Luận văn đánh giá tồn lưu tối thiểu bằng phương pháp đếm tế bào dòng chảy thế hệ mới trên người bệnh đa u tủy xương tại viện huyết học truyền máu trung ương 2021 2022

Luận văn đánh giá tồn lưu tối thiểu bằng phương pháp đếm tế bào dòng chảy thế hệ mới trên bệnh nhân đa u tủy xương tại Viện Huyết học Truyền máu Trung ương 2021-2022.

• Tác giả: Lê Thị Hồng Nhung
• Người hướng dẫn: PGS. Lê Xuân Hải
• Trường học: Trường Đại học Y tế Công cộng
• Chuyên ngành: Kỹ thuật xét nghiệm y học
• Đề tài: Đánh Giá Tồn Lưu Tối Thiểu Bệnh Bằng Phương Pháp Đếm Tế Bào Dòng Chảy Thế Hệ Mới Trên Người Bệnh Đa U Tuỷ Xương Tại Viện Huyết Học - Truyền Máu Trung Ương (2021-2022)
• Loại tài liệu: luận văn thạc sĩ
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• MỤC LỤC
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Bệnh lý đa u tuỷ xương
• 1.2. Tương bào và dấu ấn miễn dịch của tương bào
• 1.3. Thuật ngữ MRD (Minimal Residual Disease)
• 1.4. Phương pháp đếm tế bào dòng chảy
• 1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán
• 1.6. Triệu chứng lâm sàng
• 1.7. Cận lâm sàng
• 1.8. Kỹ thuật đếm tế bào dòng chảy và ứng dụng trong chẩn đoán, theo dõi sau điều trị bệnh nhân đa u tuỷ xương
• 1.9. Các kỹ thuật chẩn đoán đa u tuỷ xương
• 1.10. Lịch sử và cấu tạo máy đếm tế bào dòng chảy
• 1.11. Ứng dụng kỹ thuật đếm tế bào dòng chảy trong theo dõi MRD cho bệnh nhân đa u tuỷ xương
• 1.12. Tình hình nghiên cứu bệnh lý đa u tuỷ xương trên thế giới và Việt Nam
• 1.13. Địa điểm nghiên cứu
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Thời gian nghiên cứu và địa điểm nghiên cứu
• 2.3. Thiết kế nghiên cứu
• 2.4. Phương pháp chọn mẫu
• 2.5. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.6. Các biến số nghiên cứu
• 2.7. Quy trình kỹ thuật thực hiện
• 2.8. Phương pháp đo
• 2.9. Đánh giá kết quả
• 2.10. Phương pháp phân tích số liệu
• 2.11. Vấn đề đạo đức của nghiên cứu
• 2.12. Sai số và biện pháp khắc phục sai số
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm dấu ấn miễn dịch và tổ hợp dấu ấn miễn dịch ở nhóm bệnh nhân đa u tuỷ xương và nhóm chứng trong nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm thông tin chung của bệnh nhân đa u tuỷ xương trong nghiên cứu
• 3.3. Đặc điểm dấu ấn miễn dịch và tổ hợp dấu ấn miễn dịch ở bệnh nhân đa u tuỷ xương trong nghiên cứu
• 3.4. Tồn lưu tối thiểu ở bệnh nhân đa u tuỷ xương trong nghiên cứu sau điều trị tấn công
• 3.5. Đặc điểm thông tin chung của bệnh nhân đa u tuỷ xương trong nghiên cứu sau điều trị tấn công
• 3.6. Đặc điểm dấu ấn miễn dịch và tổ hợp dấu ấn miễn dịch ở bệnh nhân đa u tuỷ xương trong nghiên cứu sau điều trị tấn công
• 3.7. Tồn lưu tối thiểu ở bệnh nhân đa u tuỷ xương trong nghiên cứu sau điều trị tấn công
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Tuổi trung bình và giới tính
• 4.3. Đặc điểm dấu ấn miễn dịch và tổ hợp dấu ấn miễn dịch bệnh nhân đa u tủy xương trong nghiên cứu
• 4.4. Tồn lưu tối thiểu ở bệnh nhân tăng sinh tương bào đơn dòng trong nghiên cứu sau 3 đợt điều trị
• 4.5. Đặc điểm thông tin chung của bệnh nhân tăng sinh tương bào đơn dòng trong nghiên cứu sau 3 đợt điều trị
• 4.6. Đặc điểm dấu ấn miễn dịch và tổ hợp dấu ấn miễn dịch trong nghiên cứu sau 3 đợt điều trị
• 4.7. Tồn lưu tối thiểu ở bệnh nhân đa u tủy xương trong nghiên cứu sau 3 đợt điều trị tấn công
• 4.8. Bàn luận về hạn chế của nghiên cứu
• 4.9. Đặc điểm dấu ấn miễn dịch và tổ hợp dấu ấn miễn dịch bất thường ở bệnh nhân đa u tủy xương trong nghiên cứu
• 4.10. Tồn lưu tối thiểu ở bệnh nhân tăng sinh đơn dòng sau 3 đợt điều trị trong nghiên cứu
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC HÌNH
• TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Tóm tắt

I. Tổng quan về bệnh đa u tủy xương

Bệnh đa u tủy xương là một bệnh lý ác tính dòng lympho B, đặc trưng bởi sự tăng sinh và tích lũy các tương bào trong tủy xương. Bệnh gây ra các triệu chứng như tổn thương xương, rối loạn sinh máu, và suy giảm miễn dịch. Tương bào là tế bào biệt hóa từ lympho B, có vai trò sản xuất kháng thể. Sự tăng sinh tương bào có thể là đa dòng (lành tính) hoặc đơn dòng (ác tính). Các dấu ấn miễn dịch như CD38, CD138, CD19, CD56, và CD45 được sử dụng để phân biệt tương bào lành tính và ác tính. Bệnh thường được chẩn đoán ở giai đoạn muộn do các triệu chứng không rõ ràng.

1.1. Dịch tễ học

Bệnh đa u tủy xương đứng thứ hai trong các bệnh lý huyết học ác tính, sau u lympho. Tỷ lệ mắc bệnh khác nhau theo độ tuổi, giới tính và chủng tộc. Tuổi mắc bệnh trung bình là 65, hiếm gặp ở người dưới 40 tuổi. Tỷ lệ mắc ở nam giới cao hơn nữ giới. Người da đen có tỷ lệ mắc cao gấp đôi người da trắng, trong khi châu Á có tỷ lệ mắc thấp hơn. Việt Nam thuộc nhóm có tỷ lệ mắc dưới 1/100.000 dân.

1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán

Chẩn đoán đa u tủy xương dựa trên sự tăng sinh tương bào ác tính trong tủy xương và sự hiện diện của globulin đơn dòng trong huyết thanh hoặc nước tiểu. Các tiêu chuẩn chẩn đoán được Hiệp hội Đa u tủy xương Quốc tế (IMWG) đưa ra năm 2009, bao gồm các tiêu chí về tỷ lệ tương bào trong tủy, sự hiện diện của tổn thương cơ quan, và nồng độ globulin đơn dòng.

II. Phương pháp đếm tế bào dòng chảy

Phương pháp đếm tế bào dòng chảy là kỹ thuật phân tích các đặc tính vật lý và hóa học của tế bào khi chúng di chuyển qua chùm tia laser. Kỹ thuật này sử dụng các dấu ấn huỳnh quang để đánh dấu tế bào, cho phép phân loại và đếm số lượng tế bào với độ chính xác cao. Trong chẩn đoán đa u tủy xương, phương pháp này giúp phân biệt tương bào lành tính và ác tính dựa trên sự khác biệt về dấu ấn miễn dịch. Các dấu ấn thường được sử dụng bao gồm CD138, CD38, CD19, CD56, và CD45.

2.1. Ứng dụng trong chẩn đoán

Phương pháp đếm tế bào dòng chảy được sử dụng để chẩn đoán đa u tủy xương khi số lượng tương bào thấp và hình thái không điển hình. Kỹ thuật này cho phép phát hiện tế bào ác tính với độ nhạy cao, ngay cả khi số lượng tế bào rất ít. Các dấu ấn miễn dịch như CD138 và CD38 giúp xác định tương bào ác tính, trong khi CD19 và CD56 giúp phân biệt tương bào lành tính và ác tính.

2.2. Ứng dụng trong theo dõi MRD

Theo dõi tồn lưu tối thiểu (MRD) là quá trình đánh giá số lượng tế bào ác tính còn lại sau điều trị. Phương pháp đếm tế bào dòng chảy thế hệ mới với ít nhất 8 màu huỳnh quang cho phép phát hiện MRD với độ nhạy cao, ngưỡng phát hiện 1 tế bào ung thư trên 10^5 tế bào bình thường. Kỹ thuật này được sử dụng rộng rãi tại Viện Huyết học Truyền máu Trung ương để theo dõi hiệu quả điều trị ở bệnh nhân đa u tủy xương.

III. Kết quả nghiên cứu tại Viện Huyết học Truyền máu Trung ương 2021 2022

Nghiên cứu được thực hiện tại Viện Huyết học Truyền máu Trung ương từ năm 2021 đến 2022, với mục tiêu đánh giá tồn lưu tối thiểu (MRD) ở bệnh nhân đa u tủy xương sau 3 đợt điều trị bằng phương pháp đếm tế bào dòng chảy. Kết quả cho thấy, 15,7% bệnh nhân đạt lui bệnh hoàn toàn về mặt miễn dịch, trong khi 84,3% bệnh nhân vẫn còn tồn tại một tỷ lệ tế bào ác tính nhất định. Nghiên cứu khẳng định vai trò quan trọng của kỹ thuật này trong việc theo dõi hiệu quả điều trị và điều chỉnh chiến lược điều trị phù hợp.

3.1. Đặc điểm dấu ấn miễn dịch

Nghiên cứu đã phân tích các dấu ấn miễn dịch như CD138, CD38, CD19, CD56, và CD45 trên 193 bệnh nhân đa u tủy xương. Kết quả cho thấy sự khác biệt rõ rệt về kiểu hình miễn dịch giữa tương bào lành tính và ác tính. Tương bào ác tính thường biểu hiện CD138+, CD38+, CD19-, CD56+, và CD45-, trong khi tương bào lành tính biểu hiện CD138+, CD38+, CD19+, CD56-, và CD45+.

3.2. Đánh giá MRD sau điều trị

Sau 3 đợt điều trị, 102 bệnh nhân được theo dõi tồn lưu tối thiểu (MRD) bằng phương pháp đếm tế bào dòng chảy. Kết quả cho thấy, 15,7% bệnh nhân đạt lui bệnh hoàn toàn về mặt miễn dịch, trong khi 84,3% bệnh nhân vẫn còn tồn tại một tỷ lệ tế bào ác tính. Điều này cho thấy tầm quan trọng của việc theo dõi MRD trong việc đánh giá hiệu quả điều trị và nguy cơ tái phát bệnh.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Bệnh lý đa u tuỷ xương (Multiple Myeloma - MM) là bệnh lý huyết học ác tính đứng thứ hai sau u lympho ác tính, với tỷ lệ mắc khoảng 3-4/100.000 dân trên thế giới và dưới 1/100.000 dân tại Việt Nam. Tuổi trung bình mắc bệnh là khoảng 65 tuổi, hiếm gặp ở người dưới 40 tuổi, với tỷ lệ nam/nữ khoảng 1,14/1 trong nghiên cứu tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương. Bệnh đặc trưng bởi tăng sinh tương bào đơn dòng ác tính trong tủy xương, gây tổn thương xương, rối loạn sinh máu và suy giảm miễn dịch. Việc chẩn đoán sớm và theo dõi tồn lưu tối thiểu bệnh (Minimal Residual Disease - MRD) sau điều trị có ý nghĩa quan trọng trong nâng cao hiệu quả điều trị và kéo dài thời gian sống cho người bệnh.

Phương pháp hình thái học truyền thống gặp khó khăn trong việc phát hiện tương bào bệnh lý khi số lượng tế bào thấp hoặc hình thái không điển hình, đồng thời không phân biệt được tương bào lành tính và ác tính. Kỹ thuật đếm tế bào dòng chảy thế hệ mới với khả năng phân tích đa màu huỳnh quang (ít nhất 8 màu) cho phép xác định chính xác các dấu ấn miễn dịch đặc trưng trên tương bào, phân biệt tương bào bệnh lý và lành tính, đồng thời đánh giá MRD với độ nhạy cao đến 10^-5. Nghiên cứu được thực hiện tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương trong giai đoạn 2021-2022, với 193 bệnh nhân đa u tuỷ xương mới chẩn đoán và 102 bệnh nhân được theo dõi sau 3 đợt điều trị, nhằm mô tả đặc điểm dấu ấn miễn dịch và đánh giá tồn lưu tối thiểu bệnh bằng kỹ thuật đếm tế bào dòng chảy thế hệ mới.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình sau:

• Khái niệm Minimal Residual Disease (MRD): MRD là lượng tế bào ác tính còn tồn tại sau điều trị dưới ngưỡng phát hiện của phương pháp hình thái học, được đánh giá bằng kỹ thuật đếm tế bào dòng chảy hoặc sinh học phân tử. MRD âm tính (<0,01%) tương ứng với đáp ứng điều trị tốt và tiên lượng sống cao hơn.

• Kiểu hình miễn dịch bạch cầu liên quan bạch cầu cấp (Leukemia Associated Immunophenotype - LAIP): LAIP là tổ hợp các dấu ấn miễn dịch bất thường trên tế bào ác tính, không có hoặc rất hiếm gặp trên tế bào bình thường, dùng để theo dõi MRD.

• Dấu ấn miễn dịch trên tương bào: Các dấu ấn CD quan trọng gồm CD38, CD138 (xác định tương bào), CD19, CD45, CD56, CD27, CD81, CD200, CD117, CD20, CD28, Kappa, Lambda. Sự khác biệt biểu hiện các dấu ấn này giúp phân biệt tương bào lành tính và tương bào ác tính.

• Mô hình phân tích đếm tế bào dòng chảy: Sử dụng máy Navios 10 màu (Beckman Coulter) với 3 nguồn laser, phân tích đồng thời 10 màu huỳnh quang, cho phép đánh giá đa tham số trên từng tế bào đơn lẻ, tăng độ nhạy và độ đặc hiệu trong phát hiện tế bào ác tính.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu bệnh án.

• Đối tượng nghiên cứu: 193 bệnh nhân đa u tuỷ xương mới chẩn đoán và 102 bệnh nhân được theo dõi sau 3 đợt điều trị tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương trong giai đoạn 2021-2022.

• Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện, toàn bộ hồ sơ bệnh án đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn.

• Nguồn dữ liệu: Hồ sơ bệnh án, kết quả xét nghiệm phân loại miễn dịch bằng kỹ thuật đếm tế bào dòng chảy.

• Phương pháp thu thập số liệu: Thu thập qua hồ sơ bệnh án và phần mềm phân tích kết quả máy đếm tế bào dòng chảy.

• Phương pháp phân tích: Sử dụng phần mềm SPSS 20, thống kê mô tả (trung bình, tỷ lệ phần trăm), kiểm định Chi bình phương và Fisher với mức ý nghĩa p < 0,05.

• Quy trình kỹ thuật: Phân tích mẫu tủy xương bằng máy Navios 10 màu, đánh giá mức độ biểu hiện các dấu ấn miễn dịch trên tương bào, xác định kiểu hình miễn dịch và tính toán tỷ lệ MRD dựa trên tỷ lệ tế bào ác tính còn tồn tại.

• Timeline nghiên cứu: Thu thập số liệu từ tháng 02/2022 đến tháng 10/2022, xử lý và phân tích số liệu từ tháng 6/2022 đến tháng 10/2022.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Đặc điểm tuổi và giới tính: Tuổi trung bình bệnh nhân là 64,69 tuổi (39-89 tuổi), nhóm tuổi phổ biến nhất là 60-69 tuổi chiếm 41-43%. Tỷ lệ nam/nữ là 1,14/1, tương tự các nghiên cứu trong nước và quốc tế.

2. Biểu hiện dấu ấn miễn dịch:

   • Nhóm tăng sinh đơn dòng (n=166) có tỷ lệ âm tính cao với CD45 (71,1%) và CD19 (98,2%), đồng thời dương tính cao với CD38 (99,4%), CD138 (98,8%), CD56 (88%), CD200 (87,3%).
   • Nhóm tăng sinh đa dòng (n=27) biểu hiện dương tính với CD45, CD38, CD138, CD19, CD27, CD81 và âm tính với CD56, CD200, Kappa, Lambda.
   • Sự khác biệt biểu hiện các dấu ấn CD45, CD19, CD27, CD56, CD200, Kappa, Lambda giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

3. Tồn lưu tối thiểu bệnh sau 3 đợt điều trị:

   • Trong 102 bệnh nhân theo dõi, 15,7% có MRD âm tính (<0,01%), 41,3% thuộc nhóm nguy cơ tái phát thấp (0,01% ≤ MRD < 0,1%), 21,5% nguy cơ trung bình (0,1% ≤ MRD < 1%), và 21,5% nguy cơ cao (MRD ≥ 1%).
   • 84,3% bệnh nhân còn tồn lưu tế bào ác tính sau điều trị, cho thấy mức độ lui bệnh miễn dịch chưa hoàn toàn tương ứng với lui bệnh huyết học.

4. Số lượng dấu ấn miễn dịch LAIP theo dõi MRD:

   • 37,2% bệnh nhân được theo dõi với 8 dấu ấn miễn dịch, 24,3% với 7 dấu ấn, 17,1% với 6 dấu ấn, 15,7% với 5 dấu ấn, và 5,7% với 4 dấu ấn.
   • Không có bệnh nhân nào theo dõi MRD dưới 4 dấu ấn miễn dịch, đảm bảo độ nhạy và độ đặc hiệu trong đánh giá tồn lưu tế bào ác tính.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu phù hợp với các nghiên cứu quốc tế và trong nước về đặc điểm lâm sàng và miễn dịch của bệnh nhân đa u tuỷ xương. Tuổi trung bình và tỷ lệ giới tính tương đồng với các báo cáo trước, khẳng định tính đại diện của mẫu nghiên cứu. Biểu hiện dấu ấn miễn dịch khác biệt rõ rệt giữa nhóm tăng sinh đơn dòng và đa dòng, đặc biệt CD45 và CD19 là các dấu ấn quan trọng phân biệt tương bào lành tính và ác tính, đồng thời hỗ trợ trong chẩn đoán và theo dõi bệnh.

Tỷ lệ MRD dương tính cao (84,3%) sau 3 đợt điều trị cho thấy nhiều bệnh nhân vẫn còn tế bào ác tính tồn lưu, tiềm ẩn nguy cơ tái phát cao. Điều này nhấn mạnh vai trò quan trọng của kỹ thuật đếm tế bào dòng chảy thế hệ mới trong theo dõi MRD, giúp phát hiện sớm tái phát và điều chỉnh phác đồ điều trị kịp thời. So sánh với phương pháp hình thái học truyền thống, kỹ thuật này có độ nhạy cao hơn nhiều, phát hiện được MRD ở mức 10^-5, tương đương với phương pháp giải trình tự gen nhưng chi phí và thời gian thực hiện thấp hơn.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ phân bố tỷ lệ MRD theo nhóm nguy cơ, bảng so sánh tỷ lệ biểu hiện các dấu ấn miễn dịch giữa nhóm đơn dòng và đa dòng, cũng như biểu đồ thể hiện số lượng LAIP sử dụng trong theo dõi MRD. Những biểu đồ này giúp minh họa rõ ràng sự khác biệt và mức độ tồn lưu tế bào ác tính sau điều trị.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Áp dụng rộng rãi kỹ thuật đếm tế bào dòng chảy thế hệ mới trong chẩn đoán và theo dõi MRD bệnh nhân đa u tuỷ xương nhằm nâng cao độ chính xác, phát hiện sớm tế bào ác tính tồn lưu, giảm thiểu nguy cơ tái phát. Thời gian thực hiện: trong vòng 1 năm; Chủ thể thực hiện: các bệnh viện chuyên khoa huyết học.

2. Xây dựng phác đồ điều trị cá thể hóa dựa trên kết quả MRD, ưu tiên điều chỉnh phác đồ cho nhóm bệnh nhân MRD dương tính với nguy cơ tái phát trung bình và cao nhằm cải thiện hiệu quả điều trị và kéo dài thời gian sống. Thời gian thực hiện: 6-12 tháng; Chủ thể thực hiện: bác sĩ lâm sàng và chuyên gia huyết học.

3. Đào tạo và nâng cao năng lực kỹ thuật cho nhân viên y tế về kỹ thuật đếm tế bào dòng chảy và phân tích dữ liệu MRD để đảm bảo chất lượng xét nghiệm và kết quả chính xác. Thời gian thực hiện: liên tục; Chủ thể thực hiện: các trung tâm đào tạo và bệnh viện.

4. Tăng cường nghiên cứu và cập nhật các dấu ấn miễn dịch mới để hoàn thiện bộ LAIP theo dõi MRD, nâng cao độ nhạy và đặc hiệu trong phát hiện tế bào ác tính tồn lưu. Thời gian thực hiện: 2-3 năm; Chủ thể thực hiện: các viện nghiên cứu và trường đại học y tế công cộng.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ chuyên khoa huyết học và lâm sàng: Nắm bắt kiến thức về kỹ thuật đếm tế bào dòng chảy thế hệ mới và ứng dụng trong chẩn đoán, theo dõi MRD để nâng cao hiệu quả điều trị bệnh nhân đa u tuỷ xương.

2. Kỹ thuật viên xét nghiệm y học: Hiểu rõ quy trình kỹ thuật, phân tích dữ liệu và đánh giá kết quả xét nghiệm đếm tế bào dòng chảy, đảm bảo chất lượng xét nghiệm và hỗ trợ chẩn đoán chính xác.

3. Nhà nghiên cứu và sinh viên y học: Tham khảo phương pháp nghiên cứu, khung lý thuyết và kết quả thực nghiệm để phát triển các nghiên cứu tiếp theo về bệnh lý huyết học và kỹ thuật xét nghiệm hiện đại.

4. Quản lý y tế và hoạch định chính sách: Đánh giá hiệu quả và tính khả thi của việc ứng dụng kỹ thuật đếm tế bào dòng chảy trong hệ thống y tế, từ đó xây dựng chính sách đầu tư trang thiết bị và đào tạo nhân lực phù hợp.

Câu hỏi thường gặp

1. Kỹ thuật đếm tế bào dòng chảy thế hệ mới có ưu điểm gì so với phương pháp truyền thống?
   Kỹ thuật này có độ nhạy cao (phát hiện MRD đến 10^-5), cho phép phân tích đa tham số cùng lúc, phân biệt chính xác tương bào lành tính và ác tính, thời gian thực hiện nhanh và chi phí hợp lý hơn so với phương pháp sinh học phân tử.

2. MRD âm tính có ý nghĩa gì trong điều trị đa u tuỷ xương?
   MRD âm tính (<0,01%) cho thấy bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị, nguy cơ tái phát thấp và tiên lượng sống cao hơn, giúp bác sĩ điều chỉnh phác đồ điều trị phù hợp.

3. Tại sao cần theo dõi nhiều dấu ấn miễn dịch (LAIP) trong đánh giá MRD?
   Theo dõi nhiều dấu ấn miễn dịch giúp tăng độ nhạy và đặc hiệu trong phát hiện tế bào ác tính tồn lưu, giảm nguy cơ bỏ sót tế bào bệnh và đánh giá chính xác hơn tình trạng bệnh.

4. Có thể áp dụng kỹ thuật này ở các bệnh viện tuyến dưới không?
   Với chi phí hợp lý và quy trình kỹ thuật được chuẩn hóa, kỹ thuật đếm tế bào dòng chảy thế hệ mới có thể được triển khai ở các bệnh viện tuyến tỉnh có trang thiết bị phù hợp và nhân lực được đào tạo bài bản.

5. Kết quả MRD có thể ảnh hưởng đến quyết định điều trị như thế nào?
   Kết quả MRD dương tính có thể yêu cầu tăng cường hoặc thay đổi phác đồ điều trị để loại bỏ tế bào ác tính tồn lưu, trong khi MRD âm tính có thể xem xét giảm liều hoặc duy trì điều trị, giúp cá thể hóa liệu trình điều trị.

Kết luận

• Tuổi trung bình bệnh nhân đa u tuỷ xương là khoảng 64,7 tuổi, tỷ lệ nam/nữ là 1,14/1, phù hợp với đặc điểm dịch tễ toàn cầu.
• Kỹ thuật đếm tế bào dòng chảy thế hệ mới cho phép phân biệt rõ ràng tương bào lành tính và ác tính dựa trên biểu hiện các dấu ấn miễn dịch CD.
• Sau 3 đợt điều trị, chỉ 15,7% bệnh nhân đạt MRD âm tính, 84,3% còn tồn lưu tế bào ác tính với các mức nguy cơ tái phát khác nhau.
• Số lượng dấu ấn miễn dịch LAIP sử dụng theo dõi MRD đa dạng, tối thiểu 4 dấu ấn, đảm bảo độ nhạy và đặc hiệu trong đánh giá tồn lưu tế bào ác tính.
• Nghiên cứu khẳng định vai trò quan trọng của kỹ thuật đếm tế bào dòng chảy trong chẩn đoán và theo dõi điều trị đa u tuỷ xương, đề xuất áp dụng rộng rãi và đào tạo nhân lực chuyên môn.

Next steps: Triển khai áp dụng kỹ thuật đếm tế bào dòng chảy thế hệ mới tại các cơ sở y tế, đào tạo nhân viên kỹ thuật, nghiên cứu mở rộng dấu ấn miễn dịch theo dõi MRD và phát triển phác đồ điều trị cá thể hóa dựa trên kết quả MRD.

Các chuyên gia và cơ sở y tế cần phối hợp đẩy mạnh ứng dụng kỹ thuật đếm tế bào dòng chảy trong quản lý bệnh đa u tuỷ xương để nâng cao chất lượng chăm sóc và tiên lượng bệnh nhân.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Bệnh lý đa u tuỷ xương 1. Đa u tuỷ xương Đa u tủy xương (tên tiếng Anh là Multiple Myeloma) là bệnh lý huyết học ác tính dòng lympho B với biểu hiện tăng sinh và tích luỹ các tương bào (Plasmocyte) trong tủy xương và ở các cơ quan khác nhau, tiết ra các globulin đơn dòng có mặt trong huyết thanh và/hoặc trong nước tiểu. Sự tích luỹ tương bào ác tính trong tuỷ xương và tăng tiết globulin miễn dịch đơn dòng gây phá huỷ tổ chức xương dẫn đến loãng xương, gãy xương, rối loạn sinh máu, tăng độ nhớt máu, tăng calci máu, xuất huyết, suy giảm miễn dịch, huỷ hoại đa cơ quan đặc biệt là suy thận.

Tương bào và dấu ấn miễn dịch của tương bào Tương bào là những tế bào phát triển và biệt hoá từ tế bào lympho B, sản xuất các kháng thể miễn dịch. Mỗi dòng tương bào chịu trách nhiệm tổng hợp 1 kháng thể globulin miễn dịch gồm 2 chuỗi nặng và 2 chuỗi nhẹ. Tương bào được tìm thấy trong tuỷ xương có vai trò tạo miễn dịch để bảo vệ cơ thể chống lại vi rút và vi khuẩn. Sự tăng sinh tương bào có thể là đa dòng lành tính để duy trì chức năng miễn dịch hoặc đơn dòng ác tính trong nhóm bệnh lý tân sinh tương bào.

Tương bào lành tính thường có kiểu hình miễn dịch CD38+ CD138+ CD19+ CD56- CD45+, không còn biểu hiện với các dấu ấn non như CD34 hay các dấu ấn đặc hiệu dòng như TdT, CD10, CD20, CD22 và CD79a. Ngoài ra do bản chất là tăng sinh đa dòng nên trong quần thể tương bào hiện diện 2 nhóm: 1 nhóm biểu hiện sự có mặt của Kappa và một nhóm biểu hiện sự có mặt của Lambda. Bên cạnh đó quần thể tương bào bình thường dương tính với CD27, CD81 và âm tính với CD28, CD117 (8, 9). Trong khi đó, tương bào ác tính thường thấy kiểu hình CD38+CD138+CD19- CD56±CD45-.

Khác với tương bào lành tính, tăng sinh tương bào ác tính chỉ tăng sinh với một dòng Kappa hoặc Lambda nên trong quần thể tương bào chỉ biểu hiện với một trong hai dấu ấn đồng thời dương tính với CD28 hoặc CD117, âm tính với CD27 hoặc CD81 (10-12). Do sự khác nhau về mức độ biểu hiện CD trên tế bào tương bào nên có 5 thể phân biệt được tương bào lành tính và tương bào ác tính, đồng thời xác định tỉ lệ tương bào trong tuỷ xương. Thuật ngữ MRD (Minimal Residual Disease) Theo dõi điều trị bệnh ung thư dạng đặc chủ yếu bằng các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, chụp CT, MRI, PET. Khối u được đánh giá tăng hay giảm dựa trên kết quả chẩn đoán hình ảnh của khối u.

Tuy nhiên các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh không thể đánh giá sau điều trị với dạng ung thư dạng lỏng như ung thư huyết học. Ung thư dạng lỏng được đánh giá bằng số lượng tế bào ác tính còn tồn tại sau các đợt điều trị. MRD hay được gọi là tồn lưu tối thiểu bệnh, dùng để chỉ lượng nhỏ tế bào ác tính còn tồn tại ở người bệnh trong quá trình điều trị hoặc sau điều trị. MRD là thuật ngữ sử dụng trong theo dõi sau điều trị các bệnh lý huyết học nói chung và bệnh lý đa u tuỷ xương nói riêng.

Phương pháp đếm tế bào dòng chảy Kỹ thuật đếm tế bào dòng chảy là phương pháp phân tích, đánh giá các đặc tính vật lý, hoá học của từng tế bào đơn lẻ từ một quần thể hỗn hợp tế bào khi chúng theo dòng chất lỏng đi lần lượt qua từng điểm cảm biến dưới chùm sáng laser. Ánh sáng tán xạ và ánh sáng huỳnh quang được thu lại bằng thấu kính và chuyển tới bộ phận cảm biến. Bộ phận cảm biến sẽ chuyển các tín hiệu này thành tín hiệu điện tử tỉ lệ với tín hiệu quang học thu được. Bằng cách sử dụng dấu ấn huỳnh quang để đánh dấu tế bào hoặc các hạt (vi sinh vật, nhân, nhiễm sắc thể) hấp phụ ánh sáng tán xạ/ ánh sáng huỳnh quang đặc trưng và phát ra dưới dạng bước sóng, hàng chục ngàn tế bào có thể nhanh chóng được phân tích đồng thời.

Ánh sáng tán xạ trong kỹ thuật có liên quan trực tiếp tới đặc điểm cấu trúc và hình thái học của tế bào còn ánh sáng huỳnh quang có nguồn gốc từ các đầu dò đánh dấu huỳnh quang có tỉ lệ tương ứng với đầu dò huỳnh quang gắn trên tế bào cũng như thành phần trong tế bào. Dữ liệu được xử lý bằng máy vi tính cho ra kết quả có độ tin cậy, độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Kỹ thuật đếm tế bào dòng chảy ứng dụng thường xuyên trong nghiên cứu cũng như thực hành lâm sàng nhằm đếm số lượng và phân loại tế bào, xác định đặc điểm chức năng tế bào, phát hiện kháng nguyên đặc trưng trên màng, nguyên sinh chất và nhân. Đây cũng là những dấu ấn biệt hoá (CD: Cluster of differentiation) có giá trị cao trong định hướng 6 chẩn đoán, theo dõi điều trị và tiên lượng bệnh lý, đặc biệt là bệnh lý ác tính dòng tế bào máu.

Dịch tễ Bệnh lý ung thư huyết học chiếm khoảng 1% trong các bệnh ung thư nói chung. Bệnh đa u tuỷ xương là bệnh đứng thứ 2 sau U lympho ác tính trong các bệnh lý huyết học. Trên thế giới có khoảng 160000 bệnh nhân đa u tuỷ xương, tử vong khoảng 106000 (13). Tỉ lệ mắc bệnh khác nhau theo độ tuổi và giới tính.

Tuổi mắc bệnh trung bình là 65 tuổi và hiếm gặp ở những người dưới tuổi 40, tỉ lệ của nam với nữ là 1,6 và 1 (14). Tỉ lệ mắc bệnh cũng khác nhau giữa các chủng tộc, người da đen có tỉ lệ mắc cao hơn gấp 2 lần người da trắng và người châu Âu có tỉ lệ mắc cao hơn người châu Á (15). Tỉ lệ mắc bệnh trung bình từ 3-4/100000 dân. Khu vực có tỉ lệ mắc bệnh cao nhất là Bắc Mỹ sau đó đến châu Âu và Nam Mỹ.

Châu Á có tỉ lệ mắc bệnh thấp hơn và Việt Nam thuộc vùng có tỉ lệ mắc bệnh dưới 1/100000 dân (16). Tuy đây không được coi là bệnh di truyền nhưng vẫn ghi nhận các trường hợp có tiền sử gia đình (17). Tiêu chuẩn chẩn đoán Bệnh đa u tuỷ xương là bệnh lý ác tính về tương bào, khi tương bào ác tính tăng sinh và tích luỹ tại tuỷ gây ra các triệu chứng của bệnh. Do bản chất là tân sinh ác tính của tế bào lympho B, bệnh ban đầu tiến triển tiềm tàng từ các rối loạn tiền ác tính bao gồm MGUS và SMM.

MGUS là bệnh tăng gamma đơn dòng chưa có biểu hiện lâm sàng, chiếm 2% dân số trên 50 tuổi và tiến triển thành đa u tuỷ xương với tỉ lệ 1% mỗi năm (4, 18). Năm 2009 hiệp hội đa u tuỷ xương quốc tế IMWG (International Myeloma Working Group) đưa ra 2 tiêu chuẩn chẩn đoán xác định bệnh đa u tuỷ xương bao gồm: Tế bào tương bào trong tuỷ xương ≥ 10% hoặc sinh thiết chứng minh có u tế bào tương bào, và có tổn thương cơ quan có thể là do rối loạn tăng sinh tế bào tương bào (19). Hiệp hội đa u tuỷ xương quốc tế đưa ra 4 tiêu chuẩn xác định có tổn thương cơ quan do rối loạn tăng sinh tương bào: tăng canxi máu, thiếu máu, suy thận và có tổn thương xương. Tiêu chuẩn xác định tăng calci máu khi canxi huyết thanh > 11,5 mg/dl, Tiêu chuẩn xác định thiếu máu với hồng cầu bình sắc, hồng cầu bình thường với hemoglobin < 2 g/dl dưới mức giới hạn bình thường hoặc hemoglobin < 10 g/dl.

7 Tiêu chuẩn xác định suy thận khi creatinine huyết thanh > 1,73 mmol/l (hoặc > 2 mg/dl) hoặc độ thanh thải creatinin ước tính < 40 ml/phút. Tiêu chuẩn xác định có tổn thương xương với biểu hiện loãng xương, tiêu xương nặng hoặc gãy xương bệnh lý. Năm 2014 hiệp hội IMWG đã bổ xung mở rộng một số tiêu chuẩn chẩn đoán đa u tủy xương có giá trị tương đương với những tiêu chuẩn của năm 2009. Chẩn đoán xác định đa u tuỷ xương khi tỉ lệ tế bào tương bào trong tủy xương ≥ 60% hoặc tỉ lệ 2 chuỗi nhẹ tự do bệnh lý/ không bệnh lý trong huyết thanh ≥ 100.

Trường hợp bệnh nhân không có tăng Ig đơn dòng cũng không có sự thay đổi về tỉ lệ chuỗi nhẹ tự do nhưng có tỉ lệ tương bào trên 30% trong tủy thì dược xếp vào nhóm đa u tủy không tiết. Chẩn đoán xác định đa u tuỷ xương khi có nhiều hơn 1 vị trí tổn thương trên MRI với kích thước ≥ 5mm (20). Bệnh được chia thành 3 giai đoạn theo hệ thống phân chia giai đoạn quốc tế ISS (International Staging System) và ISS hiệu chỉnh (Revised International Staging System) dựa trên lượng β2 Microglobulin, Albumin kết hợp với đánh giá nguy cơ theo di truyền tế bào và LDH (18). Triệu chứng lâm sàng Đa u tuỷ xương được WHO 2016 xếp loại vào nhóm tân sinh ác tính của tế bào lympho B trưởng thành (18).

Những triệu chứng tổn thương do đa u tuỷ xương được viết tắt là CRAB (C: Calcium, R: Renal – thận, A: Anemia – thiếu máu, B: Bone – xương). Tăng calci máu trên 11,5mg/100ml gây biểu hiện khát, táo bón, buồn nôn, buồn ngủ. Suy thận (cratinin máu > 1,73μmol/ml) chiếm 20%, trong đó khoảng 10% người bệnh mới chẩn đoán suy thận nặng cần phải chạy thận nhân tạo. 70% bệnh nhân mới có kèm thiếu máu.

Tổn thương xương với nhiều biểu hiện huỷ hoại xương rõ rệt như đau xương, loãng xương, gãy xương, chèn ép (gây các bệnh lý thần kinh như chèn ép rễ - tuỷ sống, bệnh lý thần kinh ngoại biên, thâm nhiễm thần kinh trung ương) hoặc các triệu chứng tổn thương tuỷ như thiếu máu, nhiễm khuẩn tái diễn. Tăng quánh máu trên lâm sàng thấy khó thở, xuất huyết võng mạc, chảy máu mũi… 1. Cận lâm sàng Cận lâm sàng bệnh nhân đa u tuỷ xương có tương bào tăng cao trong tuỷ xương nhưng không có tương bào trong máu ngoại vi. Hình thái của tương bào có thể bình 8 thường hoặc to nhỏ không đều (11).

Tăng gamma globulin đơn dòng do các tương bào bệnh lý tiết ra làm tăng tốc độ lắng máu, tăng protid, tăng gamma globulin. Canxi trong máu tăng cao do hậu quả của tiêu xương và nước tiểu có protein Bence Jones. Kỹ thuật đếm tế bào dòng chảy và ứng dụng trong chẩn đoán, theo dõi sau điều trị bệnh nhân đa u tuỷ xương 1. Các kỹ thuật chẩn đoán đa u tuỷ xương Bệnh lý đa u tuỷ xương được chẩn đoán bằng nhiều xét nghiệm như huyết học, chẩn đoán hình ảnh, tuỷ đồ, sinh thiết tuỷ xương, đếm tế bào dòng chảy, sinh học phân tử….