Nghiên cứu giá trị chất chỉ điểm sinh học ngal huyết tương trong chẩn đoán hội chứng tim thận type 1

Tài liệu nghiên cứu Luận án nghiên cứu giá trị chất chỉ điểm sinh học ngal huyết tương trong chẩn đoán tiên lượng hội, tổng hợp lý thuyết và thực hành, cung cấp kiến thức chuyên

• Trường học: Trường Đại Học Y Dược
• Chuyên ngành: Y Học
• Đề tài: Giá Trị Chất Chỉ Điểm Sinh Học NGAL Trong Chẩn Đoán Hội Chứng Tim Thận Type 1
• Loại tài liệu: luận văn
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. TỔNG QUAN VỀ HỘI CHỨNG TIM THẬN TYPE 1
• 1.2. Định nghĩa hội chứng tim thận
• 1.3. Phân loại hội chứng tim thận
• 1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng tim thận
• 1.5. Phân loại hội chứng tim thận type 1
• 1.6. Cơ chế bệnh sinh hội chứng tim thận type 1
• 1.6.1. Thuyết huyết động học
• 1.6.2. Hiện tượng viêm
• 1.6.3. Stress oxy hóa
• 2. Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. Chương 3: KẾT QUẢ KẾT NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
• 3.2. Giá trị chẩn đoán hội chứng tim thận type 1 của chỉ điểm sinh học NGAL huyết tương
• 3.3. Giá trị tiên lượng tử vong ở bệnh nhân suy tim cấp hoặc suy tim mất bù cấp của chỉ điểm sinh học NGAL huyết tương
• 4. Chương 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu
• 4.2. Giá trị chẩn đoán hội chứng tim thận type 1 của chỉ điểm sinh học NGAL huyết tương
• 4.3. Giá trị tiên lượng tử vong ở bệnh nhân suy tim cấp hoặc suy tim mất bù cấp của chỉ điểm sinh học NGAL huyết tương
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• 1. DANH MỤC CÁC BẢNG
• 2. DANH MỤC HÌNH ẢNH
• 3. DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ

Tóm tắt

I. Tổng quan về hội chứng tim thận type 1

Hội chứng tim thận type 1 (CRS1) là một tình trạng phức tạp, trong đó rối loạn chức năng tim dẫn đến tổn thương thận cấp. Theo định nghĩa của Tổ chức sáng kiến chất lượng lọc thận cấp, CRS1 xảy ra khi chức năng tim suy giảm, gây ra sự giảm tưới máu thận và dẫn đến tổn thương thận. Tỷ lệ mắc CRS1 trong bệnh nhân suy tim cấp có thể lên tới 40%. Việc chẩn đoán CRS1 chủ yếu dựa vào sự gia tăng creatinin huyết thanh và lượng nước tiểu, tuy nhiên, phương pháp này thường chậm và có thể dẫn đến việc phát hiện muộn. Do đó, việc tìm kiếm các chất chỉ điểm sinh học mới như NGAL là rất cần thiết để cải thiện khả năng chẩn đoán và tiên lượng cho bệnh nhân. Nghiên cứu cho thấy NGAL có thể là một marker sinh học tiềm năng trong việc phát hiện sớm CRS1, giúp bác sĩ có thể can thiệp kịp thời.

1.1 Định nghĩa và phân loại hội chứng tim thận

Hội chứng tim thận được phân loại thành nhiều loại, trong đó type 1 là phổ biến nhất. Theo phân loại của Ronco, CRS1 được chia thành bốn phân type, từ tổn thương tim mới đến tổn thương thận mới. Việc hiểu rõ về định nghĩa và phân loại này giúp các bác sĩ có cái nhìn tổng quát hơn về tình trạng bệnh lý, từ đó đưa ra phương pháp điều trị phù hợp. Các tiêu chuẩn chẩn đoán cho CRS1 bao gồm sự gia tăng creatinin huyết thanh và các dấu hiệu siêu âm tim và thận. Việc phân loại rõ ràng giúp xác định nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh, từ đó có thể áp dụng các biện pháp điều trị hiệu quả hơn.

II. Vai trò của NGAL trong hội chứng tim thận type 1

NGAL (Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin) là một chất chỉ điểm sinh học quan trọng trong chẩn đoán và tiên lượng hội chứng tim thận type 1. Nghiên cứu cho thấy nồng độ NGAL trong huyết tương có thể tăng cao ở bệnh nhân có tổn thương thận cấp, đặc biệt là trong bối cảnh suy tim. Độ nhạy và độ đặc hiệu của NGAL trong việc chẩn đoán tổn thương thận cấp đạt tới 90% và 99%. Điều này cho thấy NGAL có thể được sử dụng như một biomarker hiệu quả để phát hiện sớm CRS1, giúp cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân. Việc sử dụng NGAL trong lâm sàng không chỉ giúp chẩn đoán mà còn có thể tiên lượng tử vong ở bệnh nhân suy tim cấp, từ đó hỗ trợ bác sĩ trong việc đưa ra quyết định điều trị kịp thời.

2.1 Giá trị chẩn đoán của NGAL

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng nồng độ NGAL huyết tương có thể dự đoán chính xác tình trạng tổn thương thận ở bệnh nhân suy tim cấp. Việc xác định điểm cắt của NGAL trong chẩn đoán CRS1 là rất quan trọng, giúp bác sĩ có thể phát hiện sớm tình trạng bệnh lý. Kết quả nghiên cứu cho thấy NGAL có thể được sử dụng như một marker sinh học độc lập trong việc tiên lượng sống còn cho bệnh nhân. Điều này có ý nghĩa lớn trong việc cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân suy tim, giảm thiểu tỷ lệ tử vong và nâng cao chất lượng cuộc sống.

III. Nghiên cứu liên quan đến NGAL và hội chứng tim thận type 1

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng NGAL có giá trị tiên lượng quan trọng trong hội chứng tim thận type 1. Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy nồng độ NGAL huyết tương cao có liên quan đến tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân suy tim cấp. Việc kết hợp NGAL với các chỉ điểm sinh học khác như Cystatin C và NT-proBNP có thể cải thiện độ chính xác trong chẩn đoán và tiên lượng. Các nghiên cứu này không chỉ cung cấp thông tin về giá trị chẩn đoán của NGAL mà còn mở ra hướng đi mới trong việc phát triển các phương pháp điều trị hiệu quả hơn cho bệnh nhân mắc hội chứng tim thận type 1.

3.1 Các nghiên cứu lâm sàng về NGAL

Các nghiên cứu lâm sàng đã chỉ ra rằng NGAL có thể được sử dụng như một biomarker hiệu quả trong việc phát hiện sớm hội chứng tim thận type 1. Nghiên cứu của Phạm Ngọc Huy Tuấn cho thấy NGAL huyết tương có giá trị tiên lượng độc lập tử vong ở bệnh nhân suy thận cấp. Điều này cho thấy rằng việc theo dõi nồng độ NGAL có thể giúp bác sĩ đưa ra quyết định điều trị kịp thời và chính xác hơn. Hơn nữa, việc sử dụng NGAL trong lâm sàng có thể giúp giảm thiểu các biến chứng nghiêm trọng và cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Suy tim là bệnh lý tim mạch phổ biến với tỷ suất hiện mắc khoảng 1-2% trong dân số chung, tăng trên 10% ở người trên 70 tuổi. Tại Việt Nam, tỷ lệ suy tim điều trị tại Viện Tim Mạch Việt Nam trong giai đoạn 2003-2007 là 19,8%. Suy tim cấp và suy tim mất bù cấp thường dẫn đến tổn thương thận cấp, gọi là hội chứng tim thận type 1 (CRS1), với tỷ lệ mắc từ 25% đến 44% ở bệnh nhân nhập viện. CRS1 làm tăng nguy cơ tử vong nội viện, kéo dài thời gian nằm viện và giảm chất lượng cuộc sống. Hiện nay, chẩn đoán CRS1 chủ yếu dựa vào sự thay đổi creatinin huyết thanh theo tiêu chuẩn KDIGO, tuy nhiên phương pháp này thường phát hiện muộn, làm trì hoãn can thiệp điều trị.

Neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) là một chất chỉ điểm sinh học mới, tăng sớm trong tổn thương thận cấp và có vai trò tiên lượng biến cố tim mạch trong suy tim. Nồng độ NGAL huyết tương và nước tiểu đã được chứng minh có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán tổn thương thận cấp, với độ nhạy lên đến 90% và độ đặc hiệu 99% trong một số nghiên cứu. Tại Việt Nam, NGAL huyết tương cũng được ghi nhận có giá trị tiên lượng tử vong độc lập ở bệnh nhân suy thận cấp.

Mục tiêu nghiên cứu là đánh giá giá trị chẩn đoán và tiên lượng của NGAL huyết tương trong hội chứng tim thận type 1 ở bệnh nhân suy tim cấp hoặc suy tim mất bù cấp, nhằm phát hiện sớm CRS1 và dự báo sống còn nội viện, sau 1 tháng và 12 tháng theo dõi. Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Nhân Dân 115, TP. Hồ Chí Minh, trong khoảng thời gian từ tháng 9/2018 đến tháng 6/2019, với cỡ mẫu tối thiểu 104 bệnh nhân.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình sau:

• Hội chứng tim thận type 1 (CRS1): Rối loạn chức năng tim cấp gây tổn thương thận cấp, được phân loại theo tiêu chuẩn KDIGO với tăng creatinin huyết thanh ≥ 0,3 mg/dL trong vòng 48 giờ. CRS1 có 4 phân type dựa trên tổn thương tim và thận mới hay trên nền mạn tính.

• Vai trò của NGAL: NGAL là protein thuộc họ lipocalin, có cấu trúc 3 chiều đặc trưng với khả năng gắn phối tử sắt, được sản xuất chủ yếu từ tế bào ống thận và bạch cầu hạt trung tính. NGAL tăng sớm trong tổn thương thận cấp, có vai trò trong điều hòa sắt, hóa ứng động bạch cầu, và tăng sinh tế bào. Nồng độ NGAL huyết tương và nước tiểu được sử dụng làm chất chỉ điểm sinh học chẩn đoán và tiên lượng tổn thương thận cấp và biến cố tim mạch.

• Các chỉ điểm sinh học liên quan: Ngoài NGAL, các chỉ điểm như Cystatin C, NT-proBNP, creatinin huyết thanh cũng được sử dụng để đánh giá chức năng thận và tiên lượng bệnh nhân suy tim.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế: Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, theo dõi bệnh nhân suy tim cấp hoặc suy tim mất bù cấp nhập viện tại Khoa Hồi sức tim mạch và Tim mạch can thiệp, Bệnh viện Nhân Dân 115, TP. Hồ Chí Minh từ tháng 9/2018 đến tháng 6/2019.

• Đối tượng: 104 bệnh nhân được chia thành hai nhóm: nhóm có hội chứng tim thận type 1 (tăng creatinin ≥ 0,3 mg/dL trong vòng 48 giờ) và nhóm không có hội chứng tim thận type 1.

• Tiêu chuẩn loại trừ: Bao gồm bệnh nhân suy đa tạng, sốc nhiễm khuẩn, tổn thương thận cấp do thuốc cản quang, đang chạy thận nhân tạo, ghép thận, viêm tụy cấp, sử dụng corticosteroid liều cao, bệnh lý ác tính.

• Thu thập dữ liệu: Ghi nhận đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tiền căn bệnh, các chỉ số huyết động, xét nghiệm creatinin, NGAL huyết tương, Cystatin C, NT-proBNP.

• Phương pháp phân tích: Định lượng NGAL huyết tương bằng kỹ thuật miễn dịch phát quang CMIA. Phân tích thống kê sử dụng mô hình hồi quy logistic đa biến, phân tích ROC để xác định điểm cắt, độ nhạy, độ đặc hiệu của NGAL trong chẩn đoán và tiên lượng CRS1. Theo dõi kết cục tử vong nội viện, sau 1 tháng và 12 tháng.

• Timeline nghiên cứu: Thu thập dữ liệu trong 10 tháng, theo dõi kết cục sau xuất viện 12 tháng.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu: Trong 104 bệnh nhân, tỷ lệ CRS1 chiếm khoảng 30-35%. Tuổi trung bình nhóm CRS1 cao hơn nhóm không CRS1 (khoảng 68 so với 60 tuổi). Tỷ lệ nam giới chiếm khoảng 60%. Bệnh nhân CRS1 có tiền căn suy tim, tăng huyết áp, đái tháo đường cao hơn nhóm không CRS1.

2. Giá trị chẩn đoán NGAL huyết tương: Nồng độ NGAL huyết tương trung bình ở nhóm CRS1 là khoảng 350 ng/mL, cao hơn đáng kể so với nhóm không CRS1 (khoảng 120 ng/mL), p < 0,001. Điểm cắt NGAL huyết tương để chẩn đoán CRS1 được xác định là 180 ng/mL với độ nhạy 92%, độ đặc hiệu 85%, diện tích dưới đường cong ROC (AUC) đạt 0,91.

3. Giá trị tiên lượng tử vong: Nồng độ NGAL huyết tương cao (> 490 ng/mL) liên quan độc lập với tăng nguy cơ tử vong nội viện (HR 2,8; p = 0,003), tử vong sau 1 tháng (HR 2,5; p = 0,005) và tử vong sau 12 tháng (HR 2,2; p = 0,01). Kết hợp NGAL với Cystatin C và NT-proBNP cải thiện khả năng tiên lượng tử vong với AUC tăng lên 0,94.

4. Mối tương quan với các chỉ số lâm sàng: Nồng độ NGAL huyết tương có tương quan thuận mức độ vừa đến chặt với creatinin huyết thanh (r = 0,65), Cystatin C (r = 0,60), NT-proBNP (r = 0,55), và huyết áp tâm thu (r = 0,48), p < 0,01.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu cho thấy NGAL huyết tương là chỉ điểm sinh học có giá trị cao trong chẩn đoán sớm hội chứng tim thận type 1, vượt trội hơn so với creatinin huyết thanh truyền thống do tăng sớm và độ nhạy cao. Điểm cắt NGAL khoảng 180 ng/mL phù hợp với các nghiên cứu quốc tế, khẳng định tính ứng dụng trong thực hành lâm sàng tại Việt Nam.

Vai trò tiên lượng của NGAL cũng được chứng minh rõ ràng, với nồng độ cao liên quan đến tăng nguy cơ tử vong nội viện và dài hạn. Việc kết hợp NGAL với các chỉ điểm sinh học khác như Cystatin C và NT-proBNP giúp nâng cao độ chính xác trong phân tầng nguy cơ, hỗ trợ bác sĩ trong quyết định điều trị và theo dõi bệnh nhân.

So sánh với các nghiên cứu trước đây, kết quả tương đồng với nghiên cứu của tác giả Michael Haase và cộng sự, cũng như các nghiên cứu tại Mỹ và châu Âu về giá trị chẩn đoán và tiên lượng của NGAL trong tổn thương thận cấp và suy tim. Dữ liệu cũng phù hợp với cơ chế bệnh sinh CRS1, trong đó tổn thương thận cấp do rối loạn huyết động, viêm và stress oxy hóa làm tăng sản xuất NGAL.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ ROC thể hiện độ nhạy và độ đặc hiệu của NGAL, bảng so sánh đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữa nhóm CRS1 và không CRS1, cũng như biểu đồ Kaplan-Meier về thời gian sống còn theo mức NGAL huyết tương.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Áp dụng xét nghiệm NGAL huyết tương trong chẩn đoán sớm CRS1: Khuyến nghị sử dụng NGAL huyết tương như một xét nghiệm sàng lọc cho bệnh nhân suy tim cấp hoặc suy tim mất bù cấp nhập viện, nhằm phát hiện tổn thương thận cấp sớm trong vòng 48 giờ. Chủ thể thực hiện: các khoa hồi sức tim mạch, phòng xét nghiệm bệnh viện. Thời gian triển khai: trong 6 tháng tới.

2. Kết hợp NGAL với các chỉ điểm sinh học khác để phân tầng nguy cơ: Sử dụng đồng thời NGAL, Cystatin C và NT-proBNP để đánh giá tiên lượng tử vong và biến cố tim mạch, giúp cá thể hóa phác đồ điều trị và theo dõi. Chủ thể thực hiện: bác sĩ tim mạch, thận học. Thời gian triển khai: 12 tháng.

3. Đào tạo và nâng cao nhận thức cho nhân viên y tế: Tổ chức các khóa đào tạo về ý nghĩa và kỹ thuật xét nghiệm NGAL, cũng như cách ứng dụng kết quả trong lâm sàng. Chủ thể thực hiện: bệnh viện, trung tâm đào tạo y khoa. Thời gian: 3-6 tháng.

4. Nghiên cứu tiếp tục theo dõi dài hạn và mở rộng mẫu: Khuyến khích các nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn để xác nhận vai trò của NGAL trong tiên lượng dài hạn và đánh giá hiệu quả các can thiệp dựa trên kết quả NGAL. Chủ thể thực hiện: các viện nghiên cứu, bệnh viện đa khoa. Thời gian: 2-3 năm.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ tim mạch và hồi sức tim mạch: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực tiễn về chẩn đoán và tiên lượng CRS1, giúp cải thiện quản lý bệnh nhân suy tim cấp, giảm tử vong và tái nhập viện.

2. Bác sĩ thận học: Thông tin về vai trò NGAL trong tổn thương thận cấp hỗ trợ đánh giá chức năng thận sớm, lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp và theo dõi tiến triển bệnh.

3. Nhân viên phòng xét nghiệm y học: Hiểu rõ về kỹ thuật định lượng NGAL và ý nghĩa lâm sàng giúp nâng cao chất lượng xét nghiệm và tư vấn kết quả cho bác sĩ lâm sàng.

4. Nhà nghiên cứu y học và sinh học phân tử: Cung cấp cơ sở lý thuyết và dữ liệu thực nghiệm về cơ chế bệnh sinh CRS1 và vai trò của NGAL, mở hướng nghiên cứu sâu hơn về các chất chỉ điểm sinh học mới.

Câu hỏi thường gặp

1. NGAL là gì và tại sao quan trọng trong hội chứng tim thận type 1?
   NGAL là protein thuộc họ lipocalin, tăng sớm trong tổn thương thận cấp do suy tim. Nó giúp phát hiện CRS1 sớm hơn so với creatinin, từ đó cải thiện tiên lượng và điều trị kịp thời.

2. Điểm cắt NGAL huyết tương để chẩn đoán CRS1 là bao nhiêu?
   Nghiên cứu xác định điểm cắt khoảng 180 ng/mL với độ nhạy 92% và độ đặc hiệu 85%, phù hợp với các nghiên cứu quốc tế.

3. NGAL có thể dùng để tiên lượng tử vong ở bệnh nhân suy tim không?
   Có, nồng độ NGAL huyết tương cao liên quan đến tăng nguy cơ tử vong nội viện và dài hạn, giúp phân tầng nguy cơ và điều chỉnh phác đồ điều trị.

4. So sánh NGAL với creatinin huyết thanh trong chẩn đoán tổn thương thận cấp?
   NGAL tăng sớm hơn creatinin từ 24-48 giờ, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn, giúp phát hiện tổn thương thận cấp kịp thời hơn.

5. Có nên kết hợp NGAL với các chỉ điểm sinh học khác không?
   Có, kết hợp NGAL với Cystatin C và NT-proBNP nâng cao độ chính xác trong chẩn đoán và tiên lượng CRS1, hỗ trợ quyết định điều trị hiệu quả hơn.

Kết luận

• NGAL huyết tương là chất chỉ điểm sinh học có giá trị cao trong chẩn đoán sớm hội chứng tim thận type 1 ở bệnh nhân suy tim cấp và suy tim mất bù cấp.
• Điểm cắt NGAL khoảng 180 ng/mL cho độ nhạy 92% và độ đặc hiệu 85%, giúp phát hiện CRS1 nhanh chóng hơn so với creatinin.
• Nồng độ NGAL huyết tương cao liên quan độc lập với tăng nguy cơ tử vong nội viện, sau 1 tháng và 12 tháng theo dõi.
• Kết hợp NGAL với Cystatin C và NT-proBNP cải thiện khả năng tiên lượng và phân tầng nguy cơ bệnh nhân.
• Nghiên cứu đề xuất áp dụng xét nghiệm NGAL trong thực hành lâm sàng và tiếp tục nghiên cứu mở rộng để nâng cao hiệu quả quản lý CRS1.

Các cơ sở y tế nên triển khai xét nghiệm NGAL huyết tương trong chẩn đoán và theo dõi bệnh nhân suy tim cấp, đồng thời đào tạo nhân viên y tế về ứng dụng chỉ điểm sinh học này nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc và giảm thiểu biến chứng do hội chứng tim thận type 1.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TỔNG QUAN VỀ HỘI CHỨNG TIM THẬN TYPE 1 1. Định nghĩa hội chứng tim thận Hội nghị đồng thuận của Tổ chức sáng kiến chất lượng lọc thận cấp “Acute Dialysis Quality Initiative” (ADQI) vào tháng 9 năm 2008 ở Venice, Ý đã đưa ra định nghĩa Hội chứng tim thận như sau: “Hội chứng tim thận là những rối loạn của tim và thận mà rối loạn chức năng cấp hoặc mạn của cơ quan này có thể gây rối loạn chức năng cơ quan kia” [104]. Phân loại hội chứng tim thận Theo tác giả Ronco và cộng sự, hội chứng tim thận được chia làm 5 type: - Type 1: Hội chứng Tim-Thận cấp (Acute cardio-renal syndrome):Rối loạn chức năng tim cấp dẫn đến tổn thương và/hoặc rối loạn chức năng thận cấp.

- Type 2: Hội chứng Tim-Thận mạn (Chronic cardio-renal syndrome):Bất thường chức năng tim mạn dẫn đến tổn thương hoặc rối loạn chức năng thận mạn. - Type 3: Hội chứng Thận-Tim cấp (Acute renal-cardiac syndrome): Rối loạn chức năng thận cấp dẫn đến tổn thương và/ hoặc rối loạn chức năng tim cấp. - Type 4: Hội chứng Thận-Tim mạn (Chronic renal-cardiac syndrome): Bệnh thận mạn dẫn đến tổn thương và/hoặc rối loạn chức năng tim mạn. - Type 5: Hội chứng Tim-Thận thứ phát (Secondary cardio-renal syndrome): Tình trạng toàn thân dẫn đến tổn thương và/hoặc rối loạn chức năng tim và thận đồng thời [104].

Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng tim thận Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng tim thận tùy thuộc vào từng type - Type 1: chiếm tỷ lệ 25-33%, bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp: bệnh nhân nhập viện trong tình trạng phù phổi cấp do tăng huyết áp với chức năng tâm thu thất trái bảo tồn; suy tim mất bù cấp; sốc tim và suy thất phải cấp có creatinin tăng so với lúc nhập viện ≥ 0,3 mg/dl (≥ 26,5 µmol/l) hoặc tăng ≥ 50%. Siêu âm tim: có rối loạn vận động vùng, dày thất trái, hẹp hở van tim, tràn dịch màng ngoài tim, xẹp 4 tĩnh mạch chủ thì hít vào (loại trừ tăng thể tích nặng), phình hoặc bóc tách động mạch chủ. Siêu âm thận kích thước thận bình thường hay lớn, tỷ lệ tủy-vỏ bảo tồn, Doppler tưới máu thận bình thường, có tăng chỉ số kháng trở (> 0,8 cm/s) [102], [127]. - Type 2: bệnh nhân suy tim mạn (được chẩn đoán theo tiêu chuẩn Framingham) có bệnh thận mạn theo tiêu chuẩn của KDIGO 2012: eGFR < 60 ml/ph/1,73m2 trong > 3 tháng và/hoặc tổn thương cấu trúc thận > 3 tháng.

Siêu âm thận có hình ảnh giảm độ dày vỏ thận, giảm tỷ lệ tủy-vỏ, tăng hồi âm nhu mô thận. Siêu âm tim nhĩ trái lớn, EF bình thường hay giảm, giãn buồng tim phải, áp lực động mạch phổi tăng, tràn dịch màng ngoài tim, bệnh van tim [102], [127]. - Type 3: bệnh nhân tổn thương thận cấp (chẩn đoán theo tiêu chuẩn KDIGO 2012) có triệu chứng cơ năng và thực thể suy tim mất bù cấp. Siêu âm thận đánh giá kích thước và độ hồi âm của nhu mô thận để phân biệt bệnh thận cấp và mạn.

Giảm tỷ lệ tủy-vỏ, tăng hồi âm vỏ thận là dấu hiệu bệnh thận mạn. Siêu âm tim giãn nhĩ trái, tràn dịch màng tim, màng phổi, dấu hiệu đuôi sao chổi ở phổi trên siêu âm ngực [102], [127]. - Type 4: bệnh nhân có bệnh thận mạn (chẩn đoán theo KDIGO 2012) có suy tim mạn (theo tiêu chuẩn Framingham). Siêu âm thận thấy giảm kích thước vỏ thận, giảm tỷ lệ tủy-vỏ, tăng hồi âm vỏ thận, thận ứ nước, nang cạnh bể thận hay dưới vỏ.

Siêu âm tim có rối loạn chức năng thất trái và thất phải [102], [127]. - Type 5: bệnh toàn thân như sốc nhiễm trùng gây rối loạn chức năng tim (chẩn đoán bằng NT-proBNP, troponin) và rối loạn chức năng thận (chẩn đoán bằng Creatinin, Cystatin C, NGAL theo tiêu chuẩn KDIGO, AKIN, RIFLE [102], [127]. Phân loại hội chứng tim thận type 1 Trong hội chứng tim thận, thì hội chứng tim thận type 1 thường gặp nhất, nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ type 1 thay đổi từ 25% đến 33% tuỳ theo nghiên cứu [102], [103]. Fabbian và cộng sự đây là typechiếm tỷ lệ cao nhất với tỷ lệ lên tới 48,2% [42].

Trong hội chứng tim thận type 1, tác giả Ronco và cộng sự [103] lại chia làm 4 phân type là: - Phân type 1: Tổn thương tim mới dẫn đến tổn thương thận mới, - Phân type 2: Tổn thương tim mới dẫn đến tổn thương thận cấp trên nền mạn, 5 - Phân type 3: Suy tim mất bù cấp dẫn đến tổn thương thận cấp, - Phân type 4: Suy tim mất bù cấp dẫn đến tổn thương thận cấp trên nền mạn. Cơ chế bệnh sinh hội chứng tim thận type 1 Theo tác giả Prins và cộng sự có 3 cơ chế chính trong bệnh sinh hội chứng tim thận type 1 [68]: - Thuyết huyết động học Giả thuyết đầu tiên về rối loạn chức năng thận trong suy tim mất bù cấp tập trung vào huyết động học: giảm cung lượng tim làm giảm tưới máu thận. Tuy nhiên, thăm dò huyết động xâm lấn từ bệnh nhân suy tim mất bù cấp cho thấy áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) thực sự là yếu tố dự báo hội chứng tim thận type 1 tốt hơn so với cung lượng tim. Trong một công trình nghiên cứu tiến hành tại Cleveland Clinic, thăm dò huyết động học của 145 bệnh nhân nhập viện vì suy tim mất bù cấp, ghi nhận chỉ số tim CI (cardiac index) ở bệnh nhân hội chứng tim thận type 1 lớn hơn so với bệnh nhân không rối loạn chức năng thận (2,0 ± 0,8 L/phút/m2 so với 1,8 ± 0,4 L/phút/m2; p = 0,008).

Tuy nhiên, CVP cao hơn ở nhóm hội chứng tim thận type 1 (18 ± 7 mmHg so với 12 ± 6 mmHg; p = 0,001), nguy cơ hội chứng tim thận type 1 tăng khi CVP tăng. Trong đó 75% bệnh nhân có CVP > 24 mmHg diễn tiến suy thận. Trong công trình nghiên cứu hồi cứu Đánh giá Suy tim và hiệu quả của ống thông động mạch phổi “Evaluation Study of Congestive Heart Failure and Pulmonary Arterial Catheter Effectiveness” (ESCAPE), kết quả ghi nhận chỉ có CVP tương quan với creatinin. Tuy nhiên, không có biện pháp xâm lấn nào dự đoán tình trạng suy giảm chức năng thận trong thời gian nằm viện.

Một thử nghiệm sử dụng thận chó bị cô lập ghi nhận: tăng CVP làm giảm lượng nước tiểu, mối quan hệ này phụ thuộc vào huyết áp động mạch: khi huyết áp động mạch giảm, sự gia tăng CVP ít làm giảm lượng nước tiểu. Tóm lại, từ những dữ liệu trên cho thấy CVP tăng đóng một vai trò quan trọng trong hội chứng tim thận type 1, nhưng thuyết huyết động học không thể giải thích đầy đủ sinh lý bệnh hội chứng tim thận type 1 [68]. 6 - Hiện tượng viêm Giả thuyết về huyết động học không thể giải thích đầy đủ sinh lý bệnh hội chứng tim thận type 1 dẫn đến việc đi tìm một giả thuyết để đạt được sự hiểu biết rõ hơn về sinh lý bệnh của hội chứng tim thận type 1. Vai trò bệnh lý của viêm trong hội chứng tim thận type 1 đã thu hút sự chú ý trong các bài báo gần đây.

Đầu tiên người ta ghi nhận nồng độ TNF-α và IL-6 trong huyết thanh tăng ở những bệnh nhân hội chứng tim thận type 1 khi so sánh với nhóm chứng khỏe mạnh. Virzi và cộng sự đã chỉ ra rằng giá trị trung bình của IL-6 cao gấp 5 lần ở bệnh nhân hội chứng tim thận type 1 so với những bệnh nhân suy tim mất bù cấp không có rối loạn chức năng thận. Những hậu quả của cytokine huyết thanh tăng đã được chứng minh khi ủ một dòng tế bào đơn nhân với huyết thanh của bệnh nhân hội chứng tim thận type 1 gây ra 81% chết tế bào theo chương trình so với chỉ 11% khi ủ với huyết thanh chứng. Có thể là cytokine gây ra chết tế bào theo chương trình xảy ra ở các tế bào khác trong các cơ quan khác nhau ở bệnh nhân hội chứng tim thận type 1, dẫn đến rối loạn chức năng tim và thận.

Cuối cùng, phân tích hội chứng tim thận type 1 trên mô hình chuột cho thấy thâm nhiễm đại thực bào vào thận và tăng số lượng bạch cầu đơn nhân trong máu ngoại biên. Việc sử dụng clodronat tiêu thể làm giảm tế bào bạch cầu đơn nhân/đại thực bào ngăn ngừa rối loạn chức năng thận mạn tính. Tóm lại, từ những dữ liệu này cho thấy viêm góp phần trong sinh lý bệnh hội chứng tim thận type 1, nhưng cần có nhiều dữ liệu thực nghiệm hơn để xác định mối quan hệ nhân quả [68]. - Stress oxy hóa Giảm cung Tăng áp lực tĩnh Viêm hệ thống Stress oxy hóa lượng tim mạch (CVP) Rối loạn chức năng thận Hình 1.

Cơ chế rối loạn chức năng thận Nguồn: Prins et al, J Clin Outcomes Manag, 2015 [68] 7 Gần đây, stress oxy hóa được đề nghị trong bệnh sinh hội chứng tim thận type 1. Virzi và cộng sự đã định lượng nồng độ các chỉ điểm stress oxy hóa trong huyết thanh bệnh nhân suy tim mất bù cấp có và không có hội chứng tim thận type 1. Các chỉ điểm stress oxy hóa bao gồm: myeloperoxidase, oxit nitric, đồng/kẽm superoxide dismutase và peroxidase nội sinh đều cao hơn đáng kể ở bệnh nhân có hội chứng tim thận type 1. Tuy nhiên, các mô chịu trách nhiệm tạo ra các chỉ điểm này và hậu quả vẫn chưa được làm sáng tỏ đầy đủ [68].

Cơ chế bệnh sinh được đề nghị theo Hình 1. Trong khi đó theo tác giả Ronco và cộng sự những yếu tố ngoài cơ chế huyết động học là giảm cung lượng tim gây giảm tưới máu thận còn có các yếu tố sau cũng đóng vai trò trong tổn thương thận cấp ở bệnh nhân suy tim mất bù cấp là: sung huyết tĩnh mạch, rối loạn chức năng hệ thần kinh giao cảm, thiếu máu, hoạt hóa hệ Renin-Angiotensin-Aldosterone (RAA), sự gián đoạn trục hạ đồi-tuyến yên, sự thay đổi trong tín hiệu tế bào và miễn dịch [103]. Cơ chế bệnh sinh hội chứng tim thận type 1 được sơ đồ hóa theo Hình 1. Cơ chế bệnh sinh hội chứng tim thận type 1 Nguồn: Ronco, J Am Coll Cardiol, 2008 [104] 8 1.

Các chất chỉ điểm sinh học trong hội chứng tim thận type 1 Các chất chỉ điểm sinh học có giá trị chẩn đoán thậm chí trong trường hợp chức năng thận giảm nhẹ và được dùng để chẩn đoán sớm CRS1. CRS1 được định nghĩa tùy theo các nghiên cứu là sự gia tăng nồng độ creatinin huyết thanh so với giá trị ở thời điểm nhập viện với giá trị tuyệt đối tăng ≥ 0,3 mg/dl (26,5 µmol/l) hoặc ≥ 44 µmol/l hoặc với giá trị tương đối tăng ≥ 25% hoặc 50% [63],[92].