MỞ ĐẦU Nhiễm khuẩn huyết (NKH) là một bệnh nhiễm khuẩn toàn thân nặng, gây ra do vi khuẩn và độc tố của vi khuẩn lưu hành trong máu. NKH có nguy cơ tử vong cao do sốc nhiễm khuẩn và rối loạn chức năng nhiều cơ quan. Đặc điểm lâm sàng của NKH rất đa dạng, diễn tiến thường nặng và không có chiều hướng tự khỏi nếu không được điều trị kịp thời. Nhiều năm qua, NKH vẫn là một trong mười nguyên nhân chủ yếu gặp ở bệnh nhân nhập viện.
Theo báo cáo của Trung tâm thống kê quốc gia chăm sóc sức khỏe của Mỹ cho thấy: Năm 2008, bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nhập viện tăng gấp đôi so với năm 2000 (326. Đặc biệt, nghiên cứu của Elixhauser A. và tập thể (2009), nhiễm khuẩn huyết ngay lúc nhập viện là 836. Chi phí điều trị mỗi ca NKH dao động từ 10.000 đô la và lên tới 17 tỷ đô la mỗi năm cho các trường hợp NKH và thời gian nằm viện trung bình tăng thêm 19,6 ngày.
Theo thống kê của Fleischmann C. và tập thể (năm 2016) dựa trên 1553 báo cáo từ năm 1979 đến năm 2015 của các nước cho thấy: Đối với các nước thu nhập cao, cứ 100.000 người nhập viện mỗi năm có 437 trường hợp nhiễm khuẩn huyết (sepsis) và 270 trường hợp nhiễm trùng khuẩn nặng (severe sepsis) và tỉ lệ tử vong là 17% đối với nhiễm khuẩn huyết và 26% đối với các nhiễm khuẩn huyết nặng trong thời gian này. Theo tính toán ngoại suy của các nhà khoa học này ước tính toàn cầu có khoảng 31,5 triệu ca nhiễm khuẩn huyết và 19,4 triệu trường hợp nhiễm khuẩn huyết nặng, và khoảng 5,3 triệu người chết mỗi năm. Bệnh nhân mắc nhiễm khuẩn huyết thường có tiến triển bệnh nhanh, đặc biệt là ở các đối tượng trẻ em và người già.
Vì vậy, việc phát hiện sớm tác nhân gây bệnh có ý nghĩa quan trọng để điều trị kịp thời và góp phần hạn chế 1 download by : skknchat@gmail.com biến tính, giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân mắc nhiễm khuẩn huyết. Hiện nay, cấy máu kết hợp với xét nghiệm sinh hóa là phương pháp phổ biến nhất để phát hiện mầm bệnh. Phương pháp này tiến hành đơn giản, dễ thao tác với chi phí thấp nhưng có nhược điểm là tốn nhiều thời gian, không loại trừ được trường hợp âm tính giả. Việc phát hiện DNA của vi khuẩn trong mẫu máu của bệnh nhân được cho là một phương pháp có độ nhạy và chính xác cao.
Tuy nhiên, cho đến hiện nay vẫn chưa có phương pháp phát hiện DNA của vi khuẩn nào được cho là chuẩn để ứng dụng vào chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết. Vì vậy, nghiên cứu xây dựng một phương pháp chẩn đoán nhanh, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao đang là nhu cầu bức thiết hiện nay. Multiplex PCR có thể coi là giải pháp cho những vấn đề trên. Phương pháp này sử dụng nhiều cặp mồi trong cùng một phản ứng cho phép phát hiện nhiều loại tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết trong thời gian ngắn với độ chính xác cao.
Xuất phát từ những thực tế trên, chúng tôi đã tiến hành đề tài: “Nghiên cứu xây dựng phƣơng pháp multiplex PCR xác định một số tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết” nhằm góp phần vào việc chẩn đoán và điều trị cho các bệnh nhân nghi ngờ mắc nhiễm khuẩn huyết tại Việt Nam. Nội dung chính của đề tài bao gồm: Lựa chọn và thiết kế các mồi đặc hiệu các gen đích của các chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết. Tối ưu điều kiện phản ứng multiplex PCR. Thử nghiệm phương pháp multiplex PCR trên mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết.
2 download by : skknchat@gmail.com CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Nhiễm khuẩn huyết 1. Khái niệm, lịch sử và tình hình nhiễm khuẩn huyết trên thế giới và Việt Nam Trong lịch sử, nhiễm khuẩn huyết là một bệnh rất khó khăn để xác định và chẩn đoán.
Từ 100 trước công nguyên, các học giả La Mã (116 TCN-27 TCN) đã mô tả về nhiễm khuẩn huyết như sau: “những sinh vật nhỏ, không thể nhìn thấy bằng mắt, có đầy trong không khí và qua hơi thở gây ra các bệnh nguy hiểm”. Tiếp đó các nhà sử học, nhà triết học, nhân chủng học và tiêu biểu là một học giả thời kì phục hưng Niccolo Machiavelli (1469-1527) trong báo cáo của mình cũng đã lần lượt mô tả đầy đủ về nhiễm khuẩn huyết. Ngày nay, chúng ta đã biết rằng sốt lao phổi không phải nhiễm khuẩn huyết. Tuy nhiên trong một thời gian dài, sốt lao phổi được cho là nhiễm khuẩn huyết bởi trong giai đoạn y học chưa phát triển, việc mô tả nhiễm khuẩn huyết rất khó để được chấp nhận cho đến khi triệu chứng bệnh trở nên rõ ràng và khó khăn trong điều trị cùng với tính nghiêm trọng của bệnh thì người ta bắt đầu quan tâm hơn và nỗ lực tìm hiểu đưa ra khái niệm về nhiễm khuẩn huyết [8].
Trong thực tế sự hiện diện của nhiều vi sinh vật gây bệnh hay độc tố của chúng trong máu hoặc mô dẫn tới sự phủ định của những khái niệm chung này đồng thời kéo theo vô số nỗ lực phát triển về dịch tễ học, các công cụ chẩn đoán và xét nghiệm để xác định nhiễm khuẩn huyết [9]. Vào năm 1992, American College of Chest Physicians (ACCP) và Socity Critical Care Medicine (SCCM) cùng công bố các khái niệm của nhiễm trùng huyết (Bảng 1, Hình 1) [16]. Đây là một trong những khái niệm phổ biến nhất về nhiễm khuẩn huyết trong các đơn vị chăm sóc sức khỏe y tế đặc biệt, các trung tâm dịch vụ chăm sóc sức khỏe chuyên sâu khác nhau trên 3 download by : skknchat@gmail.com khắp thế giới. Việc mô tả biểu hiện của các phản ứng viêm toàn thân và đưa ra định nghĩa cụ thể cho nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn huyết nặng, sốc nhiễm trùng và hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan là những vấn đề quan trọng trong lĩnh vực nhiễm khuẩn huyết [14, 16, 56].1 Tiêu chí đặt tên của ACCP / SCCM [16] Tiêu chí đặt tên của ACCP / Dấu hiệu, Triệu chứng SCCM Nhiệt độ cơ thể > 38°C hoặc <36°C, Nhịp tim ≥90 bpm, Hội chứng Khả năng hô hấp ≥ 20 lần / phút (hoặc PaCO2 <32 mmHg) đáp ứng viêm Tế bào bạch cầu ≥ 12,000 / µl hoặc ≤ 4000 / µl hoặc > 10% chưa phát triển các triệu chứng.
Nhiễm khuẩn Ít nhất có hai tiêu chí của hội chứng đáp ứng viêm hoặc huyết nghi ngờ nhiễm trùng. Nhiễm khuẩn huyết với rối loạn chức năng cơ quan cấp tính Nhiễm khuẩn (bao gồm cả tăng truyền dịch và hạ huyết áp) gây ra bởi huyết nặng nhiễm trùng huyết. Nhiễm khuẩn huyết với hạ huyết áp kéo dài hoặc hoặc tràn Sốc nhiễm trùng dịch mô mặc dù chất lỏng hồi sức thích hợp. Xuất hiện rối loạn chức năng nội tạng tại một bệnh cấp tính Hội chứng rối loạn bệnh nhân không thể duy trì cân bằng nội mô khi không có chức năng nội tạng tác động hỗ trợ.
4 download by : skknchat@gmail.1 Mối quan hệ giữa các phản ứng viêm toàn thân và nhiễm trùng, vùng giao nhau chỉ ra nhiễm khuẩn huyết [16, 56]. Nhiễm khuẩn huyết là một trong những nguyên nhân gây bệnh tật và tử vong hàng đầu ở các bệnh nhân phải nhập viện trên toàn thế giới. Đây là một tình trạng bệnh lý do đáp ứng của cơ thể với sự có mặt của vi khuẩn hay các vi sinh vật gây bệnh khác hoặc độc tố được tạo ra bởi sinh vật gây bệnh lưu hành trong máu và đi tới khắp các cơ quan trong cơ thể. Nhiễm khuẩn huyết gây ra các triệu chứng lâm sàng đa dạng, suy đa tạng, sốc nhiễm khuẩn với tỉ lệ tử vong rất cao (từ 20 – 50%), trong đó sốc nhiễm khuẩn là biểu hiện nặng của nhiễm khuẩn huyết [15].
Mặc dù tần suất mắc nhiễm khuẩn huyết khác nhau tùy theo quốc gia, bệnh viện, mùa trong năm, đường vào của vi khuẩn và đối tượng bệnh nhân, nhưng nhiều nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ NKH chỉ chiếm 3 - 10% bệnh nhân (BN) nhập viện và có thể tăng tới 75% nếu BN nằm điều trị tại khoa Hồi sức tích cực (HSTC). Bệnh gây tỷ lệ tử vong cao, dao động 30 - 50% tùy theo nghiên cứu của các tác giả ở những bệnh viện (BV) khác nhau trên thế giới [12, 24]. NKH trong các đơn vị chăm sóc đặc biệt là một thách thức lớn đối với các bác sĩ điều trị [68]. 5 download by : skknchat@gmail.com Tại Mỹ, một nghiên cứu trong vòng 22 năm từ năm 1979 - 2000 trên những BN xuất viện cho thấy, có tổng số 10.418 trường hợp được chẩn đoán là NKH, chiếm 1,3% số BN nhập viện, trong đó các trường hợp mắc mới là 17,3%/năm.
Tần suất mắc bệnh trên 100.000 dân cư tăng từ 164.000 dân) năm 1979 lên tới 660.000 dân) trong những năm gần đây. Tuy nhiên, ngược lại tỷ lệ tử vong lại giảm từ 28,7% (năm 1979 – 1984) xuống còn 17,9% (năm 1995 – 2000) do những nỗ lực can thiệp trong chẩn đoán, điều trị đem đến [55]. Một nghiên cứu khác của Lambiase và tập thể (2011) cho thấy tỷ lệ NKH tiên phát tăng từ 11,6/10000 ca (năm 2000) lên đến 24/10000 ca (năm 2008) và NKH mắc phải trong quá trình nằm viện tăng từ 22,1/10.000 ca (năm 2000) lên đến 37/10. Tại Anh, nghiên cứu của Harrison và tập thể (2006) trên 92.673 BN nhập viện cho thấy, tình trạng NKH nặng xuất hiện trong vòng 24 giờ đầu tăng từ 23,5% (1996) lên đến 28,7% (2004) và tử vong cũng tăng từ 9.000 ca (48,3%) năm 1996 lên đến 14.
Nghiên cứu của Jason và tập thể (2011), tại 150 khoa HSTC của 16 nước trong khu vực châu Á, tỷ lệ NKH trên BN nằm tại khoa HSTC tỷ lệ dao động từ 5 – 53% tùy theo quốc gia [40]. Nghiên cứu của Divatia và tập thể (2012), ở Ấn độ trên BN nhập vào khoa HSTC cho thấy, tỷ lệ NKH là 26% và tử vong là 38% [27]. Tại Việt nam, trong báo cáo của Nguyễn Văn Kính và Tập thể (2008), khi phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh tại Việt Nam cho thấy, tỷ lệ NKH nói chung là 8% [3]. Mới đây, nghiên cứu của Vũ Đình Phú và tập thể (2013) ở các khoa HSTC của 15 bệnh viện trong toàn quốc cho thấy tỷ lệ NKH chiếm 10,4% [4].
6 download by : skknchat@gmail. Dấu hiệu của nhiễm khuẩn huyết Các dấu hiệu và triệu chứng chung: Sốt cao (đôi khi hạ thân nhiệt), thở nhanh hoặc nhiễm kiềm hô hấp, tràn dịch, phù nề. Dấu hiệu chung về phản ứng gây viêm: Tăng hoặc giảm số lượng tế bào bạch cầu, tăng dấu hiệu viêm (C-reactive protein, procalcitonin, interleukin-6).