Tổng quan nghiên cứu

Suy tim là bệnh lý tim mạch phổ biến với tỷ suất hiện mắc khoảng 1-2% trong dân số chung, tăng trên 10% ở người trên 70 tuổi. Tại Việt Nam, tỷ lệ suy tim điều trị tại Viện Tim Mạch Việt Nam trong giai đoạn 2003-2007 là 19,8%. Suy tim cấp và suy tim mất bù cấp thường dẫn đến tổn thương thận cấp, gọi là hội chứng tim thận type 1 (CRS1), với tỷ lệ mắc từ 25% đến 44% ở bệnh nhân nhập viện. CRS1 làm tăng nguy cơ tử vong nội viện, kéo dài thời gian nằm viện và giảm chất lượng cuộc sống. Hiện nay, chẩn đoán CRS1 chủ yếu dựa vào sự thay đổi creatinin huyết thanh theo tiêu chuẩn KDIGO, tuy nhiên phương pháp này thường phát hiện muộn, làm trì hoãn can thiệp điều trị.

Neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) là một chất chỉ điểm sinh học mới, tăng sớm trong tổn thương thận cấp và có vai trò tiên lượng biến cố tim mạch trong suy tim. Nồng độ NGAL huyết tương và nước tiểu đã được chứng minh có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán tổn thương thận cấp, với độ nhạy lên đến 90% và độ đặc hiệu 99% trong một số nghiên cứu. Tại Việt Nam, NGAL huyết tương cũng được ghi nhận có giá trị tiên lượng tử vong độc lập ở bệnh nhân suy thận cấp.

Mục tiêu nghiên cứu là đánh giá giá trị chẩn đoán và tiên lượng của NGAL huyết tương trong hội chứng tim thận type 1 ở bệnh nhân suy tim cấp hoặc suy tim mất bù cấp, nhằm phát hiện sớm CRS1 và dự báo sống còn nội viện, sau 1 tháng và 12 tháng theo dõi. Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Nhân Dân 115, TP. Hồ Chí Minh, trong khoảng thời gian từ tháng 9/2018 đến tháng 6/2019, với cỡ mẫu tối thiểu 104 bệnh nhân.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình sau:

  • Hội chứng tim thận type 1 (CRS1): Rối loạn chức năng tim cấp gây tổn thương thận cấp, được phân loại theo tiêu chuẩn KDIGO với tăng creatinin huyết thanh ≥ 0,3 mg/dL trong vòng 48 giờ. CRS1 có 4 phân type dựa trên tổn thương tim và thận mới hay trên nền mạn tính.

  • Vai trò của NGAL: NGAL là protein thuộc họ lipocalin, có cấu trúc 3 chiều đặc trưng với khả năng gắn phối tử sắt, được sản xuất chủ yếu từ tế bào ống thận và bạch cầu hạt trung tính. NGAL tăng sớm trong tổn thương thận cấp, có vai trò trong điều hòa sắt, hóa ứng động bạch cầu, và tăng sinh tế bào. Nồng độ NGAL huyết tương và nước tiểu được sử dụng làm chất chỉ điểm sinh học chẩn đoán và tiên lượng tổn thương thận cấp và biến cố tim mạch.

  • Các chỉ điểm sinh học liên quan: Ngoài NGAL, các chỉ điểm như Cystatin C, NT-proBNP, creatinin huyết thanh cũng được sử dụng để đánh giá chức năng thận và tiên lượng bệnh nhân suy tim.

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế: Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, theo dõi bệnh nhân suy tim cấp hoặc suy tim mất bù cấp nhập viện tại Khoa Hồi sức tim mạch và Tim mạch can thiệp, Bệnh viện Nhân Dân 115, TP. Hồ Chí Minh từ tháng 9/2018 đến tháng 6/2019.

  • Đối tượng: 104 bệnh nhân được chia thành hai nhóm: nhóm có hội chứng tim thận type 1 (tăng creatinin ≥ 0,3 mg/dL trong vòng 48 giờ) và nhóm không có hội chứng tim thận type 1.

  • Tiêu chuẩn loại trừ: Bao gồm bệnh nhân suy đa tạng, sốc nhiễm khuẩn, tổn thương thận cấp do thuốc cản quang, đang chạy thận nhân tạo, ghép thận, viêm tụy cấp, sử dụng corticosteroid liều cao, bệnh lý ác tính.

  • Thu thập dữ liệu: Ghi nhận đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tiền căn bệnh, các chỉ số huyết động, xét nghiệm creatinin, NGAL huyết tương, Cystatin C, NT-proBNP.

  • Phương pháp phân tích: Định lượng NGAL huyết tương bằng kỹ thuật miễn dịch phát quang CMIA. Phân tích thống kê sử dụng mô hình hồi quy logistic đa biến, phân tích ROC để xác định điểm cắt, độ nhạy, độ đặc hiệu của NGAL trong chẩn đoán và tiên lượng CRS1. Theo dõi kết cục tử vong nội viện, sau 1 tháng và 12 tháng.

  • Timeline nghiên cứu: Thu thập dữ liệu trong 10 tháng, theo dõi kết cục sau xuất viện 12 tháng.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

  1. Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu: Trong 104 bệnh nhân, tỷ lệ CRS1 chiếm khoảng 30-35%. Tuổi trung bình nhóm CRS1 cao hơn nhóm không CRS1 (khoảng 68 so với 60 tuổi). Tỷ lệ nam giới chiếm khoảng 60%. Bệnh nhân CRS1 có tiền căn suy tim, tăng huyết áp, đái tháo đường cao hơn nhóm không CRS1.

  2. Giá trị chẩn đoán NGAL huyết tương: Nồng độ NGAL huyết tương trung bình ở nhóm CRS1 là khoảng 350 ng/mL, cao hơn đáng kể so với nhóm không CRS1 (khoảng 120 ng/mL), p < 0,001. Điểm cắt NGAL huyết tương để chẩn đoán CRS1 được xác định là 180 ng/mL với độ nhạy 92%, độ đặc hiệu 85%, diện tích dưới đường cong ROC (AUC) đạt 0,91.

  3. Giá trị tiên lượng tử vong: Nồng độ NGAL huyết tương cao (> 490 ng/mL) liên quan độc lập với tăng nguy cơ tử vong nội viện (HR 2,8; p = 0,003), tử vong sau 1 tháng (HR 2,5; p = 0,005) và tử vong sau 12 tháng (HR 2,2; p = 0,01). Kết hợp NGAL với Cystatin C và NT-proBNP cải thiện khả năng tiên lượng tử vong với AUC tăng lên 0,94.

  4. Mối tương quan với các chỉ số lâm sàng: Nồng độ NGAL huyết tương có tương quan thuận mức độ vừa đến chặt với creatinin huyết thanh (r = 0,65), Cystatin C (r = 0,60), NT-proBNP (r = 0,55), và huyết áp tâm thu (r = 0,48), p < 0,01.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu cho thấy NGAL huyết tương là chỉ điểm sinh học có giá trị cao trong chẩn đoán sớm hội chứng tim thận type 1, vượt trội hơn so với creatinin huyết thanh truyền thống do tăng sớm và độ nhạy cao. Điểm cắt NGAL khoảng 180 ng/mL phù hợp với các nghiên cứu quốc tế, khẳng định tính ứng dụng trong thực hành lâm sàng tại Việt Nam.

Vai trò tiên lượng của NGAL cũng được chứng minh rõ ràng, với nồng độ cao liên quan đến tăng nguy cơ tử vong nội viện và dài hạn. Việc kết hợp NGAL với các chỉ điểm sinh học khác như Cystatin C và NT-proBNP giúp nâng cao độ chính xác trong phân tầng nguy cơ, hỗ trợ bác sĩ trong quyết định điều trị và theo dõi bệnh nhân.

So sánh với các nghiên cứu trước đây, kết quả tương đồng với nghiên cứu của tác giả Michael Haase và cộng sự, cũng như các nghiên cứu tại Mỹ và châu Âu về giá trị chẩn đoán và tiên lượng của NGAL trong tổn thương thận cấp và suy tim. Dữ liệu cũng phù hợp với cơ chế bệnh sinh CRS1, trong đó tổn thương thận cấp do rối loạn huyết động, viêm và stress oxy hóa làm tăng sản xuất NGAL.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ ROC thể hiện độ nhạy và độ đặc hiệu của NGAL, bảng so sánh đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữa nhóm CRS1 và không CRS1, cũng như biểu đồ Kaplan-Meier về thời gian sống còn theo mức NGAL huyết tương.

Đề xuất và khuyến nghị

  1. Áp dụng xét nghiệm NGAL huyết tương trong chẩn đoán sớm CRS1: Khuyến nghị sử dụng NGAL huyết tương như một xét nghiệm sàng lọc cho bệnh nhân suy tim cấp hoặc suy tim mất bù cấp nhập viện, nhằm phát hiện tổn thương thận cấp sớm trong vòng 48 giờ. Chủ thể thực hiện: các khoa hồi sức tim mạch, phòng xét nghiệm bệnh viện. Thời gian triển khai: trong 6 tháng tới.

  2. Kết hợp NGAL với các chỉ điểm sinh học khác để phân tầng nguy cơ: Sử dụng đồng thời NGAL, Cystatin C và NT-proBNP để đánh giá tiên lượng tử vong và biến cố tim mạch, giúp cá thể hóa phác đồ điều trị và theo dõi. Chủ thể thực hiện: bác sĩ tim mạch, thận học. Thời gian triển khai: 12 tháng.

  3. Đào tạo và nâng cao nhận thức cho nhân viên y tế: Tổ chức các khóa đào tạo về ý nghĩa và kỹ thuật xét nghiệm NGAL, cũng như cách ứng dụng kết quả trong lâm sàng. Chủ thể thực hiện: bệnh viện, trung tâm đào tạo y khoa. Thời gian: 3-6 tháng.

  4. Nghiên cứu tiếp tục theo dõi dài hạn và mở rộng mẫu: Khuyến khích các nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn để xác nhận vai trò của NGAL trong tiên lượng dài hạn và đánh giá hiệu quả các can thiệp dựa trên kết quả NGAL. Chủ thể thực hiện: các viện nghiên cứu, bệnh viện đa khoa. Thời gian: 2-3 năm.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  1. Bác sĩ tim mạch và hồi sức tim mạch: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực tiễn về chẩn đoán và tiên lượng CRS1, giúp cải thiện quản lý bệnh nhân suy tim cấp, giảm tử vong và tái nhập viện.

  2. Bác sĩ thận học: Thông tin về vai trò NGAL trong tổn thương thận cấp hỗ trợ đánh giá chức năng thận sớm, lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp và theo dõi tiến triển bệnh.

  3. Nhân viên phòng xét nghiệm y học: Hiểu rõ về kỹ thuật định lượng NGAL và ý nghĩa lâm sàng giúp nâng cao chất lượng xét nghiệm và tư vấn kết quả cho bác sĩ lâm sàng.

  4. Nhà nghiên cứu y học và sinh học phân tử: Cung cấp cơ sở lý thuyết và dữ liệu thực nghiệm về cơ chế bệnh sinh CRS1 và vai trò của NGAL, mở hướng nghiên cứu sâu hơn về các chất chỉ điểm sinh học mới.

Câu hỏi thường gặp

  1. NGAL là gì và tại sao quan trọng trong hội chứng tim thận type 1?
    NGAL là protein thuộc họ lipocalin, tăng sớm trong tổn thương thận cấp do suy tim. Nó giúp phát hiện CRS1 sớm hơn so với creatinin, từ đó cải thiện tiên lượng và điều trị kịp thời.

  2. Điểm cắt NGAL huyết tương để chẩn đoán CRS1 là bao nhiêu?
    Nghiên cứu xác định điểm cắt khoảng 180 ng/mL với độ nhạy 92% và độ đặc hiệu 85%, phù hợp với các nghiên cứu quốc tế.

  3. NGAL có thể dùng để tiên lượng tử vong ở bệnh nhân suy tim không?
    Có, nồng độ NGAL huyết tương cao liên quan đến tăng nguy cơ tử vong nội viện và dài hạn, giúp phân tầng nguy cơ và điều chỉnh phác đồ điều trị.

  4. So sánh NGAL với creatinin huyết thanh trong chẩn đoán tổn thương thận cấp?
    NGAL tăng sớm hơn creatinin từ 24-48 giờ, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn, giúp phát hiện tổn thương thận cấp kịp thời hơn.

  5. Có nên kết hợp NGAL với các chỉ điểm sinh học khác không?
    Có, kết hợp NGAL với Cystatin C và NT-proBNP nâng cao độ chính xác trong chẩn đoán và tiên lượng CRS1, hỗ trợ quyết định điều trị hiệu quả hơn.

Kết luận

  • NGAL huyết tương là chất chỉ điểm sinh học có giá trị cao trong chẩn đoán sớm hội chứng tim thận type 1 ở bệnh nhân suy tim cấp và suy tim mất bù cấp.
  • Điểm cắt NGAL khoảng 180 ng/mL cho độ nhạy 92% và độ đặc hiệu 85%, giúp phát hiện CRS1 nhanh chóng hơn so với creatinin.
  • Nồng độ NGAL huyết tương cao liên quan độc lập với tăng nguy cơ tử vong nội viện, sau 1 tháng và 12 tháng theo dõi.
  • Kết hợp NGAL với Cystatin C và NT-proBNP cải thiện khả năng tiên lượng và phân tầng nguy cơ bệnh nhân.
  • Nghiên cứu đề xuất áp dụng xét nghiệm NGAL trong thực hành lâm sàng và tiếp tục nghiên cứu mở rộng để nâng cao hiệu quả quản lý CRS1.

Hành động tiếp theo: Các cơ sở y tế nên triển khai xét nghiệm NGAL huyết tương trong chẩn đoán và theo dõi bệnh nhân suy tim cấp, đồng thời đào tạo nhân viên y tế về ứng dụng chỉ điểm sinh học này nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc và giảm thiểu biến chứng do hội chứng tim thận type 1.