Luận án tiến sĩ y học nghiên cứu các yếu tố liên quan đến băng huyết sau sinh do đờ tử cung và hiệu quả điều trị bằng chèn bóng lòng tử cung

Luận án tiến sĩ nghiên cứu y học nghiên cứu các yếu tố liên quan đến băng huyết sau sinh do đờ tử cung và hiệu quả điều trị, phát triển phương pháp mới, đánh giá hiệu quả ứng dụng

• Tác giả: Nguyễn Gia Định
• Người hướng dẫn: Gs. Cao Ngọc Thành
• Trường học: Trường Đại học Y Dược - Đại học Huế
• Chuyên ngành: Sản Phụ Khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Các Yếu Tố Liên Quan Đến Băng Huyết Sau Sinh Do Đờ Tử Cung Và Hiệu Quả Điều Trị Bằng Chèn Bóng Lòng Tử Cung
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Huế

Tóm tắt

I. Tổng quan về băng huyết sau sinh do đờ tử cung

Băng huyết sau sinh (BHSS) là một trong những biến chứng sản khoa nghiêm trọng nhất, đe dọa trực tiếp đến tính mạng của sản phụ. Đây là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ trên toàn cầu, đặc biệt tại các quốc gia đang phát triển. Trong các nguyên nhân gây ra tình trạng này, đờ tử cung chiếm tỷ lệ cao nhất, từ 75% đến 90% các trường hợp. Tình trạng này xảy ra khi cơ tử cung không co hồi tốt sau khi sổ nhau, dẫn đến mất máu sau sinh ồ ạt và không kiểm soát. Việc hiểu rõ bản chất, nguyên nhân và các yếu tố liên quan đến băng huyết sau sinh do đờ tử cung là bước đi tiên quyết để xây dựng các chiến lược dự phòng và can thiệp hiệu quả, nhằm giảm thiểu gánh nặng bệnh tật và tử vong cho người mẹ.

1.1. Định nghĩa và phân loại tình trạng mất máu sau sinh

Định nghĩa về băng huyết sau sinh có sự khác biệt nhỏ giữa các tổ chức y tế uy tín. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO, 2018), BHSS được xác định khi lượng máu mất từ 500 mL trở lên trong vòng 24 giờ sau sinh. Trong khi đó, Hội Sản Phụ khoa Mỹ (ACOG, 2017) định nghĩa là lượng máu mất tích lũy từ 1000 mL trở lên hoặc mất máu đi kèm dấu hiệu giảm thể tích máu trong 24 giờ sau sinh, bất kể hình thức sinh. Về phân loại, BHSS được chia thành hai loại chính: BHSS sớm (nguyên phát) xảy ra trong 24 giờ đầu sau sinh và BHSS muộn (thứ phát) xảy ra sau 24 giờ đến 12 tuần sau sinh. Ngoài ra, y văn còn phân loại dựa trên mức độ nghiêm trọng và các dấu hiệu lâm sàng, từ mất máu nhẹ (500-1000 mL) với huyết động ổn định đến trụy tim mạch (mất >2000 mL), đòi hỏi can thiệp cấp cứu sản khoa ngay lập tức. Việc phân loại chính xác giúp các bác sĩ lâm sàng đưa ra phác đồ điều trị đờ tử cung và các nguyên nhân khác một cách kịp thời và phù hợp.

1.2. Thực trạng cấp cứu sản khoa này tại Việt Nam và thế giới

Trên phạm vi toàn cầu, băng huyết sau sinh là một thách thức lớn. WHO cho biết khoảng 30% các ca tử vong mẹ là do chảy máu, phần lớn xảy ra ở giai đoạn hậu sản. Tỷ lệ này đặc biệt cao ở các nước thu nhập thấp, nơi thiếu thốn nguồn lực và kỹ năng y tế. Ví dụ, BHSS là nguyên nhân của 25% ca tử vong mẹ tại Châu Phi và lên đến 53% tại Philippines. Tại Việt Nam, tình hình cũng rất đáng báo động. Theo nghiên cứu của Bộ Y tế năm 2002, BHSS chiếm 31% các trường hợp tử vong mẹ trên toàn quốc, và tỷ lệ này còn cao hơn ở khu vực miền núi. Tại các bệnh viện lớn như Bệnh viện Từ Dũ, tỷ lệ BHSS dao động từ 0,22% đến 0,58%, trong đó đờ tử cung là nguyên nhân chính chiếm 55%. Các số liệu này nhấn mạnh sự cần thiết của các nghiên cứu sâu hơn về yếu tố nguy cơ băng huyết và các phương pháp xử trí băng huyết sau sinh hiệu quả, đặc biệt là các can thiệp ít xâm lấn và dễ áp dụng tại các tuyến y tế cơ sở.

II. Top các yếu tố nguy cơ băng huyết sau sinh cần biết

Việc xác định sớm các yếu tố nguy cơ băng huyết đóng vai trò cực kỳ quan trọng trong công tác dự phòng và chuẩn bị sẵn sàng cho một cuộc cấp cứu sản khoa. Mặc dù đờ tử cung có thể xảy ra ở cả những sản phụ không có yếu tố nguy cơ nào được báo trước, việc nhận diện các đối tượng có nguy cơ cao cho phép đội ngũ y tế chủ động theo dõi và can thiệp sớm. Các yếu tố này có thể xuất hiện từ trước khi mang thai, trong thai kỳ, hoặc ngay trong quá trình chuyển dạ và sinh nở. Phân tích các yếu tố này giúp xây dựng một chiến lược toàn diện, từ chăm sóc tiền sản đến quản lý tích cực giai đoạn ba của chuyển dạ, nhằm giảm thiểu tối đa khả năng xảy ra biến chứng sau sinh nguy hiểm này.

2.1. Phân tích các yếu tố liên quan đến băng huyết trước sinh

Nhiều yếu tố thuộc về sản phụ và thai kỳ đã được chứng minh làm tăng nguy cơ băng huyết sau sinh. Các nghiên cứu lâm sàng chỉ ra rằng tuổi mẹ cao (≥35 tuổi), béo phì (BMI >30), và tiền sử BHSS ở lần sinh trước là những yếu tố rủi ro đáng kể. Các đặc điểm của thai kỳ như đa thai, thai to (>4000g), đa ối làm tử cung căng giãn quá mức, dẫn đến tình trạng tử cung co hồi kém sau sinh. Các bệnh lý của mẹ như u xơ tử cung, rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ (tiền sản giật), thiếu máu trước sinh (Hb <9g/dL) cũng làm tăng nguy cơ. Đặc biệt, các bất thường về bánh nhau như nhau tiền đạo, nhau bong non là những nguy cơ rất lớn. Theo nghiên cứu của Hamamy [69], nhau tiền đạo có OR (tỷ số chênh) lên tới 12, và nhau bong non là 13. Việc xác định các sản phụ nguy cơ cao này từ sớm giúp lên kế hoạch sinh tại các cơ sở y tế có đủ điều kiện để xử trí biến chứng.

2.2. Nhận diện rủi ro trong và sau quá trình chuyển dạ

Quá trình chuyển dạ và sinh nở cũng tiềm ẩn nhiều yếu tố làm tăng nguy cơ BHSS. Chuyển dạ kéo dài (>12 giờ), đặc biệt là giai đoạn 3 kéo dài (sổ nhau >30 phút), là một yếu tố nguy cơ đã được chứng minh. Việc sử dụng thuốc tăng co như Oxytocin để khởi phát hoặc tăng cường chuyển dạ cũng có thể làm cơ tử cung "mỏi" và giảm khả năng co hồi sau đó. Các can thiệp sinh thủ thuật như forceps hay giác hút làm tăng nguy cơ tổn thương đường sinh dục và cả đờ tử cung. Nhiễm khuẩn ối và sốt trong chuyển dạ cũng là các yếu tố liên quan. Một yếu tố thường gặp khác là cắt tầng sinh môn, đặc biệt là cắt đường giữa bên, có thể làm tăng lượng mất máu sau sinh. Việc quản lý chặt chẽ quá trình chuyển dạ và xử trí tích cực giai đoạn ba là biện pháp cốt lõi để phòng ngừa băng huyết sau sinh do đờ tử cung.

III. Giải pháp chèn bóng lòng tử cung cầm máu hiệu quả

Khi các biện pháp điều trị nội khoa ban đầu như xoa đáy tử cung và sử dụng thuốc co hồi tử cung thất bại, băng huyết sau sinh do đờ tử cung đòi hỏi các can thiệp mạnh mẽ hơn. Trước khi tiến tới các phẫu thuật xâm lấn như thắt động mạch tử cung hay cắt tử cung sản khoa, phương pháp chèn bóng lòng tử cung nổi lên như một giải pháp can thiệp cầm máu cơ học hiệu quả, ít xâm lấn và quan trọng là bảo tồn khả năng sinh sản cho người phụ nữ. Nguyên lý của phương pháp này là đưa một quả bóng vào buồng tử cung và bơm phồng để tạo một áp lực từ bên trong, ép trực tiếp lên các mạch máu đang chảy ở diện nhau bám, từ đó giúp cầm máu sau sinh.

3.1. Cơ chế tác dụng chính của can thiệp cầm máu cơ học

Cơ chế chính xác của phương pháp chèn bóng vẫn đang được nghiên cứu, nhưng có hai giả thuyết chính được chấp nhận rộng rãi. Giả thuyết thứ nhất cho rằng bóng được bơm căng sẽ tạo ra một áp lực bên trong lòng tử cung lớn hơn áp lực động mạch hệ thống, qua đó ngăn chặn dòng máu chảy vào các mạch máu bị hở ở nội mạc tử cung. Đây được gọi là hiệu ứng chèn ép (tamponade effect). Giả thuyết thứ hai, được đề xuất bởi Cho và cộng sự [50], cho rằng bóng chèn không chỉ tác động lên toàn bộ buồng tử cung mà còn tạo ra một áp lực thủy tĩnh trực tiếp lên các động mạch tử cung ở đoạn dưới. Cơ chế này tương tự như việc thắt động mạch tử cung không cần phẫu thuật. Ngoài ra, việc làm căng giãn thành tử cung cũng có thể kích thích cơ tử cung co lại một cách tự nhiên. Dù theo cơ chế nào, mục tiêu cuối cùng của xử trí băng huyết sau sinh bằng bóng chèn là kiểm soát chảy máu nhanh chóng và hiệu quả.

3.2. So sánh các loại bóng chèn từ bóng Bakri đến bóng tự tạo

Hiện nay có nhiều loại bóng chèn được sử dụng trong lâm sàng, từ các sản phẩm chuyên dụng đến các giải pháp tự tạo. Bóng Bakri là loại bóng silicone được thiết kế chuyên biệt cho mục đích này, có kênh dẫn lưu để theo dõi lượng máu tiếp tục chảy, nhưng có giá thành cao (125-350 USD), gây khó khăn cho các cơ sở y tế nguồn lực thấp. Các loại bóng không chuyên dụng khác cũng được áp dụng thành công bao gồm bóng Sengstaken-Blakemore (dùng trong tiêu hóa), bóng Rüsch (dùng trong niệu khoa), hoặc ống thông Foley. Đặc biệt, phương pháp sử dụng bóng tự tạo bằng bao cao su kết hợp với ống thông Nelaton hoặc Foley (phương pháp Sayeba) đã chứng minh hiệu quả điều trị cao với chi phí cực kỳ thấp (khoảng 1-2 USD). Lựa chọn này rất phù hợp với bối cảnh của Việt Nam, đặc biệt ở các tuyến y tế cơ sở, giúp can thiệp kịp thời và an toàn trong quá trình chuyển viện lên tuyến trên.

IV. Hướng dẫn kỹ thuật chèn bóng lòng tử cung tự tạo

Phương pháp chèn bóng lòng tử cung tự tạo bằng bao cao su là một kỹ thuật đơn giản, chi phí thấp nhưng mang lại hiệu quả điều trị cao, đặc biệt hữu ích tại các cơ sở y tế có nguồn lực hạn chế. Kỹ thuật này, nếu được thực hiện đúng quy trình, có thể giúp kiểm soát nhanh chóng tình trạng mất máu sau sinh do đờ tử cung, tạo thời gian quý báu để hồi sức cho sản phụ hoặc chuyển viện an toàn. Việc nắm vững quy trình thực hiện, các chỉ định, chống chỉ định và cách theo dõi sau can thiệp là yêu cầu bắt buộc đối với nhân viên y tế để đảm bảo an toàn và tối đa hóa tỷ lệ thành công của thủ thuật.

4.1. Quy trình Test chèn ép trong xử trí băng huyết sau sinh

Trước khi quyết định lưu bóng lâu dài, "Test chèn ép" (Tamponade test) là một bước đánh giá quan trọng. Sau khi đặt bóng vào buồng tử cung, bóng được bơm căng ban đầu với khoảng 200-250 mL nước muối sinh lý. Sau đó, bác sĩ sẽ đánh giá lượng máu chảy ra từ âm đạo. Nếu máu ngừng chảy hoặc giảm đáng kể, test được coi là "dương tính" và thủ thuật thành công. Bóng sẽ được lưu lại để tiếp tục theo dõi. Nếu máu vẫn tiếp tục chảy nhiều, có thể bơm thêm dịch vào bóng (từng 50 mL một) cho đến khi máu ngừng hoặc đạt dung tích tối đa (khoảng 500 mL). Nếu máu vẫn không cầm sau khi bơm đủ thể tích, test được xem là "âm tính", cho thấy phương pháp chèn bóng thất bại và cần chuyển ngay sang các can thiệp khác như phẫu thuật. Test này giúp đánh giá nhanh hiệu quả điều trị và đưa ra quyết định lâm sàng kịp thời.

4.2. Các bước thực hiện và lưu ý khi chăm sóc hậu sản

Thủ thuật nên được thực hiện trong điều kiện vô khuẩn. Sau khi làm sạch buồng tử cung, bóng được đưa vào bằng tay hoặc kẹp, đảm bảo phần đỉnh bóng chạm tới đáy tử cung. Sau khi bơm căng bóng và xác nhận test chèn ép dương tính, có thể chèn gạc âm đạo để giữ bóng không bị tụt. Sản phụ sau khi đặt bóng cần được theo dõi sát tại phòng hồi sức. Việc theo dõi bao gồm các dấu hiệu sinh tồn (đặc biệt là chỉ số sốc SI), lượng nước tiểu, chiều cao đáy tử cung. Cần tiếp tục truyền Oxytocin để duy trì co hồi tử cung và sử dụng kháng sinh dự phòng. Thời gian lưu bóng thường từ 12-24 giờ. Khi rút bóng, nên xả dịch từ từ để tránh nguy cơ chảy máu tái phát. Việc chăm sóc hậu sản kỹ lưỡng là yếu tố then chốt đảm bảo sự an toàn cho sản phụ nguy cơ cao.

4.3. Tìm hiểu chỉ định và chống chỉ định của phương pháp

Chỉ định chính của chèn bóng lòng tử cung là băng huyết sau sinh do đờ tử cung không đáp ứng với điều trị nội khoa. Phương pháp này cũng có thể được sử dụng dự phòng ở các ca có nguy cơ cao (như nhau tiền đạo) hoặc để cầm máu tạm thời trong khi chuẩn bị cho các can thiệp khác. Tuy nhiên, có một số chống chỉ định cần lưu ý. Tuyệt đối không sử dụng phương pháp này khi có nghi ngờ vỡ tử cung, nhiễm trùng tử cung hoặc có dị ứng với vật liệu làm bóng (cao su, latex). Cần loại trừ các nguyên nhân gây chảy máu khác như sót nhau, tổn thương đường sinh dục lớn trước khi thực hiện chèn bóng. Việc tuân thủ đúng chỉ định và chống chỉ định giúp giảm thiểu rủi ro và các biến chứng sau sinh liên quan đến thủ thuật.

V. Bằng chứng về hiệu quả điều trị đờ tử cung bằng bóng chèn

Hiệu quả của phương pháp chèn bóng lòng tử cung trong xử trí băng huyết sau sinh đã được chứng minh qua hàng loạt nghiên cứu lâm sàng trên toàn thế giới. Phương pháp này không chỉ cho thấy tỷ lệ thành công cao trong việc kiểm soát chảy máu mà còn là một biện pháp bảo tồn tử cung quan trọng. Việc đánh giá hiệu quả dựa trên các dữ liệu khoa học khách quan giúp củng cố vị trí của kỹ thuật này trong các phác đồ điều trị đờ tử cung hiện đại. So với các biện pháp phẫu thuật nặng nề, chèn bóng là một bước đệm an toàn, giúp giảm tỷ lệ phải cắt tử cung sản khoa, bảo vệ tương lai sinh sản cho người phụ nữ.

5.1. Phân tích tỷ lệ thành công từ các nghiên cứu lâm sàng

Các nghiên cứu tại Việt Nam và quốc tế đều ghi nhận tỷ lệ thành công ấn tượng của phương pháp chèn bóng. Một nghiên cứu tại Bệnh viện Từ Dũ sử dụng bóng Foley cho thấy tỷ lệ thành công là 96,43% [12]. Tương tự, tại Bệnh viện Sản Nhi Phú Yên, tỷ lệ này là 95,4% [18]. Trên thế giới, các nghiên cứu với các loại bóng khác nhau cũng cho kết quả khả quan. Nghiên cứu của Condous và cộng sự [53] với bóng Sengstaken-Blakemore đạt tỷ lệ thành công 87%. Các nghiên cứu sử dụng bóng bao cao su ở Ai Cập [79] và Ấn Độ [111] ghi nhận tỷ lệ thành công lần lượt là 100% và 96,2%. Một tổng quan hệ thống của Tindell và cộng sự [113] trên 241 phụ nữ ở các quốc gia nguồn lực thấp cho thấy chèn bóng thành công trong 97% trường hợp. Những con số này là bằng chứng vững chắc cho thấy đây là một can thiệp cầm máu cơ học đáng tin cậy.

5.2. So sánh với các can thiệp như cắt tử cung sản khoa

Trước khi chèn bóng trở nên phổ biến, các trường hợp băng huyết sau sinh do đờ tử cung nặng, không đáp ứng nội khoa thường phải đối mặt với các phẫu thuật lớn như thắt động mạch tử cung hoặc cắt tử cung sản khoa. Đây là những can thiệp xâm lấn, đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm, và đặc biệt, cắt tử cung sẽ vĩnh viễn tước đi khả năng mang thai của người phụ nữ. Chèn bóng lòng tử cung được xem là một bước can thiệp ít xâm lấn, có thể thực hiện nhanh chóng ngay tại phòng sinh. Nó đóng vai trò là "cầu nối", giúp cầm máu tạm thời, ổn định bệnh nhân, và trong đa số trường hợp là giải pháp điều trị dứt điểm. Việc áp dụng thành công chèn bóng đã làm giảm đáng kể tỷ lệ phải cắt tử cung, một thành tựu quan trọng trong việc bảo tồn chức năng sinh sản và giảm thiểu các biến chứng sau sinh nặng nề.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TÌNH HÌNH BĂNG HUYẾT SAU SINH TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM 1. Thế giới Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), khoảng 90% các trường hợp tử vong mẹ xảy ra ở các nước nghèo, trong đó, hơn 30% của những tử vong này là do BHSS [18], tỷ lệ BHSS thấp nhất tại Quatar (0,55%) và cao nhất tại Hunduras (17,5%). Băng huyết sau sinh là nguyên nhân hàng đầu làm tăng tỷ lệ tử vong mẹ: Châu Phi (25%); Indonesia (43%); Philippines (53%); Guatemala (53%).

Tại các nước phát triển có tỷ lệ thấp hơn: Vương quốc Anh (16%); tại Mỹ giai đoạn 1987 ­ 1990 là 28,7%, giai đoạn 1991 ­ 1999 là 17%; tại Pháp là 13%) [22]. Theo Liên đoàn Sản Phụ khoa Quốc tế (FIGO), khoảng 30% (ở một số nước, trên 50%) tử vong mẹ trên toàn thế giới là do chảy máu, phần lớn trong giai đoạn sau sinh. Hầu hết các tử vong mẹ là do BHSS, xảy ra ở các nước có thu nhập thấp ở các bối cảnh (bệnh viện và tại cộng đồng) mà ở đó không có người đỡ đẻ hoặc người đỡ đẻ thiếu các kỹ năng cần thiết hoặc thiếu trang bị cần thiết trong việc dự phòng và xử trí BHSS và sốc [63]. Đờ tử cung là nguyên nhân chính của BHSS, chiếm khoảng 75% ­ 90% [52], [102], [106].

Tại Việt Nam Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Bộ Y tế năm 2002 tại các tỉnh đại diện cho 7 vùng kinh tế nước ta, thì tử vong mẹ chung cho cả toàn quốc được ước tính là 165/100.000 trường hợp sinh sống, trong đó BHSS chiếm tỷ lệ 31% các trường hợp tử vong. Tại miền núi, tỷ lệ này còn cao hơn (411/100. Tại Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh: từ năm 1986 đến 1990, tỷ lệ tử vong do BHSS chiếm 27,5% các trường hợp tử vong mẹ. Theo Nguyễn Đức Vy, tỷ lệ BHSS chiếm 67,4% của 5 tai biến sản khoa (trong 6 năm từ 1996 đến 2001).

Tỷ lệ này thay đổi tùy từng nơi, từng thời kỳ [16]. Tỷ lệ BHSS thay đổi phụ thuộc vào tiêu chuẩn chẩn đoán, trong y văn trung bình 1­ 5% [32]. Tại Bệnh viện Từ Dũ, tỷ lệ BHSS là 0,22% đến 0,58%, trong đó BHSS không do tổn thương đường sinh dục thường gặp nhất là đờ tử cung chiếm 55% [12]. Tại Bệnh viện Hùng Vương, tỷ lệ BHSS hàng năm là 1,5% [20].

Tại Bệnh viện Đà Nẵng, tỷ lệ BHSS trong 5 năm từ 2005 – 2010 là 0,32%. Trong đó, đờ tử cung chiếm 89,6% [33]. ĐỊNH NGHĨA BĂNG HUYẾT SAU SINH Thuật ngữ “băng huyết sau sinh” được áp dụng cho những thai kỳ có tuổi thai > 20 tuần [50]. Theo Tổ chức Y tế Thế giới 2018, BHSS được định nghĩa là lượng máu mất ≥500 mL trong vòng 24 giờ sau sinh [118].

Theo Liên đoàn Sản Phụ khoa Quốc tế, BHSS được định nghĩa là lượng máu mất ≥500 mL sau sinh đường âm đạo hoặc ≥1000 mL sau sinh mổ. Vì các mục đích lâm sàng, bất kỳ lượng máu mất nào có tiềm năng gây mất ổn định huyết động phải được xem là BHSS [63]. Theo Hội Sản Phụ khoa Mỹ, 2017, BHSS được định nghĩa là lượng máu mất ≥1000 mL hoặc mất máu đi kèm với các dấu hiệu hoặc triệu chứng hạ thể tích máu trong vòng 24 giờ sau sinh [36]. Gần đây, BHSS được định nghĩa là các trường hợp có Hematocrit giảm >10% so với trước sinh [21], [37]; hoặc cần phải truyền máu [19], [52].

Theo giáo trình sản khoa, Đại học Y Dược Huế, BHSS là chảy máu với số lượng từ 500 mL trở lên, máu chảy từ bộ phận sinh dục trong vòng 24 giờ tính từ sau khi sổ thai và có ảnh hưởng đến toàn trạng sản phụ [30]. PHÂN LOẠI BĂNG HUYẾT SAU SINH 1. Phân loaị cótinh ́ quy ươć BHSS sơm ́ hoăc̣ BHSS nguyên phat: ́ Sự chaỷ maú trong vong ̀ 24 giờđâu ̀ sau sinh đường âm đao. ̣ BHSS muôṇ hoăc̣ BHSS thứphat: ́ Sự chaỷ maú xaỷ ra vềsau (sau 24 giơ), ̀ nhưng trong vong ̀ 12 tuân ̀ sau sinh [21], [52].

Phân loại theo tôć độ nhanh cua ̉ mât́ mau ́ Sự chaỷ maú năng ̣ được phân loaị là mât́ > 150 mL/phut́ (trong vong ̀ 20 ́ gây mât́ hơn 50% thể tich phut, ́ hoăc̣ mât́ mau ́ mau) ́ đôṭ ngôṭ > 1. Phân loaị BHSS theo dấu hiệu và triệu chứng Bất kỳ sự chảy máu nào dẫn đến hoặc có thể dẫn đến sự không ổn định về huyết động, nếu không được điều trị, đều được xem là BHSS (Bảng 1. Phân loại băng huyết sau sinh theo dấu hiệu và triệu chứng Lượng máu mất Huyết áp Dấu hiệu và triệu mL % (mmHg) chứng Hồi hộp, chóng mặt, nhịp 500­1000 10­15 Bình thường tim nhanh Yếu mệt, vã mồ hôi, nhịp 1000­1500 15­25 Giảm nhẹ tim nhanh Vật vã, xanh tái, thiểu 1500­2000 25­35 70­80 niệu Trụy mạch, thiếu không 2000­3000 35­45 50­70 khí, vô niệu 1. NGUYÊN NHÂN BĂNG HUYẾT SAU SINH 1.

Nguyên nhân BHSS: Băng huyết sau sinh làsự rôí loaṇ cuả môṭ hoăc̣ nhiêu ̀ hơn cuả bôn ́ nguyên nhân: đờtử cung; sot́ nhau­nhau không bong; tôn ̉ thương đường sinh duc; ̣ rôí loan ̣ đông maú [73], [88]. BHSS do đờtử cung chiếm khoang ̉ 75 – 90% cuả BHSS sơm ́ [33], [84], [102]. BHSS do tổn thương chiếm khoảng 20% của BHSS sớm. BHSS do rối loạn đông máu chiếm khoảng 3% của BHSS sớm [82].

BHSS có thể có ≥ 1 nguyên nhân [40]. Cać nguyên nhân cuả BHSS sơm ́ (nguyên phát) Đờtử cung ­ Tử cung quácăng: đa thai, đa ôi, ́ thai quáto ̀ giañ tử cung: nifedipine, magnesium, beta–mimetics, ­ Cać thuôć lam indomethacin, nitric oxide donors ­ Chuyên̉ dạ (CD) nhanh hoăc̣ chuyên ̉ dạ keó daì ­ Cać thuôć co hôì tử cung để gây chuyên ̉ dạ ̃ khuân̉ ôí ­ Nhiêm ­ Gây mê băng ̀ Halogen ­ U xơ tử cung [52], [115]. Bất thường về bong nhau và sổ nhau ­ Vâṭ gây trở ngaị đôí với sự co thăt/co ́ hôì tử cung: nhiêu ̀ u xơ, sot́ nhau ­ Bât́ thương ́ nhau: nhau caì răng lược, thuỳ nhau phụ ̀ banh ̃ thuâṭ ở tử cung: boć nhân xơ, đường mổ lây ­ Tiêǹ căn phâu ́ thai cổ điên ̉ (mổ doc̣ thân) hoăc̣ đường mổ đoan ̣ dươí ­ Chuyên̉ dạ đình trệ (không tiêń triên) ̉ ­ Giai đoaṇ ba cuả chuyên ̉ dạ bị keó daì ­ Sự keó quámanh ̣ vaò dây rôn ́ [52], [115]. Tôn̉ thương đường sinh dục ­ Tôn̉ thương âm hô­âm ̣ ̣ đao ­ Căt́ tâng ́ tầng sinh môn ̀ sinh môn/rach ­ Thai quáto ­ Sinh quánhanh [52], [115].

Rôí loaṇ đông maú ­ Măć phaỉ trong thai ky:̀ giam ̉ tiêủ câù cuả hôị chưng ́ HELLP, Đông maú nôị ̣ rải rác (san̉ giât,̣ thai chêt́ lưu trong tử cung, nhiêm mach ̃ khuân̉ huyêt,́ nhau bong non, ̣ ôi), tăć mach ́ tăng huyêt́ aṕ trong thai ky,̀ tinh ̣ nhiêm ̀ trang ̃ khuân̉ huyêt́ (sepsis). ­ Di truyên: ̣ Von Willebrand. ̀ bênh ­ Liêụ phaṕ chông ́ đông: thay van tim, nhưng ̣ nhân năm ̃ bênh ̀ nghỉ tuyêṭ đôí [52], [115]. Cać nguyên nhân cuả BHSS muộn (thứphat) ́ ­ Nhiêm ̀ tử cung ̃ trung ̉ nhau ­ Sot́ cać manh ­ Sự co hồi bất thường cuả vị trínhau bam ́ [52], [115].

Không có các yếu tố liên quan Trong nghiên cứu hồi cứu của Trần Đình Vinh, sản phụ BHSS không có yếu tố nguy cơ chiếm tỷ lệ khá cao 34% [33]. Theo Unterscheider và cs., đờ tử cung xảy ra không dự đoán được ở những phụ nữ không có các yếu tố nguy cơ báo trước [115]. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ BĂNG HUYẾT SAU SINH 1. Các yếu tố nguy cơ trước sinh: 1.

Tuổi: tuổi mẹ tăng là yếu tố nguy cơ độc lập với BHSS. Tuổi ≥ 35 có nguy cơ BHSS cao với OR = 1,5 (95% KTC 1,2 ­ 1,9) [46]; tu ổi >40 (không­phải con rạ) có OR = 1,4 [69]. Chỉ số khối cơ thể (BMI): béo phì có tỷ lệ cao biến chứng chảy máu trong khi sinh và sau sinh. BMI >30 có nguy cơ BHSS cao với OR = 1,5 ( 95% KTC 1,2 ­ 1,8) khi so với BMI 20 ­ 30 [46]; BMI >35 có nguy cơ BHSS cao với OR = 2 [69].

Số lần sinh: các nghiên cứu gần đây chưa tìm thấy mối liên quan giữa đẻ nhiều với BHSS [111]. Tuy nhiên, Ohkuchi [46] lại tìm thấy sản phụ con so đi kèm với mất máu quá mức lúc sinh đường âm đạo (OR = 1,6; 95% KTC 1,4 ­ 1,9). Thai to: các nghiên cứu cho thấy thai to đi kèm với BHSS. Tại Anh, thai >4000g liên quan đến OR = 2,01 (95% KTC 1,93 ­ 2,1).

Tại Mỹ, thai 4000 ­ 4499g liên quan đến OR = 1,69 (95% KTC 1,58 ­ 1,82) [46]. Tổng quan BHSS của Phạm Việt Thanh [22] cho thấy thai to >4500g có OR = 2,05. Đa thai: nhiều nghiên cứu cho thấy đa thai là yếu tố nguy cơ BHSS. Theo Hamamy [69], thai kỳ đa thai là yếu tố nguy cơ BHSS với OR = 5.

Nhiều nghiên cứu ước tính RR của BHSS đi kèm với thai kỳ đa thai là 3,0 ­ 4,5 [46]. Tổng quan BHSS của Phạm Việt Thanh [22] cho thấy đa thai có OR = 2,4. U xơ tử cung: một nghiên cứu tại Nhật Bản [46] đã cho thấy u xơ tử cung là yếu tố nguy cơ BHSS với OR = 1,9 ( 95% KTC 1,2 ­ 3,1) sau sinh đường âm đạo. Theo Unterscheider [115] u xơ tử cung là yếu tố nguy cơ BHSS với OR = 2.

Rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ: Theo Hamamy [69], tiền sản giật/tăng huyết áp thai kỳ là nguy cơ trước sinh gây BHSS với OR = 4. Thiếu máu trước sinh: thiếu máu trước sinh từ trung bình đến nặng là yếu tố nguy cơ gây BHSS với OR = 2,14 [98]; thiếu máu trước sinh (Hb <9g/dL) là yếu tố nguy cơ BHSS với OR = 2 [69]. Chảy máu trước sinh ­ Nhau bong non có nguy cơ BHSS với OR = 12,6 theo Stones [46] đến OR = 13 theo Hamamy [69]. ­ Nhau tiền đạo có nguy cơ BHSS với OR = 12 theo Hamamy [69] đến OR = 13,7 theo Stones [46].

­ Nhau tiền đạo đi kèm với BHSS có OR = 4,4 (95% KTC 2,2 ­ 8,6) sau sinh đường âm đạo theo Ohkuchi [46]. Tiền sử băng huyết sau sinh: tiền sử BHSS đi kèm với nguy cơ BHSS lần sinh tiếp theo với OR = 2,2 (95% KTC 1,7 ­ 2,9) [46] đến OR = 3 [69]. Các yếu tố nguy cơ trong chuyển dạ và sau sinh: 1.