Tổng quan nghiên cứu

Quản lý chất thải rắn y tế nguy hại là một trong những thách thức môi trường cấp bách nhất đối với hệ thống y tế hiện đại. Theo số liệu thống kê của Bộ Y tế, định mức phát sinh chất thải nguy hại bình quân tại các bệnh viện Việt Nam là 0,225 kg/giường/ngày. Tuy nhiên, tại các bệnh viện chuyên khoa ngoại và đa khoa tuyến cuối, khối lượng này gia tăng đột biến, tiềm ẩn nguy cơ ô nhiễm môi trường đất, nước, không khí và rủi ro phơi nhiễm mầm bệnh nguy hiểm như virus viêm gan B, HIV hay tụ cầu khuẩn.

Nghiên cứu được triển khai nhằm đánh giá toàn diện hiện trạng phát sinh, thực trạng quy trình phân loại, thu gom, vận chuyển, lưu giữ và nhận thức của nhân viên y tế tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và Bệnh viện 19/8 Bộ Công an trong giai đoạn 2012 - 2014. Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức là trung tâm ngoại khoa tuyến cuối với quy mô hơn 1000 giường bệnh thực kê và 30 phòng mổ hiện đại, trong khi Bệnh viện 19/8 là bệnh viện đa khoa Hạng I với quy mô 600 giường bệnh và 41 đơn vị chuyên môn.

Kết quả khảo sát xác định Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức phát sinh trung bình 608 kg chất thải rắn y tế nguy hại mỗi ngày (đạt mức 0,67 kg/giường/ngày, cao gấp gần 3 lần mức trung bình toàn ngành), trong khi Bệnh viện 19/8 phát sinh 512 kg/ngày. Nghiên cứu mang ý nghĩa thực tiễn to lớn trong việc cung cấp cơ sở khoa học xác thực giúp các nhà quản lý y tế hoàn thiện hệ sinh thái kiểm soát nhiễm khuẩn, ngăn ngừa lây nhiễm chéo và chuẩn hóa mô hình quản lý chất thải theo tiêu chuẩn quốc gia.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu xây dựng trên nền tảng lý thuyết quản trị chất thải tổng hợp và chu trình kiểm soát ô nhiễm tại nguồn. Đề tài vận dụng lý thuyết đánh giá chu trình dòng thải y tế theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) kết hợp với khung pháp lý chuẩn mực của Quyết định số 43/2007/QĐ-BYT ban hành Quy chế quản lý chất thải y tế và Luật Bảo vệ Môi trường năm 2005.

Hệ thống lý thuyết tập trung vào 4 khái niệm then chốt:

  1. Chất thải rắn y tế nguy hại: Chất thải ở thể rắn chứa yếu tố dễ lây nhiễm, gây ngộ độc, phóng xạ, dễ cháy nổ hoặc ăn mòn.
  2. Phân loại tại nguồn: Hoạt động phân tách chất thải ngay tại thời điểm và địa điểm phát sinh theo 5 nhóm quy chuẩn (chất thải lây nhiễm sắc nhọn, không sắc nhọn, nguy cơ cao, giải phẫu và chất thải hóa học nguy hại).
  3. Hệ thống mã màu và bao bì lưu chứa: Quy chuẩn bắt buộc sử dụng túi nhựa PE/PP dày tối thiểu 0,1 mm và thùng chứa chuyên dụng gồm màu vàng (lây nhiễm), màu đen (hóa học, phóng xạ), màu xanh (thông thường) và màu trắng (tái chế) với vạch cảnh báo không chứa quá 3/4 thể tích.
  4. Chuỗi thu gom - vận chuyển - lưu giữ nội viện: Quy trình khép kín đảm bảo tần suất thu gom tối thiểu 1 đến 2 lần mỗi ngày, thời gian lưu chứa tạm thời không vượt quá 48 giờ ở điều kiện thường hoặc 72 giờ trong kho lạnh chuyên dụng.
+-------------------------------------------------------------------+
|               CHU TRÌNH QUẢN LÝ CHẤT THẢI Y TẾ                    |
+-------------------------------------------------------------------+
|  [1. Nơi phát sinh]                                               |
|      ↓ (Phân loại theo 4 mã màu & đóng gói đúng vạch 3/4)         |
|  [2. Thu gom nội bộ]                                              |
|      ↓ (Xe đẩy kín chuyên dụng, tần suất 1 - 2 lần/ngày)          |
|  [3. Kho lưu giữ tạm thời]                                        |
|      ↓ (Thời gian lưu chứa <= 48 giờ ở nhiệt độ thường)           |
|  [4. Vận chuyển ngoại viện & Tiêu hủy]                            |
|        - Chất thải nguy hại: Đơn vị chuyên trách (Urenco 10)      |
|        - Chất thải sinh hoạt: Công ty Môi trường Đô thị Hà Nội     |
+-------------------------------------------------------------------+

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang có phân tích kết hợp giữa điều tra định lượng và khảo sát thực địa chuyên sâu trong mốc thời gian từ tháng 9/2012 đến tháng 8/2014. Cỡ mẫu điều tra xã hội học được xác định theo công thức ước tính một tỷ lệ trong nghiên cứu dịch tễ học với độ tin cậy 95% (hệ số Z = 1,96), khoảng sai lệch chấp nhận được d = 0,05 và tỷ lệ hiểu biết đầy đủ dự tính p = 13,3% từ các nghiên cứu tiền trạm. Tổng cỡ mẫu lý thuyết tính toán là 177, được làm tròn và mở rộng lên 220 phiếu phát vấn cho mỗi bệnh viện, nâng tổng số mẫu khảo sát thực tế lên 440 nhân viên y tế (gồm bác sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên và nhân viên thu gom).

Dữ liệu định lượng về khối lượng và thành phần dòng thải được thu thập bằng phương pháp cân đo cơ học trực tiếp mỗi ngày một lần liên tục trong 3 tháng vào 6 tháng cuối năm 2013 tại 28 khoa lâm sàng, cận lâm sàng của Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và 27 khoa phòng của Bệnh viện 19/8. Phương pháp chọn mẫu phân tầng kết hợp quan sát bảng kiểm trực tiếp được lựa chọn nhằm bảo đảm tính đại diện tuyệt đối, phản ánh chính xác các biến số đặc thù của từng chuyên khoa từ hồi sức, phòng mổ đến xét nghiệm hóa sinh.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Khảo sát thực chứng cung cấp bức tranh chi tiết về cơ cấu phát sinh chất thải rắn y tế nguy hại giữa bệnh viện ngoại khoa chuyên sâu và bệnh viện đa khoa quy mô lớn:

  • Tổng khối lượng phát sinh: Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức phát sinh 608 kg/ngày, trong khi Bệnh viện 19/8 phát sinh 512 kg/ngày.
  • Cơ cấu thành phần nguy hại: Chất thải lây nhiễm chiếm tỷ trọng áp đảo ở cả hai cơ sở, đạt 84,21% (512 kg/ngày) tại Bệnh viện Việt Đức và 85,35% (437 kg/ngày) tại Bệnh viện 19/8. Chất thải hóa học nguy hại chiếm phần còn lại với 15,79% (96 kg/ngày) tại Bệnh viện Việt Đức và 14,64% (75 kg/ngày) tại Bệnh viện 19/8. Cả hai bệnh viện đều ghi nhận lượng phát sinh chất thải phóng xạ rắn bằng 0 kg/ngày trong giai đoạn kiểm toán.
  • Chi tiết các nhóm chất thải lây nhiễm: Tại Bệnh viện Việt Đức, chất thải giải phẫu loại D chiếm tỷ lệ cao nhất với 38,77% (198,5 kg/ngày), tiếp theo là chất thải có nguy cơ lây nhiễm cao loại C chiếm 29,88% (153 kg/ngày), chất thải sắc nhọn loại A chiếm 21,09% (108 kg/ngày) và chất thải lây nhiễm không sắc nhọn loại B chiếm 10,25% (52,5 kg/ngày). Tại Bệnh viện 19/8, chất thải giải phẫu loại D cũng chiếm tỷ trọng lớn nhất với 39,13% (171 kg/ngày), chất thải loại C chiếm 27,80% (121,5 kg/ngày), chất thải sắc nhọn loại A chiếm 17,85% (78 kg/ngày) và loại B chiếm 2,86% (12,5 kg/ngày).
  • Điểm nóng phát sinh theo chuyên khoa: Tại Bệnh viện Việt Đức, 2 khoa Chấn thương Chỉnh hình dẫn đầu với tổng lượng phát sinh lên tới 97,4 kg/ngày (Khoa 1 là 55,34 kg/ngày và Khoa 2 là 42,06 kg/ngày), theo sau là Khoa Khám bệnh với 36,08 kg/ngày và Khoa Phục hồi chức năng với 35,07 kg/ngày. Tại Bệnh viện 19/8, Trung tâm Ung bướu là nguồn thải lớn nhất với 41,21 kg/ngày, tiếp đến là Khoa Ngoại chấn thương với 38,73 kg/ngày và Khoa Thận khớp với 29,83 kg/ngày.
Chỉ số phát sinh Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Bệnh viện 19/8 Bộ Công an
Quy mô giường bệnh 1050 giường kế hoạch 600 giường kế hoạch
Tổng CTRYTNH phát sinh 608 kg/ngày (0,67 kg/giường/ngày) 512 kg/ngày (0,85 kg/giường/ngày)
Tỷ lệ chất thải lây nhiễm 84,21% (512 kg/ngày) 85,35% (437 kg/ngày)
Tỷ lệ chất thải hóa học 15,79% (96 kg/ngày) 14,64% (75 kg/ngày)
Đơn vị phát thải cao nhất 2 khoa Chấn thương Chỉnh hình (97,4 kg/ngày) Trung tâm Ung bướu (41,21 kg/ngày)

Thảo luận kết quả

Sự vượt trội về khối lượng chất thải giải phẫu loại D (198,5 kg/ngày) và chất thải sắc nhọn loại A (108 kg/ngày) tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức hoàn toàn tương thích với đặc thù của một trung tâm phẫu thuật ngoại khoa tuyến cuối thực hiện trên 39.000 ca mổ lớn mỗi năm. Ngược lại, việc Trung tâm Ung bướu tại Bệnh viện 19/8 phát sinh tới 41,21 kg/ngày phản ánh tính chất chuyên sâu trong hóa trị liệu, chăm sóc giảm nhẹ và phẫu thuật khối u phức tạp.

Khi đối chiếu với các nghiên cứu tại bệnh viện tuyến huyện tỉnh Hải Dương (nơi chất thải lâm sàng chỉ chiếm từ 8% đến 9% và tổng chất thải dao động 1,0 đến 1,27 kg/giường/ngày), tỷ lệ chất thải nguy hại tại hai bệnh viện nghiên cứu cao hơn gấp nhiều lần. Điều này khẳng định mức độ tập trung thủ thuật xâm lấn tại các bệnh viện trung ương và chuyên khoa đầu ngành tạo ra áp lực quản lý dòng thải lớn hơn rất nhiều so với tuyến y tế cơ sở.

Về mặt trực quan hóa, toàn bộ cơ cấu phát sinh này có thể được biểu diễn rõ ràng qua biểu đồ cột chồng so sánh tỷ lệ phần trăm 4 nhóm chất thải lây nhiễm giữa hai bệnh viện, kết hợp cùng bảng đối chiếu ma trận dòng thải tại 28 khoa lâm sàng để phục vụ công tác giám sát định kỳ. Khảo sát cũng chỉ ra thực trạng cả hai cơ sở đều áp dụng mô hình phân loại nội viện và chuyển giao toàn bộ công đoạn vận chuyển, xử lý nhiệt độ cao cho đơn vị dịch vụ môi trường chuyên trách là Urenco 10. Mặc dù quy trình đã đáp ứng các tiêu chí cơ bản của Quyết định số 43/2007/QĐ-BYT, nhưng công tác vệ sinh thùng chứa và ghi nhãn biểu tượng cảnh báo tại một số khoa lâm sàng vẫn cần được chuẩn hóa triệt để.

SO SÁNH TỶ TRỌNG CÁC NHÓM CHẤT THẢI LÂY NHIỄM (%)
-------------------------------------------------------------
Loại D (Giải phẫu)    | [Việt Đức: 38.77%]  [19/8: 39.13%]
Loại C (Nguy cơ cao)  | [Việt Đức: 29.88%]  [19/8: 27.80%]
Loại A (Sắc nhọn)     | [Việt Đức: 21.09%]  [19/8: 17.85%]
Loại B (Không sắc)    | [Việt Đức: 10.25%]  [19/8: 2.86%]
-------------------------------------------------------------

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên các bằng chứng thực nghiệm, luận văn đề xuất 4 nhóm giải pháp trọng tâm nhằm hoàn thiện công tác quản lý chất thải rắn y tế nguy hại:

  1. Chuẩn hóa 100% trang thiết bị lưu chứa và phân loại tại nguồn: Ban Giám đốc cùng Phòng Hành chính Quản trị hai bệnh viện cần trang bị đồng bộ thùng rác đạp chân bằng nhựa nguyên sinh dung tích từ 15 đến 50 lít, bổ sung túi ni lông PE đạt độ dày tiêu chuẩn tối thiểu 0,1 mm có in sẵn vạch giới hạn 3/4 và biểu tượng cảnh báo nguy hại sinh học chuẩn quốc gia, hoàn thành trước quý II/2015.
  2. Nâng cao năng lực chuyên môn qua đào tạo định kỳ: Khoa Kiểm soát Nhiễm khuẩn phối hợp với Phòng Điều dưỡng tổ chức các khóa tập huấn bắt buộc cho 100% nhân viên y tế mới tuyển dụng và tái đào tạo định kỳ 6 tháng một lần cho hơn 1000 cán bộ, điều dưỡng và hộ lý, bảo đảm tỷ lệ nhận thức đúng về phân loại mã màu đạt trên 95% vào cuối năm 2015.
  3. Tối ưu hóa quy trình thu gom và lưu giữ tạm thời: Thiết lập thời gian biểu vận chuyển nội viện chuyên biệt với tần suất tối thiểu 2 lần/ngày trên các cung đường độc lập tránh giờ cao điểm khám bệnh; nâng cấp kho lưu giữ trung tâm có hệ thống làm lạnh duy trì dưới 8 độ C để kéo dài thời gian lưu trữ an toàn đến 72 giờ theo đúng quy định.
  4. Tăng cường kiểm toán dòng thải và giám sát hợp đồng xử lý: Hội đồng Kiểm soát Nhiễm khuẩn định kỳ thực hiện quan trắc khối lượng phát thải mỗi quý một lần, kiểm tra đột xuất quy trình giao nhận chất thải với Công ty Urenco 10 nhằm bảo đảm 100% lượng chất thải sắc nhọn và giải phẫu được thiêu đốt an toàn tại lò đốt nhiệt độ cao đạt chuẩn môi trường.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu mang lại giá trị thực tiễn và học thuật cho 4 nhóm đối tượng chính:

  • Ban Giám đốc và Nhà quản lý bệnh viện: Sử dụng các số liệu phát thải thực tế (như định mức 0,67 kg/giường/ngày) làm căn cứ hoạch định ngân sách mua sắm vật tư tiêu hao, ký kết hợp đồng xử lý chất thải với các đơn vị dịch vụ môi trường và tối ưu hóa chi phí vận hành kiểm soát nhiễm khuẩn từ 15% đến 20% mỗi năm.
  • Cán bộ mạng lưới Kiểm soát Nhiễm khuẩn và Kỹ sư Môi trường Y tế: Vận dụng bộ công cụ bảng kiểm và phương pháp kiểm toán dòng thải tại nguồn để xây dựng quy trình thao tác chuẩn (SOP), thiết lập chỉ số giám sát rủi ro phơi nhiễm cho 28 khoa phòng lâm sàng có nguy cơ lây nhiễm cao.
  • Giảng viên, Học viên cao học và Sinh viên chuyên ngành Khoa học Môi trường, Y tế Công cộng: Khai thác phương pháp luận kết hợp mô tả cắt ngang có phân tích với khảo sát thực địa làm tài liệu tham khảo chuẩn mực trong việc thiết kế đề cương nghiên cứu về đánh giá dòng thải và quản trị môi trường y tế.
  • Cơ quan quản lý nhà nước và Doanh nghiệp xử lý môi trường đô thị: Sở Y tế, Chi cục Bảo vệ Môi trường và các công ty môi trường như Urenco tham khảo số liệu để tính toán công suất hạ tầng lò đốt tập trung, quy hoạch mạng lưới thu gom và vận chuyển an toàn cho hơn 10 đến 20 tấn rác y tế phát sinh mỗi ngày trên địa bàn thành phố.

Câu hỏi thường gặp

Khối lượng chất thải rắn y tế nguy hại phát sinh mỗi ngày tại Bệnh viện Việt Đức là bao nhiêu?

Tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, tổng khối lượng chất thải rắn y tế nguy hại phát sinh trung bình là 608 kg/ngày, tương đương định mức 0,67 kg/giường bệnh/ngày. Trong đó, chất thải lây nhiễm chiếm tỷ lệ áp đảo với 512 kg/ngày (84,21%), cao gấp gần 3 lần mức trung bình toàn quốc do đặc thù bệnh viện chuyên khoa ngoại tiếp nhận hơn 39.000 ca phẫu thuật mỗi năm.

Nhóm chất thải nào chiếm tỷ trọng cao nhất trong cơ cấu chất thải lây nhiễm tại hai bệnh viện?

Chất thải giải phẫu loại D (bao gồm mô, cơ quan, bộ phận cơ thể cắt bỏ) chiếm tỷ trọng lớn nhất ở cả hai bệnh viện, đạt 38,77% (198,5 kg/ngày) tại Bệnh viện Việt Đức và 39,13% (171 kg/ngày) tại Bệnh viện 19/8. Nhóm phát sinh lớn tiếp theo là chất thải có nguy cơ lây nhiễm cao loại C (bệnh phẩm, dịch tiết) chiếm khoảng 27,8% đến 29,88%.

Quy chuẩn bao bì và mã màu thu gom chất thải y tế nguy hại được quy định thế nào?

Theo Quyết định số 43/2007/QĐ-BYT, chất thải lây nhiễm bắt buộc chứa trong túi hoặc thùng màu vàng có biểu tượng nguy hại sinh học, chất thải hóa học và phóng xạ chứa trong bao bì màu đen. Tất cả túi đựng phải làm từ nhựa PE/PP có độ dày tối thiểu 0,1 mm, dung tích tối đa 0,1 m3 và chỉ được chứa đầy đến mức 3/4 thể tích.

Tại sao định mức phát thải tại Bệnh viện Việt Đức lại cao hơn so với Bệnh viện 19/8?

Bệnh viện Việt Đức là trung tâm phẫu thuật ngoại khoa tuyến cuối với hơn 1050 giường bệnh và 30 phòng mổ, chuyên tiếp nhận các ca phẫu thuật chấn thương phức tạp tạo ra khối lượng mô bệnh phẩm và băng gạc lớn (riêng 2 khoa chấn thương phát thải 97,4 kg/ngày). Trong khi đó, Bệnh viện 19/8 là bệnh viện đa khoa có tỷ trọng các khoa điều trị nội khoa chiếm 50% nên lượng bệnh phẩm phát sinh thấp hơn.

Mô hình xử lý chất thải rắn y tế nguy hại cuối cùng của hai bệnh viện được thực hiện như thế nào?

Cả hai bệnh viện đều thực hiện phân loại tại nguồn, thu gom và lưu giữ tạm thời trong khuôn viên không quá 48 giờ. Sau đó, toàn bộ chất thải nguy hại được chuyển giao theo hợp đồng kinh tế cho Công ty Urenco 10 vận chuyển bằng phương tiện chuyên dụng và xử lý triệt để tại hệ thống lò đốt rác y tế nhiệt độ cao đạt tiêu chuẩn môi trường.

Kết luận

  • Luận văn đã định lượng chính xác khối lượng phát sinh chất thải rắn y tế nguy hại tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức (608 kg/ngày) và Bệnh viện 19/8 Bộ Công an (512 kg/ngày), phản ánh sự biến thiên rõ rệt theo tính chất chuyên khoa ngoại và đa khoa.
  • Chất thải lây nhiễm chiếm tỷ trọng chủ đạo trên 84% tổng dòng thải nguy hại ở cả hai cơ sở, trong đó chất thải giải phẫu loại D chiếm tỷ lệ cao nhất xấp xỉ 39%.
  • Nghiên cứu đã xác định các điểm nóng phát sinh dòng thải lớn nhất gồm các khoa Chấn thương Chỉnh hình tại Bệnh viện Việt Đức (97,4 kg/ngày) và Trung tâm Ung bướu tại Bệnh viện 19/8 (41,21 kg/ngày).
  • Đề tài đóng góp bộ cơ sở dữ liệu thực nghiệm gồm 440 mẫu khảo sát và kết quả quan trắc 3 tháng liên tục, làm tiền đề chuẩn hóa hệ thống quản lý chất thải bệnh viện theo Quyết định số 43/2007/QĐ-BYT.
  • Kế hoạch tiếp theo trong giai đoạn 2015 - 2020 cần tập trung số hóa quy trình giám sát dòng thải nội viện, nâng cấp hạ tầng kho lạnh lưu giữ đạt chuẩn và tái đào tạo 100% nhân viên y tế nhằm xây dựng môi trường bệnh viện an toàn, xanh và bền vững.