Tổng quan luận án

Ung thư phổi nguyên phát là một trong những bệnh lý ác tính phổ biến và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu do ung thư trên phạm vi toàn cầu. Theo số liệu của GLOBOCAN năm 2020, toàn thế giới ghi nhận khoảng 2,206 triệu ca mắc mới và 1,796 triệu ca tử vong do ung thư phổi, chiếm 18% tổng số ca tử vong do mọi loại ung thư. Tại Việt Nam, ung thư phổi đứng hàng thứ hai về cả tỷ lệ mắc mới và tỷ lệ tử vong (sau ung thư gan), với ước tính mỗi năm có hơn 20.000 đến 23.000 ca mắc mới và khoảng 17.000 đến gần 21.000 trường hợp tử vong. Trong đó, ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) chiếm tỷ lệ từ 75% đến 80% tổng số bệnh nhân ung thư phổi, phần lớn xuất hiện ở người cao tuổi.

Về phương diện điều trị, phẫu thuật cắt bỏ khối u kết hợp vét hạch hệ thống (có hoặc không phối hợp hóa - xạ trị) là giải pháp triệt căn hàng đầu cho giai đoạn sớm. Tuy nhiên, trên thực tế chỉ có khoảng 15% đến 20% bệnh nhân còn chỉ định và khả năng phẫu thuật. Đa số người bệnh không thể phẫu thuật do phát hiện ở giai đoạn tiến triển, cao tuổi, có bệnh lý nội khoa kèm theo hoặc toàn trạng kém (chỉ số thể trạng không cho phép gây mê hồi sức và phẫu thuật). Đối với nhóm này, các liệu pháp toàn thân hoặc xạ trị truyền thống có thể mang lại cải thiện nhất định nhưng thường đi kèm độc tính đáng kể. Phương pháp đốt sóng cao tần (Radiofrequency Ablation - RFA / ĐSCT) là kỹ thuật phá hủy khối u tại chỗ bằng nhiệt ít xâm lấn, mở ra hướng can thiệp kiểm soát khối u tại chỗ hiệu quả khi kết hợp với điều trị toàn thân. Tại Việt Nam, các công trình nghiên cứu về can thiệp ĐSCT trên bệnh nhân UTPKTBN còn ít, quy mô mẫu nhỏ và thời gian theo dõi ngắn, chưa đánh giá toàn diện kết quả sống thêm cũng như các tai biến lâm sàng.

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Phạm Vĩnh Hùng được thực hiện nhằm giải quyết các mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

  1. Đánh giá kết quả điều trị đốt sóng cao tần bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ không mổ được tại Bệnh viện Ung Bướu Nghệ An.
  2. Nhận xét một số tai biến, biến chứng và cách xử trí của phương pháp đốt sóng cao tần ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
  • Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư phổi không tế bào nhỏ không còn khả năng hoặc có chống chỉ định phẫu thuật, được can thiệp điều trị bằng đốt sóng cao tần kết hợp hóa trị.
  • Phạm vi nghiên cứu:
    • Địa điểm: Bệnh viện Ung Bướu Nghệ An (với sự phối hợp của Khoa Nội 2, Khoa Ngoại 5 và Phòng Kế hoạch tổng hợp).
    • Cơ sở đào tạo: Trường Đại học Y Hà Nội (chuyên ngành Ung thư, mã số 9720108, bảo vệ năm 2023).

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng quan hệ thống các cơ sở dịch tễ học, chẩn đoán, phân loại giai đoạn và các phương pháp điều trị UTPKTBN, đồng thời phân tích các công trình nghiên cứu can thiệp nhiệt tại chỗ trong nước và quốc tế.

Các hướng nghiên cứu quốc tế

  • Nghiên cứu về hiệu quả lâm sàng của RFA: Công trình của Dupuy (2015) trên 51 bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn Ia không thể phẫu thuật tại 16 trung tâm ung bướu ở Hoa Kỳ ghi nhận tỷ lệ sống thêm toàn bộ (OS) tại thời điểm 1 năm đạt 86,3% và 2 năm đạt 69,8%; tỷ lệ sống thêm bệnh không tiến triển tại chỗ (LPFS) 1 năm là 68,9% và 2 năm là 59,8%.
  • Nghiên cứu về tai biến và độ an toàn:
    • Nghiên cứu của Takao Hiraki và cộng sự chỉ ra tỷ lệ tràn khí màng phổi sau ĐSCT u phổi giai đoạn sớm lên tới 63%, trong đó tỷ lệ cần can thiệp đặt dẫn lưu màng phổi dưới 15%.
    • Phân tích tổng hợp của Guiyuan Li và cộng sự trên 20 nghiên cứu (với 190 biến chứng chính) cho thấy tỷ lệ gộp biến chứng chính là 6% (95%CI: 3% - 8%) và biến chứng nhỏ là 27% (95%CI: 14% - 41%).
    • T. de Baere và cộng sự nghiên cứu trên 420 bệnh nhân với 1.403 khối u phổi qua 1.000 buổi ĐSCT, ghi nhận 9,8% biến chứng độ 3 và 4 (bao gồm viêm màng phổi vô khuẩn 2,3%, viêm phổi 1,8%, áp xe phổi 1,6%).
    • Hui Xu và cộng sự báo cáo tỷ lệ tràn dịch màng phổi sau can thiệp dao động từ 1% đến 60%, trong đó 1% đến 7% trường hợp cần đặt ống dẫn lưu.
    • Xiaoyn Zhou và cộng sự ghi nhận tỷ lệ nhiễm trùng sau thủ thuật là 3/40 ca.
    • Marcello Carlo Ambrogi và cộng sự ghi nhận 20% bệnh nhân có tổn thương sát màng phổi bị đau nhiều trong thủ thuật cần an thần sâu.
  • Nghiên cứu về điều trị toàn thân và sinh học phân tử: Luận án điểm lại các thử nghiệm then chốt như nghiên cứu pha 3 của Solomon BJ và cộng sự (343 bệnh nhân UTPKTBN có đột biến ALK, so sánh crizotinib với hóa chất chuẩn cho thấy PFS trung vị là 10,9 tháng so với 7,0 tháng, p < 0,001); thử nghiệm của Reck M và cộng sự (305 bệnh nhân giai đoạn tiến triển dùng pembrolizumab bước một so với hóa chất có platinum, cho thấy PFS trung vị 10,3 tháng so với 6,0 tháng, p < 0,001).

Các hướng nghiên cứu trong nước

  • Đinh Trọng Toàn và cộng sự (2013) thực hiện nghiên cứu tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch trên 32 bệnh nhân (27 ca UTPKTBN và 5 ca ung thư di căn phổi) được điều trị ĐSCT. Kết quả sau 1 tháng ghi nhận tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn trên hình ảnh là 25% (8/32), đáp ứng một phần là 75% (24/32); triệu chứng ho cải thiện ở 30% bệnh nhân, đau ngực giảm ở 44,4% bệnh nhân. Biến chứng gồm tràn khí màng phổi (43,75%), tràn khí dưới da (3,1%), ho ra máu (6,2%) và viêm phổi (3,1%).
  • Nguyễn Quang Trung ghi nhận tỷ lệ biến chứng viêm phổi sau thủ thuật là 11,1%.

Vị trí và khoảng trống nghiên cứu của luận án

Các công trình trước đây tại Việt Nam chủ yếu là báo cáo bước đầu với cỡ mẫu nhỏ và thời gian theo dõi ngắn. Luận án của NCS. Phạm Vĩnh Hùng tập trung giải quyết khoảng trống thực tiễn: đánh giá hiệu quả sống thêm (thời gian sống thêm toàn bộ - OS, thời gian sống bệnh không tiến triển tại chỗ - LPFS), mức độ kiểm soát u và tính an toàn của kỹ thuật ĐSCT kết hợp hóa trị đa mô thức trên nhóm bệnh nhân UTPKTBN không mổ được tại Bệnh viện Ung Bướu Nghệ An.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và nguyên lý can thiệp

  1. Nguyên lý nhiệt của dòng điện sóng cao tần: Kỹ thuật sử dụng dòng điện xoay chiều tần số cao trong khoảng 200 - 1200 kHz. Năng lượng phát ra từ điện cực kim truyền vào mô u tạo nên điện trường dao động, làm các ion trong mô chuyển động va đập ma sát liên tục sinh nhiệt nội sinh. Khi nhiệt độ vượt quá 50°C - 60°C, protein tế bào bị đông vón, ty lạp thể và hệ enzym bị phá hủy không hồi phục, dẫn đến hoại tử đông toàn bộ khối u.
Mức nhiệt độ tác động Thay đổi sinh học và cấu trúc mô
41°C - 45°C Tế bào tăng tính nhạy cảm với tia xạ và hóa chất
45°C - 50°C Tế bào bị tổn thương, hoại tử không hồi phục sau 1 - 2 giờ
50°C - 55°C Tế bào bị phá hủy không hồi phục trong vòng 4 - 6 phút
60°C - 100°C Protein bị đông vón, ty lạp thể và hệ men bị phá hủy hoàn toàn
100°C - 110°C Mô bị than hóa (carbon hóa) và bốc hơi nước

  1. Quy tắc kỹ thuật vùng đốt an toàn: Để đảm bảo triệt để và hạn chế tái phát tại bờ u, diện đốt phá hủy nhiệt ($D^*$) phải bao trùm toàn bộ đường kính khối u ($D$) cộng thêm vùng rìa mô lành xung quanh tối thiểu 10 mm (tức đường kính vùng phá hủy phải lớn hơn đường kính khối u ít nhất 2 cm).

    • Kỹ thuật khắc phục hiện tượng tản nhiệt mạch máu và than hóa đầu kim: sử dụng kim đơn cực có bơm dung dịch NaCl làm mát/tăng dẫn điện, kim điện cực chùm đa nhánh, hoặc kim có đầu tự làm lạnh (cooled tip).

  2. Khung phân loại và tiêu chuẩn đánh giá:

    • Đánh giá giai đoạn bệnh: Hệ thống phân loại TNM phiên bản thứ 7 (2010) và phiên bản thứ 8 (2017) của Hiệp hội Chống Ung thư Quốc tế (UICC) / Ủy ban Ung thư Hoa Kỳ (AJCC).
    • Phân loại mô bệnh học: Bảng phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2015.
    • Đánh giá đáp ứng u: Tiêu chuẩn RECIST 1.1 trên hình ảnh cắt lớp vi tính.
    • Thang điểm toàn trạng: Thang điểm ECOG / PS (Eastern Cooperative Oncology Group).
    • Đánh giá mức độ đau: Thang điểm thị giác VAS (Visual Analog Scale).

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng, mô tả theo dõi dọc không đối chứng.
  • Địa điểm và thời gian: Tiến hành tại Bệnh viện Ung Bướu Nghệ An.
  • Quy trình kỹ thuật can thiệp:
    • Định vị và dẫn đường: Chọc kim can thiệp qua da dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính (CLVT).
    • Lựa chọn kim đốt và chế độ phát năng lượng căn cứ theo kích thước u.
    • Phối hợp hóa trị toàn thân theo các phác đồ chuẩn chứa platin.
  • Quy trình chụp CLVT theo dõi sau can thiệp:
    • Chụp CLVT ngay sau thủ thuật để kiểm tra vùng hoại tử ban đầu và phát hiện tai biến cấp (tràn khí, chảy máu).
    • Chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch sau 1 tháng, sau đó định kỳ 3 tháng/lần.
    • Kỹ thuật chụp: Lát cắt dày 5 mm, tốc độ quét 5 mm/s, tiêm 120 ml thuốc cản quang với tốc độ tiêm 3 ml/s, chụp ba pha ở các thời điểm 30 giây, 70 giây và 3 phút sau tiêm.
  • Xử lý và phân tích số liệu:
    • Phân tích thống kê y sinh học, sử dụng phương pháp Kaplan-Meier ước tính đường cong sống thêm toàn bộ (OS) và thời gian sống không tiến triển tại chỗ (LPFS).
    • Phân tích đơn biến và hồi quy đa biến xác định các yếu tố tiên lượng ảnh hưởng đến OS, LPFS và nguy cơ biến chứng.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 trình bày hệ thống hóa toàn diện các kiến thức nền tảng về bệnh học UTPKTBN và các biện pháp can thiệp hiện hành:

  • Dịch tễ và yếu tố nguy cơ: Phân tích dữ liệu gánh nặng bệnh tật tại Việt Nam và toàn cầu. Chi tiết hóa vai trò của thói quen hút thuốc lá chủ động/thụ động (nguy cơ tăng 20 lần ở người hút 1 bao/ngày trong 40 năm) cùng các tác nhân không liên quan đến thuốc lá (ô nhiễm không khí, benzopyrene, radon, tiền sử xạ trị, yếu tố di truyền, virus HPV, nội tiết).
  • Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: Biểu hiện u trung tâm (ho kéo dài, xẹp phổi, áp xe), u ngoại vi (đau ngực, tràn dịch màng phổi), hội chứng Pancoast, hội chứng Horner, khàn tiếng do liệt thần kinh quặt ngược, hội chứng tĩnh mạch chủ trên và các hội chứng cận ung thư. Giá trị của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh: X-quang, siêu âm, CLVT (độ nhạy xâm lấn thành ngực 38-87%, độ đặc hiệu 40-90%), MRI sọ não, xạ hình xương, PET và PET/CT (độ nhạy phát hiện hạch di căn 87%, độ đặc hiệu 70%), nội soi phế quản, sinh thiết xuyên thành ngực (độ chính xác 91,1%), nội soi chọc hút hạch qua phế quản (TBNA).
  • Phân loại giai đoạn và mô bệnh học: So sánh chi tiết hệ thống TNM phiên bản 7 (2010) và phiên bản 8 (2017) của AJCC; phân loại mô bệnh học WHO 2015 (ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô vảy, ung thư tế bào lớn, u thần kinh nội tiết).
  • Chiến lược điều trị UTPKTBN: Tổng quan chỉ định phẫu thuật, hóa chất, xạ trị ngoài, xạ phẫu định vị thân (SBRT), điều trị đích (đột biến EGFR, ALK, ROS1, BRAF, MET), thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (kháng PD-1/PD-L1 như pembrolizumab, nivolumab, atezolizumab).
  • Tổng quan các kỹ thuật can thiệp nhiệt tại chỗ: So sánh ưu - nhược điểm giữa ĐSCT (RFA), vi sóng (Microwave Ablation) và áp lạnh (Cryoablation) theo hướng dẫn của NCCN version 6.2022.
  • Kỹ thuật ĐSCT: Trình bày chi tiết nguyên lý nhiệt ion, chỉ định (u nguyên phát/thứ phát $\le 3$ khối, kích thước tối ưu $\le 5$ cm hoặc u xâm lấn thành ngực cần giảm đau), chống chỉ định (u cách mạch máu lớn/đường thở trung tâm $< 1$ cm, u kèm xẹp phổi/viêm tắc nghẽn, rối loạn đông máu, ECOG/PS $> 2$, phụ nữ có thai), các biến chứng thường gặp và điểm luận các nghiên cứu trong, ngoài nước.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận nghiên cứu:

  • Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Bệnh nhân UTPKTBN xác định bằng mô bệnh học hoặc tế bào học, không có khả năng phẫu thuật (do giai đoạn bệnh, tuổi cao, bệnh lý kèm theo, chức năng hô hấp suy giảm hoặc từ chối mổ), có chỉ định ĐSCT kết hợp hóa trị, PS từ 0 đến 2.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Khối u sát rốn phổi, xâm lấn các mạch máu lớn hoặc phế quản gốc $< 1$ cm; rối loạn đông máu nặng không thể điều chỉnh; nhiễm trùng toàn thân hoặc viêm phổi tiến triển; người bệnh không hợp tác.
  • Quy trình thu thập và biến số nghiên cứu:
    • Ghi nhận thông tin chung (tuổi, giới, chỉ số BMI, tiền sử hút thuốc lá, chỉ số toàn trạng ECOG).
    • Đặc điểm u: vị trí, kích thước đo trên CLVT, phân loại giai đoạn TNM, loại mô bệnh học.
    • Thông số can thiệp: loại kim sử dụng (đơn cực, đa cực, chùm), thời gian đốt trung bình lần 1, số lần đốt theo kích thước khối u.
    • Chỉ số đánh giá kết quả: mức độ giảm đau theo VAS, tỷ lệ hoại tử khối u sau can thiệp 1 lần, tỷ lệ đáp ứng sau 1 tháng theo RECIST, phác đồ hóa chất phối hợp.
    • Các biến số sống thêm: tỷ lệ sống thêm toàn bộ (OS) theo từng năm (1 năm, 2 năm...), tỷ lệ sống bệnh không tiến triển tại chỗ (LPFS) theo từng năm.
    • Ghi nhận tai biến, biến chứng: tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi, đau ngực, ho ra máu, nhiễm trùng/sốt, tràn khí dưới da và các biến chứng hiếm gặp.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các số liệu và bảng thống kê kết quả can thiệp trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu:

  • Đặc điểm mẫu nghiên cứu: Phân bố tuổi, giới tính, BMI, tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá, phân loại theo chỉ số toàn trạng ECOG.
  • Đặc điểm bệnh học: Kích thước khối u trung bình, phân loại T, N, M và giai đoạn bệnh tại thời điểm can thiệp, phân bố các typ mô bệnh học (ung thư biểu mô tuyến, biểu mô vảy...).
  • Thông số kỹ thuật can thiệp ĐSCT:
    • Mối liên quan giữa kích thước khối u với loại kim đốt và thời gian đốt trung bình lần 1.
    • Số lần đốt can thiệp trung bình tính theo từng nhóm kích thước khối u.
  • Kết quả điều trị sớm:
    • Mức độ hoại tử khối u trên hình ảnh CLVT sau 1 lần can thiệp.
    • Tỷ lệ đáp ứng điều trị khối u tại thời điểm 1 tháng theo tiêu chuẩn RECIST.
    • Mức độ thuyên giảm triệu chứng đau ngực sau điều trị đánh giá qua thang điểm VAS.
    • Các phác đồ hóa trị toàn thân phối hợp cùng ĐSCT.
  • Kết quả sống thêm toàn bộ (OS):
    • Thời gian sống thêm toàn bộ trung vị và tỷ lệ sống thêm toàn bộ tích lũy theo từng năm.
    • So sánh tỷ lệ sống thêm toàn bộ từng năm theo các phân nhóm: giới tính, nhóm tuổi, phân loại BMI, tiền sử hút thuốc, chỉ số toàn trạng ECOG, kích thước khối u, giai đoạn bệnh, mức độ đáp ứng điều trị ban đầu và mục tiêu điều trị.
    • Kết quả phân tích hồi quy đa biến xác định các yếu tố độc lập tác động đến thời gian sống thêm toàn bộ.
  • Kết quả sống thêm không tiến triển tại chỗ (LPFS):
    • Thời gian sống bệnh không tiến triển tại chỗ trung vị và tỷ lệ LPFS tích lũy theo từng năm.
    • So sánh tỷ lệ LPFS theo giới tính, nhóm tuổi, BMI, tiền sử hút thuốc lá, chỉ số ECOG, kích thước khối u, giai đoạn bệnh, mức độ hoại tử u và mục tiêu can thiệp.
    • Kết quả phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến thời gian kiểm soát tại chỗ (LPFS).

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 phân tích, đối chiếu kết quả nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

  • Bàn luận về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định: Phân tích đặc thù của nhóm bệnh nhân UTPKTBN không thể phẫu thuật tại Nghệ An (tuổi, thể trạng, phân bố giai đoạn bệnh, lý do không mổ được).
  • Bàn luận về kỹ thuật can thiệp: Đánh giá việc lựa chọn loại kim đốt, thời gian phát xung năng lượng và số lần đốt cần thiết tương ứng với đường kính u; tính khả thi và hiệu quả của việc kết hợp hóa trị toàn thân nhằm kiểm soát cả vi di căn và tổn thương nguyên phát.
  • Bàn luận về kết quả kiểm soát u và thời gian sống thêm:
    • So sánh thời gian sống thêm toàn bộ (OS) và tỷ lệ sống thêm từng năm với các nghiên cứu của Dupuy và các tác giả quốc tế khác.
    • Đánh giá khả năng kiểm soát tại chỗ (LPFS), ý nghĩa của mức độ hoại tử đông u sau lần đốt đầu tiên đối với nguy cơ tái phát tại chỗ.
    • Biện giải các yếu tố tiên lượng độc lập (kích thước u, giai đoạn bệnh, chỉ số toàn trạng ECOG) qua phân tích đa biến.
  • Bàn luận về tai biến, biến chứng và quy trình xử trí:
    • Phân tích nguyên nhân và tỷ lệ xuất hiện của các biến chứng thường gặp: tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi do phản ứng nhiệt màng phổi, mức độ đau trong và sau can thiệp, ho ra máu, sốt và nhiễm trùng phổi.
    • Phân tích mối liên quan giữa vị trí khối u, khoảng cách tới màng phổi ($< 10$ mm), thời gian đốt và kích thước u với nguy cơ xuất hiện tai biến.
    • Đúc kết phác đồ xử trí bảo tồn và can thiệp ngoại khoa (dẫn lưu màng phổi, giảm đau bậc thang, kháng sinh) đối với từng loại biến chứng.

Kết quả và những đóng góp mới

  1. Đóng góp về thực tiễn lâm sàng:

    • Luận án đã chứng minh tính khả thi, độ an toàn và hiệu quả kiểm soát khối u tại chỗ của phương pháp đốt sóng cao tần (RFA) dưới hướng dẫn chụp cắt lớp vi tính kết hợp hóa trị toàn thân ở bệnh nhân UTPKTBN không mổ được tại cơ sở y tế chuyên khoa ung bướu tuyến tỉnh (Bệnh viện Ung Bướu Nghệ An).
    • Đưa ra các thông số thực hành cụ thể về việc lựa chọn loại kim đốt (kim đơn cực, đa cực, chùm), thời gian đốt và số lần can thiệp tối ưu theo từng nhóm kích thước khối u phổi.
    • Xác lập hiệu quả giảm đau rõ rệt theo thang điểm VAS ở nhóm bệnh nhân có khối u xâm lấn thành ngực hoặc kháng hóa - xạ trị.

  2. Đóng góp về dữ liệu theo dõi sống thêm và biến chứng:

    • Cung cấp số liệu có hệ thống về thời gian sống thêm toàn bộ (OS), thời gian sống không tiến triển tại chỗ (LPFS) và các yếu tố tiên lượng độc lập qua phân tích đa biến tại Việt Nam.
    • Thống kê chi tiết tỷ lệ các biến chứng lâm sàng (tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi, ho ra máu, sốt/nhiễm trùng) và xác lập các yếu tố nguy cơ liên quan (kích thước u, khoảng cách từ u tới màng phổi), đồng thời đề xuất hướng xử trí an toàn, giảm thiểu tỷ lệ phải can thiệp xâm lấn nặng.

  3. Kiến nghị:

    • Khuyến nghị ứng dụng kỹ thuật ĐSCT dưới hướng dẫn CLVT như một phương pháp can thiệp tại chỗ quan trọng trong phác đồ điều trị đa mô thức cho bệnh nhân UTPKTBN không có chỉ định phẫu thuật.
    • Tuân thủ chặt chẽ chỉ định, đánh giá khoảng cách an toàn với mạch máu lớn/đường thở trung tâm, và thực hiện quy trình chụp CLVT đa pha theo dõi sau can thiệp (1 tháng và định kỳ 3 tháng) để phát hiện sớm tổn thương tồn dư hoặc tái phát tại chỗ.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế của nghiên cứu:
    • Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm đơn lẻ (Bệnh viện Ung Bướu Nghệ An), cỡ mẫu nghiên cứu còn giới hạn trong phạm vi nhóm bệnh nhân không mổ được có chỉ định can thiệp tại địa phương.
    • Việc tiếp cận các liệu pháp toàn thân tiên tiến như thuốc kháng thể đơn dòng ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (kháng PD-1/PD-L1) hoặc thuốc điều trị đích thế hệ mới còn hạn chế do điều kiện chi trả và giá thành cao đối với phần lớn bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu.
  • Hướng nghiên cứu tiếp:
    • Triển khai các nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn và thời gian theo dõi dài hơn.
    • Nghiên cứu phối hợp kỹ thuật ĐSCT với các liệu pháp điều trị đích và điều trị miễn dịch ở bệnh nhân giai đoạn tiến xa có đột biến gen hoặc bộc lộ PD-L1.
    • So sánh đối đầu hiệu quả giữa ĐSCT với các phương pháp can thiệp nhiệt khác (đốt vi sóng - Microwave, áp lạnh - Cryoablation) hoặc xạ trị lập thể định vị thân (SBRT) trên nhóm bệnh nhân ung thư phổi không mổ được tại Việt Nam.

Giá trị tham khảo

  • Đối với bác sĩ lâm sàng Ung bướu và Phẫu thuật lồng ngực: Cung cấp cơ sở dữ liệu thực chứng để hội chẩn đa chuyên khoa, lựa chọn phương pháp can thiệp tại chỗ thay thế phẫu thuật cho bệnh nhân cao tuổi, thể trạng yếu hoặc có chức năng hô hấp suy giảm.
  • Đối với bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh can thiệp: Là tài liệu tham khảo chi tiết về quy trình kỹ thuật chọc kim qua da dưới hướng dẫn CLVT, cách điều chỉnh thông số năng lượng/thời gian đốt theo kích thước u, cách sử dụng các dòng kim đốt chuyên dụng và kỹ thuật phòng ngừa, xử trí tai biến tràn khí/tràn dịch màng phổi.
  • Đối với học viên sau đại học và nghiên cứu sinh chuyên ngành Ung thư: Cung cấp khung phương pháp luận nghiên cứu can thiệp nhiệt, tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng u theo RECIST trên hình ảnh cắt lớp vi tính đa pha, và phương pháp phân tích sống thêm Kaplan-Meier kết hợp mô hình hồi quy đa biến.

Câu hỏi thường gặp

1. Nguyên lý sinh nhiệt và tiêu diệt khối u của phương pháp đốt sóng cao tần (ĐSCT) là gì?

Phương pháp sử dụng dòng điện xoay chiều có tần số cao từ 200 đến 1200 kHz truyền qua điện cực kim cắm vào khối u. Sự biến thiên của dòng điện tạo ra điện trường làm các ion trong mô u chuyển động và va đập ma sát liên tục, sinh ra nhiệt lượng nội sinh. Khi nhiệt độ mô đạt từ 50°C đến 100°C, protein tế bào, ty lạp thể và hệ enzym bị đông vón, dẫn đến hoại tử đông tế bào ung thư không hồi phục. Vài tháng sau can thiệp, vùng hoại tử sẽ dần được thay thế bởi sẹo xơ.

2. Yêu cầu kỹ thuật về diện đốt an toàn trong ĐSCT u phổi là gì?

Diện đốt phá hủy do nhiệt phải có đường kính lớn hơn đường kính khối u ít nhất 2 cm. Điều này tương ứng với việc nhiệt độ phá hủy (từ 50°C đến 100°C) phải bao trùm toàn bộ thể tích khối u và lấn ra rìa tổ chức nhu mô phổi lành xung quanh tối thiểu 10 mm (1 cm) để đảm bảo tiêu diệt triệt để tế bào ung thư vi xâm lấn và tránh tái phát tại chỗ.

3. Quy trình chụp cắt lớp vi tính (CLVT) để đánh giá và theo dõi khối u sau ĐSCT được thực hiện như thế nào?

Bệnh nhân được chụp CLVT ngay sau thủ thuật để kiểm tra xem khối u đã được can thiệp trọn vẹn chưa và phát hiện sớm các tai biến cấp tính. Sau đó, chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch được thực hiện tại thời điểm 1 tháng sau đốt để đánh giá mức độ hoại tử và đáp ứng điều trị, tiếp tục theo dõi định kỳ 3 tháng một lần. Kỹ thuật chụp sử dụng lát cắt 5 mm, tốc độ 5 mm/s, tiêm 120 ml thuốc cản quang với tốc độ 3 ml/s và chụp ba pha ở 30 giây, 70 giây và 3 phút sau tiêm.

4. Những chỉ định và chống chỉ định chính của phương pháp ĐSCT trong điều trị u phổi là gì?

  • Chỉ định: Bệnh nhân ung thư phổi nguyên phát hoặc di căn không còn chỉ định mổ hoặc từ chối mổ; số lượng u tối đa 3 khối; kích thước u tối ưu $\le 5$ cm (có thể mở rộng cho u $> 7$ cm); điều trị triệu chứng giảm đau khi khối u xâm lấn thành ngực.
  • Chống chỉ định: Khối u nằm sát các cơ quan trọng yếu như đường dẫn khí trung tâm, mạch máu lớn hoặc tim (khoảng cách $< 1$ cm); khối u kèm xẹp phổi hoặc viêm phổi tắc nghẽn; rối loạn đông máu không kiểm soát; chỉ số toàn trạng ECOG/PS $> 2$; phụ nữ đang mang thai.

5. Các biến chứng thường gặp nhất sau khi thực hiện can thiệp ĐSCT u phổi là gì?

Biến chứng phổ biến nhất được ghi nhận là tràn khí màng phổi (chiếm tỷ lệ từ 42,3% đến 63% theo y văn, nhưng đa phần tự hồi phục, chỉ dưới 15% - 30% cần đặt ống dẫn lưu) và tràn dịch màng phổi (từ 1% đến 60%, thường do phản ứng nhiệt màng phổi vô khuẩn). Các phản ứng bất lợi khác bao gồm đau ngực trong và sau can thiệp, ho ra máu nhẹ tự cầm, tràn khí dưới da, sốt và nhiễm trùng/viêm phổi (khoảng 3% đến 11%). Các biến chứng nặng như áp xe phổi, tràn khí màng phổi áp lực, tổn thương thần kinh hoặc tử vong rất hiếm gặp.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Phạm Vĩnh Hùng là công trình nghiên cứu y học lâm sàng chuyên sâu về ứng dụng kỹ thuật đốt sóng cao tần (RFA) dưới hướng dẫn chụp cắt lớp vi tính kết hợp hóa trị ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ không còn chỉ định phẫu thuật tại Bệnh viện Ung Bướu Nghệ An. Luận án đã hệ thống hóa cơ sở lý thuyết nhiệt đông vón khối u, hoàn thiện quy trình kỹ thuật can thiệp và theo dõi hình ảnh học đa pha, đồng thời đánh giá khách quan kết quả kiểm soát u tại chỗ (LPFS), thời gian sống thêm toàn bộ (OS) và các yếu tố tiên lượng qua phân tích đa biến. Các kết quả và quy trình xử trí tai biến được trình bày trong luận án mang lại giá trị thực tiễn cao cho chuyên ngành Ung bướu và Chẩn đoán hình ảnh can thiệp tại Việt Nam.