Tổng quan nghiên cứu

Sự gia tăng dân số đô thị và nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngày càng mở rộng đã thúc đẩy hệ thống y tế phát triển nhanh chóng, kéo theo khối lượng chất thải bệnh viện gia tăng mạnh mẽ. Theo thống kê của ngành y tế, khoảng 75% đến 90% chất thải phát sinh tại các bệnh viện là chất thải thông thường, trong khi 10% đến 25% còn lại là chất thải lây nhiễm nguy hại có nguy cơ lây truyền mầm bệnh và gây độc hại môi trường nếu không được xử lý đúng quy chuẩn. Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương tại Hà Nội là bệnh viện hạng I trực thuộc Bộ Y tế, giữ vai trò tuyến cuối chuyên khoa răng hàm mặt phục vụ toàn bộ nhân dân miền Bắc và miền Trung. Tọa lạc tại số 40 Tràng Thi, quận Hoàn Kiếm, bệnh viện có tổng diện tích khuôn viên khoảng 1.961 m2 với mật độ xây dựng chiếm gần 76%. Tại thời điểm năm 2014, cơ sở vận hành quy mô 100 giường bệnh kế hoạch (thực kê 108 giường) cùng 65 ghế máy răng, tiếp nhận 3.912 bệnh nhân điều trị nội trú và thực hiện tới 16.357 ca phẫu thuật mỗi năm.

Vấn đề nghiên cứu trọng tâm xuất phát từ thực tế bệnh viện chưa sở hữu hệ thống xử lý nước thải y tế đạt chuẩn môi trường mà chỉ khử trùng sơ bộ bằng dung dịch Cloramin B trước khi xả ra mạng lưới thoát nước chung của thành phố. Đồng thời, công tác thu gom, lưu giữ chất thải rắn nguy hại nội bộ gặp nhiều khó khăn do diện tích mặt bằng quá chật hẹp. Mục tiêu cụ thể của luận văn là đánh giá toàn diện hiện trạng quản lý chất thải rắn và chất thải lỏng, xây dựng bộ tiêu chí đánh giá khoa học, từ đó đề xuất kế hoạch quản lý môi trường khả thi cho giai đoạn mở rộng quy mô đến năm 2020 đạt 150 giường bệnh và 100 ghế máy răng. Nghiên cứu khai thác chuỗi dữ liệu thực tế giai đoạn 2011 - 2015, mang ý nghĩa thiết thực trong việc kiểm soát 100% rủi ro lây nhiễm chéo tại viện, giảm thiểu triệt để nồng độ ô nhiễm BOD5, COD và kim loại nặng phát tán ra khu vực dân cư nội đô.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Luận văn vận dụng lý thuyết Quản lý chất thải tích hợp (ISWM) kết hợp chặt chẽ với nguyên tắc 3R (Reduce - Reuse - Recycle) trong hoạt động y tế công lập. Mô hình nghiên cứu tiếp cận toàn diện chuỗi vòng đời của dòng thải y tế, bao gồm các mắt xích: kiểm soát giảm thiểu tại nguồn phát sinh, phân loại kỹ thuật theo mã màu, thu gom nội bộ, vận chuyển, lưu giữ tạm thời và xử lý tiêu hủy an toàn.

Song song với đó, nghiên cứu tích hợp lý thuyết Đánh giá rủi ro sức khỏe môi trường để lượng hóa mức độ phơi nhiễm đối với nhân viên y tế và cộng đồng lân cận. Khung lý thuyết tập trung phân tích 4 khái niệm cốt lõi:

  • Chất thải lây nhiễm nguy hại (bao gồm chất thải sắc nhọn, chất thải lây nhiễm không sắc nhọn, bệnh phẩm và chất thải nguy cơ lây nhiễm cao chiếm từ 10% đến 25% tổng lượng thải).
  • Nước thải y tế đặc thù nha khoa (chứa máu, hóa chất xét nghiệm, vi sinh vật gây bệnh với định mức phát sinh từ 0,4 đến 0,95 m3 trên mỗi giường bệnh trong một ngày).
  • Kế hoạch quản lý môi trường bệnh viện định hướng phát triển bền vững.
  • Kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện theo chu trình quản trị chất lượng khép kín.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng nguồn dữ liệu thứ cấp giai đoạn 2011 - 2015 thu thập từ Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội, Bộ Y tế, Sở Tài nguyên và Môi trường cùng hệ thống văn bản pháp lý nền tảng như Luật Bảo vệ Môi trường năm 2014, Quyết định số 43/2007/QĐ-BYT, Nghị định số 38/2015/NĐ-CP và Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia QCVN 28:2010/BTNMT về nước thải y tế.

Dữ liệu sơ cấp được thu thập thông qua phương pháp điều tra khảo sát hiện trường với cỡ mẫu 244 cán bộ, công chức, viên chức y tế thuộc 20 khoa phòng chuyên môn, 5 nhân viên vệ sinh môi trường của đơn vị thu gom URENCO 10 cùng đại diện các hộ dân sinh sống giáp ranh tại đường Quán Sứ và Tràng Thi. Phương pháp chọn mẫu phân tầng ngẫu nhiên được áp dụng nhằm phản ánh khách quan thực trạng tại từng khối lâm sàng, cận lâm sàng và hậu cần. Tác giả lựa chọn phương pháp phân tích ma trận SWOT kết hợp với phương pháp chuyên gia và tổng hợp thống kê định lượng. Lý do lựa chọn mô hình phân tích này là nhằm đối chiếu chính xác giữa điểm mạnh về chuyên môn, nguồn nhân lực với những điểm yếu về hạ tầng diện tích chật hẹp, từ đó xây dựng bộ tiêu chí đánh giá chuẩn hóa gồm 3 nhóm hạng mục: tiêu hủy chất thải rắn, thu gom xử lý nước thải và năng lực quản lý hậu cần nội bộ.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Thứ nhất, tổng lượng chất thải rắn phát sinh tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương ước tính đạt khoảng 4.300 kg/tháng. Trong đó, chất thải thông thường chiếm tỷ trọng 83,7% với khối lượng khoảng 3.600 kg/tháng, bao gồm các thành phần hữu cơ dễ phân hủy và rác thải sinh hoạt. Chất thải y tế lây nhiễm nguy hại phát sinh khoảng 700 kg/tháng (chiếm tỷ lệ 16,3%), bao gồm bông gạc dính máu, kim tiêm, dao mổ, dịch mô bệnh phẩm từ 16.357 ca phẫu thuật và hơn 50.000 lượt xét nghiệm sinh hóa, huyết học mỗi năm.

Thứ hai, công tác phân loại và thu gom rác thải nội bộ còn tồn tại nhiều điểm nghẽn. Mặc dù bệnh viện đã áp dụng hệ thống túi nilon mã màu (màu vàng cho rác lây nhiễm, màu xanh cho rác thông thường, hộp cứng vàng cho vật sắc nhọn) theo Quyết định số 43/2007/QĐ-BYT, nhưng tình trạng thiếu hụt cục bộ túi đựng chuyên dụng vẫn diễn ra. Do thiếu xe đẩy thùng kín chuyên dụng có nắp đậy, hộ lý tại các khoa phòng vẫn phải vận chuyển thủ công các túi rác về khu vực tập kết tạm thời, tạo nguy cơ rách vỡ và phát tán mầm bệnh.

Thứ ba, hệ thống xử lý nước thải y tế hoàn toàn chưa đạt tiêu chuẩn môi trường. Với hệ số phát thải từ 65 ghế máy răng và 108 giường bệnh thực kê, lưu lượng nước thải y tế phát sinh hàng chục mét khối mỗi ngày. Toàn bộ lượng nước thải chứa vi khuẩn gây bệnh đường ruột, hóa chất khử khuẩn và dịch sinh học này chỉ được khử trùng sơ bộ qua Cloramin B trước khi xả thẳng vào cống thoát nước đô thị, tiềm ẩn nguy cơ gây ô nhiễm nguồn nước mặt và nước ngầm.

Thứ tư, bệnh viện đã đạt được bước tiến lớn trong việc giảm thiểu chất thải nguy hại tại nguồn nhờ đổi mới công nghệ. Điển hình là việc chuyển đổi hoàn toàn 34.563 lượt chụp X-quang hàng năm từ kỹ thuật rửa phim ướt truyền thống (phát sinh hóa chất chứa bạc và kim loại nặng) sang hệ thống chụp kỹ thuật số, đồng thời thay thế 100% vật liệu hàn răng amalgam chứa thủy ngân độc hại bằng composite và xi măng nha khoa thân thiện với môi trường.

Thảo luận kết quả

Thực trạng bất cập trong quản lý dòng thải tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương bắt nguồn từ sự quá tải hạ tầng khi công suất sử dụng giường bệnh luôn duy trì ở mức cao từ 86% đến 92% trong điều kiện diện tích đất trống chỉ còn hơn 24%. Theo tính toán chuyên ngành, lượng phát thải từ 1 ghế máy răng chuyên khoa tương đương với 2 giường bệnh nội trú, khiến mật độ dòng thải nguy hại trên một đơn vị diện tích tại đây cao hơn đáng kể so với các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh.

Khi dữ liệu phát sinh chất thải được mô hình hóa qua bảng biểu phân tích theo từng khoa phòng và biểu đồ cơ cấu dòng thải, có thể thấy rõ các khoa lâm sàng như Khoa Phẫu thuật hàm mặt, Khoa Cấy ghép Implant và Khoa Khám tổng hợp đóng góp tới hơn 60% tổng lượng chất thải lây nhiễm toàn viện. Việc thiếu hụt khu vực lưu giữ rác có buồng bảo quản lạnh dưới 8 độ C khiến nguy cơ phân hủy rác sinh học trong thời gian lưu trữ vượt quá 24 giờ là rất cao. Về mặt khoa học môi trường, việc chưa có trạm xử lý nước thải khép kín không chỉ vi phạm giới hạn tiếp nhận của QCVN 28:2010/BTNMT mà còn tạo áp lực phơi nhiễm mầm bệnh trực tiếp lên 244 cán bộ y tế và hàng nghìn hộ dân cư xung quanh. Điều này khẳng định việc ban hành một kế hoạch quản lý dòng thải đồng bộ là nhiệm vụ bắt buộc trước khi bệnh viện tiến hành nâng quy mô lên 150 giường bệnh và 100 ghế máy răng.

Đề xuất và khuyến nghị

  • Xây dựng trạm xử lý nước thải y tế ngầm công nghệ sinh học hợp khối: Triển khai lắp đặt hệ thống xử lý nước thải khép kín công suất 50 - 70 m3/ngày đêm tại khu vực đất trống khả dụng, đảm bảo 100% nước thải đầu ra đạt quy chuẩn QCVN 28:2010/BTNMT; thời gian hoàn thành trong giai đoạn 2016 - 2018 do Ban Giám đốc bệnh viện làm chủ đầu tư phối hợp với các đơn vị công nghệ môi trường.
  • Chuẩn hóa phương tiện thu gom và phân loại rác thải tại nguồn: Trang bị đồng bộ 15 xe đẩy thu gom chuyên dụng có thùng kín, nắp đậy và bánh xe giảm chấn; cung cấp 100% túi đựng rác đạt chuẩn 4 mã màu (vàng, xanh, đen, trắng) cho 20 khoa phòng chuyên môn; đặt mục tiêu triệt tiêu 95% nguy cơ rơi vãi dịch thải nội bộ; thực hiện liên tục từ quý I năm 2016 dưới sự phụ trách của Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn và Phòng Hành chính quản trị.
  • Cải tạo và nâng cấp kho lưu giữ chất thải nguy hại tập trung: Bố trí lại mặt bằng để thiết lập nhà lưu giữ chất thải y tế rộng tối thiểu 25 m2 có chia ngăn biệt lập, lắp đặt buồng bảo quản lạnh duy trì nhiệt độ dưới 8 độ C nhằm khống chế thời gian lưu giữ rác lây nhiễm dưới 24 giờ trước khi bàn giao cho công ty URENCO 10; hoàn tất nghiệm thu trong năm 2017 do Phòng Kế hoạch tổng hợp chỉ đạo.
  • Tổ chức đào tạo an toàn lao động và giám sát môi trường định kỳ: Mở định kỳ 2 khóa tập huấn mỗi năm về quản lý chất thải nguy hại và kỹ năng xử lý sự cố tràn đổ hóa chất cho 100% đội ngũ điều dưỡng, hộ lý và nhân viên vệ sinh; bảo đảm 100% nhân viên thu gom được trang bị đồ bảo hộ chuyên dụng đạt chuẩn; giao Hội đồng Bảo hộ lao động và Hội đồng Kiểm soát nhiễm khuẩn giám sát đánh giá hàng tháng.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  • Lãnh đạo và cán bộ quản lý bệnh viện chuyên khoa: Cung cấp khung phương pháp luận thực tiễn để xây dựng kế hoạch quản trị dòng thải y tế, tính toán dự toán kinh phí đầu tư công nghệ môi trường và hoàn thiện hồ sơ pháp lý đăng ký chủ nguồn thải nguy hại theo Luật Bảo vệ Môi trường.
  • Cán bộ phụ trách kiểm soát nhiễm khuẩn và kỹ sư môi trường y tế: Cung cấp bộ công cụ tiêu chí định lượng để đánh giá hiệu quả phân loại rác tại nguồn, vận hành quy trình thu gom nội bộ, kiểm soát rủi ro phơi nhiễm dịch bệnh và tối ưu hóa hệ thống xử lý nước thải đặc thù ngành nha khoa.
  • Cơ quan quản lý nhà nước thuộc Bộ Y tế và Bộ Tài nguyên và Môi trường: Đóng vai trò là nguồn dữ liệu thực chứng phản ánh những rào cản về mặt bằng và quá tải chất thải tại các bệnh viện nội đô hạng I, hỗ trợ công tác rà soát, điều chỉnh chính sách quy hoạch môi trường y tế phù hợp với thực tiễn.
  • Giảng viên, học viên cao học và sinh viên chuyên ngành Khoa học Môi trường, Quản lý Môi trường, Y tế Công cộng: Là tài liệu tham khảo giá trị về cách tiếp cận phân tích ma trận SWOT, phương pháp điều tra hiện trường và mô hình hóa chuỗi quản lý chất thải bệnh viện trong bối cảnh đơn vị thực hiện cơ chế tự chủ tài chính 100%.

Câu hỏi thường gặp

Chất thải y tế từ bệnh viện chuyên khoa răng hàm mặt có điểm gì đặc thù so với bệnh viện đa khoa?
Chất thải nha khoa phát sinh lượng lớn bông gạc dính máu, kim tiêm gây tê, trâm tủy và dịch tiết mô miệng từ hàng nghìn ca thủ thuật mỗi năm. Theo ước tính chuyên môn, mức độ phát thải từ 1 ghế máy răng tương đương với 2 giường bệnh nội trú, đòi hỏi quy trình phân loại nghiêm ngặt để phòng ngừa nguy cơ lây truyền các bệnh lây qua đường máu như viêm gan B hay HIV.

Vì sao Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương gặp nhiều khó khăn trong khâu lưu giữ chất thải rắn?
Bệnh viện nằm tại trung tâm quận Hoàn Kiếm với tổng diện tích khuôn viên chỉ 1.961 m2 nhưng tỷ lệ công trình xây dựng đã chiếm tới gần 76%. Không gian đất trống hạn chế khiến bệnh viện thiếu mặt bằng để xây dựng nhà lưu giữ rác chuyên dụng có buồng bảo quản lạnh đạt chuẩn, dẫn đến nguy cơ quá tải điểm tập kết rác tạm thời.

Bệnh viện đã áp dụng giải pháp công nghệ nào để giảm thiểu chất thải độc hại tại nguồn?
Bệnh viện đã hiện đại hóa quy trình chẩn đoán bằng cách chuyển đổi hơn 34.000 lượt chụp X-quang mỗi năm sang công nghệ kỹ thuật số, loại bỏ hoàn toàn hóa chất tráng rửa phim chứa kim loại nặng độc hại. Đồng thời, bệnh viện đã loại bỏ 100% việc sử dụng amalgam chứa thủy ngân, thay thế bằng vật liệu composite an toàn.

Hiện trạng xử lý nước thải y tế của bệnh viện tiềm ẩn những nguy cơ gì đối với môi trường?
Hiện tại, lưu lượng nước thải phát sinh hàng chục mét khối mỗi ngày mới chỉ được khử trùng sơ bộ bằng Cloramin B mà chưa qua trạm xử lý sinh học đạt chuẩn QCVN 28:2010/BTNMT. Tình trạng này khiến các thông số ô nhiễm hữu cơ, hóa chất xét nghiệm và vi sinh vật gây bệnh dễ dàng xâm nhập hệ thống thoát nước chung của đô thị.

Ma trận SWOT giúp ích như thế nào trong việc xây dựng kế hoạch quản lý chất thải bệnh viện?
Phương pháp SWOT giúp đối chiếu rõ nét các điểm mạnh về nguồn nhân lực chuyên môn cao với các điểm yếu về hạ tầng mặt bằng chật hẹp, đồng thời tận dụng cơ hội từ cơ chế tự chủ tài chính 100% để xây dựng lộ trình đầu tư trạm xử lý nước thải và chuẩn hóa quy trình quản lý chất thải khả thi đến năm 2020.

Kết luận

  • Luận văn đã đánh giá toàn diện hiện trạng phát sinh khoảng 4.300 kg chất thải rắn mỗi tháng và hàng chục mét khối nước thải y tế chưa qua xử lý chuẩn hóa tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội.
  • Phân tích rõ các nút thắt hạ tầng nghiêm trọng bao gồm việc thiếu trạm xử lý nước thải khép kín, phương tiện thu gom nội bộ mang tính thủ công và diện tích lưu giữ rác bị thu hẹp dưới 24% tổng mặt bằng.
  • Xác lập thành công hệ thống bộ tiêu chí khoa học định lượng giúp đánh giá chính xác hiện trạng quản lý chất thải rắn, nước thải và năng lực hậu cần y tế theo quy chuẩn hiện hành.
  • Đề xuất 4 nhóm giải pháp mang tính hành động cao về đầu tư trạm xử lý nước thải ngầm công suất 50 - 70 m3/ngày đêm, trang bị xe đẩy thùng kín, lắp đặt buồng bảo quản lạnh và đào tạo nhân lực gắn với quy mô phát triển đến năm 2020.
  • Đóng góp luận cứ khoa học và thực tiễn vững chắc cho các cơ sở y tế chuyên khoa trong việc xây dựng kế hoạch bảo vệ môi trường và kiểm soát nhiễm khuẩn theo hướng bền vững.

Lãnh đạo bệnh viện và các phòng ban liên quan cần nhanh chóng phê duyệt kế hoạch hành động, ưu tiên bố trí nguồn vốn tự chủ để khởi công hạng mục xử lý nước thải ngầm trong giai đoạn 2016 - 2018. Quý bạn đọc, nhà quản lý và các nhà nghiên cứu hãy tham khảo toàn văn luận văn thạc sĩ để khai thác chi tiết bộ tiêu chí đánh giá, số liệu điều tra thực địa và mô hình quản lý chất thải y tế chuyên sâu.