Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến mức độ nặng của bệnh tay chân miệng ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi đồng thành phố Cần Thơ

Khóa luận: Đặc điểm lâm sàng và độ nặng bệnh tay chân miệng tại Bệnh viện Nhi đồng TP Cần Thơ

• Tác giả: Trần Hoàng Minh Đức
• Người hướng dẫn: TS. Lương Đình Lâm
• Trường học: Trường Đại học Võ Trường Toản
• Chuyên ngành: Bác sĩ đa khoa
• Đề tài: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến mức độ nặng của bệnh tay chân miệng ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi đồng thành phố Cần Thơ
• Loại tài liệu: Khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hậu Giang

Tóm tắt

I. Tổng quan về bệnh tay chân miệng ở trẻ em tại Cần Thơ

Bệnh tay chân miệng là một bệnh nhiễm trùng cấp tính phổ biến ở lứa tuổi nhũ nhi và trẻ nhỏ. Bệnh lây truyền chủ yếu qua đường tiêu hóa và tiếp xúc trực tiếp. Tác nhân gây bệnh thường gặp gồm Coxsackievirus A16 và Enterovirus 71. Bệnh lưu hành quanh năm tại các tỉnh miền Tây Nam Bộ, trong đó có Cần Thơ. Đa số ca bệnh diễn tiến nhẹ và tự hồi phục. Tuy nhiên, một số trường hợp chuyển độ nặng nhanh chóng. Trẻ có thể gặp các biến chứng nguy hiểm như viêm màng não, viêm não, phù phổi cấp hoặc suy tuần hoàn. Khóa luận tốt nghiệp bác sĩ đa khoa tại Trường Đại học Võ Trường Toản đã khảo sát thực tế tại Bệnh viện Nhi đồng thành phố Cần Thơ. Nghiên cứu ghi nhận mô hình bệnh tật, dịch tễ học và các đặc điểm bệnh lý cơ bản. Việc nắm vững kiến thức tổng quan hỗ trợ bác sĩ lâm sàng phân tầng nguy cơ chính xác. Điều này đóng vai trò quyết định trong việc giảm thiểu tỷ lệ tử vong và biến chứng nặng ở trẻ.

1.1. Khái quát dịch tễ bệnh tay chân miệng ở trẻ em

Bệnh tay chân miệng thường xảy ra ở trẻ dưới 5 tuổi, đặc biệt là nhóm trẻ dưới 3 tuổi. Hệ miễn dịch chưa hoàn thiện tạo điều kiện cho virus xâm nhập dễ dàng. Tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ nam thường cao hơn trẻ nữ. Bệnh có xu hướng gia tăng theo mùa, thường đạt đỉnh vào khoảng từ tháng 3 đến tháng 5 và từ tháng 9 đến tháng 12 hàng năm. Môi trường tập trung đông đúc như trường mầm non và nhà trẻ làm tăng nguy cơ bùng phát dịch. Nguồn lây chính xuất phát từ dịch tiết đường hô hấp, nước bọt hoặc phân của người bệnh. Việc giám sát dịch tễ chặt chẽ giúp cơ sở y tế dự báo chính xác các đợt bùng phát bệnh.

1.2. Phân loại lâm sàng mức độ nặng bệnh tay chân miệng

Phân độ lâm sàng bệnh tay chân miệng theo Bộ Y tế gồm 4 mức độ từ nhẹ đến rất nặng. Độ 1 là thể nhẹ nhất với biểu hiện loét miệng hoặc phát ban ngoài da. Độ 2 chia thành phân nhóm 2a và 2b, xuất hiện dấu hiệu cảnh báo thần kinh như giật mình, sốt cao khó hạ, rung giật nhãn cầu hoặc yếu chi. Độ 3 đặc trưng bởi tổn thương thần kinh tự chủ nặng nề kèm rối loạn hô hấp và tim mạch như huyết áp cao, mạch nhanh hoặc thở nhanh. Độ 4 là giai đoạn sốc, phù phổi cấp và ngừng thở. Phân loại chính xác từng độ giúp bác sĩ đưa ra phác đồ xử trí kịp thời.

II. Phân tích yếu tố liên quan mức độ nặng bệnh tay chân miệng

Quá trình phân tích hồ sơ bệnh án tại Bệnh viện Nhi đồng thành phố Cần Thơ chỉ ra nhiều dấu hiệu tiên lượng nặng. Trẻ mắc bệnh tay chân miệng chuyển biến nặng thường mang các biểu hiện lâm sàng đặc thù trước khi nhập viện. Sốt cao liên tục trên 39 độ C và khó hạ bằng thuốc thông thường là yếu tố cảnh báo quan trọng. Triệu chứng nôn ói nhiều lần làm tăng nguy cơ mất nước và phản ánh mức độ kích thích thần kinh trung ương. Nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ trẻ có biểu hiện giật mình chới với cao ở nhóm bệnh nặng. Trẻ có dấu hiệu quấy khóc nhiều hoặc thay đổi tri giác cần được theo dõi đặc biệt. Ngoài ra, việc nhận biết các bất thường về nhịp thở như thở nhanh theo tuổi giúp phát hiện sớm suy hô hấp tiềm tàng. Phân tích sâu các yếu tố lâm sàng này giúp giảm tỷ lệ bỏ sót ca bệnh chuyển độ nguy hiểm trong cộng đồng.

2.1. Triệu chứng lâm sàng cảnh báo bệnh tay chân miệng nặng

Các triệu chứng lâm sàng xuất hiện sớm đóng vai trò then chốt trong phân loại độ nặng. Trẻ sốt trên 39 độ C có nguy cơ mắc bệnh nặng cao gấp nhiều lần so với trẻ sốt nhẹ. Biểu hiện nôn ói nhiều liên tục cũng liên quan chặt chẽ đến khả năng diễn tiến sang độ 2b hoặc độ 3. Dấu hiệu thở nhanh theo độ tuổi phản ánh tình trạng tổn thương trung tâm hô hấp hoặc suy tuần hoàn sớm. Giật mình chới với lúc bắt đầu giấc ngủ là dấu hiệu thần kinh sớm nhất. Khi trẻ có từ hai dấu hiệu cảnh báo trở lên, nguy cơ biến chứng tim mạch và thần kinh gia tăng rõ rệt.

2.2. Biến đổi cận lâm sàng ở trẻ mắc tay chân miệng nặng

Xét nghiệm cận lâm sàng không đặc hiệu hỗ trợ đắc lực cho chẩn đoán tiên lượng. Số lượng bạch cầu trong máu tăng cao trên 16.000 tế bào trên mỗi milimét khối thường gặp ở các ca biến chứng nặng. Chỉ số đường huyết tăng trên 160 miligam phần trăm là dấu hiệu cảnh báo cường giao cảm. Nồng độ protein C phản ứng (CRP) tăng cao cũng phản ánh phản ứng viêm toàn thân đang diễn ra mạnh mẽ. Đối với các ca nặng từ độ 2b trở lên, kỹ thuật RT-PCR xác định virus Enterovirus 71 giúp định hướng điều trị chuyên sâu. Xét nghiệm khí máu động mạch và men tim Troponin cần thiết khi có tổn thương cơ tim.

III. Phương pháp khảo sát và quản lý lâm sàng bệnh tay chân miệng

Khóa luận tốt nghiệp bác sĩ đa khoa áp dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang trên các bệnh nhi nội trú. Nghiên cứu thu thập dữ liệu về tiền sử bệnh, triệu chứng thực thể và các kết quả xét nghiệm huyết học, sinh hóa. Quy trình theo dõi lâm sàng chặt chẽ được thiết lập để đánh giá sự thay đổi của mạch, nhiệt độ và nhịp thở. Giải pháp quản lý ca bệnh yêu cầu phân loại bệnh nhi ngay từ khâu tiếp nhận ban đầu. Trẻ thuộc độ 1 có thể điều trị và theo dõi ngoại trú tại nhà kèm hướng dẫn tái khám. Trẻ từ độ 2a trở lên bắt buộc nhập viện để theo dõi liên tục tại các khoa nhiễm hoặc hồi sức tích cực. Phác đồ điều trị tập trung kiểm soát triệu chứng, bảo vệ đường thở và duy trì ổn định huyết động. Việc truyền Immunoglobulin (IVIG) và sử dụng thuốc vận mạch được chỉ định nghiêm ngặt cho các trường hợp nặng nhằm ngăn chặn suy đa cơ quan.

3.1. Thiết kế nghiên cứu lâm sàng cận lâm sàng tại Cần Thơ

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang có phân tích trên hồ sơ bệnh án của bệnh nhi tay chân miệng. Cỡ mẫu nghiên cứu được tính toán bảo đảm tính đại diện cho quần thể bệnh nhi điều trị tại Cần Thơ. Tiêu chuẩn chọn mẫu gồm trẻ được chẩn đoán xác định mắc bệnh và có đầy đủ hồ sơ bệnh án. Các biến số nghiên cứu bao gồm đặc điểm nhân khẩu học, triệu chứng lâm sàng lúc khởi phát và biến đổi cận lâm sàng. Số liệu được làm sạch và xử lý bằng các thuật toán thống kê y học chuyên dụng. Tỷ số chênh OR và khoảng tin cậy 95% được sử dụng để xác định các yếu tố nguy cơ có ý nghĩa.

3.2. Chiến lược theo dõi và can thiệp y tế cho trẻ mắc bệnh

Chiến lược điều trị dựa trên nguyên tắc phát hiện sớm dấu hiệu chuyển độ để can thiệp kịp thời. Bệnh nhi cần được đo mạch, huyết áp và đếm nhịp thở định kỳ theo bảng điểm cảnh báo sớm. Trẻ có biểu hiện sốt cao cần được hạ sốt tích cực bằng Paracetamol hoặc Ibuprofen theo đúng liều lượng. Khi xuất hiện triệu chứng giật mình hoặc rung giật nhãn cầu, chỉ định Phenobarbital giúp ổn định thần kinh. Trường hợp bệnh nhi tiến triển sang độ 2b nhóm 2 hoặc độ 3 cần sử dụng Immunoglobulin tĩnh mạch kết hợp hỗ trợ hô hấp. Chăm sóc dinh dưỡng đầy đủ và bù dịch hợp lý góp phần nâng cao khả năng hồi phục của trẻ.

IV. Ứng dụng thực tiễn của khóa luận tốt nghiệp bác sĩ đa khoa

Kết quả nghiên cứu từ khóa luận tốt nghiệp bác sĩ đa khoa mang lại giá trị thực tiễn cao cho công tác khám chữa bệnh nhi khoa. Nghiên cứu đã hệ thống hóa các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng đặc trưng của bệnh tay chân miệng tại địa bàn Cần Thơ. Những phát hiện về mối liên quan giữa sốt cao trên 39 độ C, nôn ói và tăng bạch cầu với mức độ nặng cung cấp cơ sở tin cậy cho công tác tiên lượng. Bác sĩ tuyến cơ sở có thể áp dụng các chỉ số cảnh báo này để đưa ra quyết định chuyển tuyến kịp thời và an toàn. Đồng thời, công trình nghiên cứu là tài liệu tham khảo giá trị cho sinh viên y khoa và nhân viên y tế trong đào tạo và nghiên cứu. Việc ứng dụng linh hoạt các phát hiện này giúp tối ưu hóa phác đồ điều trị, giảm tỷ lệ biến chứng nguy hiểm và nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe ban đầu cho trẻ em khu vực Đồng bằng sông Cửu Long.

4.1. Giá trị ứng dụng trong phân tầng nguy cơ và điều trị

Các kết luận từ đề tài giúp xây dựng lưu đồ tiếp cận bệnh nhi tay chân miệng mạch lạc và hiệu quả. Việc nhận diện sớm các yếu tố nguy cơ giúp bác sĩ đưa ra quyết định điều trị chủ động ngay từ giai đoạn đầu. Bác sĩ có thể dự đoán nguy cơ chuyển nặng để chỉ định các can thiệp chuyên sâu như lọc máu, thở máy hoặc sử dụng thuốc vận mạch. Cách tiếp cận này hạn chế việc lạm dụng dịch truyền và thuốc đặc trị ở thể nhẹ, đồng thời tập trung nguồn lực y tế cho các ca bệnh phức tạp. Nhờ đó, tỷ lệ sống sót của bệnh nhi tăng lên đáng kể.

4.2. Khuyến nghị phòng ngừa bệnh tay chân miệng trong cộng đồng

Công tác phòng chống bệnh tay chân miệng đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa gia đình, trường học và hệ thống y tế. Người chăm sóc trẻ cần thực hiện vệ sinh tay thường xuyên bằng xà phòng và khử khuẩn đồ chơi của trẻ. Khi phát hiện trẻ sốt cao liên tục hoặc giật mình chới với, gia đình cần đưa trẻ đến bệnh viện ngay lập tức. Nhà trường cần chủ động thông báo cho cơ quan y tế địa phương khi xuất hiện ổ dịch để xử lý triệt để. Tăng cường truyền thông giáo dục sức khỏe là biện pháp hữu hiệu nhất để giảm tỷ lệ mắc và mức độ nặng của bệnh.

Nội dung chính

Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Bệnh tay chân miệng (TCM) là bệnh truyền nhiễm cấp tính lây từ người sang người qua đường tiêu hóa (đường miệng - miệng hoặc phân - miệng), do các vi rút đường ruột (Enterovirus) thuộc họ Picornaviridae gây ra. Bệnh có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi nhưng tập trung chủ yếu ở trẻ em dưới 5 tuổi, trong đó trẻ dưới 3 tuổi chiếm trên 80% tổng số ca mắc. Biểu hiện lâm sàng đặc trưng của bệnh là tổn thương da và niêm mạc dưới dạng mụn nước, bóng nước khu trú tại các vị trí điển hình như niêm mạc miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, mông và đầu gối. Phần lớn các trường hợp mắc bệnh có diễn tiến lành tính và tự khỏi trong vòng 7 ngày; tuy nhiên, các ca bệnh do phân nhóm Enterovirus A71 (EV-A71), Coxsackievirus A6 (CA6) hoặc CA10 có khả năng gây thành các vụ dịch lớn với nguy cơ biến chứng nặng. Các biến chứng nguy hiểm bao gồm viêm não - màng não, viêm thân não, viêm não tủy, phù phổi cấp, suy tim và trụy mạch, có thể dẫn đến tử vong nhanh chóng trong vòng 24 giờ nếu không được chẩn đoán sớm và xử trí tích cực.

Tại khu vực Châu Á - Thái Bình Dương, bệnh TCM lưu hành ở mức độ cao và bùng phát định kỳ từ năm 1997. Tại Việt Nam, số mắc trung bình hằng năm ghi nhận khoảng 80.000 trường hợp, trong đó đợt dịch lớn năm 2011 bùng phát trên toàn quốc với 112.370 ca mắc và 169 ca tử vong. Khu vực phía Nam thường chiếm hơn 60% tổng số ca mắc của cả nước với hai giai đoạn cao điểm hằng năm (tháng 3–5 và tháng 9–12). Đến thời điểm thực hiện nghiên cứu, bệnh vẫn chưa có thuốc điều trị đặc hiệu tại Việt Nam, các biện pháp can thiệp chủ yếu tập trung vào điều trị hỗ trợ, hạ sốt, kiểm soát biến chứng và phân tầng chăm sóc. Xuất phát từ thực tiễn trên, tác giả Trần Hoàng Minh Đức đã thực hiện khóa luận tốt nghiệp Bác sĩ Đa khoa nhằm xác định các yếu tố nguy cơ giúp hỗ trợ nhân viên y tế phân loại và tiên lượng sớm ca bệnh.

• Câu hỏi nghiên cứu: Có hay không mối liên quan giữa một số yếu tố dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng với mức độ nặng của bệnh tay chân miệng?
• Mục tiêu nghiên cứu:
  1. Mục tiêu tổng quát: Xác định mối liên quan của một số yếu tố dịch tễ học, các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng với mức độ nặng của bệnh tay chân miệng ở trẻ em.
  2. Mục tiêu cụ thể 1: Xác định đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của trẻ mắc bệnh tay chân miệng tại Bệnh viện Nhi Đồng thành phố Cần Thơ.
  3. Mục tiêu cụ thể 2: Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến mức độ nặng của bệnh tay chân miệng ở trẻ tại Bệnh viện Nhi Đồng thành phố Cần Thơ.
• Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:
  • Đối tượng nghiên cứu: Tất cả bệnh nhi được chẩn đoán mắc bệnh tay chân miệng dựa trên tiêu chuẩn lâm sàng và/hoặc cận lâm sàng, điều trị nội trú tại bệnh viện.
  • Phạm vi không gian: Khoa Nhiễm, Bệnh viện Nhi Đồng thành phố Cần Thơ.
  • Phạm vi thời gian: Thu thập dữ liệu hồ sơ bệnh án từ tháng 06/2022 đến tháng 05/2023; giai đoạn xử lý và hoàn thiện đề tài từ tháng 04/2023 đến tháng 05/2023.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp

Khóa luận được xây dựng dựa trên hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh tay chân miệng theo Quyết định của Bộ Y tế ban hành năm 2012 cùng các y văn về sinh học phân tử vi rút đường ruột. Tác nhân gây bệnh là các RNA vi rút thuộc chi Enterovirus, cấu trúc hạt vi rút không có màng bọc lipid, đường kính khoảng 30 nm với bốn protein vỏ chính gồm VP1, VP2, VP3 và VP4. Nhờ đặc tính không màng bọc, vi rút bền vững trong dịch vị dạ dày và môi trường sống thông thường, kháng các dung môi hữu cơ như ether, cồn nhưng bị bất hoạt bởi tia cực tím, formaldehyde và nhiệt độ trên 56°C. Về mặt bệnh học, EV-A71 có độc lực hướng thần kinh mạnh, có khả năng xâm nhập vào hệ thần kinh trung ương gây viêm vùng thân não, hành não, cầu não và hệ lưới, dẫn tới kích thích giao cảm, rối loạn chức năng thần kinh thực vật và suy tuần hoàn - hô hấp cấp.

Tiêu chuẩn phân độ lâm sàng trong nghiên cứu tuân thủ nghiêm ngặt theo phân loại của Bộ Y tế (2012):

• Độ 1: Tổn thương da và/hoặc loét niêm mạc miệng đơn thuần.
• Độ 2a: Có một trong các dấu hiệu: giật mình dưới 2 lần/30 phút và không ghi nhận lúc khám; sốt trên 2 ngày hoặc sốt trên 39°C; nôn ói; lừ đừ; khó ngủ; quấy khóc vô cớ.
• Độ 2b:
  • Nhóm 1: Giật mình lúc khám; hoặc giật mình ≥ 2 lần/30 phút theo bệnh sử; hoặc giật mình kèm ngủ gà/mạch nhanh > 130 lần/phút (khi nằm yên, không sốt).
  • Nhóm 2: Sốt cao ≥ 39,5°C không đáp ứng hạ sốt; mạch nhanh > 150 lần/phút; thất điều (run chi, run người, ngồi không vững, loạng choạng); rung giật nhãn cầu, lác mắt; yếu liệt chi; liệt dây thần kinh sọ.
• Độ 3: Mạch nhanh > 170 lần/phút hoặc mạch chậm; vã mồ hôi, da nổi bông, lạnh toàn thân; tăng huyết áp theo lứa tuổi; thở nhanh hoặc thở bất thường; rối loạn tri giác (thang điểm Glasgow < 10 điểm); tăng trương lực cơ.
• Độ 4: Sốc; phù phổi cấp; ngưng thở, thở nấc.

Biến số phụ thuộc "mức độ nặng của bệnh" được gom nhóm nhị phân: nhóm "Nhẹ" gồm bệnh nhân phân độ 1 và 2a; nhóm "Nặng" gồm bệnh nhân phân độ 2b, 3 và 4.

Phương pháp nghiên cứu thực tế được triển khai:

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp hồi cứu hồ sơ bệnh án.
• Cỡ mẫu nghiên cứu: Áp dụng công thức ước tính cỡ mẫu cho một tỷ lệ trong quần thể: $$n = Z_{1-\alpha/2}^2 \frac{p(1-p)}{d^2}$$ Trong đó mức ý nghĩa $\alpha = 0,05$ tương ứng hệ số tin cậy $Z = 1,96$; sai số tuyệt đối $d = 0,05$; tỷ lệ $p = 0,893$ (lấy theo tỷ lệ trẻ mắc TCM có biểu hiện loét miệng từ nghiên cứu của Đỗ Quang Thành). Cỡ mẫu tối thiểu tính toán được là 147 bệnh nhân; thực tế tác giả đã thu thập toàn bộ 150 hồ sơ bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu.
• Tiêu chuẩn chọn vào: Bệnh nhi sinh sống trong vùng dịch tễ, có triệu chứng lâm sàng điển hình (sốt, loét miệng, ban da dạng phỏng nước ở tay, chân, miệng) và/hoặc có kết quả xét nghiệm RT-PCR dịch họng dương tính với Enterovirus.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhi chuyển viện hoặc bỏ dở điều trị, hồ sơ thiếu dữ kiện đánh giá kết quả điều trị.
• Thu thập và xử lý số liệu: Thu thập dữ liệu qua phiếu nghiên cứu soạn sẵn từ hồ sơ lưu trữ tại Khoa Nhiễm. Dữ liệu được mã hóa và làm sạch, phân tích bằng phần mềm SPSS phiên bản 20.0. Các biến định tính được trình bày dưới dạng tần số và tỷ lệ phần trăm; biến định lượng được mô tả bằng trung bình kèm độ lệch chuẩn (TB ± ĐLC) hoặc trung vị cùng giá trị nhỏ nhất - lớn nhất. Kiểm định mối liên quan sử dụng phép kiểm Chi bình phương ($\chi^2$) hoặc kiểm định chính xác Fisher đối với bảng 2x2 có ô kỳ vọng nhỏ; tính tỷ số chênh (OR) và khoảng tin cậy 95% (KTC 95%); hồi quy logistic được ứng dụng để kiểm soát yếu tố nhiễu. Ngưỡng ý nghĩa thống kê chọn mức $p < 0,05$.
• Đạo đức nghiên cứu: Đề tài đã được Hội đồng Khoa học Trường Đại học Võ Trường Toản thông qua và được Ban Giám đốc Bệnh viện Nhi Đồng thành phố Cần Thơ phê duyệt chấp thuận khai thác dữ liệu bệnh án.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tổng hợp các kiến thức nền tảng về dịch tễ học, căn nguyên vi sinh, cơ chế bệnh sinh, triệu chứng lâm sàng và các phương pháp cận lâm sàng của bệnh TCM:

• Trình bày lịch sử ghi nhận bệnh trên thế giới từ ca đầu tiên tại Canada (1957), đợt dịch tại Anh (1959) đến khi phân lập được EV-A71 tại California (1969). Cập nhật số liệu dịch tễ giám sát của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) tại Nhật Bản, Trung Quốc, Hồng Kông và Việt Nam giai đoạn 2011–2018.
• Hệ thống hóa các biểu hiện lâm sàng qua 4 giai đoạn tiến triển (ủ bệnh 3–7 ngày, khởi phát 1–2 ngày, toàn phát 3–10 ngày, lui bệnh sau 7 ngày) cùng các tổn thương thần kinh trung ương (viêm não, viêm thân não, viêm màng não vô trùng, tổn thương chất trắng và nhân răng tiểu não trên hình ảnh MRI não).
• Đánh giá vai trò của các chỉ số cận lâm sàng không đặc hiệu: số lượng bạch cầu tăng trên 16.000/mm³ và đường huyết trên 160 mg% (hoặc > 8,3–10 mmol/L) là các dấu hiệu gợi ý biến chứng nặng; nồng độ protein C phản ứng (CRP), men tim Troponin, khí máu động mạch và dịch não tủy. Nêu các kỹ thuật xét nghiệm đặc hiệu gồm kỹ thuật sinh học phân tử RT-PCR xác định RNA vi rút, cấy phân lập vi rút trên dòng tế bào RD, Vero và phản ứng trung hòa.
• Phân tích các nghiên cứu trong và ngoài nước (Pan J 2008, Shao-Ming Chen 2011, Li W 2012, Tăng Chí Thượng 2008, Nguyễn Kim Thư 2011–2012, Bùi Quốc Thắng 2012–2013, Thái Quang Hùng 2012–2015) về các yếu tố dự báo bệnh nặng như sốt cao liên tục, thở nhanh, đường huyết cao, tăng bạch cầu và nhiễm chủng EV-A71.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình tổ chức nghiên cứu trên 150 bệnh nhi nội trú:

• Định nghĩa rõ ràng tiêu chuẩn chọn mẫu, loại trừ và địa điểm nghiên cứu tại Khoa Nhiễm, Bệnh viện Nhi Đồng thành phố Cần Thơ.
• Xây dựng danh mục các biến số nghiên cứu độc lập bao gồm:
  • Nhóm nhân khẩu học và chăm sóc: giới tính, 4 nhóm tuổi (< 12 tháng, 12–24 tháng, 25–36 tháng, > 36 tháng), nghề nghiệp và trình độ học vấn của người chăm sóc, phương thức nuôi dưỡng trong 6 tháng đầu đời.
  • Nhóm bối cảnh nhập viện: lý do vào viện, số ngày mắc bệnh trước nhập viện (ngày 1, 2, 3, 4, > 4 ngày), cơ sở điều trị ban đầu trước khi đến viện.
  • Nhóm triệu chứng lâm sàng khởi phát trước nhập viện (15 biến số nhị phân: sốt > 39°C, đau miệng, loét miệng, hồng ban, phỏng nước, nôn ói, quấy khóc, co giật, thở nhanh theo tuổi, liệt mềm cấp...).
  • Nhóm triệu chứng xuất hiện sau khi nhập viện (19 biến số: mạch > 130 lần/phút, hạ huyết áp/kẹp, SpO2 < 92%, rối loạn tri giác GCS < 10, giật mình, chới với, run chi, ngủ gà, thở bất thường, phù phổi cấp...).
  • Nhóm cận lâm sàng: phân nhóm bạch cầu (> 16.000/mm³ và ≤ 16.000/mm³), tiểu cầu (> 400.000/mm³ và ≤ 400.000/mm³), đường huyết (> 10 mmol/L và ≤ 10 mmol/L), nồng độ CRP (> 10 mg/L và ≤ 10 mg/L).
  • Nhóm điều trị và cục diện: sử dụng Phenobarbital uống, kháng sinh, Gammaglobulin truyền tĩnh mạch, thở oxy, Milrinone; thời gian nằm viện và kết quả điều trị khi ra viện.
• Thiết lập phương pháp hạn chế sai số thông qua thử nghiệm bộ câu hỏi trích lục, chuẩn hóa kỹ thuật đo đạc của điều dưỡng và bác sĩ lâm sàng, cùng các quy tắc đạo đức bảo mật danh tính người bệnh.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các phát hiện rút ra từ 150 bệnh án nghiên cứu:

• Đặc điểm nhân khẩu học: Bệnh nhi nam chiếm 61,0% (92 trẻ), bệnh nhi nữ chiếm 39,0% (58 trẻ), tỷ lệ nam/nữ là 1,6:1. Độ tuổi trung bình là 23,52 ± 12,09 tháng tuổi (nhỏ nhất là 6 tháng, lớn nhất là 65 tháng). Nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là 12–24 tháng (48,7%), kế tiếp là 25–36 tháng (27,3%), nhóm dưới 12 tháng và trên 36 tháng đều chiếm 12,0%. Về người chăm sóc, công nhân viên chức chiếm 32,7%, nội trợ chiếm 26,7%, nông dân 20,7%, buôn bán 20,0%; trình độ học vấn chủ yếu là trung học cơ sở (46,0%) và trung học phổ thông (43,3%).
• Bối cảnh nhập viện và triệu chứng trước viện: Lý do vào viện hàng đầu là sốt (96,0%), loét miệng (72,7%), phát ban (30,7%), giật mình (17,3%), nôn (5,3%), tiêu chảy (4,7%). Phần lớn trẻ nhập viện trong 3 ngày đầu của bệnh (90,7%), cao nhất vào ngày thứ 2 (48,0%) và ngày thứ 3 (27,3%). Có 50,7% trẻ không qua điều trị trước đó, 22,0% khám tại phòng khám tư nhân, 16,7% do gia đình tự mua thuốc tại nhà và 10,7% khám tại trạm y tế xã/phường. Triệu chứng trước viện phổ biến nhất là loét miệng (86,7%), đau miệng (76,0%), quấy khóc (51,3%), hồng ban (48,0%), bóng nước (38,7%), sốt > 39°C (30,7%), nôn ói (10,7%), co giật (6,0%), thở nhanh theo tuổi (4,7%) và liệt mềm cấp (0,7%).
• Triệu chứng sau nhập viện và cận lâm sàng: Triệu chứng thần kinh - tim mạch sau khi vào viện gồm giật mình (53,3%), chới với (24,0%), mạch > 130 lần/phút (15,3%), thở bất thường (6,0%), thở nhanh theo tuổi (4,7%), rối loạn tri giác GCS < 10 (2,7%), SpO2 < 92% (2,0%), lơ mơ/hôn mê (2,0%), run chi/loạng choạng (1,3%), rung giật nhãn cầu/lác mắt (1,3%), hạ huyết áp/kẹp (0,7%), ngưng thở/thở nấc (0,7%) và phù phổi cấp (0,7%). Cận lâm sàng ghi nhận: số lượng bạch cầu trung bình là 13.255 ± 5.169 /mm³, có 30,0% trẻ có bạch cầu > 16.000/mm³; tiểu cầu trung bình là 326.000 /mm³, tỷ lệ tiểu cầu > 400.000/mm³ chiếm 24,0%; nồng độ CRP có trung vị 5,89 mg/L, tỷ lệ CRP > 10 mg/L chiếm 5,3%; nồng độ đường huyết có trung vị 5,9 mmol/L, tỷ lệ đường huyết > 10 mmol/L chiếm 16,0% (24 trẻ).
• Phân độ lâm sàng, điều trị và kết quả: Khi nhập viện, tỷ lệ phân độ nhẹ chiếm 97,3% (146 trẻ, toàn bộ ở độ 2a) và độ nặng chỉ chiếm 2,7% (4 trẻ, gồm 2,0% độ 2b và 0,7% độ 3). Trong quá trình theo dõi điều trị đến khi ra viện, tỷ lệ chuyển độ nặng tăng lên 15,3% (23 trẻ, gồm độ 2b: 11,3%, độ 3: 3,3% và độ 4: 0,7%). Về can thiệp điều trị, kháng sinh được sử dụng cho 81,3% bệnh nhi, Phenobarbital đường uống dùng cho 70,7%, thở oxy chiếm 4,0%, truyền Gammaglobulin tĩnh mạch (IVIG) chiếm 3,3% và truyền Milrinone chiếm 0,7%. Thời gian nằm viện phổ biến từ 4–7 ngày (49,3%) và 8–14 ngày (40,0%), có 94,0% trẻ xuất viện trong vòng 14 ngày. Kết quả ra viện có 98,0% (147 trẻ) hồi phục hoàn toàn và 2,0% (3 trẻ) gặp biến chứng nặng hoặc phải chuyển viện; không có ca tử vong.
• Phân tích các yếu tố liên quan đến độ nặng:
  • Các biến số dịch tễ như giới tính (trẻ nam so với nữ có OR = 1,218; KTC 95%: 0,481–3,083; p = 0,678), nhóm tuổi, nghề nghiệp và học vấn của người chăm sóc, chế độ bú mẹ 6 tháng đầu đều không có mối liên quan mang ý nghĩa thống kê với mức độ nặng (p > 0,05).
  • Triệu chứng lâm sàng khởi phát trước nhập viện liên quan có ý nghĩa thống kê với mức độ nặng (p < 0,05): Trẻ có triệu chứng sốt > 39°C có nguy cơ diễn tiến nặng cao gấp 7,4 lần so với trẻ không sốt cao (OR = 7,4; KTC 95%: 2,78–19,65; p < 0,05); Trẻ có triệu chứng nôn ói có nguy cơ mắc bệnh nặng cao gấp 4,13 lần so với nhóm không nôn ói (OR = 4,13; KTC 95%: 1,33–12,82; p < 0,05). Các biểu hiện quấy khóc, thở nhanh theo tuổi và co giật cũng được ghi nhận có liên quan có ý nghĩa thống kê với mức độ nặng của bệnh (p < 0,05).

Kết quả và đóng góp

Nghiên cứu đã cung cấp số liệu thực chứng về đặc điểm bệnh học và các yếu tố tiên lượng độ nặng của bệnh TCM ở trẻ em tại khu vực Tây Nam Bộ:

Nhóm chỉ số	Đặc điểm / Biến số cụ thể	Tỷ lệ / Giá trị thống kê ghi nhận	Mối liên quan với độ nặng (p / OR)
Dịch tễ học	Giới tính nam	61,0% (nam/nữ = 1,6:1)	p = 0,678 (OR = 1,218; KTC: 0,481–3,083)
	Nhóm tuổi 12–24 tháng	48,7% (tuổi TB: 23,52 ± 12,09 tháng)	p > 0,05 (Không có ý nghĩa)
	Nhóm tuổi 25–36 tháng	27,3%	p > 0,05 (Không có ý nghĩa)
Lâm sàng trước viện	Sốt > 39°C	30,7% (46 trẻ)	p < 0,05 (OR = 7,40; KTC: 2,78–19,65)
	Nôn ói	10,7% (16 trẻ)	p < 0,05 (OR = 4,13; KTC: 1,33–12,82)
	Quấy khóc	51,3% (77 trẻ)	p < 0,05 (Có liên quan có ý nghĩa)
	Thở nhanh theo tuổi	4,7% (7 trẻ)	p < 0,05 (KTC: 2,096–34,80)
	Co giật	6,0% (9 trẻ)	p < 0,05 (Có liên quan có ý nghĩa)
	Loét miệng	86,7% (130 trẻ)	Không có ý nghĩa
Lâm sàng sau viện	Giật mình	53,3% (80 trẻ)	Triệu chứng thần kinh thường gặp nhất
	Chới với	24,0% (36 trẻ)	Dấu hiệu chỉ điểm quan trọng
	Mạch > 130 lần/phút	15,3% (23 trẻ)	Rối loạn vận mạch / thực vật
Cận lâm sàng	Bạch cầu > 16.000/mm³	30,0% (TB: 13.255 ± 5.169 /mm³)	Chỉ số theo dõi biến chứng
	Tiểu cầu > 400.000/mm³	24,0% (TB: 326.000 /mm³)	Chỉ số theo dõi biến chứng
	Đường huyết > 10 mmol/L	16,0% (Trung vị: 5,9 mmol/L)	Chỉ số theo dõi biến chứng
	CRP > 10 mg/L	5,3% (Trung vị: 5,89 mg/L)	Tăng nhẹ phản ứng viêm
Phân độ & Điều trị	Tỷ lệ ca bệnh nặng (độ 2b–4)	Nhập viện: 2,7% $\rightarrow$ Ra viện: 15,3%	Tỷ lệ chuyển nặng trong viện: 12,6%
	Sử dụng kháng sinh	81,3% (122 trẻ)	Thực trạng điều trị thực tế
	Sử dụng Phenobarbital uống	70,7% (106 trẻ)	Thuốc an thần/chống giật độ 2a
	Kết quả hồi phục ra viện	98,0% (147 trẻ hồi phục; 2% biến chứng)	Thời gian nằm viện 4–7 ngày: 49,3%

Dựa trên kết quả nghiên cứu, tác giả đề xuất một số giải pháp và kiến nghị chuyên môn:

1. Nhân viên y tế cần khai thác kỹ tiền sử sốt cao > 39°C và triệu chứng nôn ói ngay khi tiếp nhận bệnh nhi ban đầu, bởi đây là hai dấu hiệu độc lập làm tăng nguy cơ chuyển độ nặng lần lượt gấp 7,4 lần và 4,13 lần.
2. Thiết lập quy trình theo dõi sát các biểu hiện giật mình, chới với, nhịp tim nhanh và kiểu thở bất thường trong giai đoạn điều trị nội trú, do tỷ lệ bệnh nhân chuyển từ độ nhẹ (2a) sang độ nặng (2b–4) tăng đáng kể từ 2,7% lúc nhập viện lên 15,3% trước khi ra viện.
3. Cần xem xét và tối ưu hóa việc chỉ định thuốc trong thực hành lâm sàng, hạn chế tình trạng lạm dụng kháng sinh ở bệnh nhi TCM (nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ dùng kháng sinh lên tới 81,3% mặc dù nguyên nhân là vi rút).
4. Đẩy mạnh công tác truyền thông giáo dục sức khỏe tại tuyến cơ sở để giảm bớt tỷ lệ gia đình tự mua thuốc điều trị (16,7%) hoặc không xử trí đúng (50,7%) trước khi đưa trẻ đến cơ sở chuyên khoa.

Về mặt đóng góp khoa học, công trình đã bổ sung các bằng chứng lâm sàng về tỷ lệ chuyển độ và xác định mối tương quan giữa các triệu chứng khởi phát ban đầu với nguy cơ biến chứng nặng tại Bệnh viện Nhi Đồng thành phố Cần Thơ, đồng thuận với các phát hiện dịch tễ của các nghiên cứu trước đó tại Đắk Lắk (Thái Quang Hùng), TP. Hồ Chí Minh (Bùi Quốc Thắng, Tăng Chí Thượng) và nghiên cứu tích gộp quốc tế của Fang Y.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Khóa luận còn một số hạn chế nhất định phản ánh từ điều kiện thu thập số liệu:

• Nghiên cứu sử dụng thiết kế hồi cứu dựa trên hồ sơ bệnh án, do đó việc thực hiện các chỉ định cận lâm sàng không được tiến hành đồng loạt mà phụ thuộc vào diễn biến bệnh và y lệnh thực tế của từng bác sĩ điều trị. Một số xét nghiệm sinh học phân tử như RT-PCR định danh dưới nhóm vi rút (EV-A71, CV-A16) hoặc các cận lâm sàng chuyên sâu (khí máu, Troponin, chụp MRI sọ não) không có đầy đủ trên toàn bộ mẫu nghiên cứu.
• Cỡ mẫu còn ở quy mô vừa phải (150 bệnh nhân) và chỉ khảo sát tại một cơ sở y tế đơn lẻ (Khoa Nhiễm, Bệnh viện Nhi Đồng thành phố Cần Thơ), chưa phản ánh toàn diện phổ bệnh học của các ca TCM thể nhẹ điều trị ngoại trú hoặc tại các cơ sở y tế tuyến dưới trong vùng.

Hướng nghiên cứu tiếp theo được đặt ra:

• Thực hiện các nghiên cứu tiến cứu theo dõi dọc với cỡ mẫu lớn hơn và phối hợp đa trung tâm tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long.
• Kết hợp xét nghiệm PCR định lượng và giải trình tự gen vi rút đường ruột nhằm đánh giá mối liên quan giữa phân nhóm gen vi rút (đặc biệt là các kiểu gen phụ của EV-A71) với mức độ trầm trọng của tổn thương thần kinh và đáp ứng điều trị.

Giá trị tham khảo

Công trình khóa luận là nguồn tài liệu hữu ích cho sinh viên y đa khoa, học viên sau đại học chuyên ngành Nhi khoa và Truyền nhiễm, cũng như các bác sĩ đang công tác tại các khoa Cấp cứu, Khám bệnh và Truyền nhiễm nhi.

Các nội dung có giá trị tham khảo nổi bật bao gồm:

• Bảng phân loại chi tiết các biến số lâm sàng xuất hiện trước và sau nhập viện, giúp nhân viên y tế nắm vững các triệu chứng báo động chuyển độ nặng như nôn ói, sốt cao > 39°C, thở nhanh, giật mình và chới với.
• Số liệu thực tế về tỷ lệ chuyển độ lâm sàng từ độ 2a sang độ 2b trở lên (12,6% số ca có thay đổi phân độ trong quá trình nằm viện), nhấn mạnh yêu cầu phải liên tục phân loại lại mức độ bệnh trong 72 giờ đầu nhập viện.
• Bức tranh thực tế về mô hình sử dụng thuốc (Phenobarbital uống, Gammaglobulin truyền tĩnh mạch, dịch truyền, kháng sinh) cung cấp cứ liệu thực tiễn cho các nghiên cứu đánh giá tuân thủ phác đồ điều trị của Bộ Y tế.

Câu hỏi thường gặp

1. Tỷ lệ bệnh nhi chuyển từ mức độ nhẹ sang mức độ nặng trong quá trình nằm viện là bao nhiêu?
Khi nhập viện, có 97,3% trẻ ở phân độ nhẹ (toàn bộ là độ 2a) và chỉ 2,7% ở mức độ nặng (độ 2b trở lên). Tuy nhiên, đến khi xuất viện, tỷ lệ ca bệnh ở mức độ nặng đã tăng lên 15,3% (trong đó độ 2b chiếm 11,3%, độ 3 chiếm 3,3% và độ 4 chiếm 0,7%). Như vậy, có 12,6% số trẻ ban đầu nhập viện ở độ nhẹ đã diễn tiến chuyển độ nặng hơn trong quá trình điều trị nội trú.

2. Những triệu chứng lâm sàng nào trước nhập viện có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với mức độ nặng của bệnh?
Nghiên cứu chỉ ra mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa các triệu chứng nôn ói, sốt > 39°C, quấy khóc, thở nhanh theo tuổi và co giật với mức độ nặng của bệnh (p < 0,05). Đáng chú ý, trẻ có biểu hiện sốt > 39°C có nguy cơ mắc bệnh TCM nặng cao gấp 7,4 lần (OR = 7,4; KTC 95%: 2,78–19,65) và trẻ bị nôn ói có nguy cơ mắc bệnh nặng cao gấp 4,13 lần (OR = 4,13; KTC 95%: 1,33–12,82) so với nhóm không có các triệu chứng này.

3. Đặc điểm về số lượng bạch cầu và đường huyết của các bệnh nhi trong nghiên cứu ra sao?
Xét nghiệm huyết học lúc nhập viện cho thấy số lượng bạch cầu trung bình của các bệnh nhi là 13.255 ± 5.169 /mm³ (dao động từ 3.840 đến 27.910 /mm³), trong đó tỷ lệ bệnh nhi có tăng bạch cầu > 16.000/mm³ chiếm 30,0%. Nồng độ đường huyết của các bệnh nhi có giá trị trung vị là 5,9 mmol/L (dao động từ 2,10 đến 20,30 mmol/L), trong đó có 16,0% trường hợp (24 trẻ) ghi nhận mức đường huyết tăng cao trên 10 mmol/L.

4. Thực trạng sử dụng kháng sinh và thuốc an thần Phenobarbital tại bệnh viện được ghi nhận như thế nào?
Trong tổng số 150 bệnh nhi điều trị nội trú, có tới 81,3% (122 trẻ) được chỉ định sử dụng kháng sinh và 70,7% (106 trẻ) được cho uống Phenobarbital. Các can thiệp điều trị chuyên sâu khác có tỷ lệ thấp hơn, bao gồm hỗ trợ oxy (4,0%), truyền Gammaglobulin miễn dịch (3,3%) và truyền thuốc vận mạch Milrinone (0,7%).

5. Kết quả điều trị và thời gian nằm viện của bệnh nhi đạt mức độ nào?
Phần lớn bệnh nhi xuất viện trong vòng 14 ngày kể từ khi nhập viện, chiếm tỷ lệ 94,0%, trong đó thời gian điều trị tập trung nhiều nhất là từ 4 đến 7 ngày (49,3%) và từ 8 đến 14 ngày (40,0%). Về kết quả điều trị khi ra viện, có 98,0% (147 trẻ) hồi phục hoàn toàn, chỉ có 2,0% (3 trẻ) gặp biến chứng nặng hoặc phải chuyển tuyến trên và không ghi nhận trường hợp tử vong nào tại bệnh viện.

Kết luận

Khóa luận tốt nghiệp của tác giả Trần Hoàng Minh Đức đã mô tả toàn diện các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và mô hình can thiệp điều trị trên 150 bệnh nhi mắc tay chân miệng tại Bệnh viện Nhi Đồng thành phố Cần Thơ. Nghiên cứu xác lập bằng chứng thực nghiệm cho thấy triệu chứng sốt cao > 39°C và nôn ói trước nhập viện là những yếu tố nguy cơ hàng đầu làm gia tăng khả năng diễn tiến nặng của bệnh với tỷ số chênh lần lượt là 7,4 lần và 4,13 lần. Kết quả đạt được nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đánh giá phân tầng nguy cơ và theo dõi sát các dấu hiệu thần kinh thực vật trong giai đoạn điều trị nội trú, đồng thời cung cấp cơ sở dữ liệu hữu ích cho công tác quản lý ca bệnh và xây dựng phác đồ điều trị TCM tại các cơ sở y tế khu vực Đồng bằng sông Cửu Long.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Khái quát chung về bệnh tay chân miệng 1. Khái niệm bệnh tay chân miệng Theo Tổ chức Y tế Thế Giới (WHO) - bệnh tay chân miệng (TCM) là bệnh truyền nhiễm lây từ người sang người, dễ gây thành dịch do virus đường ruột gây ra. Bệnh thường gặp ở trẻ em dưới 5 tuổi, đặc biệt nhóm dưới 3 tuổi.

Hai nhóm tác nhân gây bệnh thường gặp là Coxsackievirus A16 (CV-A16) và Enterovirus A71 (EV-A71). Biểu hiện chính là tổn thương da, niêm mạc dưới dạng phỏng nước ở các vị trí đặc biệt như niêm mạc miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, mông, gối. Hầu hết các trường hợp là tự khỏi mà không cần điều trị. Một số ít trường hợp bệnh có thể gây nhiều biến chứng nguy hiểm như viêm não-màng não, viêm cơ tim, phù phổi cấp dẫn đến tử vong nếu không được phát hiện sớm và xử trí kịp thời [4], [10], [19], [49].

Tình hình dịch bệnh 1. Trên thế giới Bệnh TCM được phát hiện lần đầu tiên tại Toronto (Canada) vào năm 1957 bởi Robinson và cộng sự. Tại vụ dịch năm 1959 ở Birmingham (Anh) căn cứ vào các đặc điểm lâm sàng bệnh đã được đặt tên là bệnh Tay chân miệng. Trong đợt dịch này, người ta đã xác định được vi rút Coxsakie-A16 là tác nhân gây bệnh [34], [75].

Năm 1969 tại California đã phát hiện ca bệnh đầu tiên nhiễm EV71, những năm tiếp theo EV71 cũng được phát hiện tại Hoa Kỳ, Úc, Thuỵ Điển [74]. Bệnh xuất hiện tại nhiều nước trên toàn thế giới, với các trường hợp đơn lẻ hoặc những đợt bùng phát [67]. Tại những nước thuộc khu vực nhiệt đới và cận nhiệt đới, bệnh có thể bùng phát quanh năm. Bệnh được xem là một dịch bệnh lưu hành cao ở nhiều nước trên thế giới.

Trong những năm gần đây, tình hình bệnh TCM trên thế giới có xu hướng tăng cao tại nhiều nước đặc biệt tại khu vực Thái Bình Dương [38]. Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), bệnh TCM đang tăng và duy trì ở mức cao trong những năm gần đây. Bệnh có ảnh hưởng quan trọng đến 4 sức khỏe cộng đồng và được báo cáo thường xuyên trên khắp châu Á. Những quốc gia được ghi nhận có số ca mắc TCM tăng nhanh trong thời gian gần đây gồm: Nhật Bản, Trung Quốc, Hồng Kông (Trung Quốc), Hàn Quốc, Malaysia, Singapore, Thái Lan, Đài Loan (Trung Quốc) và Việt Nam [85].

Tại Nhật Bản, trong 8 tháng đầu năm 2018 đã ghi nhận được 69.041 trường hợp mắc bệnh TCM. Nhìn chung, biểu đồ dự báo cho thấy dịch bệnh phù hợp với xu hướng của cùng kỳ năm 2014 và 2016, nhưng số trường hợp ít hơn so với năm 2013, 2015 và 2017. Đỉnh dịch xảy ra vào tháng 7-8, thấp nhất khoảng từ tháng 11-3 [87]. Phân bố số mắc TCM tại Nhật Bản năm 2013-2018 “Nguồn: Cập nhật tình hình bệnh TCM 2018, WHO, 2018” [87].

Tại Trung Quốc, từ ngày 1 đến ngày 31/07/2018 đã ghi nhận tổng cộng 377.629 trường hợp mắc bệnh TCM và có 4 trường hợp tử vong đã được báo cáo (Biểu đồ 1. Tăng 27% so với cùng kỳ năm 2017, nhưng phù hợp với xu hướng theo mùa như đã thấy từ năm 2013-2017 [87]. Phân bố mắc TCM tại Trung Quốc năm 2013-2018 “Nguồn: Cập nhật tình hình bệnh TCM 2018, WHO, 2018” [87]. 5 Tại Hồng Kông (Trung Quốc), trong 8 tháng đầu năm 2018 có tổng cộng 212 ca bệnh tay chân miệng được báo cáo từ các bệnh viện.

Trong tuần 32 và 33,lầ lượt có 8 và 15 ca nhập viện vì TCM, tuy có thấp hơn so cùng kì các năm trước nhưng vẫn phù hợp với xu hướng theo mùa của tình hình dịch bệnh. Đỉnh dịch không trùng giữa các năm, có sự dao động từ tháng 5-9 [87]. Số mắc TCM tại Hồng Kong năm 2013 – 2018 “Nguồn: Cập nhật tình hình bệnh TCM 2018, WHO, 2018” [87]. Nhìn chung, dịch bệnh TCM đang được các quốc gia khu vực Châu Á-Thái Bình Dương kiểm soát một cách chặt chẽ thông qua việc sử dụng hệ thống giám sát và báo cáo.

Nhật Bản đã kiểm soát thành công dịch bệnh TCM trong năm 2018 khi không để dịch bùng phát vào các tuần cao điểm từ tuần 25 đến tuần 37. Dữ liệu từ Trung Quốc, Hàn Quốc, Hồng Kông, Ma Cao, Singapore đều cho thấy biến động không ổn định của dịch bệnh qua các năm. Do đó, tình hình dịch bệnh TCM trong khu vực Châu Á-Thái Bình Dương đang có phức tạp và có khả năng bùng phát mạnh hơn trong những năm tới. Tại Việt Nam Tại Việt Nam, bệnh TCM lần đầu tiên được phát hiện vào năm 1997.

Năm 2003, vụ dịch TCM lần đầu được báo cáo tại miền Nam Việt Nam [11]. Bệnh TCM được xếp vào nhóm B theo luật Phòng, chống bệnh truyền nhiễm của Việt Nam. Bộ Y tế đã có quyết định về việc báo cáo thường quy giám sát TCM [4]. Bệnh xảy ra quanh năm với 2 giai đoạn cao điểm, từ tháng 3 đến tháng 5 và từ tháng 9 đến tháng 12.

Miền Nam chiếm hơn 60% toàn quốc. 6 Năm 2011, bệnh TCM bùng phát trên toàn quốc với số người mắc và tử vong cao nhất từ trước đến nay với 112.370 trường hợp mắc và 169 trường hợp tử vong được báo cáo từ 63/63 tỉnh [31], [86], [85]. Số ca TCM năm 2012 được báo cáo là 152.287 trường hợp tăng 1,3 lần so với năm 2011. Mặc dù số mắc tăng, số tử vong trong năm 2012 thấp hơn đáng kể so với năm 2011 với 45 trường hợp tử vong trong năm 2012 so với gần 169 trường hợp năm 2011 [30].

Năm 2013, cả nước ghi nhận 78.141 trường hợp mắc TCM, giảm gần 50% so với năm 2012; số ca tử vong do TCM cũng giảm 53,3% với chỉ 21 ca [30]. Phân bố số ca TCM trong cả nước từ năm 2011-2013 theo tháng “Nguồn: Cập nhật tình hình bệnh TCM 2018, WHO, 2018” [87].353 ca mắc bệnh TCM và chỉ ghi nhận 01 trường hợp tử vong. Số mắc TCM tại các điểm giám sát năm 2015 - 2016 “Nguồn: Cập nhật tình hình bệnh TCM, WHO, 2018” [87]. 7 Theo báo cáo của hệ thống giám sát bệnh truyền nhiễm, trong 9 tháng đầu năm 2018, cả nước ghi nhận 53.529 trường hợp mắc TCM, trong đó có 25.845 trường hợp nhập viện và đã có 06 trường hợp tử vong tại 5 tỉnh, thành phố khu vực phía Nam.

Tóm tắt một số đặc điểm bệnh TCM từ năm 2011 - 2018 (Theo báo cáo của Cục Y tế dự phòng Việt Nam hàng năm) [5]. Số ca tử Tháng/năm Năm Số ca mắc Vùng miền xảy ra vong cao điểm Phía nam chiếm 60% ca 2011 112.370 169 Tháng 5-12 bệnh cả nước Hầu khắp các tỉnh thành 2012 152.287 45 Tháng 2-3 trong cả nước Hầu khắp các tỉnh thành 2013 78.141 21 Tháng 3-5 và 8-12 trong cả nước 2014 79.485 9 Tháng 3-6 và 9-12 Miền Nam chiếm 80,4% 2015 58.472 5 Tháng 9-12 Miền Nam chiếm 88,1% Hầu khắp các tỉnh thành 2016 46.388 1 Tuần 9-12 trong cả nước Chủ yếu ghi nhận ở khu 2017 47.567 1 Tuần 9-12 vực miền Nam 2018 53.529 6 Tháng 9 Miền Nam chiếm 77% 1. Tác nhân gây bệnh Những tác nhân gây bệnh TCM thường gặp nằm trong họ Picornaviridae, chi Enterovirus, loài Enterovirus A gây bệnh ở người (Human enteroviruses species A, HEV-A), đặc biệt là CA16 và EV71 [84], [42]. Các vi rút thuộc chi Enterovirus là RNA vi rút, những vi rút nhỏ với virion có đường kính chỉ khoảng 30 nm, cấu tạo với bốn protein cấu trúc chính: VP1, VP2, VP3, VP4 [65].

Một điểm cần lưu ý là hiện vẫn chưa có bằng chứng chứng tỏ sự liên quan giữa độc lực của virus với kiểu gen hoặc dưới gen của EV71. Ngoài ra, nguy cơ tái tổ hợp giữa các virus sẽ gia tăng do CA16 và EV71 thường lưu hành cùng với nhau [54], [84]. Cấu trúc và bộ gen của Enterovirus “Nguồn: Eric AF, 2013” [68]. Do vi rút không có lớp lipid của vỏ bao nên các vi rút đều ổn định trong môi trường của ký chủ như khi tiếp xúc với dịch vị ở dạ dày và vi rút có thể tồn tại nhiều ngày trong nhiệt độ phòng [2].

Enterovirus kháng lại dung dịch lipid, ether, chloroform, và rượu, nhưng bị bất hoạt ở nhiệt độ trên 56°C, formaldehyde và tia cực tím [34], [84]. Chẩn đoán ca lâm sàng Việc chẩn đoán ca lâm sàng TCM chủ yếu dựa trên triệu chứng và đặc điểm dịch tễ học. Một số yếu tố dịch tễ như tuổi, mùa, vùng lưu hành bệnh, số trẻ mắc bệnh trong cùng một thời gian. Các đặc điểm lâm sàng phục vụ chẩn đoán gồm phỏng nước điển hình ở miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông kèm sốt hoặc không [4].

Chẩn đoán xác định Xét nghiệm xác định có virus gây bệnh gồm xét nghiệm RT-PCR hoặc phân lập virus gây bệnh [4]. Chẩn đoán phân biệt Bệnh TCM cần được phân biệt với các bệnh có biểu hiện viêm loét miệng, phát ban trên da. - Các bệnh có biểu hiện loét miệng như viêm loét miệng (áp-tơ) - Các bệnh có phát ban da khác so với TCM: + Sốt phát ban + Ban do dị ứng + Viêm da mủ + Thuỷ đậu + Nhiễm khuẩn huyết do não mô cầu + Sốt xuất huyết Dengue + Viêm não-màng não. + Ngoài ra, nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, viêm phổi cũng cần được phân biệt giữa TCM với các tác nhân khác [4].

Dịch tễ học Bệnh TCM là bệnh do vi rút đường ruột gây ra, và lây từ người sang người do tiếp xúc với các dịch tiết mũi họng, nước bọt. bệnh được phân bố theo thời gian, theo lứa tuổi, theo giới và theo địa dư [4]. Phân bố mắc bệnh tay chân miệng theo thời gian Bệnh TCM thường xảy ra quanh năm và có xu hướng theo mùa, thường gặp trong mùa hè-thu (tháng 3-5 và tháng 9-12) [79]. Theo báo cáo của Viện Pasteur Thành phố Hồ Chí Minh, ở các tỉnh phía Nam, số bệnh nhân TCM tăng cao trong 2 đợt: từ tháng 3-5 và tháng 9-12 hàng năm.

Phân bố mắc bệnh tay chân miệng theo tuổi Bất cứ ai cũng có thể cảm nhiễm với vi rút gây bệnh nhưng không phải tất cả những người nhiễm vi rút đều có biểu hiện bệnh. Bệnh TCM có thể gặp ở mọi độ tuổi nhưng thường gặp ở trẻ dưới 5 tuổi chiếm từ 79% - 96%, đặc biệt ở nhóm 0 - 3 tuổi chiếm từ 75% - 87% [33]. Người lớn ít mắc bệnh có thể do đã có kháng thể từ những lần đầu bị nhiễm hoặc mắc bệnh trước đây. Phân bố mắc bệnh tay chân miệng theo giới Đa phần các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh TCM ở trẻ nam cao hơn trẻ nữ, tuy nhiên chưa có nhiều bằnh chứng rõ ràng.

Phân bố mắc bệnh tay chân miệng theo địa dư Bệnh TCM xuất hiện khắp nơi trên thế giới.