sản và Nam khoa chủ trì.
3. Ứng dụng đồng bộ công nghệ phân tích tinh dịch tự động CASA kết hợp xét nghiệm đánh giá mức độ đứt gãy ADN tinh trùng vào quy trình đánh giá chất lượng sinh sản nam, giúp nâng cao độ chính xác trong phân loại các dạng thiểu tinh nặng và dự đoán tỷ lệ thành công của các chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm thêm 15% đến 20% trong vòng 1 năm tới.
4. Xây dựng cơ sở dữ liệu quốc gia về di truyền nam học: Thiết lập mạng lưới liên kết thông tin bệnh án di truyền giữa các bệnh viện tuyến trung ương để theo dõi dọc tình trạng sức khỏe, chức năng sinh sản và sự phát triển thể chất của thế hệ con sinh ra từ các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản có sử dụng tinh trùng của người cha mang đột biến cấu trúc nhiễm sắc thể hoặc mất đoạn AZFc. Kế hoạch triển khai thực hiện trong lộ trình 2 đến 3 năm tới dưới sự điều phối của ngành y tế.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ chuyên khoa Nam học và Bác sĩ Hỗ trợ sinh sản: Tài liệu cung cấp căn cứ khoa học chuẩn xác để đưa ra quyết định lâm sàng trong việc chỉ định phẫu thuật tìm tinh trùng, lựa chọn phương pháp can thiệp thụ tinh trong ống nghiệm thích hợp và hạn chế tối đa tỷ lệ thất bại của các chu kỳ hỗ trợ sinh sản.
2. Chuyên gia Di truyền Y học và Cán bộ tư vấn tiền hôn nhân: Nắm bắt chi tiết các dạng đột biến nhiễm sắc thể, cơ chế phân tử của từng phân vùng AZF để thiết lập quy trình tư vấn di truyền chuyên sâu, giải thích thấu đáo rủi ro truyền gen bệnh cho các cặp vợ chồng hiếm muộn.
3. Chuyên viên Phôi học và Kỹ thuật viên xét nghiệm Di truyền: Tham khảo quy trình kỹ thuật chuẩn về nuôi cấy bạch cầu lympho máu ngoại vi, kỹ thuật nhuộm băng G, thiết kế tối ưu hóa 3 phản ứng Multiplex PCR với 10 cặp mồi và vận hành phân tích động học tinh trùng trên hệ thống máy CASA.
4. Học viên sau đại học, Bác sĩ nội trú và Nghiên cứu sinh chuyên ngành Y sinh học: Nguồn tài liệu học thuật giá trị về phương pháp luận nghiên cứu cắt ngang mô tả, quy trình xử lý dữ liệu thống kê trên cỡ mẫu lớn và cách thức kết hợp chặt chẽ giữa triệu chứng lâm sàng với bằng chứng cận lâm sàng phân tử.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao nam giới có mật độ tinh trùng dưới 5 triệu/ml bắt buộc phải làm xét nghiệm di truyền? Xét nghiệm di truyền là bắt buộc vì có tới 10% đến 15% ca vô tinh và 5% ca thiểu tinh nặng xuất phát từ các sai hỏng nhiễm sắc thể hoặc mất đoạn gen AZF. Việc xác định chính xác tổn thương di truyền giúp tìm ra nguyên nhân gốc rễ, định hướng phác đồ điều trị và phòng tránh các can thiệp y khoa không cần thiết.

2. Bệnh nhân mất đoạn hoàn toàn vùng AZFa hoặc AZFb có thể phẫu thuật tìm tinh trùng để làm thụ tinh ống nghiệm không? Bệnh nhân mất đoạn hoàn toàn phân vùng AZFa, AZFb hoặc AZFbc không thể tìm thấy tinh trùng qua phẫu thuật sinh thiết tinh hoàn vì biểu mô sinh tinh đã bị tổn thương nghiêm trọng ở dạng chỉ có tế bào Sertoli. Bác sĩ khuyến cáo không nên thực hiện phẫu thuật để tránh tốn kém chi phí và biến chứng không đáng có.

3. Nam giới mang đột biến mất đoạn vùng AZFc khi sinh con trai thì con có bị di truyền không? Có, đột biến mất đoạn AZFc nằm trên nhánh dài của nhiễm sắc thể Y nên sẽ di truyền tuyệt đối 100% cho tất cả các bé trai được sinh ra. Những người con trai này khi trưởng thành sẽ mang cùng một dạng mất đoạn di truyền và đối mặt với nguy cơ thiểu tinh hoặc vô tinh tương tự người cha.

4. Hệ thống phân tích tinh dịch tự động CASA mang lại ưu điểm gì vượt trội so với phương pháp soi kính hiển vi truyền thống? Hệ thống CASA loại bỏ hoàn toàn sai số chủ quan của người quan sát thông qua việc đo lường tự động các thông số động học chính xác như vận tốc đường cong, vận tốc tuyến tính và tỷ lệ di động tiến tới loại a. Điều này giúp đánh giá khách quan khả năng thụ tinh thực tế của mẫu tinh dịch.

5. Nam giới mắc hội chứng Klinefelter thể khảm có cơ hội có con bằng tinh trùng của chính mình không? Bệnh nhân mắc hội chứng Klinefelter thể khảm vẫn có cơ hội có con bằng tinh trùng tự thân. Khác với thể thuần hoàn toàn không có tinh trùng, ở thể khảm vẫn có thể tồn tại những đảo mô tinh hoàn duy trì chức năng sinh tinh cục bộ, cho phép trích xuất tinh trùng thành công qua phẫu thuật vi phẫu để làm kỹ thuật ICSI.

Kết luận

• Nghiên cứu đã xác định tỷ lệ bất thường di truyền ở mức rất cao trong nhóm nam giới vô sinh nặng tại Việt Nam, ghi nhận từ 11,5% đến 20,8% bất thường nhiễm sắc thể ở nhóm vô tinh và từ 9,3% đến 14,1% mang đột biến mất đoạn nhỏ AZFabcd trên nhiễm sắc thể Y.
• Hội chứng Klinefelter thể thuần 47,XXY và mất đoạn tiểu vùng AZFc cùng tiểu vùng mới AZFd là những dạng tổn thương di truyền phổ biến nhất gây suy giảm sinh tinh trầm trọng.
• Nghiên cứu chứng minh mối liên quan mật thiết giữa nồng độ hormone FSH tăng cao, thể tích tinh hoàn teo nhỏ dưới hoặc bằng 5 ml với các khiếm khuyết di truyền tế bào và phân tử.
• Đóng góp khoa học cốt lõi của đề tài là xây dựng thành công quy trình Multiplex PCR 10 cặp mồi chuẩn hóa quốc tế, tạo bước ngoặt trong việc phân loại chính xác nguyên nhân vô sinh nam và loại bỏ các phẫu thuật trích xuất tinh trùng vô ích ở nhóm mất đoạn AZFa/AZFb hoàn toàn.
• Về lộ trình tiếp theo, các đơn vị nghiên cứu cần tiếp tục ứng dụng công nghệ giải trình tự gen thế hệ mới để giải mã sâu hơn các đột biến điểm trên từng gen riêng biệt của vùng AZF.

Các cơ sở y tế chuyên khoa hỗ trợ sinh sản cần đưa bộ đôi xét nghiệm Karyotype và Multiplex PCR AZFabcd vào danh mục chỉ định thường quy cho toàn bộ bệnh nhân nam có mật độ tinh trùng dưới hoặc bằng 5 triệu/ml nhằm nâng cao tối đa tỷ lệ thành công của các chu kỳ điều trị.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. Tình hình nghiên cứu vô sinh, vô sinh nam trên thế gi i và Việt Nam 1. Một số khái niệm về vô sinh và vô sinh nam gi i Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) vô sinh là tình trạng một cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ, mong muốn có con nhưng không thể có thai sau 12 tháng có quan hệ tình dục mà không dùng biện pháp tránh thai nào [6],[7]. Có hai loại vô sinh: vô sinh nguyên phát (VSNP) (vô sinh I) là chưa có thai lần nào; vô sinh thứ phát (VSTP) (vô sinh II) là vô sinh mà người vợ trước đây đã từng có thai, đến nay không thể có thai được.

Vô sinh nam giới là vô sinh mà nguyên nhân do người chồng, vô sinh nữ giới là vô sinh mà nguyên nhân do người vợ. Vô sinh không r nguyên nhân (KRNN) là các trường hợp vô sinh mà thăm khám lâm sàng và làm các xét nghiệm kinh điển ở cả vợ và chồng vẫn chưa phát hiện được nguyên nhân khả dĩ có thể giải thích được tình trạng không có thai [8]. Trong vô sinh do nam giới, nguyên nhân do bất thường số lượng tinh trùng là rất thường gặp, đó là những trường hợp vô sinh nam do vô tinh (VT) và thiểu tinh (TT). Theo WHO, VT (azoospermia) là tình trạng không tìm thấy tinh trùng trong tinh dịch khi xuất tinh, thường do tinh hoàn không sản xuất được tinh trùng.

TT (oligozoospermia) là tình trạng số lượng tinh trùng ít hơn 15 x 106 tinh trùng/ml tinh dịch. Thiểu tinh nặng (TTN), (severe oligozoospermia) là những trường hợp có số lượng tinh trùng ≤ 5 x 106 tinh trùng/ml tinh dịch [6],[7],[9]. Để khảo sát một cặp vợ chồng vô sinh, phải thực hiện xét nghiệm tinh dịch đồ cho người chồng. Dựa trên tiêu chuẩn của WHO năm 1999, nếu tinh dịch đồ bất thường phải xét nghiệm lại lần thứ hai cách lần thứ nhất ít nhất 6 LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 4 ngày và xa nhất dưới ba tháng [6].

Để khẳng định một trường hợp không có tinh trùng cần xét nghiệm ít nhất 2 lần đồng thời phải ly tâm tinh dịch tìm tinh trùng [10]. Tình hình vô sinh và vô sinh nam trên thế gi i Theo Hội Y học sinh sản Hoa Kỳ, khoảng 6,1 triệu người Mỹ bị vô sinh, một phần ba là do nữ, một phần ba là do nam giới, phần còn lại là do cả hai hoặc KRNN [11]. Một nghiên cứu khác tại Hoa Kỳ cho thấy, có khoảng 10% số cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ bị vô sinh [12]. Ở Châu Phi, Larsen và cs (2000), khi nghiên cứu ở 10 trong số 28 quốc gia trong khu vực đã công bố tỷ lệ vô sinh nguyên phát chiếm 3% các cặp vợ chồng ở lứa tuổi sinh sản, còn tỷ lệ vô sinh thứ phát cao hơn nhiều [13].

Ở Châu Âu, vô sinh nam chiếm 20% [1]. Tại Pháp, tỷ lệ vô sinh chiếm 13,5% các cặp vợ chồng. Ali Hellani cũng cho rằng khoảng 10%-15% cặp vợ chồng vô sinh, nguyên nhân do nam chiếm 50% và khoảng 30%-40% vô sinh nam KRNN [15]. Krauz và cs cũng cho rằng nguyên nhân gây vô sinh do nam khoảng 50%.

Trong đó, khoảng 40% - 50% những người này là do có bất thường về số lượng và chất lượng tinh trùng [17]. Ở các nước Châu Á: Takahashi và cs (1990) nghiên cứu trên 173 mẫu tinh dịch của các bệnh nhân vô sinh nam giới tại Nhật Bản cho thấy có 35,8% VT, 19,6% có số lượng tinh trùng giảm nghiêm trọng, 9,8% giảm vừa và 34,7% có tinh dịch đồ bình thường [18]. Nhìn chung, tỷ lệ vô sinh thay đổi từ 10% - 20%, trong đó nguyên nhân vô sinh do nam và nữ tương đương nhau, tỷ lệ này có xu hướng ngày càng tăng, tỷ lệ vô sinh KRNN còn nhiều. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.

Tình hình vô sinh và vô sinh nam ở Việt Nam Ở Việt Nam, một số công trình nghiên cứu về vô sinh cho thấy tỷ lệ vô sinh có xu hướng tăng. Theo kết quả điều tra dân số năm 1980, tỷ lệ này là 7% - 10%, đến năm 1982, tỷ lệ vô sinh chung ở Việt Nam lên đến 13%, trong đó vô sinh nữ 54%, vô sinh nam 36%, vô sinh KRNN 10% [20]. Nghiên cứu của Nguyễn Khắc Liêu và cs tại Viện Bảo vệ Bà Mẹ và trẻ sơ sinh từ năm 1993 - 1997 trên 1.000 trường hợp vô sinh cho thấy tỷ lệ sinh vô nữ chiếm 54,5%, vô sinh nam chiếm 35,6%, vô sinh KRNN là 10% [21]. Ngô Gia Hy (2000) nhận định rằng trong số các cặp vợ chồng vô sinh thì nguyên nhân do người chồng là 40%, do người vợ là 50% và do cả hai vợ chồng là 10% [22].

Theo Phan Văn Quyền (2000) tỷ lệ vô sinh là 10%-15% [23]. Theo Trần Thị Trung Chiến và cs (2002) tỷ lệ vô sinh là 5%, trong đó vô sinh do nam giới chiếm 40,8% [20]. Theo Trần Quán Anh và Nguyễn Bửu Triều, cứ 100 cặp vợ chồng thì có khoảng 15 cặp vợ chồng không thể có con, trong đó trên 50% nguyên nhân là do nam giới và tỷ lệ này đang có chiều hướng gia tăng mạnh [24]. Theo Trần Thị Phương Mai (2001), vô sinh nguyên nhân do nữ giới khoảng 30% - 40%.

Vô sinh nam giới khoảng 30% các trường hợp. Khoảng 20% các trường hợp tìm thấy nguyên nhân vô sinh ở cả hai vợ chồng. Bên cạnh đó, có khoảng 20% các cặp vợ chồng không tìm thấy nguyên nhân [25]. Báo cáo của Nguyễn Viết Tiến tại Hội thảo quốc tế “Cập nhật về hỗ trợ sinh sản” (2013) tại Hà Nội cho thấy kết quả điều tra ở Việt Nam thì tỷ lệ vô sinh là 7,7%.

Trong đó, nguyên nhân do nam giới chiếm 25 - 40%, do nữ 40 - 55%, còn lại do cả hai vợ chồng và KRNN [26]. Nguyên nhân chủ yếu của vô sinh nam là do rối loạn sinh tinh. Ngoài ra, vô sinh nam còn do một số nguyên nhân khác như: rối loạn về tình dục và xuất tinh, rối loạn nội tiết, tắc ống dẫn tinh… Theo Trần Đức Phấn (2010) trong số các cặp vợ chồng vô sinh có 44% có tinh dịch đồ bất thường [27]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.

Nghiên cứu về vô sinh nguyên phát và thứ phát Về tỷ lệ VSNP và VSTP, các tác giả nghiên cứu ở các đối tượng khác nhau cho kết quả khác nhau. Tỷ lệ % vô sinh nguyên phát và thứ phát. Tác giả Đối tượng điều tra Loại vô sinh (%) Nguyên phát Thứ phát Lee J. [28] Các cặp vô sinh 78,0 22,0 Hull M.

[29] Các cặp vô sinh 67 – 71 29 - 33 Phạm Văn Quý [30] Các cặp vô sinh 84,5 15,5 Phan Hoài Trung [31] Các cặp vô sinh 80,18 19,82 Trần Xuân Dung [32] Quần thể 1,4 13,4 Trần Đức Phấn [33] Quần thể (Thái Bình) 0,75 6,9 Trần Đức Phấn [33] Quần thể 1,5 7,82 (Phù Cát, Bình Định) Nguyễn Viết Tiến [26] Quần thể (Việt Nam) 3,8 3,9 Nghiên cứu của các tác giả cho thấy, nếu thống kê ở những bệnh nhân đi khám và điều trị vô sinh thì tỷ lệ VSNP chiếm tỷ lệ cao, còn nếu thống kê ở cộng đồng thì tỷ lệ VSTP cao hơn nhiều so với VSNP. Nguyên nhân vô sinh nam 1. Phân loại nguyên nhân vô sinh nam gi i theo WHO Vô sinh nam có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau, hầu hết các nguyên nhân đều dẫn đến hậu quả là người nam giới VT, TT mức độ nhẹ hoặc nặng, bất thường về hình thái tinh trùng… Tuy nhiên, việc chẩn đoán nguyên nhân rất phức tạp, do đó việc đề xuất phương pháp điều trị và tư vấn di truyền còn gặp nhiều khó khăn. Năm 1999, WHO đã đưa ra một bảng phân loại các nguyên nhân gây vô sinh nam giới một cách có hệ thống [6].

LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Các nhóm nguyên nhân vô sinh nam (Theo WHO, 1999) [6] Rối loạn về tình dục và phóng tinh Nhiễm trùng tuyến sinh dục phụ Miễn dịch Nội tiết Bất thường tinh dịch Tinh trùng ít Bệnh lý toàn thân Tinh trùng di động yếu Dị tật bẩm sinh Tinh trùng dị dạng Tổn thương tinh hoàn mắc phải VT do tắc nghẽn Giãn tĩnh mạch tinh VT không rõ nguyên nhân Nguyên nhân do khám và điều trị Cách phân loại trên đã giúp tiêu chuẩn hóa việc chẩn đoán các nguyên nhân vô sinh do nam giới trên thế giới và để so sánh các nghiên cứu. Tuy nhiên, với sự tiến bộ của y học, gần đây các tác giả đã phát hiện thêm các nguyên nhân vô sinh nam, đặc biệt các nguyên nhân liên quan đến di truyền, cách phân loại này cũng đang được tiếp tục cải thiện để phù hợp với sự phát triển của kỹ thuật chẩn đoán [34]. Nguyên nhân do bất thường di truyền 1.

Các bất thường NST thường gặp trong vô sinh nam * Bất thường số lượng NST gi i tính - Hội chứng Klinefelter: Nguyên nhân vô sinh do bất thường NST giới tính thường gặp nhất là hội chứng Klinefelter. Tần số của bệnh khoảng 1/1000 trẻ sơ sinh nam [24],[35],[36]. Biểu hiện lâm sàng của hội chứng Klinefelter thường không đặc hiệu trong thời kỳ trẻ nhỏ. Ở giai đoạn sơ sinh và trẻ nhỏ rất khó nhận biết vì không có dị dạng quan trọng hoặc có những dị dạng nhưng không đặc hiệu như tinh hoàn lạc chỗ, lỗ đái lệch thấp, dương vật kém phát triển.

Ở giai đoạn dậy thì có thể thấy người cao, chân tay dài nhưng nhiều trường hợp có hình thái nam bình thường. Thường thấy tinh hoàn không phát triển, mào tinh hoàn đôi khi lớn LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 8 hơn tinh hoàn, tinh hoàn teo nhỏ, dáng người giống nữ, chứng vú to, FSH tăng cao và thường vô sinh do VT. Bởi vậy, chẩn đoán hội chứng này thường ở giai đoạn dậy thì và trưởng thành. Theo Simpson, hội chứng Klinefelter thường là vô sinh do VT và TT [37].

Tuy nhiên Krausz và Forti (2000) thấy ở một số ít bệnh nhân Klinefelter thể khảm tinh hoàn vẫn có thể sinh tinh nên vẫn có khả năng sinh sản nhưng thường là TTN [17]. Nguồn gốc của NST bất thường: 53% NST X thừa có nguồn gốc từ bố, 34% do rối loạn giảm phân I ở mẹ, 9% do rối loạn giảm phân II ở mẹ, 3% do rối loạn phân cắt hợp tử. Tuổi mẹ cao làm tăng bất thường ở giảm phân I [36]. Về di truyền tế bào: 80% người Klinefelter thể thuần karyotyp 47,XXY.

Một số thể khảm 47,XXY/46,XY; 45,X/46,XY/47,XXY. Theo các tác giả, Klinefelter thể khảm có thể sản xuất tinh trùng nhưng TTN. Ở dạng khảm, tế bào bất thường có thể chỉ có ở mô tinh hoàn, còn các mô khác có karyotyp bình thường [38].