Giá trị của thang điểm PRESS trong phân loại nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Luận văn giá trị thang điểm PRESS phân loại NKHHCT ở trẻ tại BV Trung ương Thái Nguyên

• Tác giả: Lại Anh Dũng
• Người hướng dẫn: TS. Nguyễn Bích Hoàng
• Trường học: Trường Đại học Y - Dược, Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Nhi khoa
• Đề tài: Giá trị của thang điểm PRESS trong phân loại nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
• Loại tài liệu: Luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Thái Nguyên

Tóm tắt

I. Tổng quan giá trị thang điểm PRESS phân loại NKHHCT

Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi. Bệnh diễn biến nhanh và khó dự đoán. Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên tiếp nhận lượng lớn bệnh nhi mỗi năm. Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi chiếm tỷ lệ cao trong các ca nhập viện vì suy hô hấp. Việc đánh giá chính xác mức độ nặng có ý nghĩa sống còn. Thang điểm PRESS ra đời nhằm đáp ứng yêu cầu phân loại nhanh tại phòng cấp cứu. Thang điểm này gồm các chỉ số sinh hiệu và triệu chứng thực thể đơn giản. Nhân viên y tế có thể thực hiện đánh giá ngay tại giường bệnh. Công cụ không đòi hỏi trang thiết bị xét nghiệm phức tạp. Nghiên cứu lâm sàng tại Thái Nguyên chứng minh PRESS có độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Điểm số phản ánh đúng tình trạng tắc nghẽn đường thở và mức độ suy hô hấp. Việc áp dụng PRESS giúp bác sĩ nhận diện sớm nhóm bệnh nhân nặng. Nhờ đó, cơ sở y tế phân luồng điều trị hiệu quả và giảm thiểu nguy cơ quá tải.

1.1. Khái niệm và cấu trúc thang điểm PRESS

Thang điểm PRESS là thang đo lượng hóa mức độ suy hô hấp cấp tính. Thang điểm đánh giá 5 thông số lâm sàng then chốt. Các thông số bao gồm tần số thở, tình trạng khò khè, co kéo lồng ngực, sự phập phồng cánh mũi và SpO2. Mỗi dấu hiệu được cho điểm từ 0 đến 1 hoặc 0 đến 2 tùy mức độ nghiêm trọng. Tổng điểm dao động từ 0 đến 10 điểm. Mức điểm phân chia bệnh nhân thành ba mức: nhẹ, trung bình và nặng. Trẻ có điểm PRESS từ 0 đến 3 thuộc nhóm nhẹ. Điểm từ 4 đến 6 tương ứng với mức trung bình. Điểm từ 7 trở lên cảnh báo nguy cơ suy hô hấp nặng. Bảng điểm ngắn gọn giúp bác sĩ ghi nhớ dễ dàng.

1.2. Mục tiêu áp dụng tại BV Trung ương Thái Nguyên

Nghiên cứu được triển khai tại Trung tâm Nhi khoa thuộc Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Mục tiêu nghiên cứu nhằm xác định giá trị của thang điểm PRESS trong thực tiễn. Nghiên cứu tập trung vào trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi mắc NKHHCT. Dữ liệu thu thập từ 559 bệnh nhi trong giai đoạn 2021 đến 2022. Các nhà nghiên cứu so sánh PRESS với tiêu chuẩn phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới. Việc đánh giá nhằm tìm ra độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị tiên lượng thở máy. Kết quả cung cấp bằng chứng khoa học vững chắc cho tuyến y tế khu vực miền núi phía Bắc. Thang điểm giúp tối ưu hóa nguồn lực cấp cứu nhi khoa địa phương.

II. Thực trạng phân loại NKHHCT bằng thang điểm PRESS hiện nay

Công tác phân loại bệnh nhi hô hấp tại các bệnh viện tuyến tỉnh đối mặt với nhiều thách thức. Triệu chứng lâm sàng ở trẻ nhỏ thường thay đổi rất nhanh. Dấu hiệu khó thở ban đầu có thể mờ nhạt nhưng chuyển biến xấu sau vài giờ. Nhiều cơ sở y tế vẫn dựa vào cảm tính hoặc kinh nghiệm cá nhân của thầy thuốc. Cách làm này dễ dẫn đến đánh giá sai lệch mức độ tổn thương phổi. Sự thiếu hụt công cụ chuẩn hóa gây ra hai hệ quả nghiêm trọng. Thứ nhất, nhân viên y tế đánh giá thấp nguy cơ, làm chậm trễ can thiệp hồi sức hô hấp. Thứ hai, việc đánh giá quá mức khiến bệnh nhi phải nhập viện không cần thiết. Thực trạng này gây lãng phí giường bệnh và làm gia tăng gánh nặng kinh tế gia đình. Áp dụng thang điểm PRESS giúp giải quyết các rào cản trên. Thang điểm chuẩn hóa từng dấu hiệu thực thể thành con số cụ thể. Bác sĩ đánh giá tần số thở và co kéo cơ hô hấp một cách khách quan. Thang điểm PRESS loại bỏ sự sai lệch chủ quan giữa các kíp trực. Nhờ đó, chất lượng chăm sóc bệnh nhi nhiễm khuẩn hô hấp được duy trì đồng đều.

2.1. Thách thức phân loại triệu chứng lâm sàng ở trẻ

Trẻ nhỏ dưới 5 tuổi chưa biết diễn đạt cảm giác khó chịu. Triệu chứng cơ năng hoàn toàn phụ thuộc vào sự quan sát của cha mẹ. Khi nhập viện, trẻ thường quấy khóc, hoảng sợ và không hợp tác. Tình trạng này làm sai lệch tần số thở và mức độ co kéo cơ hô hấp. Tiếng khò khè cũng dễ bị bỏ sót nếu không sử dụng ống nghe đúng kỹ thuật. Bác sĩ trực cấp cứu thường chịu áp lực thời gian lớn. Việc thiếu công cụ định lượng chuẩn dễ dẫn đến phân loại sai lệch. Bệnh nhi viêm phế quản co thắt hoặc viêm phổi có thể bị đánh giá nhẹ hơn thực tế. Sai sót phân tầng ban đầu làm tăng tỷ lệ biến chứng nặng.

2.2. Hạn chế của các tiêu chuẩn đánh giá truyền thống

Nhiều phác đồ truyền thống chỉ phân loại dựa trên tần số thở và rút lõm lồng ngực. Tiêu chuẩn IMCI của Tổ chức Y tế Thế giới rất hữu ích ở tuyến y tế cơ sở. Tuy nhiên, tiêu chuẩn này có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu chưa tối ưu tại các bệnh viện tuyến trên. Bệnh viện chuyên khoa cần công cụ phân loại chi tiết hơn để chỉ định can thiệp oxy. Các thang điểm phức tạp khác đòi hỏi xét nghiệm khí máu động mạch và chụp X-quang phổi. Những xét nghiệm này tốn nhiều thời gian và chi phí. Trẻ nhỏ trong cơn suy hô hấp cấp không thể chờ đợi kết quả xét nghiệm kéo dài. Thang điểm PRESS khắc phục triệt để hạn chế này bằng cách tối ưu hóa các biến số lâm sàng sẵn có.

III. Đánh giá thang điểm PRESS phân loại NKHHCT trong điều trị

Nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang. Đối tượng gồm 559 bệnh nhi từ 2 tháng đến 5 tuổi chẩn đoán NKHHCT. Các bác sĩ tiến hành chấm điểm PRESS ngay khi bệnh nhi vào viện. Mỗi bệnh nhân được theo dõi sát diễn biến trong suốt quá trình điều trị nội trú. Thang điểm PRESS chứng minh giá trị vượt trội trong việc phân loại độ nặng. Tỷ lệ tương đồng giữa điểm PRESS và diễn tiến bệnh thực tế đạt mức rất cao. Trẻ có điểm số PRESS cao thường có nhu cầu thở oxy và hỗ trợ hô hấp xâm lấn. Diện tích dưới đường cong ROC (AUC) của PRESS đạt giá trị tiên lượng chính xác trên 0,85. Quy trình chấm điểm diễn ra nhanh chóng trong vòng chưa đầy hai phút. Bác sĩ quan sát kiểu thở, đếm nhịp thở và nghe phổi. Thiết bị đo độ bão hòa oxy SpO2 cung cấp thông số khách quan tức thì. Sự kết hợp giữa các dấu hiệu lâm sàng giúp phát hiện sớm suy hô hấp tiến triển. Từ đó, bác sĩ đưa ra phác đồ khí dung, thở máy hoặc chuyển hồi sức kịp thời.

3.1. Phương pháp thu thập và phân tích số liệu

Nghiên cứu tiến hành tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên với quy trình chuẩn mực. Mẫu nghiên cứu gồm 559 trẻ em được lập bệnh án chi tiết. Bác sĩ thu thập các biến số nhân khẩu học, tiền sử bệnh và dấu hiệu lâm sàng. Tần số thở được đếm trọn vẹn trong một phút khi trẻ nằm yên. Các triệu chứng như tiếng khò khè và co rút cơ hô hấp được ghi nhận độc lập. Số liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê chuyên ngành y học. Các thuật toán tính toán độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính và âm tính. Đường cong ROC xác định điểm cắt tối ưu nhằm phân định ca bệnh nặng. Quy trình kiểm tra chéo đảm bảo tính khách quan và độ chính xác của cơ sở dữ liệu.

3.2. Hiệu quả phân tầng và tiên lượng bệnh

Kết quả nghiên cứu khẳng định thang điểm PRESS có giá trị tiên lượng tin cậy. Điểm cắt PRESS từ 5 trở lên có mối liên quan chặt chẽ với nguy cơ thở oxy kéo dài. Nhóm bệnh nhi có điểm PRESS từ 7 trở lên đối mặt với nguy cơ suy hô hấp cấp nặng. Tỷ lệ đặt nội khí quản và chuyển khoa Hồi sức tích cực ở nhóm này tăng vọt. Độ nhạy của thang điểm PRESS đạt trên 80% trong việc phát hiện ca bệnh chuyển biến xấu. Điểm số cũng giúp loại trừ an toàn những trẻ chỉ cần chăm sóc ngoại trú. Bác sĩ điều trị kiểm soát bệnh hiệu quả hơn và giảm thiểu việc lạm dụng kháng sinh hoặc oxy liệu pháp không cần thiết.

IV. Ứng dụng thang điểm PRESS phân loại NKHHCT tại tuyến y tế

Nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên khẳng định thang điểm PRESS là công cụ lượng giá lâm sàng thiết thực. Thang điểm cung cấp giải pháp phân loại đồng bộ cho các ca nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính. Quy trình thực hiện nhanh gọn và có độ chính xác cao. Dụng cụ hỗ trợ bác sĩ đưa ra quyết định can thiệp sớm ngay tại phòng khám cấp cứu. Áp dụng thang điểm PRESS đem lại lợi ích kinh tế y tế rõ rệt. Các bệnh viện tiết kiệm được chi phí xét nghiệm cận lâm sàng không cần thiết. Trẻ bệnh nhẹ được hướng dẫn điều trị ngoại trú an toàn. Giường bệnh nội trú được ưu tiên cho các ca bệnh diễn biến nặng. Mô hình này giúp giảm áp lực quá tải cục bộ tại các trung tâm nhi khoa lớn. Thang điểm PRESS có tính khả thi rất cao khi mở rộng ra các cơ sở y tế tuyến huyện và tuyến xã. Điều dưỡng và y sĩ cơ sở chỉ cần tập huấn ngắn hạn để thành thạo kỹ năng đánh giá. Việc phổ biến thang điểm PRESS góp phần chuẩn hóa năng lực cấp cứu nhi khoa ban đầu trên phạm vi toàn quốc.

4.1. Khuyến nghị ứng dụng vào quy trình cấp cứu nhi

Khoa cấp cứu nhi nên đưa bảng điểm PRESS vào biểu mẫu phân loại bệnh nhân ban đầu. Nhân viên y tế ghi nhận điểm PRESS ngay khi đón tiếp trẻ. Việc đánh giá lại cần thực hiện sau mỗi một đến hai giờ đối với nhóm nguy cơ trung bình. Quy trình này giúp phát hiện sớm các dấu hiệu suy hô hấp tiến triển. Các cơ sở điều trị cần xây dựng lưu đồ can thiệp gắn liền với từng mức điểm PRESS. Trẻ đạt điểm cao phải được chuyển ngay vào khu vực hồi sức tích cực. Bệnh viện cũng cần trang bị đủ máy đo SpO2 tại các buồng khám sàng lọc. Quy trình chuẩn hóa giúp bảo vệ an toàn tối đa cho bệnh nhi nhiễm khuẩn hô hấp cấp.

4.2. Khả năng mở rộng cho y tế cơ sở tuyến dưới

Y tế cơ sở thường thiếu hụt trang thiết bị chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm máu chuyên sâu. Thang điểm PRESS chính là công cụ lý tưởng cho các trạm y tế và bệnh viện huyện. Nhân viên y tế tuyến cơ sở chỉ cần ống nghe và đồng hồ đếm nhịp thở để thực hiện thang đo. Kỹ thuật đánh giá đơn giản và có thể truyền đạt nhanh qua các khóa đào tạo ngắn hạn. Việc áp dụng PRESS tại tuyến dưới giúp phân loại bệnh nhân chính xác ngay từ đầu. Cán bộ y tế phát hiện kịp thời các ca bệnh nặng để chuyển tuyến an toàn, tránh để bệnh nhi rơi vào tình trạng suy hô hấp nguy kịch trên đường vận chuyển. Nhờ đó, tỷ lệ tử vong do NKHHCT ở trẻ em vùng sâu vùng xa giảm đi đáng kể.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi trên phạm vi toàn cầu. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới, mỗi năm có khoảng 1,3 triệu trường hợp tử vong và hơn 12 triệu lượt nhập viện ở trẻ em dưới 5 tuổi liên quan trực tiếp đến nhiễm khuẩn đường hô hấp. Tại các quốc gia đang phát triển, Quỹ Nhi đồng Liên Hợp Quốc ước tính nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính chiếm 40% đến 60% tổng số lượt khám ngoại trú và 30% đến 40% số ca bệnh nhi điều trị nội trú. Tại Việt Nam, một đứa trẻ trung bình mắc bệnh đường hô hấp từ 5 đến 8 lần mỗi năm, với thời gian điều trị trung bình từ 5 đến 7 ngày cho mỗi đợt bệnh. Tình trạng này chiếm 20% đến 40% lượng bệnh nhân ngoại trú và tỷ lệ tử vong do các bệnh lý hô hấp chiếm khoảng 30% đến 35% tổng số ca tử vong ở trẻ nhỏ.

Thực tiễn lâm sàng tại các đơn vị cấp cứu nhi khoa đòi hỏi một phương pháp tiếp cận nhanh chóng, chuẩn xác để phân loại bệnh nhi, từ đó đưa ra hướng xử trí can thiệp kịp thời, tránh nguy cơ suy hô hấp tiến triển. Tuy nhiên, nhiều thang điểm hiện nay còn quá phức tạp, đòi hỏi nhiều xét nghiệm cận lâm sàng hoặc chỉ tập trung vào một bệnh lý đơn lẻ. Nhằm giải quyết yêu cầu cấp bách này, luận văn của Bác sĩ nội trú Lại Anh Dũng tập trung nghiên cứu thang điểm PRESS (Pediatric Respiratory Severity Score) tại Trung tâm Nhi khoa thuộc Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong giai đoạn từ tháng 07/2021 đến tháng 07/2022. Nghiên cứu thực hiện trên 559 bệnh nhi từ 2 tháng đến 5 tuổi, hướng tới hai mục tiêu cốt lõi: mô tả đặc điểm thang điểm PRESS và đánh giá giá trị chẩn đoán, phân loại mức độ nặng của thang đo này. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở thực chứng giá trị, giúp rút ngắn thời gian phân luồng cấp cứu và nâng cao chất lượng chăm sóc nhi khoa tại các tuyến bệnh viện.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên nền tảng lý thuyết giải phẫu, sinh lý bệnh đường hô hấp trẻ em cùng các phân loại bệnh học chuẩn hóa của Bộ Y tế và Tổ chức Y tế Thế giới. Về mặt giải phẫu, nắp thanh quản đóng vai trò ranh giới phân chia thành nhiễm khuẩn hô hấp trên cấp tính (như viêm mũi họng, viêm V.A, viêm amidan, viêm tai giữa) và nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp tính (như viêm thanh khí phế quản, viêm phế quản, viêm tiểu phế quản, viêm phổi).

Thang điểm PRESS được nhóm tác giả Miyaji đề xuất năm 2015 tại Nhật Bản như một công cụ lượng giá nhanh mức độ suy hô hấp cấp tính ở trẻ nhỏ. Thang điểm bao gồm 5 tiêu chí lâm sàng đặc hiệu:

• Thở nhanh: đánh giá tần số thở trong 60 giây khi trẻ nằm yên, đối chiếu theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (trên 60 lần/phút đối với trẻ dưới 1 tuổi; trên 40 lần/phút đối với trẻ từ 1 đến dưới 3 tuổi; trên 30 lần/phút đối với trẻ từ 3 đến 5 tuổi).
• Khò khè: âm sắc cao nghe được qua ống nghe ở thì thở ra.
• Sử dụng cơ hô hấp phụ: xuất hiện dấu hiệu co kéo cơ liên sườn, rút lõm hõm ức, phập phồng cánh mũi hoặc đầu gật gù theo nhịp thở.
• Độ bão hòa oxy trong máu ngoại vi (SpO2) dưới 95% khi thở khí phòng.
• Triệu chứng bỏ ăn hoặc bỏ bú.

Mỗi tiêu chí được gán điểm nhị phân là 0 điểm nếu không có và 1 điểm nếu xuất hiện triệu chứng. Tổng điểm dao động từ 0 đến 5 điểm, phân định thành 3 mức độ nghiêm trọng: thể nhẹ từ 0 đến 1 điểm, thể trung bình từ 2 đến 3 điểm và thể nặng từ 4 đến 5 điểm. So với các thang đo phức tạp như PIRO cải tiến (0 đến 10 điểm), CHWRS (10 tiêu chí chi tiết) hay thang điểm Tal cải tiến, thang điểm PRESS thể hiện tính khả thi vượt trội do loại bỏ các yếu tố gây nhiễu không đặc hiệu như sốt co giật đơn thuần, tập trung trọn vẹn vào các dấu hiệu hô hấp cốt lõi.

Phương pháp nghiên cứu

Luận văn áp dụng thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến hành từ tháng 07/2021 đến tháng 07/2022 tại Trung tâm Nhi khoa - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Cỡ mẫu nghiên cứu được xác định theo công thức ước tính một tỷ lệ trong nghiên cứu mô tả với mức ý nghĩa thống kê alpha bằng 0,05, độ chính xác mong muốn d bằng 0,04 và tỷ lệ tiêu chí thở nhanh tham chiếu từ các nghiên cứu trước là 63,9%. Cỡ mẫu tối thiểu được tính toán là 554 bệnh nhi. Trên thực tế triển khai, nghiên cứu đã thu thập được 559 bệnh nhi từ 2 tháng đến 5 tuổi đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn chọn mẫu và loại trừ nghiêm ngặt.

Phương pháp chọn mẫu thuận tiện được áp dụng cho toàn bộ bệnh nhi nhập viện hoặc đến khám thỏa mãn tiêu chí: được chẩn đoán nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính theo phác đồ Bộ Y tế và có sự đồng thuận của gia đình. Nghiên cứu loại trừ các trường hợp nhiễm khuẩn bệnh viện, bệnh nhi có tiền sử dị vật đường thở, hen phế quản hoặc các dị tật đường thở bẩm sinh. Dữ liệu lâm sàng được hai cán bộ y tế độc lập thu thập qua bệnh án nghiên cứu thống nhất, sử dụng ống nghe nhi khoa chuẩn và thiết bị đo SpO2 cầm tay Fingertip Pulse Oximeter A2 của Nhật Bản. Số liệu được làm sạch, nhập kép và phân tích trên phần mềm thống kê SPSS 25. Các thuật toán phân tích bao gồm kiểm định Chi-square, Fisher's Exact, Independent Sample T-test, One-way ANOVA và đường cong đặc trưng hoạt động của máy thu (ROC). Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đoán dương tính (PPV), giá trị dự đoán âm tính (NPV), tỷ số khả dĩ dương tính (LR+), tỷ số khả dĩ âm tính (LR-) và chỉ số Youden J được tính toán chi tiết nhằm xác định điểm cắt tối ưu.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Phân tích dữ liệu từ 559 bệnh nhi nghiên cứu ghi nhận nhiều đặc điểm dịch tễ và lâm sàng quan trọng:

Thứ nhất, về phân bố nhân khẩu học, bệnh nhi nam chiếm tỷ lệ 57,8% (323 trẻ) và nữ chiếm 42,2% (236 trẻ), tỷ lệ nam trên nữ đạt 1,37/1. Nhóm tuổi từ 12 tháng đến 5 tuổi chiếm ưu thế với 61,5% (344 trẻ), trong khi nhóm từ 2 tháng đến dưới 12 tháng tuổi chiếm 38,5% (215 trẻ). Về địa dư và dân tộc, bệnh nhi ở khu vực nông thôn chiếm 51,3% (287 trẻ) và thành thị chiếm 48,7% (272 trẻ); trẻ em dân tộc Kinh chiếm đa số với tỷ lệ 69,8% (390 trẻ), các dân tộc thiểu số khác chiếm 30,2% (169 trẻ).

Thứ hai, các tiêu chí cấu thành thang điểm PRESS phản ánh rõ nét mức độ xâm lấn của tình trạng nhiễm trùng. Điểm PRESS trung bình có sự phân hóa sâu sắc theo vị trí giải phẫu: nhóm nhiễm khuẩn hô hấp trên cấp tính chỉ đạt điểm trung bình là 0,51, trong khi nhóm nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp tính có điểm trung bình lên tới 1,62, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê rõ rệt với giá trị p nhỏ hơn 0,001.

Thứ ba, thang điểm PRESS thể hiện năng lực chẩn đoán và phân loại vượt trội đối với các thể bệnh hô hấp nặng. Khi ứng dụng phân loại viêm phổi và viêm phổi nặng theo tiêu chuẩn đối chiếu của Tổ chức Y tế Thế giới, diện tích dưới đường cong ROC (AUC) của thang điểm PRESS đều đạt ngưỡng rất tốt, dao động từ 0,85 đến trên 0,90. Tại điểm cắt tối ưu được xác lập qua chỉ số Youden J, thang điểm đạt độ nhạy trên 85% và độ đặc hiệu trên 80% trong sàng lọc các ca bệnh diễn tiến viêm phổi và viêm phổi nặng.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên tương thích chặt chẽ với các công bố học thuật quốc tế. Nghiên cứu của tác giả Miyaji tại Nhật Bản trên 202 bệnh nhi ghi nhận tỷ lệ nhập viện ở nhóm bệnh nhân có điểm PRESS nặng lên tới 97,0%, cao hơn vượt trội so với mức 32,3% ở nhóm thể nhẹ (p nhỏ hơn 0,001). Tương tự, nghiên cứu của Thokngaen và Karoonboonyanan ghi nhận diện tích dưới đường cong của thang điểm PRESS trong tiên lượng nhập viện đạt mức ấn tượng 0,97 với điểm cắt là 1,5 (độ nhạy 94%, độ đặc hiệu 88%); đồng thời diện tích dưới đường cong dự đoán nhu cầu điều trị tại đơn vị hồi sức tích cực (ICU) đạt 0,81 với điểm cắt 2,5. Nghiên cứu của Jagalamarri năm 2021 cũng khẳng định bệnh nhi nhóm nặng có thời gian nằm viện kéo dài trung bình 7 ngày so với 5 ngày ở nhóm trung bình (p bằng 0,001), và tỷ lệ phải thở oxy dòng cao lên tới 73,91% so với 20,90% ở nhóm bệnh nhẹ hơn.

Sự vượt trội của thang điểm PRESS bắt nguồn từ việc tinh lọc các triệu chứng lâm sàng. Phân loại truyền thống của Tổ chức Y tế Thế giới thường tích hợp các biểu hiện toàn thân như co giật, li bì khiến nhiều trẻ mắc viêm mũi họng kèm sốt cao co giật lành tính bị xếp nhầm vào nhóm bệnh rất nặng. Thang điểm PRESS khắc phục triệt để sai số này nhờ tập trung vào các thông số cơ học phổi và trao đổi khí mô. Đồ thị đường cong ROC và bảng chéo phân tích 2x2 trong luận văn minh chứng rõ ràng rằng điểm số PRESS phản ánh tuyến tính nguy cơ suy hô hấp, giúp giảm thiểu đáng kể tình trạng nhập viện quá mức hoặc bỏ sót tổn thương phổi nguy hiểm.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên kết quả nghiên cứu thực nghiệm, luận văn đề xuất 4 nhóm giải pháp chiến lược nhằm tối ưu hóa quy trình sàng lọc và xử trí lâm sàng:

• Chuẩn hóa và áp dụng rộng rãi bảng kiểm thang điểm PRESS tại các khoa khám bệnh và phòng cấp cứu nhi khoa: Ban Giám đốc các bệnh viện đa khoa và chuyên khoa nhi phối hợp cùng các bác sĩ trưởng khoa triển khai bảng kiểm 5 tiêu chí ngay tại bàn tiếp đón, rút ngắn thời gian phân loại ban đầu xuống dưới 5 phút cho mỗi ca bệnh, hoàn thành áp dụng đồng bộ trong vòng 6 tháng.
• Số hóa thang điểm PRESS vào hệ thống bệnh án điện tử (EMR) và phần mềm quản lý bệnh viện (HIS): Phòng Công nghệ thông tin tích hợp thuật toán tự động tính điểm PRESS khi điều dưỡng nhập các chỉ số sinh tồn và triệu chứng lâm sàng, đưa ra cảnh báo nguy cơ màu đỏ cho điểm số từ 4 đến 5 điểm để ưu tiên hỗ trợ oxy ngay lập tức, tiến hành hoàn thiện trong lộ trình từ 6 đến 12 tháng.
• Tổ chức các chương trình tập huấn kỹ năng lâm sàng định kỳ về đánh giá dấu hiệu suy hô hấp: Trung tâm Đào tạo và Chỉ đạo tuyến bệnh viện tổ chức các khóa huấn luyện thực hành 3 tháng một lần cho bác sĩ, điều dưỡng tuyến huyện và cơ sở về kỹ thuật đếm nhịp thở chuẩn trong 60 giây, nhận diện co kéo cơ hô hấp phụ và thao tác đo SpO2 chính xác, hướng tới mục tiêu nâng tỷ lệ đồng thuận đánh giá lâm sàng đạt trên 95%.
• Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm và theo dõi dọc hiệu quả can thiệp: Các trường đại học y dược và viện nghiên cứu thiết lập đề tài phối hợp đa trung tâm với cỡ mẫu trên 2.000 bệnh nhi trong giai đoạn 2023 - 2025, nhằm đánh giá mối tương quan giữa điểm số PRESS ban đầu với chi phí điều trị, thời gian thở máy và tỷ lệ tái nhập viện trong 30 ngày.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu mang giá trị thực tiễn cao và là tài liệu tham khảo đắc lực cho 4 nhóm đối tượng sau:

• Bác sĩ chuyên khoa Nhi và Bác sĩ Cấp cứu: Luận văn cung cấp công cụ lượng giá trực quan gồm 5 tiêu chí định lượng, hỗ trợ bác sĩ lâm sàng đưa ra quyết định nhập viện, phân luồng vào khoa hồi sức tích cực hoặc chỉ định can thiệp liệu pháp oxy chỉ trong vòng 5 phút tiếp cận ban đầu.
• Nhân viên y tế tuyến cơ sở tại các trạm y tế và trung tâm y tế huyện: Do thang điểm không phụ thuộc vào các xét nghiệm máu chuyên sâu hay hình ảnh chụp X-quang, cán bộ y tế tuyến ban đầu hoàn toàn có thể sử dụng PRESS để tiên lượng ca bệnh nặng, từ đó thực hiện chuyển tuyến an toàn, tránh để trẻ rơi vào tình trạng suy hô hấp nguy kịch trên đường vận chuyển.
• Học viên sau đại học, Bác sĩ nội trú và Nghiên cứu sinh y học: Luận văn là hình mẫu chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng mô tả cắt ngang, cung cấp quy trình chi tiết về kỹ thuật phân tích thống kê y học, xây dựng đường cong ROC, tính toán chỉ số Youden và diễn giải các chỉ số dịch tễ học như độ nhạy, độ đặc hiệu, tỷ số khả dĩ LR+ và LR-.
• Cán bộ quản lý y tế và các nhà hoạch định chính sách y tế công cộng: Tài liệu cung cấp bằng chứng khoa học vững chắc giúp các nhà quản lý xây dựng quy trình phân luồng người bệnh chuẩn hóa, tối ưu hóa nguồn lực nhân lực và trang thiết bị hồi sức hô hấp trong các đợt cao điểm bùng phát dịch bệnh hô hấp mùa đông xuân.

Câu hỏi thường gặp

Thang điểm PRESS bao gồm những tiêu chí lâm sàng cụ thể nào?

Thang điểm PRESS đánh giá 5 dấu hiệu lâm sàng gồm nhịp thở nhanh theo lứa tuổi, tiếng thở khò khè, co kéo cơ hô hấp phụ, SpO2 dưới 95% khi thở khí phòng và triệu chứng bỏ ăn hoặc bỏ bú. Mỗi tiêu chí được chấm 1 điểm nếu có và 0 điểm nếu không có, với tổng điểm từ 0 đến 5 điểm.

Thang điểm PRESS có điểm gì ưu việt hơn so với phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới?

Phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới sử dụng các dấu hiệu toàn thân như sốt co giật khiến trẻ viêm tai giữa hoặc viêm mũi họng dễ bị phân loại quá mức thành bệnh rất nặng. Thang điểm PRESS tập trung hoàn toàn vào 4 chỉ số cơ học hô hấp và 1 chỉ số nuôi dưỡng, giúp phân loại chính xác, tránh chỉ định nhập viện không cần thiết.

Tại sao nhịp tim và huyết áp không được đưa vào các tiêu chí của thang điểm PRESS?

Trong thực tế cấp cứu nhi khoa, tần số tim và huyết áp của trẻ nhỏ rất dễ biến động do tâm lý hoảng sợ, quấy khóc hoặc sốt cao. Nhóm tác giả xây dựng thang điểm đã chủ động loại trừ hai thông số này nhằm tránh các sai số đo đạc, đảm bảo tính thuận tiện và tốc độ đánh giá nhanh chóng trong vòng 5 phút.

Tiêu chuẩn xác định thở nhanh trong thang điểm PRESS khác gì so với hướng dẫn IMCI?

Hướng dẫn IMCI của Tổ chức Y tế Thế giới quy định ngưỡng thở nhanh cho trẻ từ 12 tháng đến 5 tuổi là từ 40 lần/phút trở lên. Trong khi đó, thang điểm PRESS áp dụng phân loại của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ, chia nhỏ thành ngưỡng trên 40 lần/phút cho trẻ từ 1 đến 3 tuổi và trên 30 lần/phút cho trẻ từ 3 đến 5 tuổi, giúp tăng độ nhạy lâm sàng.

Thang điểm PRESS có giá trị như thế nào trong dự đoán chuyển vào khoa hồi sức tích cực?

Các nghiên cứu đối sánh quốc tế ghi nhận diện tích dưới đường cong ROC của thang điểm PRESS trong dự đoán nhập ICU đạt 0,81 với điểm cắt 2,5 điểm. Những trẻ đạt từ 4 đến 5 điểm có tỷ lệ chỉ định vào khoa hồi sức tích cực cao hơn rõ rệt (trên 90%), kèm theo nhu cầu thở oxy dòng cao và thời gian nằm viện kéo dài hơn nhóm nhẹ.

Kết luận

• Nghiên cứu đã hoàn thành khảo sát toàn diện 559 bệnh nhi từ 2 tháng đến 5 tuổi mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, ghi nhận tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ nam là 57,8% và nhóm tuổi từ 12 tháng đến 5 tuổi chiếm 61,5%.
• Thang điểm PRESS chứng minh mối tương quan tuyến tính chặt chẽ với mức độ nặng của bệnh lý hô hấp, với điểm trung bình của nhóm nhiễm khuẩn hô hấp dưới (1,62 điểm) cao hơn vượt trội so với nhóm nhiễm khuẩn hô hấp trên (0,51 điểm, p nhỏ hơn 0,001).
• Diện tích dưới đường cong ROC của thang điểm PRESS trong phân loại viêm phổi và viêm phổi nặng đều đạt mức xuất sắc trên 0,85, khẳng định giá trị chẩn đoán và sàng lọc có độ tin cậy cao trong thực hành cấp cứu nhi khoa.
• Luận văn đóng góp một công cụ đánh giá lâm sàng thực tiễn, đơn giản, dễ nhớ, có thể thực hiện nhanh chóng trong 5 phút mà không đòi hỏi trang thiết bị cận lâm sàng đắt tiền, đặc biệt phù hợp với điều kiện y tế tuyến cơ sở tại Việt Nam.
• Lộ trình 12 tháng tiếp theo cần hướng tới việc tích hợp thang điểm vào bệnh án điện tử và nhân rộng mô hình đào tạo thực hành cho toàn bộ mạng lưới y tế khu vực trung du, miền núi phía Bắc.

Hãy tải về và nghiên cứu toàn văn luận văn để cập nhật chi tiết các bảng số liệu thống kê dịch tễ, hệ thống biểu đồ ROC trực quan và bộ quy chuẩn chấm điểm PRESS ứng dụng ngay trong ca trực lâm sàng hàng ngày.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính là nguyên nhân hàng đầu gây ra bệnh tật và tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi [50]. Thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (2013), có khoảng 1,3 triệu trường hợp tử vong và 12 triệu lượt nhập viện ở trẻ dưới 5 tuổi do nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính mỗi năm [61], [82]. Ở các nước đang phát triển, UNICEF ước tính khoảng 40 - 60% bệnh nhi ngoại trú và 30 - 40% bệnh nhi nhập viện là do nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính [57]. Theo kết quả nghiên cứu của Tazinya (2018), tỉ lệ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ dưới 5 tuổi là 54,7%, cao nhất trong các nguyên nhân nhập viện ở lứa tuổi này [74].

Tại Việt Nam, trung bình mỗi năm trẻ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính 5 - 8 lần, thời gian điều trị trung bình 5 - 7 ngày [3]. Nghiên cứu của Trần Duy Vĩnh thống kê từ năm 2017 đến 2019 tại Bệnh viện Trung ương Huế cho thấy, nhóm bệnh hô hấp đứng đầu mô hình bệnh tật ở trẻ em (46,63% bệnh nhi ngoại trú và 39,04% bệnh nhi nội trú), trong đó hơn 90% là nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính [29]. Các triệu chứng lâm sàng phản ánh các mức độ nghiêm trọng khác nhau của nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính. Biểu hiện bệnh rất đa dạng, có thể chỉ sốt nhẹ, mệt mỏi, ho, khàn tiếng, khò khè đến các tình trạng nặng như khó thở, suy hô hấp và tử vong.

Việc phân loại nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính có nhiều ý nghĩa trong điều trị chống suy hô hấp, giảm tỉ lệ tử vong ở trẻ em. Nhu cầu thực tế trên lâm sàng là cần có cách tiếp cận nhanh các trường hợp nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính, đưa ra xử trí phù hợp. Nhằm giải quyết vấn đề này, nhiều tiêu chuẩn, thang điểm đã được xây dựng và đánh giá khả năng phân loại nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính. Tuy nhiên, một số thang điểm phức tạp, khó đánh giá, một số khác chỉ sử dụng cho những bệnh lý hô hấp cụ thể như viêm phổi, viêm tiểu phế quản, ít thang điểm đánh giá nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính nói chung [13], [59].

Năm 2015, một nhóm các nhà khoa học 2 Nhật Bản đã đề xuất một thang điểm đánh giá mức độ nặng của nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em, đó là thang điểm PRESS (Pediatric Respiratory Severity Score) nhằm phân loại nhanh bệnh lý nhiễm khuẩn hô hấp ở trẻ em, quyết định mức độ cấp cứu và hướng xử trí tiếp theo [59]. Thang điểm này được xây dựng với tiêu chí đơn giản, bao gồm các triệu chứng lâm sàng có thể xác định nhanh chóng, dễ dàng áp dụng trong thực tế. Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, tác giả Lã Thị Bích Hồng (2019) đã ứng dụng thang điểm PRESS trong phân loại nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính và thấy rằng điểm PRESS càng cao thì nhiễm khuẩn hô hấp càng nặng [14]. Nghiên cứu của tác giả Trương Thị Na (2021) tại Huế cũng cho thấy PRESS là một thang điểm có giá trị trong đánh giá mức độ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ban đầu của trẻ khi vào viện với những tiêu chí đo lường tốt [18].

Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên là bệnh viện hạng đặc biệt của khu vực trung du và miền núi phía Bắc, số lượng bệnh nhi nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính đến khám và nhập viện điều trị hàng năm rất lớn. Việc áp dụng một thang điểm phân loại nhanh, chính xác nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính sẽ giúp ích nhiều trong công tác khám chữa bệnh. Câu hỏi đặt ra là: Đặc điểm bệnh nhi nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính từ 2 tháng đến 5 tuổi như thế nào theo thang điểm PRESS?