Tổng quan nghiên cứu

Loét ép là một trong những biến chứng y khoa phổ biến và nghiêm trọng hàng đầu đối với người bệnh nằm điều trị nội trú dài ngày tại các cơ sở y tế. Trên phạm vi toàn cầu, tỷ lệ mắc loét ép ghi nhận nhiều mức độ khác nhau tùy thuộc vào điều kiện chăm sóc, điển hình như 0,8% tại Trung Quốc, 0,9% tại Mỹ, 5% tại Áo, 8% tại Indonesia và lên tới 16,6% tại Thụy Điển. Tại Việt Nam, một số nghiên cứu trước đây từng ghi nhận tỷ lệ loét ép mắc phải trong bệnh viện ở mức 24,7%. Sự xuất hiện của loét ép không chỉ kéo dài thời gian nằm viện, gia tăng chi phí điều trị, làm suy giảm nghiêm trọng chất lượng cuộc sống của người bệnh mà còn là một chỉ số lâm sàng cốt lõi phản ánh trực tiếp chất lượng chăm sóc điều dưỡng của bệnh viện.

Tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc, số liệu báo cáo 6 tháng đầu năm 2018 cho thấy tỷ lệ người bệnh bị loét ép trong quá trình điều trị là 0,4%, tập trung chủ yếu tại các khoa có nguy cơ rất cao như Hồi sức tích cực - Chống độc, Ngoại thần kinh, Ngoại Chấn thương chỉnh hình và Nội thần kinh. Để kiểm soát triệt để và kéo giảm tỷ lệ này, năng lực thực hành của đội ngũ điều dưỡng giữ vai trò then chốt vì đây là lực lượng trực tiếp quản lý, theo dõi và chăm sóc người bệnh liên tục 24/7.

Luận văn thạc sĩ điều dưỡng của tác giả Thân Văn Lý, dưới sự hướng dẫn khoa học của Tiến sĩ Vũ Văn Thành tại Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định, được thực hiện nhằm hai mục tiêu cụ thể: Thứ nhất, mô tả thực trạng kiến thức và thái độ dự phòng loét ép của điều dưỡng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc năm 2018. Thứ hai, xác định các yếu tố nhân khẩu học và môi trường làm việc liên quan đến kiến thức và thái độ này. Phạm vi nghiên cứu được triển khai tại các khối Hồi sức tích cực, Nội và Ngoại trong thời gian từ tháng 12/2017 đến tháng 8/2018, với giai đoạn thu thập dữ liệu thực địa từ tháng 3 đến tháng 5 năm 2018. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở dữ liệu thực chứng quan trọng giúp lãnh đạo bệnh viện và các nhà quản lý điều dưỡng thiết lập các can thiệp đào tạo chuẩn hóa, cải thiện các chỉ số an toàn người bệnh và tối ưu hóa chất lượng chăm sóc lâm sàng.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên mô hình Chất lượng chăm sóc y tế kinh điển của Avedis Donabedian (1997), bao gồm ba cấu phần tương tác mật thiết: Cấu trúc (Structure), Quá trình (Process) và Kết quả (Outcome). Trong phạm vi đề tài, tác giả tập trung đi sâu vào yếu tố cấu trúc, bao gồm các đặc điểm nhân khẩu học cá nhân (độ tuổi, trình độ học vấn, thâm niên công tác, khoa làm việc, việc tham gia tập huấn chuyên môn) và mức độ sẵn sàng về năng lực nhận thức của điều dưỡng, từ đó tạo tiền đề tác động đến quá trình thực hành chăm sóc và kết quả giảm thiểu tỷ lệ loét ép trên người bệnh.

Bên cạnh đó, thang phân loại mức độ nhận thức Bloom cải biên (2001) được vận dụng để đo lường kiến thức của điều dưỡng qua các cấp độ ghi nhớ, hiểu biết và khả năng ứng dụng thực hành. Các hướng dẫn lâm sàng chuẩn quốc tế từ Hội đồng Tư vấn Loét ép Quốc gia Hoa Kỳ (NPUAP), Hội đồng Tư vấn Loét ép Châu Âu (EPUAP) và Hiệp hội Quản lý Vết thương Úc (AWMA, 2012) được tích hợp để định nghĩa hệ thống khái niệm cốt lõi:

  • Loét ép: Tổn thương cục bộ ở da hoặc mô dưới da, thường nằm trên các vùng xương gồ do áp lực tỳ đè kéo dài hoặc kết hợp với lực trượt và ma sát.
  • Phân độ loét ép 4 giai đoạn: Từ độ 1 (vùng da tỳ đè đổi màu đỏ/sậm không biến mất khi ấn ngón tay), độ 2 (tổn thương một phần chiều dày lớp biểu bì hoặc hạ bì, tạo bọng nước hoặc vết trợt nông), độ 3 (mất toàn bộ chiều dày lớp da, tổn thương mô dưới da khu trú ngoài lớp cân), đến độ 4 (hoại tử sâu lan rộng đến cơ, gân, xương và khớp).
  • Các công cụ lượng giá nguy cơ tiêu chuẩn: Thang đo Braden (thang điểm tối đa 23, điểm càng thấp nguy cơ càng cao), thang đo Norton (thang điểm 20) và thang đo Waterlow.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang (cross-sectional descriptive design). Cỡ mẫu được xác định theo phương pháp chọn mẫu toàn bộ, tiếp cận toàn bộ 134 điều dưỡng viên đang trực tiếp chăm sóc người bệnh hàng ngày tại Khoa Hồi sức tích cực - Chống độc, 6 khoa khối Nội (Thần kinh, Nội tiết, Tiêu hóa, Tim mạch, Tổng hợp, Ung bướu) và 4 khoa khối Ngoại (Thần kinh, Chấn thương - Chỉnh hình, Tổng hợp, Tiết niệu) của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc. Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm các nhân viên đang nghỉ thai sản, đi học tập trung, hoặc có thời gian công tác dưới 6 tháng tại đơn vị.

Công cụ thu thập số liệu là bộ câu hỏi chuẩn hóa quốc tế của Beeckman (2010), được chuyển ngữ sang tiếng Việt theo quy trình dịch thuật nghịch của Brislin. Bộ công cụ đã qua thẩm định chuyên gia với chỉ số giá trị nội dung (CVI) đạt 0,80 và thử nghiệm lâm sàng tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Phúc Yên trên 30 điều dưỡng cho độ tin cậy nội tại Cronbach's alpha đạt 0,87 ở phần kiến thức và 0,84 ở phần thái độ. Cấu trúc phiếu điều tra gồm 45 câu: Phần A gồm 6 câu về thông tin chung; Phần B gồm 26 câu trắc nghiệm đánh giá kiến thức thuộc 6 lĩnh vực (tiêu chuẩn đạt khi đúng từ 70% tổng điểm trở lên, tức từ 19/26 câu); Phần C gồm 13 câu thang đo Likert 4 mức độ đánh giá thái độ thuộc 5 chiều cạnh (tiêu chuẩn đạt thái độ đúng khi đạt từ 70% tổng điểm, tức từ 37/52 điểm trở lên).

Toàn bộ dữ liệu được làm sạch, mã hóa độc lập và phân tích bằng phần mềm SPSS phiên bản 16.0 với khoảng tin cậy 95%. Phương pháp phân tích thống kê mô tả (tần số, tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn) được áp dụng để phác họa bức tranh thực trạng. Các kiểm định thống kê suy luận như Independent Samples t-test, One-way ANOVA kèm phân tích sâu Post-hoc được lựa chọn nhằm xác định chính xác sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm đặc tính nhân khẩu học với điểm số kiến thức và thái độ. Hệ số tương quan tuyến tính Pearson được sử dụng để kiểm định mối liên hệ trực tiếp giữa mức độ kiến thức và thái độ của điều dưỡng.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Khảo sát trên 134 điều dưỡng (trong đó nữ giới chiếm 86,6%, nam giới chiếm 13,4%; độ tuổi trung bình 35,21 ± 6,49 tuổi; 50% có thâm niên từ 10 đến 20 năm công tác) đã mang lại các phát hiện cốt lõi:

Thứ nhất, mức độ kiến thức về dự phòng loét ép của điều dưỡng còn rất hạn chế. Điểm trung bình toàn bài chỉ đạt 15,26 ± 2,23 trên thang điểm 26 (tương đương 58,7% điểm tối đa). Chỉ có 13,4% (18/134 điều dưỡng) đạt chuẩn kiến thức từ 70% tổng điểm trở lên, trong khi có tới 86,6% điều dưỡng không đạt chuẩn. Phân tích chi tiết từng lĩnh vực cho thấy:

  • Kiến thức về dinh dưỡng dự phòng đạt điểm trung bình cao nhất với 78% (0,78 ± 0,42 điểm).
  • Kiến thức về nguyên nhân gây loét ép đạt 62% (3,72 ± 1,10 điểm), trong đó 79,9% biết tình trạng sút cân làm tăng nguy cơ nhưng chỉ 41,8% hiểu đúng cơ chế thiếu oxy tổ chức gây hoại tử da.
  • Kiến thức về phân độ và theo dõi đạt 60,8% (3,04 ± 0,99 điểm).
  • Kiến thức về các biện pháp làm giảm thời gian áp lực và lực trượt đạt 61,4% (3,07 ± 1,00 điểm).
  • Đáng báo động nhất là kiến thức về đánh giá nguy cơ chỉ đạt 53,5% (1,07 ± 0,62 điểm) và kiến thức về các biện pháp làm giảm mức độ áp lực, lực trượt chỉ đạt 51% (3,57 ± 1,13 điểm), trong đó chỉ 32,8% điều dưỡng nắm được việc sử dụng đệm visco-đàn hồi phải kết hợp xoay trở 4 giờ một lần.

Thứ hai, thái độ của điều dưỡng đối với công tác dự phòng loét ép ghi nhận mức độ rất tích cực. Điểm trung bình thái độ đạt 39,77 ± 3,62 trên thang điểm 52 (đạt 76,5% điểm tối đa). Có tới 85,8% (115/134 điều dưỡng) đạt mức thái độ đúng về dự phòng loét ép, thể hiện tinh thần trách nhiệm cao và nhận thức rõ rệt về tầm quan trọng của việc phòng ngừa loét tỳ đè cho người bệnh.

Thứ ba, nghiên cứu chỉ ra khoảng trống lớn trong công tác đào tạo khi có tới 73,9% điều dưỡng chưa từng tham gia bất kỳ lớp tập huấn nào về dự phòng loét ép; chỉ có 26,1% từng được tập huấn. Các yếu tố có mối liên quan chặt chẽ đến điểm kiến thức bao gồm: nhóm tuổi (F = 3,39; p = 0,02), trình độ học vấn (F = 12,44; p = 0,000), khoa làm việc (F = 12,44; p = 0,000) và việc tham gia tập huấn (t = 0,72; p = 0,000). Hai yếu tố liên quan trực tiếp đến điểm thái độ là việc tham gia tập huấn (t = 0,008; p = 0,015) và khoa làm việc (F = 13,81; p = 0,001).

Thứ tư, phân tích tương quan Pearson xác định mối liên hệ thuận ở mức độ thấp giữa tổng điểm kiến thức và tổng điểm thái độ của điều dưỡng có ý nghĩa thống kê (r = 0,27; p = 0,002).

Thảo luận kết quả

Kết quả điểm kiến thức trung bình đạt 58,7% trong nghiên cứu này tương đồng với các công bố quốc tế sử dụng cùng bộ công cụ Beeckman như nghiên cứu tại Bỉ của Beeckman và cộng sự (49,6%), tại Thổ Nhĩ Kỳ (54,3%), tại Jordan của Qaddumi và Khawaldeh (41,7%) hay nghiên cứu tại Bangladesh của Shariful Islam (57,79%). Tuy nhiên, tỷ lệ điều dưỡng đạt chuẩn kiến thức 13,4% tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc thấp hơn đáng kể so với kết quả 85,2% tại Bệnh viện Chợ Rẫy hay 73% tại Bệnh viện King Fahad (Ả Rập Xê Út). Nguyên nhân chính xuất phát từ việc các hướng dẫn dự phòng cập nhật theo chuẩn AWMA và NPUAP/EPUAP chưa được đưa vào giảng dạy đồng bộ trong chương trình đào tạo điều dưỡng truyền thống tại Việt Nam, đồng thời hoạt động đào tạo y khoa liên tục tại bệnh viện tuyến tỉnh chưa bao phủ rộng khắp.

Một nghịch lý lâm sàng đáng chú ý là sự chênh lệch lớn giữa tỷ lệ thái độ tích cực (85,8%) và tỷ lệ kiến thức đạt chuẩn (13,4%). Điều dưỡng viên tại Vĩnh Phúc thể hiện nhận thức rất cao về thiên chức và trách nhiệm chăm sóc, nhận thức rõ loét ép gây đau đớn và gánh nặng cho người bệnh, nhưng họ lại thiếu các kiến thức chuyên môn mang tính cập nhật kỹ thuật. Điển hình như các sai lầm phổ biến: không nhận biết việc phải kiểm tra gót chân hàng ngày khi người bệnh nằm đệm phân phối áp lực (chỉ 41,8% trả lời đúng), hay chưa nắm rõ nguyên tắc phối hợp giữa bề mặt đệm hỗ trợ và tần suất thay đổi tư thế.

Khi phân tích dữ liệu qua các biểu đồ phân bố và bảng so sánh chéo, sự khác biệt về năng lực giữa các khoa lâm sàng bộc lộ rất rõ nét: khối Hồi sức tích cực có điểm kiến thức và thái độ vượt trội hơn khối Nội và khối Ngoại do tính chất công việc thường xuyên tiếp xúc với bệnh nhân nặng bất động. Kết quả này khẳng định rằng thái độ tốt là điều kiện cần, nhưng việc trang bị kiến thức chuẩn xác thông qua tập huấn định kỳ mới là điều kiện đủ để chuyển hóa nhận thức thành hành động chăm sóc an toàn, hiệu quả.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên các bằng chứng khoa học thu được, luận văn đưa ra 4 nhóm giải pháp can thiệp mang tính hành động cụ thể:

Thứ nhất, Ban Giám đốc và Phòng Điều dưỡng Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc cần ban hành và tổ chức các chương trình đào tạo liên tục (CME) bắt buộc về dự phòng loét ép. Chương trình cần cập nhật toàn diện theo hướng dẫn chuẩn quốc tế của NPUAP/EPUAP và AWMA, tập trung sâu vào các nội dung có điểm số thấp như cơ chế lực trượt, nguyên lý bề mặt hỗ trợ và kỹ thuật chăm sóc gót chân. Mục tiêu hành động: Nâng tỷ lệ điều dưỡng đạt chuẩn kiến thức chuyên môn từ 13,4% lên tối thiểu 75% trong vòng 12 tháng triển khai.

Thứ hai, Hội đồng Điều dưỡng và Điều dưỡng trưởng các khoa cần chuẩn hóa quy trình tiếp nhận và đánh giá nguy cơ loét ép lâm sàng. Triển khai áp dụng bắt buộc thang đo Braden hoặc Norton vào hồ sơ bệnh án điều dưỡng cho 100% người bệnh nhập viện nội trú tại các khoa Hồi sức, Nội thần kinh, Chấn thương chỉnh hình trong vòng 8 giờ đầu sau nhập viện. Mục tiêu hành động: Giảm thiểu tỷ lệ loét ép phát sinh trong bệnh viện xuống dưới mức 0,3% trong vòng 6 tháng tiếp theo.

Thứ ba, Phòng Vật tư - Thiết bị y tế phối hợp cùng Phòng Điều dưỡng lập đề án đầu tư bổ sung trang thiết bị hỗ trợ giảm áp lực đạt chuẩn. Ưu tiên trang bị đồng bộ các loại đệm không khí xoay chiều hoạt động, đệm visco-đàn hồi công nghệ cao, gối nâng giảm áp lực gót chân chuyên dụng và tấm lót trượt giảm ma sát cho các khoa trọng điểm trong lộ trình từ quý 3/2018 đến hết năm 2019.

Thứ tư, các cơ sở đào tạo y tế như Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định và Trường Cao đẳng/Trung cấp Y tế Vĩnh Phúc cần rà soát, đổi mới giáo trình đào tạo điều dưỡng chính quy. Đưa học phần "Quản lý và Dự phòng Tổn thương do Tỳ đè" thành nội dung trọng tâm trong môn học Điều dưỡng cơ sở, đảm bảo 100% sinh viên trước khi tốt nghiệp thực tập tại bệnh viện nắm vững kỹ năng nhận diện nguy cơ và kỹ thuật xoay trở người bệnh đúng phương pháp.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nội dung và dữ liệu thực chứng từ luận văn là tài liệu tham khảo giá trị cho 4 nhóm đối tượng trọng tâm:

  1. Cán bộ quản lý điều dưỡng và lãnh đạo bệnh viện: Các Trưởng phòng Điều dưỡng, Giám đốc Bệnh viện có thể sử dụng số liệu của đề tài làm cơ sở thực tiễn để xây dựng tiêu chuẩn đánh giá chất lượng chăm sóc người bệnh, thiết lập chỉ số KPI an toàn người bệnh và hoạch định ngân sách đầu tư trang thiết bị giảm áp lực tỳ đè phù hợp với mô hình bệnh tật 913 giường bệnh tuyến tỉnh.

  2. Điều dưỡng viên lâm sàng tại các cơ sở y tế: Đội ngũ điều dưỡng trực tiếp chăm sóc tại các khoa Hồi sức tích cực, Ngoại thần kinh, Chấn thương chỉnh hình, Nội lão khoa có thể tham khảo các kiến thức chuẩn hóa về phân độ loét ép 4 cấp độ, kỹ thuật sử dụng đệm giảm áp lực và quy trình xoay trở 4 giờ một lần để áp dụng trực tiếp vào ca trực hàng ngày.

  3. Giảng viên và nghiên cứu sinh, học viên điều dưỡng: Các nhà nghiên cứu y học có thể khai thác bộ công cụ điều tra chuẩn hóa Beeckman bản tiếng Việt (đã kiểm định CVI = 0,80; Cronbach's alpha > 0,84) để nhân rộng mô hình nghiên cứu tại các bệnh viện đa khoa tuyến trung ương hoặc chuyên khoa phục hồi chức năng trên toàn quốc.

  4. Chuyên gia quản lý chất lượng và kiểm định y tế: Các thành viên Hội đồng Quản lý Chất lượng Bệnh viện có thể ứng dụng khung lý thuyết Donabedian trong luận văn để thiết kế các bảng kiểm đánh giá quy trình chăm sóc dự phòng loét ép, phục vụ công tác kiểm tra định kỳ theo Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện Việt Nam.

Câu hỏi thường gặp

  1. Thực trạng kiến thức dự phòng loét ép của điều dưỡng trong nghiên cứu đạt mức độ nào? Kết quả khảo sát trên 134 điều dưỡng cho thấy điểm trung bình kiến thức chỉ đạt 15,26 ± 2,23 trên tổng số 26 điểm. Tỷ lệ điều dưỡng có kiến thức đạt chuẩn từ 70% tổng điểm trở lên rất thấp, chỉ chiếm 13,4%, trong khi có tới 86,6% điều dưỡng chưa đạt chuẩn kiến thức chuyên môn.

  2. Thái độ của điều dưỡng đối với công tác dự phòng loét ép có tích cực không? Đa số điều dưỡng thể hiện thái độ rất tích cực với điểm trung bình đạt 39,77 ± 3,62 trên thang điểm 52. Tỷ lệ điều dưỡng đạt mức thái độ đúng chiếm tới 85,8%, phản ánh tinh thần trách nhiệm cao và sự đồng thuận về vai trò sống còn của công tác dự phòng loét ép trong bệnh viện.

  3. Những yếu tố nào ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê đến kiến thức của điều dưỡng? Bốn yếu tố nhân khẩu học và môi trường có liên quan chặt chẽ đến điểm kiến thức gồm: trình độ học vấn (F = 12,44; p = 0,000), khoa làm việc (F = 12,44; p = 0,000), việc tham gia tập huấn chuyên môn (t = 0,72; p = 0,000) và nhóm tuổi của điều dưỡng (F = 3,39; p = 0,02).

  4. Bộ công cụ nghiên cứu được sử dụng có độ tin cậy khoa học ra sao? Nghiên cứu sử dụng bộ công cụ chuẩn quốc tế của Beeckman (2010) chuyển ngữ sang tiếng Việt qua phương pháp dịch Brislin. Bộ công cụ đạt chỉ số giá trị nội dung CVI = 0,80 và hệ số tin cậy nội tại Cronbach's alpha đạt 0,87 cho phần kiến thức và 0,84 cho phần thái độ qua khảo sát thử nghiệm.

  5. Vì sao có sự chênh lệch lớn giữa tỷ lệ thái độ đúng (85,8%) và kiến thức đạt (13,4%)? Nguyên nhân chủ yếu do 73,9% điều dưỡng chưa từng được tham gia tập huấn chuyên đề về dự phòng loét ép. Dù điều dưỡng nhận thức rõ trách nhiệm chăm sóc người bệnh, họ vẫn thiếu hụt các kiến thức lâm sàng cập nhật về bề mặt giảm áp lực, chế độ dinh dưỡng và kỹ thuật giảm lực trượt.

Kết luận

  • Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 134 điều dưỡng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc phản ánh thực trạng kiến thức dự phòng loét ép còn nhiều hạn chế với điểm trung bình 15,26/26 và chỉ 13,4% nhân viên đạt chuẩn kiến thức.
  • Tinh thần và thái độ chăm sóc của đội ngũ điều dưỡng đạt mức rất cao với 85,8% đạt chuẩn thái độ đúng (điểm trung bình 39,77/52), tạo tiền đề tâm lý thuận lợi cho việc tiếp nhận đổi mới kỹ thuật.
  • Khoảng trống đào tạo là thách thức lớn nhất khi có tới 73,9% điều dưỡng chưa từng được tập huấn chuyên môn về dự phòng và kiểm soát loét tỳ đè.
  • Phân tích thống kê xác nhận mối tương quan thuận có ý nghĩa giữa kiến thức và thái độ (r = 0,27; p = 0,002), đồng thời chỉ ra trình độ học vấn, khoa lâm sàng và tập huấn là các yếu tố quyết định năng lực chuyên môn.
  • Đóng góp chính của luận văn là cung cấp bộ công cụ Beeckman bản tiếng Việt chuẩn hóa và bằng chứng thực nghiệm vững chắc để lãnh đạo bệnh viện triển khai ngay các khóa đào tạo lại, thiết lập quy trình sàng lọc bằng thang Braden và đầu tư bề mặt hỗ trợ đạt chuẩn y khoa trong giai đoạn tiếp theo.