Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU LIÊN QUAN VÀ SINH LÝ TỤY 1. Giải phẫu liên quan của tuyến tụy Tụy là một tuyến màu xám hồng, dài 12 đến 15 cm, nặng 70-80g, chạy gần như ngang qua thành bụng sau từ phần xuống của tá tràng tới lách, ở sau dạ dày. Từ tá tràng đến lách, tụy nằm vắt ngang trước cột sống thắt lưng, hơi chếch lên trên và sang trái, một phần lớn ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang và một phần nhỏ ở tầng dưới.
Do phát triển đi lên trong phía sau của mạc treo vị tràng, nên khi trưởng thành tụy nằm sau túi mạc nối và sau dạ dày, trong vùng thượng vị và vùng hạ sườn trái. Tụy hình giống một cái búa dẹt gồm 4 phần: Đầu, cổ, thân, và đuôi. Cấu trúc giải phẫu tuyến tụy [3] - Đầu tụy: Dẹt theo hướng trước sau, nằm trong vòng cung của tá tràng. Các bờ của đầu tụy bị bờ liền kề của tá tràng khía thành rãnh.
Phần dưới trái của của đầu có một mỏm, gọi là mỏm móc, nhô lên trên và sang trái 4 ở sau các mạch mạc treo tràng trên. Đầu cùng với phần cố định của tá tràng tạo thành một khối có những liên quan chung. Mặt sau của đầu liên quan đến tĩnh mạch chủ dưới, phần tận cùng của của các tĩnh mạch thận. Mỏm móc nằm trước động mạch chủ.
Ống mật chủ đào thành một rãnh ở mặt sau đầu tụy hoặc đi trong mô tụy. Mặt trước lúc đầu dính với đại tràng ngang bằng mô liên kết, sau đó trở thành nơi bám của mạc treo đại tràng ngang. Phần dưới chỗ dính được phủ bằng phúc mạc liên tiếp với lá dưới của mạc treo đại tràng ngang và tiếp xúc với hỗng tràng. - Chỗ tiếp xúc đầu tụy và thân tụy: Vùng này ở ngang mức khuyết tụy, dài khoảng 2 cm, còn gọi là cổ tụy.
Mặt trước bờ phải cổ tụy có rãnh cho động mạch vị - tá tràng, mặt sau bờ trái có một khuyết sâu chứa tĩnh mạch mạc treo tràng trên và chỗ bắt đầu của tĩnh mạch cửa -Thân tụy: Chạy chếch sang trái và lên trên, hình lăng trụ tam giác có ba mặt (trước sau và dưới) và ba bờ (trên dưới và trước). Thân tụy nằm ở vị trí đốt sống lưng 1 và được bao phủ phía trước bởi 2 lá sau của mạc nối nhỏ, nó cũng liên quan tới đại tràng ngang. Động mạch đại tràng giữa tách ra từ đáy bờ dưới tụy, chạy giữa 2 lá của mạc treo đại tràng. - Đuôi tụy: Nằm ở mức đốt sống lưng 12 dài.
Nó là phần di động nhiều nhất của tụy. Phần tận cùng của đuôi tụy liên quan mật thiết với rốn lách cùng động mạch và tĩnh mạch lách. Đuôi tụy được phủ bởi 2 lớp của mạc chằng lách thận. Như vậy xét trên phương diện giải phẫu ngoại khoa, tụy có thể chia có thể chia làm 2 phần cơ bản: Phần bên phải động mạch chủ là phần nguy hiểm - vùng bên trái dộng mạch chủ là vùng an toàn.
Sinh lý học tuyến tụy * Chức năng ngoại tiết: Mỗi ngày tụy bài tiết khoảng 1500 – 3000 ml dịch kiềm pH 7,8 – 8,5, chứa lượng lớn bicacbonate. Thành phần chính của dịch tụy là các men tiêu hoá, bao gồm: 5 Nhóm enzym tiêu hoá protein: Tụy tiết ra các tiền enzymnhư trypsinogen, chymotrypsinogen, procarboxypeptidase. Khi xuống tá tràng chúng được hoạt hoá thành: Trypsin, chymotrypsin, carboxypeptidase. Chúng thuỷ phân protein thành các peptid và acid amin.
Bình thường các tiền enzyme này không được hoạt hoá là nhờ chất ức chế (trypsin inhibitor) trong bào tương tế bào nang tuyến, bao quanh các hạt chứa enzym. Nhóm enzym tiêu hoá glucid: Amylase là enzym quan trọng nhất. Nó thuỷ phân tinh bột chín và sống thành đường maltose và một ít polimer của glucose như maltotriose, dextrin. Amylase hoạt động thuận lợi ở pH=7,1.
Trong 30 phút có thể thuỷ phân lượng tinh bột lớn gấp 20. Nhóm enzym tiêu hoá lipid: Lipase là enzym tiêu hoá mỡ trung tính quan trọng nhất. Thuỷ phân lipid trung tính thành các acid béo, monoglycerid và một lượng nhỏ diglycerid. Môi trường hoạt động thuận pH=8.
Do vậy mỡ được nhũ tương hoá thuận lợi cho phân huỷ và thấp thu. Ngoài ra còn có men cholesterolesterhdrolase phân hủy cholesterolester và phospholipipase A/B phân hủy các phospholipid. Chức năng nội tiết. Chủ yếu do tác dụng của insulin và glucagon: - Insulin: Do tế bào beta đảo tụy tiết ra, mỗi ngày cơ thể sản xuất khoảng 40 UI insulin tác dụng gây hạ đường máu do tăng tăng sử dụng Glucose ở cơ, gan, mỡ, tăng dự trữ glycogen, ức chế tạo đường mới.
- Glucagon: Do các tế bào Alpha tiết ra, tác dụng gây tăng đường huyết. Nhờ cơ chế tang phân giải glycogen và tăng tạo đường mới ở gan 2. NGUYÊN NHÂN, GIẢI PHẪU BỆNH VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT NANG GIẢ TỤY. Nang giả tụy (pancreatic pseudocyst) là một trong các bệnh lý dạng nang thường gặp của tuyến tụy.
Nang giả tụy (NGT) chiếm khoảng 75 - 80% tất cả tổn thương dạng nang của tụy [1]. 6 Nang giả tụy được hình thành phần lớn (90%) sau viêm tụy cấp hoặc viêm tụy mạn. Do vậy, điều trị thành công viêm tụy cấp sẽ góp phần làm giảm nhiều biến chứng hình thành nang giả tụy [3]. Theo phân loại Atlanta cải tiến năm 2012 về viêm tụy cấp, nang giả tụy là ổ tụ dịch tồn tại trên 4 tuần, được bao bọc hoàn toàn bằng lớp vỏ hoàn chỉnh, hình thành từ mô xơ và mô hạt mà không có lớp tế bào biểu mô.
Nang giả tụy có dịch nang đồng nhất chiếm ưu thế, tuy nhiên vẫn có thể có rất ít mô đặc (debris) hay mô hoại tử khi nang giả tụy có tình trạng nhiễm trùng [2]. Nguyên nhân hình thành nang giả tụy Nguyên nhân gây ra NGT đã được nghiên cứu từ lâu. Hầu hết các tác giả đều thống nhất có 3 nhóm nguyên nhân chủ yếu sau: - Thường gặp nhất là sau viêm tụy cấp và viêm tụy mạn kéo dài, chiếm khoảng 90%. Nguyên nhân gây viêm tụy cấp do rượu chiếm tỷ lệ khoảng 50 - 84%.
Sự lạm dụng rượu cũng được xem là nguyên nhân chính của viêm tụy mạn. Viêm tụy cấp do sỏi mật, chiếm khoảng 4 - 18%. Viêm tụy cấp do rượu phối hợp với sỏi mật chiếm khoảng 2 - 13% [12], [13], [14], [15]. - Do chấn thương là nguyên nhân thứ hai sẽ hình thành nang giả tụy.
Tỷ lệ hình thành nang giả suy sau chấn thương gặp khá nhiều ở trẻ em. Tỷ lệ thay đổi tùy theo các tác giả và giao động trong khoảng: 3-22% [4], [14], [15]. - Sau phẫu thuật là nguyên nhân thứ ba sẽ gây nang giả tụy. Theo Văn Tần và cs, tỷ lệ hình thành nang giả tụy sau phẫu thuật giao động 10-20% [4] và tần suất này gặp nhiều sau phẫu thuật lớn ở ổ bụng.
- Một số nguyên nhân ít gặp như: ung thư tụy, cường chức năng tuyến giáp, tăng lipid máu… Ngoài ra, có một số trường hợp không xác định được nguyên nhân, gọi là nang giả tụy hình thành tự phát. Cơ chế bệnh sinh tạo nang giả tụy 2. Nang giả tụy do viêm tụy cấp Tỷ lệ hình thành nang giả tụy sau viêm tụy cấp chiếm từ 10-20% [18]. Trong viêm tụy cấp, sự hoạt hóa mạnh của các men tụy trong ống tuyến và nhu mô tụy làm hoại tử nhu mô và các ống tụy nhỏ, tạo ra những ổ viêm và hoại tử.
Khi tình trạng viêm tụy cấp ổn định, dịch xuất tiết sẽ được hấp thu qua phúc mạc và các mô xung quanh. Trường hợp dịch xuất tiết không được hấp thu hết, sẽ khu trú và hiện tượng vách hóa được tạo thành bởi các mô lân cận do phản ứng viêm và nang giả tụy sẽ hình thành sau 4 - 6 tuần. Như vậy, NGT hình thành trong viêm tụy cấp thường nằm ở ngoài nhu mô tụy và nó thường không thông với ống tụy. Đôi khi dịch rỉ viêm này lan theo các rãnh tự nhiên trong ổ bụng để hình thành NGT ở những vị trí xa hơn.
Dịch rỉ viêm có thể lan theo rãnh đại tràng xuống vùng hố chậu hay tiểu khung hình thành nang giả tụy. Đôi khi dịch rỉ viêm chịu qua lỗ cơ hoành lên trung thất và hình thành nang giả tụy ở vị trí này [16],[17]. Do vậy, khi một bệnh nhân có nang giả tụy, ngoài việc khám lâm sàng, tìm hiểu bệnh sử, làm xét nghiệm cận lâm sàng như chụp cắt lớp vi tính đa dãy đóng vai trò quan trọng, giúp chẩn đoán bệnh chính xác và định hướng điều trị đúng đắn. Nang giả tụy do viêm tụy mạn Tỷ lệ viêm tụy mạn có biến chứng hình thành nang giả tụy là 20 - 40% [18],[19].
Có hai giả thuyết hình thành NGT trong viêm tụy mạn: - Một là những đợt viêm cấp tính trên nền viêm tụy mạn làm hủy hoại nhu mô tụy và các ống tuyến, từ đó hình thành NGT. Trường hợp này NGT có bản chất giống như NGT trong viêm tụy cấp [17]. - Hai là do sự tắc nghẽn hệ thống ống tụy (bởi các nút protein, sỏi hoặc sự xơ hóa ống tuyến). Quá trình này diễn ra trong nội tại tuyến tụy, tạo nên NGT trong nhu mô [16],[17].
Nang giả tụy do chấn thương và sau phẫu thuật Chấn thương bụng kín, đặc biệt các chấn thương lớn có ảnh hưởng đến tụy làm dập nát mô tụy, phá vỡ các ống tụy, gây rò dịch tụy, cùng với sự tích tụ của khối máu tụ do chấn thương. Nếu không phát hiện kịp thời và điều trị không đúng thì dịch tụy, mô tụy dập nát và khối máu tụ sẽ kích thích phản ứng viêm làm các cơ quan lân cận dính và bao lại, từ đó hình thành nang giả tụy. Như vậy, NGT do chấn thương thường có thông với ống tụy. Các tổn thương này thường gặp ở bệnh nhân trẻ em sau các chấn thương bụng kín [16],[20].
Một số loại phẫu thuật như cắt bán phần dạ dày, cắt lách…, nếu trong quá trình phẫu thuật nếu vô tình làm rách nhu mô tụy, không phát hiện kịp thời cũng có thể hình thành NGT [14]. Nang giả tụy do ung thư tụy Trường hợp này khối u gây chèn ép và có thể gây tắc ống tụy, làm cho dịch tiết ra bị cản trở và gây hiện tượng ứ dịch. Trong khi đó tụy ngoại tiết vẫn tiếp tục tiết dịch, dẫn đến tăng áp lực trong ống tuyến, lúc đầu chỉ làm giãn ống tuyến cục bộ. Tình trạng giãn ống tuyến ngày càng tăng sẽ làm vỡ các ống tuyến, hình thành nên các NGT nằm ngoài nhu mô tụy [16], [17].
Giải phẫu bệnh lý và đặc điểm của nang giả tụy 2.