Chương 1 TỔNG QUAN 1. Tình hình nghiên cứu vô sinh, vô sinh nam trên thế gi i và Việt Nam 1. Một số khái niệm về vô sinh và vô sinh nam gi i Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) vô sinh là tình trạng một cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ, mong muốn có con nhưng không thể có thai sau 12 tháng có quan hệ tình dục mà không dùng biện pháp tránh thai nào [6],[7]. Có hai loại vô sinh: vô sinh nguyên phát (VSNP) (vô sinh I) là chưa có thai lần nào; vô sinh thứ phát (VSTP) (vô sinh II) là vô sinh mà người vợ trước đây đã từng có thai, đến nay không thể có thai được.
Vô sinh nam giới là vô sinh mà nguyên nhân do người chồng, vô sinh nữ giới là vô sinh mà nguyên nhân do người vợ. Vô sinh không r nguyên nhân (KRNN) là các trường hợp vô sinh mà thăm khám lâm sàng và làm các xét nghiệm kinh điển ở cả vợ và chồng vẫn chưa phát hiện được nguyên nhân khả dĩ có thể giải thích được tình trạng không có thai [8]. Trong vô sinh do nam giới, nguyên nhân do bất thường số lượng tinh trùng là rất thường gặp, đó là những trường hợp vô sinh nam do vô tinh (VT) và thiểu tinh (TT). Theo WHO, VT (azoospermia) là tình trạng không tìm thấy tinh trùng trong tinh dịch khi xuất tinh, thường do tinh hoàn không sản xuất được tinh trùng.
TT (oligozoospermia) là tình trạng số lượng tinh trùng ít hơn 15 x 106 tinh trùng/ml tinh dịch. Thiểu tinh nặng (TTN), (severe oligozoospermia) là những trường hợp có số lượng tinh trùng ≤ 5 x 106 tinh trùng/ml tinh dịch [6],[7],[9]. Để khảo sát một cặp vợ chồng vô sinh, phải thực hiện xét nghiệm tinh dịch đồ cho người chồng. Dựa trên tiêu chuẩn của WHO năm 1999, nếu tinh dịch đồ bất thường phải xét nghiệm lại lần thứ hai cách lần thứ nhất ít nhất 6 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 ngày và xa nhất dưới ba tháng [6].
Để khẳng định một trường hợp không có tinh trùng cần xét nghiệm ít nhất 2 lần đồng thời phải ly tâm tinh dịch tìm tinh trùng [10]. Tình hình vô sinh và vô sinh nam trên thế gi i Theo Hội Y học sinh sản Hoa Kỳ, khoảng 6,1 triệu người Mỹ bị vô sinh, một phần ba là do nữ, một phần ba là do nam giới, phần còn lại là do cả hai hoặc KRNN [11]. Một nghiên cứu khác tại Hoa Kỳ cho thấy, có khoảng 10% số cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ bị vô sinh [12]. Ở Châu Phi, Larsen và cs (2000), khi nghiên cứu ở 10 trong số 28 quốc gia trong khu vực đã công bố tỷ lệ vô sinh nguyên phát chiếm 3% các cặp vợ chồng ở lứa tuổi sinh sản, còn tỷ lệ vô sinh thứ phát cao hơn nhiều [13].
Ở Châu Âu, vô sinh nam chiếm 20% [1]. Tại Pháp, tỷ lệ vô sinh chiếm 13,5% các cặp vợ chồng. Ali Hellani cũng cho rằng khoảng 10%-15% cặp vợ chồng vô sinh, nguyên nhân do nam chiếm 50% và khoảng 30%-40% vô sinh nam KRNN [15]. Krauz và cs cũng cho rằng nguyên nhân gây vô sinh do nam khoảng 50%.
Trong đó, khoảng 40% - 50% những người này là do có bất thường về số lượng và chất lượng tinh trùng [17]. Ở các nước Châu Á: Takahashi và cs (1990) nghiên cứu trên 173 mẫu tinh dịch của các bệnh nhân vô sinh nam giới tại Nhật Bản cho thấy có 35,8% VT, 19,6% có số lượng tinh trùng giảm nghiêm trọng, 9,8% giảm vừa và 34,7% có tinh dịch đồ bình thường [18]. Nhìn chung, tỷ lệ vô sinh thay đổi từ 10% - 20%, trong đó nguyên nhân vô sinh do nam và nữ tương đương nhau, tỷ lệ này có xu hướng ngày càng tăng, tỷ lệ vô sinh KRNN còn nhiều. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.
Tình hình vô sinh và vô sinh nam ở Việt Nam Ở Việt Nam, một số công trình nghiên cứu về vô sinh cho thấy tỷ lệ vô sinh có xu hướng tăng. Theo kết quả điều tra dân số năm 1980, tỷ lệ này là 7% - 10%, đến năm 1982, tỷ lệ vô sinh chung ở Việt Nam lên đến 13%, trong đó vô sinh nữ 54%, vô sinh nam 36%, vô sinh KRNN 10% [20]. Nghiên cứu của Nguyễn Khắc Liêu và cs tại Viện Bảo vệ Bà Mẹ và trẻ sơ sinh từ năm 1993 - 1997 trên 1.000 trường hợp vô sinh cho thấy tỷ lệ sinh vô nữ chiếm 54,5%, vô sinh nam chiếm 35,6%, vô sinh KRNN là 10% [21]. Ngô Gia Hy (2000) nhận định rằng trong số các cặp vợ chồng vô sinh thì nguyên nhân do người chồng là 40%, do người vợ là 50% và do cả hai vợ chồng là 10% [22].
Theo Phan Văn Quyền (2000) tỷ lệ vô sinh là 10%-15% [23]. Theo Trần Thị Trung Chiến và cs (2002) tỷ lệ vô sinh là 5%, trong đó vô sinh do nam giới chiếm 40,8% [20]. Theo Trần Quán Anh và Nguyễn Bửu Triều, cứ 100 cặp vợ chồng thì có khoảng 15 cặp vợ chồng không thể có con, trong đó trên 50% nguyên nhân là do nam giới và tỷ lệ này đang có chiều hướng gia tăng mạnh [24]. Theo Trần Thị Phương Mai (2001), vô sinh nguyên nhân do nữ giới khoảng 30% - 40%.
Vô sinh nam giới khoảng 30% các trường hợp. Khoảng 20% các trường hợp tìm thấy nguyên nhân vô sinh ở cả hai vợ chồng. Bên cạnh đó, có khoảng 20% các cặp vợ chồng không tìm thấy nguyên nhân [25]. Báo cáo của Nguyễn Viết Tiến tại Hội thảo quốc tế “Cập nhật về hỗ trợ sinh sản” (2013) tại Hà Nội cho thấy kết quả điều tra ở Việt Nam thì tỷ lệ vô sinh là 7,7%.
Trong đó, nguyên nhân do nam giới chiếm 25 - 40%, do nữ 40 - 55%, còn lại do cả hai vợ chồng và KRNN [26]. Nguyên nhân chủ yếu của vô sinh nam là do rối loạn sinh tinh. Ngoài ra, vô sinh nam còn do một số nguyên nhân khác như: rối loạn về tình dục và xuất tinh, rối loạn nội tiết, tắc ống dẫn tinh… Theo Trần Đức Phấn (2010) trong số các cặp vợ chồng vô sinh có 44% có tinh dịch đồ bất thường [27]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.
Nghiên cứu về vô sinh nguyên phát và thứ phát Về tỷ lệ VSNP và VSTP, các tác giả nghiên cứu ở các đối tượng khác nhau cho kết quả khác nhau. Tỷ lệ % vô sinh nguyên phát và thứ phát. Tác giả Đối tượng điều tra Loại vô sinh (%) Nguyên phát Thứ phát Lee J. [28] Các cặp vô sinh 78,0 22,0 Hull M.
[29] Các cặp vô sinh 67 – 71 29 - 33 Phạm Văn Quý [30] Các cặp vô sinh 84,5 15,5 Phan Hoài Trung [31] Các cặp vô sinh 80,18 19,82 Trần Xuân Dung [32] Quần thể 1,4 13,4 Trần Đức Phấn [33] Quần thể (Thái Bình) 0,75 6,9 Trần Đức Phấn [33] Quần thể 1,5 7,82 (Phù Cát, Bình Định) Nguyễn Viết Tiến [26] Quần thể (Việt Nam) 3,8 3,9 Nghiên cứu của các tác giả cho thấy, nếu thống kê ở những bệnh nhân đi khám và điều trị vô sinh thì tỷ lệ VSNP chiếm tỷ lệ cao, còn nếu thống kê ở cộng đồng thì tỷ lệ VSTP cao hơn nhiều so với VSNP. Nguyên nhân vô sinh nam 1. Phân loại nguyên nhân vô sinh nam gi i theo WHO Vô sinh nam có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau, hầu hết các nguyên nhân đều dẫn đến hậu quả là người nam giới VT, TT mức độ nhẹ hoặc nặng, bất thường về hình thái tinh trùng… Tuy nhiên, việc chẩn đoán nguyên nhân rất phức tạp, do đó việc đề xuất phương pháp điều trị và tư vấn di truyền còn gặp nhiều khó khăn. Năm 1999, WHO đã đưa ra một bảng phân loại các nguyên nhân gây vô sinh nam giới một cách có hệ thống [6].
LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Các nhóm nguyên nhân vô sinh nam (Theo WHO, 1999) [6] Rối loạn về tình dục và phóng tinh Nhiễm trùng tuyến sinh dục phụ Miễn dịch Nội tiết Bất thường tinh dịch Tinh trùng ít Bệnh lý toàn thân Tinh trùng di động yếu Dị tật bẩm sinh Tinh trùng dị dạng Tổn thương tinh hoàn mắc phải VT do tắc nghẽn Giãn tĩnh mạch tinh VT không rõ nguyên nhân Nguyên nhân do khám và điều trị Cách phân loại trên đã giúp tiêu chuẩn hóa việc chẩn đoán các nguyên nhân vô sinh do nam giới trên thế giới và để so sánh các nghiên cứu. Tuy nhiên, với sự tiến bộ của y học, gần đây các tác giả đã phát hiện thêm các nguyên nhân vô sinh nam, đặc biệt các nguyên nhân liên quan đến di truyền, cách phân loại này cũng đang được tiếp tục cải thiện để phù hợp với sự phát triển của kỹ thuật chẩn đoán [34]. Nguyên nhân do bất thường di truyền 1.
Các bất thường NST thường gặp trong vô sinh nam * Bất thường số lượng NST gi i tính - Hội chứng Klinefelter: Nguyên nhân vô sinh do bất thường NST giới tính thường gặp nhất là hội chứng Klinefelter. Tần số của bệnh khoảng 1/1000 trẻ sơ sinh nam [24],[35],[36]. Biểu hiện lâm sàng của hội chứng Klinefelter thường không đặc hiệu trong thời kỳ trẻ nhỏ. Ở giai đoạn sơ sinh và trẻ nhỏ rất khó nhận biết vì không có dị dạng quan trọng hoặc có những dị dạng nhưng không đặc hiệu như tinh hoàn lạc chỗ, lỗ đái lệch thấp, dương vật kém phát triển.
Ở giai đoạn dậy thì có thể thấy người cao, chân tay dài nhưng nhiều trường hợp có hình thái nam bình thường. Thường thấy tinh hoàn không phát triển, mào tinh hoàn đôi khi lớn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 8 hơn tinh hoàn, tinh hoàn teo nhỏ, dáng người giống nữ, chứng vú to, FSH tăng cao và thường vô sinh do VT. Bởi vậy, chẩn đoán hội chứng này thường ở giai đoạn dậy thì và trưởng thành. Theo Simpson, hội chứng Klinefelter thường là vô sinh do VT và TT [37].
Tuy nhiên Krausz và Forti (2000) thấy ở một số ít bệnh nhân Klinefelter thể khảm tinh hoàn vẫn có thể sinh tinh nên vẫn có khả năng sinh sản nhưng thường là TTN [17]. Nguồn gốc của NST bất thường: 53% NST X thừa có nguồn gốc từ bố, 34% do rối loạn giảm phân I ở mẹ, 9% do rối loạn giảm phân II ở mẹ, 3% do rối loạn phân cắt hợp tử. Tuổi mẹ cao làm tăng bất thường ở giảm phân I [36]. Về di truyền tế bào: 80% người Klinefelter thể thuần karyotyp 47,XXY.
Một số thể khảm 47,XXY/46,XY; 45,X/46,XY/47,XXY. Theo các tác giả, Klinefelter thể khảm có thể sản xuất tinh trùng nhưng TTN. Ở dạng khảm, tế bào bất thường có thể chỉ có ở mô tinh hoàn, còn các mô khác có karyotyp bình thường [38].