Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan bệnh trứng cá theo y học hiện đại 1. Đại cương về bệnh trứng cá Bệnh trứng cá là bệnh lý của nang lông tuyến bã biểu hiện lâm sàng với nhiều hình thái tổn thương đa dạng. Bệnh xuất hiện ở cả nam và nữ, đa số xuất hiện ở độ tuổi 13-25, nhiều trường hợp còn xuất hiện muộn sau tuổi 25 và kéo dài đến độ tuổi 40 hoặc lâu hơn.
Dựa vào đặc điểm tiến triển của bệnh và các hình thái tổn thương người ta chia bệnh trứng cá thành nhiều thể lâm sàng khác nhau: Trứng cá thông thường, trứng cá sẹo lồi, trứng cá bọc, trứng cá do thuốc, trứng cá tối cấp, trứng cá do mỹ phẩm,… Trong đó, phổ biến nhất là trứng cá thể thông thường [9],[10],[11]. Bệnh trứng cá thông thường Trứng cá thông thường là thể lâm sàng hay gặp nhất. Các tổn thương khu trú đặc biệt ở vùng da mỡ như: Ở mặt (trán, má, cằm), ở vùng giữa ngực, lưng, vai; đôi khi gặp nhân trứng cá ở vành tai, bọc ở ống tai, màng nhĩ. Tổn thương rất đa dạng có thể là mụn đầu trắng, mụn đầu đen, sẩn đỏ, mụn mủ, cục nang viêm tấy đỏ,… các loại tổn thương này không thường xuyên kết hợp với nhau và có đầy đủ trên một bệnh nhân.
Dưới các tác động của các yếu tố liên quan khác như: Stress, thói quen ăn uống, yếu tố thời tiết, yếu tố gia đình,… làm cho bệnh diễn biến phức tạp và nặng hơn. Dựa vào hình thái lâm sàng, thương tổn cơ bản của bệnh trứng cá thông thường được chia làm 2 loại: * Thương tổn không viêm: Gồm các nhân trứng cá (comedone): là các ống của nang tuyến bã mở rộng không viêm 4 - Nhân đóng: Nhân đầu trắng gồ cao hơn mặt da, có thể biến mất hoặc biến thành nhân đầu đen. - Nhân mở: Do sự oxy hóa các chất sừng keratin nên nhân có màu đen. Nhân gồ cao hơn mặt da, có thể thoát ra ngoài.
* Thương tổn viêm: - Sẩn (Papule): Tổn thương nhỏ màu hồng, có thể đau khi chạm vào. - Mụn mủ (Pustule): Giống như sẩn, phía đỉnh có mủ trắng hoặc vàng, phía gốc có màu đỏ. - Cục (Nodule): to chắc, đau thường ở sâu dưới da. - Nang (Cyst): Ở sâu, đau và có nhiều mủ, có thể để lại sẹo.
- Dát thâm, dát đỏ: Tổn thương phẳng so với mặt da và có thay đổi sắc tố. - Sẹo lồi, sẹo lõm: Các tổn thương không còn bằng phẳng với mặt da [10],[11],[12]. Cơ chế bệnh sinh bệnh trứng cá thông thường - Gồm 4 yếu tố chính: Sự tăng tiết chất bã, sừng hóa cổ nang lông tuyến bã, sự phát triển của vi khuẩn P.acnes và sự tập trung của các yếu tố gây viêm [10],[12]. - Sự tăng tiết chất bã và vai trò của chất bã: Trong bệnh trứng cá, chất bã được bài tiết quá nhiều.
Hoạt động bài tiết của tuyến bã có liên quan chặt chẽ đến các hormon, trong đó quan trọng là hormon sinh dục nam, đặc biệt là testosteron, ngoài ra còn chịu tác động của một số yếu tố: di truyền, thời tiết, các stress…[13],[14],[15]. - Sừng hóa cổ nang lông tuyến bã: Cổ nang lông tuyến bã bị sừng hóa làm hẹp ống bài xuất tuyến bã, chất bã vì thế không thoát ra ngoài được nên bị ứ đọng lại trong lòng tuyến bã, lâu ngày bị cô đặc lại hình thành nhân trứng cá (quá trình hình thành nhân trứng cá trung bình là 30 ngày). Môi trường yếm khí do bít tắc cổ nang lông tạo điều kiện cho các vi khuẩn hiếm khí tăng sinh mạnh, nếu bội nhiễm sẽ gây viêm, có mủ có thể phá hủy nang tuyến bã khác hình 5 thành nên các sẩn viêm, mụn mủ… Hormon androgen (testosteron), thiếu hụt acid linoleic, tăng acid béo tự do, tăng hoạt động IL-1a, yếu tố di truyền…gây nên hiện tượng này [13],[15]. - Vai trò của vi khuẩn trong nang lông [15].
+ Trong nang lông có Propionibacterium acnes (P.acnes), còn gọi là Corynebacterium, là một loại trực khuẩn Gram (+) có tính chất đa dạng và kị khí. Bình thường trong độ tuổi từ 11-16, không tìm thấy P.acnes ở những người không bị trứng cá, ngược lại ở những người bị trứng cá trung bình có khoảng 114.acnes/cm2 + Bằng sinh hóa và huyết thanh học, các loại vi khuẩn này được chia làm hai loại: P.Grannulosum gặp chủ yếu ở cổ nang lông với số lượng rất ít.acnes có khả năng phân hủy lipid, trong quá trình chuyển hóa sinh ra chất porphyrin và giải phóng acid béo tự do gây viêm mạnh. Ngoài ra, còn thấy một số nấm men Pityrosporum ovale ở một số nang tuyến bã [13],[15]. - Viêm và các phản ứng của hệ miễn dịch: Sự tham gia của các yếu tố vi khuẩn (nhất là P.acnes), bạch cầu, enzym, các cytokin tiền viêm, TNF-a… hình thành phản ứng viêm tạo các thương tổn viêm như: sẩn, mụn mủ, cục, nang.
Theo Lyte P (2009), các biểu hiện của trứng các do P.acnes gây ra phản ứng viêm không những vi khuẩn còn sống mà ngay cả khi vi khuẩn đã bị tiêu diệt, cấu trúc màng tế bào vi khuẩn chết cũng có thể kích thích gây phản ứng viêm [13],[15]. Các yếu tố liên quan đến bệnh trứng cá thông thường - Tuổi: Đa số bệnh bắt đầu và phát triển ở độ tuổi từ 13-25, sau đó giảm dần, ở nữ giới có thể tồn tại đến 30-40 tuổi hoặc muộn hơn. - Giới: đa số tác giả đều cho rằng nữ bị trứng cá nhiều hơn nam nhưng các hình thái lâm sàng ở nam thường nặng hơn nữ. 6 - Yếu tố di truyền: có liên quan đến bệnh trứng cá, theo Goulden cứ 100 bệnh nhân trứng cá thì 50% có tiền sử gia đình.
- Yếu tố chủng tộc: Người da trắng và người da vàng bị trứng cá nhiều hơn người da đen. - Các bệnh nội tiết: một số bệnh nội tiết gây trứng cá như cường giáp, Cushing, buồng trứng đa nang… - Chế độ ăn: đồ ăn ngọt, rượu, bia, cà phê, đồ cay nóng,… làm tăng nguy cơ mắc trứng cá. - Yếu tố nghề nghiệp: Việc tiếp xúc dầu mỡ, ánh nắng…nhiều làm tăng khả năng mắc trứng cá. - Yếu tố thời tiết: khí hậu nóng ẩm hay hanh khô cũng liên quan đến bệnh trứng cá.
- Thuốc: một số thuốc gây tăng mụn trứng cá như: corticoid, isonazid, lithium,…. - Một số nguyên nhân tại chỗ: làm sạch da chưa đúng cách, thói quen cạy nặn mụn không đúng phương pháp, lạm dụng mỹ phẩm làm ảnh hưởng đến bệnh trứng cá [10],[11]. Phân loại mức độ bệnh trứng cá thông thường Mặc dù là một bênh da phổ biến và có nhiều biện pháp đánh giá dựa vào các yếu tố khác nhau như số lượng, mức độ, bản chất của tổn thương. Hiện tại, chưa có hệ thống phân loại thống nhất trên toàn cầu * Theo phân loại của Braun và cộng sự [16].
- Mức độ nhẹ: dưới 100 mụn trứng cá nhân. - Mức độ vừa: từ 100 - 200 mụn trứng cá nhân và hoặc dưới 5 mụn mủ. - Mức độ nặng: trên 200 mụn trứng cá nhân và hoặc từ 5 mụn mủ trở lên. * Theo phân loại của Bộ Y tế năm 2023 [17].
- Trứng cá mức độ nhẹ: 7 + Các mụn nhân đóng hoặc sẩn viêm hoặc sẩn mủ nhỏ (<5mm), rải rác không có sẹo trứng cá + Vùng da tổn thương giới hạn (chỉ bị ở 1 vùng cơ thể hoặc nếu bị hơn 1 vùng cơ thể thì chỉ có 1 vài tổn thương ở mỗi vùng) + Không có tổn thương cục - Trứng cá mức độ trung bình và nặng: + Nhiều tổn thương mụn nhân đóng hoặc sẩn viêm hoặc mụn mủ + Có tổn thương cục + Bị ở nhiều vùng cơ thể, mỗi vùng có nhiều tổn thương + Có sẹo trứng cá * Phân loại theo Karen Mckoy [13]. - Mức độ nhẹ: <20 tổn thương không viêm, hoặc <15 tổn thương viêm, hoặc tổng số tổn thương <30. - Mức độ trung bình: ≤5 nang/cục hoặc 20-100 thương tổn không viêm, hoặc 15-50 thương tổn viêm, hoặc tổng số tổn thương từ 30-125 - Mức độ nặng: >5 nang cục, hoặc >100 tổn thương không viêm, hoặc >50 tổn thương viêm, hoặc tổng số tổn thương >125. * Phân loại theo Habif-2010 chia 3 mức độ sau [10],[11]: - Mức độ nhẹ: Sẩn/mụn mủ: +/++, cục: 0 - Mức độ vừa: Sẩn/mụn mủ: ++/+++, cục: +/++ - Mức độ nặng: Sẩn/mụn mủ: +++/+++, cục: +++ * Phân loại theo Hayashi và cộng sự-2008: Hayashi và cộng sự đã dùng ảnh chụp và đếm tổn thương trên nửa khuôn mặt để phân biệt trứng cá thành 4 mức độ: - Mức độ nhẹ: 0-5 tổn thương - Mức độ vừa: 6-20 tổn thương - Mức độ nặng: 21-50 tổn thương - Mức độ rất nặng: >50 tổn thương 8 Tuy nhiên, với phương pháp chụp ảnh không đánh giá được mức độ nông sâu của tổn thương, những tổn thương nhỏ thường bị bỏ qua.
Vì vậy, phân loại mức độ của bệnh trứng cá dựa trên lâm sàng và đếm số lượng tổn thương vẫn luôn được sử dụng nhiều trên thực tế. Trong đề tài nghiên cứu chúng tôi chọn cách phân loại của Braun và cộng sự [16]. Điều trị bệnh trứng cá Điều trị trứng cá cần phải dựa trên cơ chế bệnh sinh để tác động vào các yếu tố gây bệnh (tuổi, giới, nghề nghiệp và các thuốc sử dụng trước đó). Mục đích của điều trị: Làm giảm hoạt động của tuyến bã nhờn, giảm sừng hóa nang lông, làm giảm sự phát triển của vi khuẩn đặc biệt là P.acnes, ức chế sản xuất các sản phẩm viêm ngoại bào thông qua việc ức chế sự phát triển của vi khuẩn và kháng viêm.
Ngoài ra, vấn đề chăm sóc da, khống chế các yếu tố liên quan như thức ăn, thức khuya, môi trường làm việc, thời tiết, khí hậu… là rất cần thiết cộng thêm sự phối hợp của người bệnh và hướng dẫn của bác sĩ chuyên khoa. Các thuốc điều trị bệnh trứng cá gồm thuốc tại chỗ và toàn thân [10],[11]. Điều trị tại chỗ. - Retinoid: hoạt hóa và ức chế quá trình sao chép gen, làm thay đổi các yếu tố có liên quan đến sự tăng sinh, tình trạng viêm, sản xuất bã nhờn, giảm sự kết tụ chất bã, tác dụng giải quyết nhân trứng cá và các tổn thương viêm.
Tác dụng không mong muốn: khô da, kích thích da, tróc vảy, tăng mụn trứng cá tạm thời trong 2-3 tuần đầu điều trị. Các chất dùng điều trị là: retinoin, isotretinoin, adapalene, tazarotene…. - Benzoyl peroxide: diệt khuẩn với phổ tác dụng rộng, có hiệu quả tốt trong điều trị trứng cá thông thường, tác dụng phụ thường gặp là khô da và nhạy cảm ánh sáng… [10],[11]. 9 - Azelaic acid: dưới dạng cream 20% có hiệu quả trong trứng cá có tổn thương sẩn, mụn mủ.
Thuốc có tác dụng kìm khuẩn, ít tác dụng phụ và ít có tình trạng kháng thuốc… [10],[11].