CHƯƠNG 1: MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ 1.Một số vấn đề lý luận về bảo hiểm y tế 1.Khái niệm và bản chất của bảo hiểm y tế - Khái niệm của bảo hiểm y tế BHYT là sự chia sẻ rủi ro của mọi người trong cộng đồng, là giải pháp hữu hiệu để mọi người vượt qua bệnh tật. Theo đó người khoẻ mạnh giúp đỡ người bị bệnh về mặt tài chính để họ được sử dụng thuốc men, trang thiết bị y tế sớm bình phục sức khoẻ. Trên thế giới, không một quốc gia nào có thể dùng quỹ tài chính quốc gia hay còn gọi là ngân sách nhà nước để chăm lo sức khoẻ cho toàn cộng đồng mà không có sự huy động của các thành viên trong xã hội. Càng ngày BHYT càng khẳng định vai trò không thể thiếu của mình trong đời sống con người.
Dưới góc độ xã hội, BHYT là hình thức tương trợ cộng đồng, có ý nghĩa nhân văn sâu sắc nhằm bảo vệ sức khỏe cộng đồng. Các thành viên trong xã hội đóng góp một phần thu nhập của mình tạo ra quỹ chung, không vì mục đích lợi nhuận để chăm sóc y tế cho mình và các thành viên khác trong xã hội. Số đông người dân tham gia BHYT để bảo đảm chi trả chi phí y tế cho số ít người dân bị ốm đau bệnh tật. Đối tượng tham gia BHYT gồm tất cả các thành viên trong xã hội, không phân biệt độ tuổi, giới tính, dân tộc, trình độ học vấn.
Ngoài ra, Nhà nước luôn dành một phần ngân sách để hỗ trợ cho các hoạt động y tế, giúp đỡ các thành viên yếu thế trong xã hội có cơ hội tham gia BHYT. Dù mỗi quốc gia có chế độ chính trị và điều kiện kinh tế khác nhau nhưng đều coi BHYT là chính sách an sinh xã hội lớn mà Nhà nước giữa vai trò là người tổ chức, quản lý và bảo trợ. Dưới góc độ kinh tế, BHYT là sự hợp nhất nguồn tài chính của những người tham gia BHYT để lập một quỹ tài chính chung nhằm chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí y tế (như chi phí thuốc men, chi phí trang thiết bị vật tư y tế, chi phí cho bác sỹ phục vụ KCB) giúp khắc phục rủi ro khi những người 8 tham gia BHYT bị ốm đau, bệnh tật. Đây là quỹ tài chính độc lập và tập trung, do nhà nước đứng ra quản lý nhằm cân đối thu chi trong sử dụng quỹ.
Hơn nữa, BHYT cũng có chức năng phân phối lại thu nhập một cách gián tiếp và trực tiếp. Phân phối trực tiếp thể hiện ở việc chuyển phần thu nhập của người tạm thời khỏe mạnh sang người ốm đau, của người trẻ sang người già, của người bệnh nhẹ sang người bệnh nặng qua sự luân chuyển của số tiền đóng cho quỹ BHYT. Phân phối gián tiếp thể hiện ở sự hỗ trợ giữa người có thu nhập cao với người có thu nhập thấp, giữa người có thu nhập và không có thu nhập. Như vậy, dưới góc độ kinh tế, BHYT là sự bảo đảm về vật chất để phục vụ nhu cầu y tế cho người tham gia BHYT khi họ và gia đình họ có nguy cơ mất an toàn về kinh tế do ốm đau bệnh tật qua việc sử dụng quỹ huy động từ những người tham gia BHYT và sự tài trợ của nhà nước.
Dưới góc độ pháp lý, BHYT là sự cụ thể hóa quyền được chăm sóc sức khỏe của con người thông qua các quy phạm pháp luật BHYT do nhà nước ban hành. Quyền này được ghi nhận trong Tuyên ngôn nhân quyền và được thể chế hóa trong pháp luật của hầu hết các quốc gia trên thế giới. Bởi lẽ, không ai trong cuộc sống không bị ốm đau bệnh tật nên nhu cầu được chăm sóc sức khỏe là tất yếu. Ở nước ta, BHYT là chính sách ASXH lớn của nhà nước, thể hiện thông qua hệ thống pháp luật về BHYT.
Mặc dù được tiếp cận bằng nhiều góc độ khác nhau, nhưng khái quát lại, chúng ta có thể hiểu BHYT là loại hình bảo hiểm không kinh doanh, không vì mục tiêu lợi nhuận và được tiếp cận chủ yếu dưới góc độ quyền con người. Ở nước ta, cũng như hầu hết các quốc gia trên thế giới, đều thừa nhận quan điểm của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) với cách tiếp cận BHYT là một nội dung thuộc an sinh xã hội và là loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận, nhằm đảm bảo chi phí y tế cho người tham gia khi gặp rủi ro, ốm đau, bệnh tật. Ở nước ta, khái niệm BHYT cũng được nghiên cứu dưới nhiều góc độ rộng hẹp khác nhau, tùy từng giai đoạn phát triển kinh tế. Ở góc độ khái quát 9 nhất, Từ điển bách khoa Việt Nam định nghĩa: BHYT là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân.
Đây là khái niệm BHYT dưới góc độ xã hội và kinh tế1. Theo điều 2 luật BHYT 2014: Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện. Khái niệm BHYT trên thế giới và Việt Nam tuy được tiếp cận dưới nhiều góc độ khác nhau nhưng về cơ bản, đó là một cách dành dụm một khoản tiền trong số tiền thu nhập của mỗi cá nhân hay mỗi hộ gia đình để đóng vào quỹ do Nhà nước đứng ra quản lý, nhằm giúp mọi thành viên tham gia quỹ có ngay một khoản tiền trả trước cho các cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, khi người tham gia không may ốm đau phải sử dụng các dịch vụ đó, mà không phải trực tiếp trả chi phí khám chữa bệnh. Cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ thanh toán khoản chi phí này theo quy định của Luật BHYT.
- Bản chất của bảo hiểm y tế Bảo hiểm y tế có hai bản chất cơ bản là bản chất kinh tế và bản chất xã hội. + Bản chất xã hội Thứ nhất, BHYT là sự bảo vệ của xã hội đối với các thành viên của mình thông qua hàng loạt các biện pháp công cộng nhằm chống lại hoàn cảnh khốn khó về kinh tế và xã hội gây ra bởi tình trạng bị ngưng hoặc giảm sút đáng kể về thu nhập do ốm đau, thai sản, thương tật trong lao động, thất nghiệp, tàn tật, tuổi già, tử vong, sự cung cấp về chăm sóc y tế và cả sự cung cấp các khoản tiền trợ giúp cho các gia đình đông con”. Thực chất, BHYT mang tính chất của BHXH, là một hình thức bảo hiểm sức khỏe con người. Nhà nước ta triển khai BHYT độc lập với BHXH.
Vì thế, BHYT được tách ra khỏi BHXH với tên gọi riêng mặc dù BHYT là hình thức bảo hiểm mang tính xã hội và phi lợi nhuận. 1 Từ điển bách khoa Việt Nam 1995, NXB Từ điển Bách Khoa, tr151. 10 Thứ hai, BHYT là hình thức tổ chức mang tính cộng đồng, đoàn kết tương trợ lẫn nhau. Mọi người tham gia BHYT đều nộp chi phí bảo hiểm để lập thành một quỹ chung.
Quỹ này được dùng để chi trả chi phí KCB cho những người tham gia. Vì thế, BHYT có sự điều tiết chi phí khám chữa bệnh giữa người khỏe mạnh với người ốm đau, giữa thanh niên với người già, giữa người có thu nhập cao và người có thu nhập thấp. Sự đoàn kết tương trợ lẫn nhau trong BHYT là sự đoàn kết không điều kiện, vừa mang ý nghĩa tự giác, vừa mang ý nghĩa cùng chịu trách nhiệm. Tuy nhiên trên thực tế, do đặc điểm kinh tế - xã hội; đặc biệt là điều kiện sống chi phối, nên việc tham gia BHYT không thể hiện được tính tự nguyện.
Nhiều người dân khi bị bệnh mới tham gia BHYT để giảm bớt chi phí KCB. Bên cạnh đó có nhiều người dân tham gia BHYT nhưng khi bị ốm đau bệnh tật thì không tới các cơ sở KCB BHYT để điều trị vì điều kiện khám chữa bệnh không đáp ứng nhu cầu của họ. Vì thế, chế độ BHYT chưa thể hiện đúng bản chất san sẻ rủi ro lúc bệnh tật giữa những người tham gia BHYT. + Bản chất kinh tế: BHYT có bản chất là một quỹ chung do nhiều người cùng nhau đóng góp để đề phòng rủi ro của các thành viên, là chia sẻ, giảm bớt gánh nặng tài chính của mỗi người khi ốm đau, bệnh tật.
Quỹ BHYT thực hiện chi trả chi phí y tế theo mức hưởng hiện hành.Đặc điểm của bảo hiểm y tế BHYT là một bộ phận cấu thành của chế độ ASXH. Vì thế, cũng như các chế độ ASXH khác, BHYT được Nhà nước ban hành nhằm thực hiện chức năng phòng ngừa, hạn chế và khắc phục rủi ro, bảo đảm an toàn thu nhập và cuộc sống cho các thành viên trong xã hội. Ngoài ra, BHYT có một số đặc trưng nổi bật sau: Thứ nhất, BHYT có đối tượng tham gia rộng rãi, bao gồm mọi thành viên trong xã hội. Một là, BHYT áp dụng với mọi đối tượng trong xã hội.
Đặc trưng này xuất phát từ việc rủi ro về sức khỏe có thể xảy ra đối với tất cả mọi người tại bất 11 kỳ thời điểm nào. Thực hiện BHYT toàn dân là mục tiêu phấn đấu của mọi quốc gia. Đây là điểm cơ bản phân biệt BHYT và các chế độ BHXH khác, ưu đãi, trợ giúp xã hội. Đối tượng của BHXH là những người có quan hệ lao động và gia đình của họ.
Trợ giúp xã hội có đối tượng áp dụng là toàn bộ thành viên trong xã hội khi họ lâm vào tình trạng khó khăn, cần có sự giúp đỡ về vật chất mới có thể vượt qua được. Ưu đãi xã hội có đối tượng áp dụng là người có công cách mạng và thân nhân của họ2. Hai là, đối tượng thụ hưởng BHYT là những người tham gia BHYT. Người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được cấp thẻ bảo hiểm y tế và dùng thẻ này khi đến khám, điều trị tại cơ sở khám chữa bệnh.
Người tham gia bảo hiểm khi đi khám chữa bệnh BHYT sẽ được bảo hiểm y tế thanh toán hoặc giảm trừ các khoản tiền viện phí, tiền thuốc tại bệnh viện luôn mà không cần phải làm hồ sơ và mất thời gian nhiều.