Đánh giá kết quả điều trị thở máy ở trẻ sơ sinh và yếu tố liên quan từ bệnh lý mẹ tại Bệnh viện Bạch Mai

Luận văn đánh giá kết quả điều trị thở máy ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2021

• Tác giả: Nguyễn Thị Bích Hồng
• Người hướng dẫn: TS. Phạm Trung Kiên
• Trường học: Trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Nhi khoa
• Đề tài: Đánh giá kết quả điều trị thở máy ở trẻ sơ sinh và yếu tố liên quan từ bệnh lý mẹ tại Bệnh viện Bạch Mai
• Loại tài liệu: Luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Thái Nguyên

Tóm tắt

I. Tổng quan thở máy ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Bạch Mai

Điều trị thở máy cho trẻ sơ sinh là kỹ thuật hồi sức quan trọng tại Trung tâm Nhi khoa thuộc Bệnh viện Bạch Mai. Phương pháp này áp dụng cho các bệnh nhi suy hô hấp cấp nặng. Đối tượng can thiệp phổ biến gồm trẻ sinh non, nhẹ cân hoặc mắc bệnh màng trong. Nhiều trẻ gặp hội chứng hít phân su hoặc ngạt chu sinh nguy kịch. Can thiệp thông khí nhân tạo kịp thời giúp cải thiện trao đổi khí phổi. Oxy hóa máu được nâng cao nhanh chóng. Áp lực đường thở được kiểm soát chặt chẽ nhằm bảo vệ phế nang non yếu. Tỷ lệ điều trị thành công chung tại cơ sở y tế này đạt mức 91,2%. Tỷ lệ tử vong ghi nhận ở mức 9,8%. Kết quả này chứng minh năng lực điều trị chuyên sâu của đội ngũ y bác sĩ tuyến đầu. Đa số trẻ cần thở máy khởi đầu trong 7 ngày đầu sau sinh. Việc can thiệp sớm ngay từ giai đoạn đầu đời giữ vai trò quyết định. Bệnh viện Bạch Mai không ngừng hoàn thiện quy trình điều trị lâm sàng. Tỷ lệ biến chứng đường thở cũng giảm rõ rệt qua từng giai đoạn. Nghiên cứu thực tế khẳng định thở máy sơ sinh là giải pháp sống còn.

1.1. Tỷ lệ thành công và đặc điểm lâm sàng ban đầu

Nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai cho thấy tỷ lệ nuôi sống trẻ sơ sinh thở máy đạt 91,2%. Phần lớn bệnh nhi nhập viện trong tình trạng suy hô hấp tiến triển nhanh. Triệu chứng lâm sàng gồm thở rên, rút lõm lồng ngực và tím tái toàn thân. Trẻ hạ thân nhiệt dưới 36 độ C chiếm tỷ lệ 55,9%. Tình trạng hạ thân nhiệt làm tăng nguy cơ suy hô hấp nặng. Tỷ lệ cần thở máy ở nhóm hạ thân nhiệt lên tới 40,24%. Đa số bệnh nhi cần can thiệp thông khí ngay trong tuần đầu sau sinh. Khí máu động mạch ban đầu thường biểu hiện toan chuyển hóa kèm giảm oxy máu. Các chỉ số sinh hiệu cần theo dõi liên tục từng giờ. Phân loại sớm tình trạng bệnh giúp tối ưu hóa phác đồ.

1.2. Các nhóm bệnh lý nguyên nhân gây suy hô hấp nặng

Bệnh màng trong là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến thở máy xâm nhập ở trẻ sơ sinh. Căn bệnh này chiếm tỷ lệ 42,9% trong tổng số các ca tử vong do suy hô hấp. Trẻ đẻ non có nguy cơ mắc bệnh màng trong cao nhất do thiếu hụt surfactant phế nang. Nguyên nhân phổ biến tiếp theo là hội chứng ngạt chu sinh, chiếm 23,8%. Ngạt chu sinh gây tổn thương đa cơ quan và suy giảm chức năng thông khí phổi. Ngoài ra, viêm phổi sơ sinh và hội chứng hít phân su cũng chiếm tỷ lệ đáng kể. Những bệnh lý này làm giảm độ giãn nở phổi nghiêm trọng. Trẻ nhanh chóng kiệt sức nếu không được hỗ trợ thông khí cơ học kịp thời. Đánh giá đúng nguyên nhân nền tảng giúp định hướng cài đặt máy thở chính xác.

II. Thách thức điều trị thở máy ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Bạch Mai

Điều trị thở máy sơ sinh đối mặt với nhiều rào cản lâm sàng phức tạp. Thách thức lớn nhất đến từ tiền sử bệnh lý của người mẹ trong thai kỳ. Nhóm trẻ có mẹ mắc bệnh lý chiếm tới 72,5% tổng số ca thở máy. Những bệnh lý phổ biến của mẹ bao gồm tiền sản giật, đái tháo đường thai kỳ và nhiễm trùng ối. Sức khỏe của mẹ suy giảm tác động trực tiếp đến sự phát triển phổi của thai nhi. Trẻ sinh ra từ nhóm này thường có chỉ số khí máu xấu hơn bình thường. Tình trạng toan hóa máu, giảm oxy máu nặng diễn ra thường xuyên hơn. Thời gian thở máy của nhóm trẻ này cũng kéo dài trên 48 giờ cao hơn rõ rệt. Ngoài ra, các chỉ số oxy hóa máu kém như tỷ lệ PaO2/FiO2 dưới 200 mmHg làm tăng tỷ lệ tử vong lên 84,2%. Chỉ số PaO2 dưới 50 mmHg cũng là dấu hiệu cảnh báo tiên lượng rất xấu. Áp lực thông khí cao dễ gây chấn thương áp lực và loạn sản phế quản phổi. Việc quản lý đồng thời bệnh lý mẹ và suy hô hấp sơ sinh đòi hỏi sự phối hợp liên chuyên khoa chặt chẽ.

2.1. Tác động từ bệnh lý của người mẹ trong thai kỳ

Bệnh lý người mẹ là yếu tố nguy cơ hàng đầu ảnh hưởng đến kết quả thở máy. Trẻ có mẹ mắc bệnh lý mạn tính hoặc cấp tính thường sinh non và nhẹ cân. Tỷ lệ rối loạn nhịp tim, nhịp thở và hạ thân nhiệt ở nhóm này cao hơn hẳn nhóm đối chứng. Khí máu động mạch của trẻ lúc nhập viện ghi nhận tình trạng toan máu nặng nề. Nồng độ PaO2 giảm thấp dưới 50 mmHg xuất hiện phổ biến hơn. Đồng thời, thời gian thông khí nhân tạo kéo dài trên 48 giờ ở nhóm mẹ có bệnh chiếm 73,5%. Con số này vượt trội so với mức 26,5% ở nhóm mẹ khỏe mạnh. Thai phụ lao động nặng nhọc cũng làm tăng tỷ lệ trẻ sơ sinh suy hô hấp lên 26,6%.

2.2. Các chỉ số khí máu và tiên lượng tử vong sơ sinh

Nghiên cứu chỉ ra các thông số khí máu đóng vai trò quyết định trong việc tiên lượng tử vong. Chỉ số oxy hóa máu OI có độ nhạy 68,4% và độ đặc hiệu 71,1% tại điểm cắt 7,069. Trẻ có chỉ số OI vượt ngưỡng này có nguy cơ tử vong cao gấp nhiều lần. Bên cạnh đó, tỷ số PaO2/FiO2 dưới 200 mmHg chiếm tới 84,2% trong nhóm bệnh nhi tử vong. Mức PaO2 dưới 50 mmHg phản ánh tình trạng giảm oxy máu kháng trị rất nguy kịch. Ngược lại, chỉ số PaCO2 và rối loạn toan kiềm không tạo ra sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm ra viện và tử vong. Theo dõi sát chỉ số OI giúp bác sĩ can thiệp kịp thời trước khi suy tuần hoàn xuất hiện.

III. Giải pháp nâng cao thở máy ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Bạch Mai

Nâng cao hiệu quả điều trị thở máy đòi hỏi áp dụng quy trình chuẩn hóa và công nghệ hiện đại. Đội ngũ bác sĩ tại Bệnh viện Bạch Mai chú trọng tối ưu hóa các thông số máy thở ngay từ khi bắt đầu can thiệp. Chiến lược thông khí bảo vệ phổi được áp dụng triệt để cho mọi trẻ sơ sinh non tháng. Bác sĩ duy trì thể tích khí lưu thông thấp kết hợp áp lực dương cuối kỳ thở ra hợp lý. Biện pháp này ngăn chặn hiện tượng xẹp phế nang và hạn chế tối đa chấn thương do áp lực. Liệu pháp bơm surfactant sớm qua nội khí quản được triển khai tích cực cho các ca bệnh màng trong. Hoạt chất surfactant giúp tái lập sức căng bề mặt phế nang và cải thiện nhanh độ giãn nở của phổi. Nồng độ oxy hít vào FiO2 được điều chỉnh linh hoạt theo mục tiêu SpO2 để phòng ngừa ngộ độc oxy. Kỹ thuật chăm sóc vô khuẩn ống nội khí quản được kiểm soát nghiêm ngặt nhằm tránh nhiễm trùng thứ phát. Đồng thời, công tác theo dõi khí máu định kỳ giúp tinh chỉnh kịp thời các thông số áp lực và tần số thở.

3.1. Phương thức thông khí bảo vệ phổi và cai máy thở

Chiến lược thông khí bảo vệ phổi tập trung vào việc giảm thiểu tổn thương nhu mô phổi non yếu. Bác sĩ ưu tiên các chế độ thở hỗ trợ đồng thì như A/C hoặc SIMV để tạo sự đồng bộ giữa trẻ và máy thở. Thể tích khí lưu thông được khống chế ở mức an toàn nhằm giảm thiểu nguy cơ tràn khí màng phổi. Tần số thở và tỷ lệ thời gian hít vào được cá thể hóa theo mức độ đáp ứng khí máu. Quá trình cai máy thở được lên kế hoạch chủ động ngay khi trao đổi khí phổi có dấu hiệu cải thiện. Trẻ được chuyển tiếp sang thở áp lực dương liên tục CPAP không xâm nhập để bảo vệ đường thở. Phương thức tiếp cận này rút ngắn số ngày thở máy và giảm tỷ lệ biến chứng đường hô hấp.

3.2. Quản lý toàn diện nhiệt độ dinh dưỡng và chuyển hóa

Hồi sức sơ sinh thở máy không chỉ giới hạn ở việc điều chỉnh thông số hô hấp mà cần chăm sóc toàn diện. Kiểm soát thân nhiệt là ưu tiên sống còn vì có tới 55,9% trẻ nhập viện trong tình trạng hạ thân nhiệt. Trẻ được nằm lồng ấp ấm vô trùng có kiểm soát độ ẩm để duy trì thân nhiệt ổn định 36,5 đến 37,5 độ C. Nồng độ đường huyết được giám sát liên tục nhằm phòng tránh tổn thương não do hạ đường máu dưới 3 mmol/l. Dinh dưỡng tĩnh mạch sớm cung cấp đầy đủ năng lượng cho cơ thể chống chọi với bệnh tật. Cân bằng điện giải và kiểm soát huyết áp được duy trì liên tục qua hệ thống catheter tĩnh mạch rốn. Sự chăm sóc tỉ mỉ từng chi tiết giúp bệnh nhi nhanh chóng vượt qua giai đoạn nguy kịch.

IV. Kết luận về việc thở máy ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Bạch Mai

Kết quả nghiên cứu điều trị thở máy sơ sinh tại Bệnh viện Bạch Mai mang lại nhiều giá trị thực tiễn sâu sắc. Tỷ lệ thành công vượt trội 91,2% khẳng định hiệu quả vượt bậc của các phác đồ hồi sức cấp cứu hiện hành. Các phát hiện về mối liên hệ giữa bệnh lý mẹ và thời gian thở máy cung cấp cơ sở dữ liệu quan trọng cho y tế tuyến trước. Việc phát hiện sớm thai kỳ nguy cơ cao giúp chuẩn bị phương án hồi sức ngay tại phòng sinh. Ứng dụng chỉ số oxy hóa máu OI như một công cụ cảnh báo sớm giúp bác sĩ tiên lượng chính xác nguy cơ tử vong ở từng ca bệnh. Các cơ sở y tế tuyến tỉnh có thể tham khảo mô hình phân loại và cài đặt máy thở này để nâng cao năng lực cứu chữa. Đầu tư đồng bộ trang thiết bị máy thở hiện đại cùng đào tạo nhân lực chuyên môn cao là yêu cầu then chốt. Sự phối hợp chặt chẽ giữa chuyên khoa Sản và chuyên khoa Nhi là chìa khóa then chốt để giảm tỷ lệ tử vong chu sinh. Mô hình chăm sóc này cần được tiếp tục nhân rộng trên toàn quốc.

4.1. Giá trị ứng dụng chỉ số OI trong thực hành lâm sàng

Chỉ số OI chứng minh giá trị to lớn trong việc định hướng điều trị thở máy sơ sinh. Điểm cắt OI bằng 7,069 cung cấp căn cứ khách quan để nhận diện các ca bệnh có nguy cơ diễn tiến xấu. Khi chỉ số OI tăng cao, bác sĩ cần chủ động điều chỉnh chiến lược thông khí hoặc chỉ định can thiệp bổ sung kịp thời. Việc theo dõi động học chỉ số này qua các lần xét nghiệm khí máu giúp đánh giá chính xác mức độ đáp ứng của phổi. Đây là công cụ đo lường đơn giản, không tốn thêm chi phí và có thể áp dụng rộng rãi tại các khoa hồi sức sơ sinh. Triển khai chỉ số OI chuẩn hóa chất lượng điều trị và hỗ trợ quyết định lâm sàng nhanh chóng.

4.2. Tầm quan trọng của phối hợp Sản Nhi trong dự phòng

Nghiên cứu nhấn mạnh vai trò quyết định của sự gắn kết giữa chuyên khoa Sản khoa và Nhi khoa. Phần lớn trẻ sơ sinh thở máy nặng đều bắt nguồn từ biến chứng thai kỳ của người mẹ. Các bác sĩ sản khoa cần theo dõi chặt chẽ thai phụ mắc bệnh lý nền như tăng huyết áp hay đái tháo đường. Việc tư vấn nghỉ ngơi hợp lý cho phụ nữ lao động nặng giúp giảm thiểu đáng kể nguy cơ sinh non. Khi có dấu hiệu chuyển dạ sớm, ê-kíp hồi sức sơ sinh cần có mặt trực tiếp tại phòng sinh để can thiệp kịp thời. Bơm surfactant dự phòng và hỗ trợ hô hấp sớm ngăn chặn tổn thương phổi thứ phát. Sự phối hợp nhịp nhàng giữa hai chuyên khoa bảo đảm an toàn tính mạng cho cả mẹ và trẻ sơ sinh.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Suy hô hấp sơ sinh là một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong chu sinh trên quy mô toàn cầu. Theo báo cáo từ Tổ chức Y tế Thế giới và Quỹ Nhi đồng Liên hợp quốc, mỗi năm có khoảng 2,6 triệu trẻ sơ sinh tử vong, tương đương gần 7.000 ca tử vong mỗi ngày, chiếm tới 75% tổng số ca tử vong ở trẻ em dưới 1 tuổi. Tại Việt Nam, thống kê tại Bệnh viện Bạch Mai ghi nhận tỷ lệ trẻ sơ sinh suy hô hấp chiếm 30,7% tổng số bệnh nhi sơ sinh nhập viện điều trị. Trong đó, tỷ lệ suy hô hấp ở nhóm trẻ có mẹ mắc bệnh lý lên tới 74,7%, cao hơn rõ rệt so với mức 53,4% ở nhóm trẻ có mẹ hoàn toàn khỏe mạnh.

Vấn đề nghiên cứu trọng tâm xuất phát từ thực trạng các bệnh lý nội khoa và sản khoa của người mẹ trong thai kỳ, như tiền sản giật, đái tháo đường thai kỳ hay tăng huyết áp, làm tăng nguy cơ suy hô hấp ở trẻ lên gấp 1,5 lần. Đề tài luận văn tập trung vào mục tiêu đánh giá kết quả điều trị thở máy xâm nhập ở trẻ sơ sinh, đồng thời phân tích mối liên quan giữa bệnh lý của người mẹ với kết quả điều trị tại Đơn nguyên Hồi sức sơ sinh thuộc Khoa Nhi, Bệnh viện Bạch Mai.

Phạm vi nghiên cứu được thực hiện liên tục trong thời gian 12 tháng, từ tháng 6/2019 đến hết tháng 6/2020. Nghiên cứu mang ý nghĩa thực tiễn to lớn trong việc tối ưu hóa quy trình can thiệp thông khí cơ học, góp phần nâng tỷ lệ cai máy thở thành công lên trên 90%, kiểm soát tỷ lệ tử vong sơ sinh xuống dưới 10% và thiết lập các chuẩn mực phối hợp liên chuyên khoa Sản - Nhi nhằm bảo vệ tối đa tính mạng của trẻ sơ sinh nguy cơ cao.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên hai nền tảng lý thuyết y khoa trọng yếu: lý thuyết cơ học thông khí phổi sơ sinh và mô hình tương tác sinh lý bệnh tuần hoàn tử cung - nhau thai. Lý thuyết thông khí cơ học bảo vệ phổi chỉ ra rằng phổi của trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ đẻ non, rất dễ bị tổn thương do thể tích và tổn thương do áp lực. Do đó, việc duy trì thể tích khí lưu thông tối ưu trong khoảng 4 đến 7 ml/kg kết hợp áp lực dương cuối thì thở ra từ 2 đến 4 cmH2O giữ vai trò then chốt trong việc ổn định phế nang và ngăn chặn xẹp phổi.

Nghiên cứu vận dụng 5 khái niệm chuyên môn cốt lõi:

1. Thở máy xâm nhập: Phương thức thông khí nhân tạo qua ống nội khí quản nhằm thay thế hoặc hỗ trợ một phần công thở của bệnh nhân.
2. Áp lực dương cuối thì thở ra: Mức áp lực khí đạo được duy trì ở cuối thì thở ra để giữ cho các phế nang không bị xẹp hoàn toàn.
3. Chỉ số oxy hóa máu: Tỷ lệ giữa phân áp oxy động mạch và phân lượng oxy hít vào, phản ánh mức độ thương tổn màng phế nang mao mạch.
4. Bảng điểm Silverman: Thang đo lâm sàng đánh giá mức độ suy hô hấp dựa trên 5 dấu hiệu thực thể với điểm số từ 0 đến 10 điểm.
5. Hội chứng suy hô hấp sơ sinh: Bệnh lý màng trong do thiếu hụt chất hoạt diện surfactant ở trẻ sơ sinh non tháng.

Phương pháp nghiên cứu

Luận văn áp dụng thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang với phương pháp chọn mẫu toàn bộ kết hợp chọn mẫu chủ đích. Cỡ mẫu nghiên cứu bao gồm 51 trẻ sơ sinh từ 0 đến 28 ngày tuổi được sinh ra tại Khoa Sản và chuyển sang điều trị thở máy xâm nhập tại Khoa Nhi thuộc Bệnh viện Bạch Mai trong khoảng thời gian từ tháng 6/2019 đến tháng 6/2020.

Nguồn dữ liệu được thu thập trực tiếp qua bệnh án nghiên cứu lâm sàng, theo dõi diễn biến thở máy hằng ngày và các xét nghiệm khí máu động mạch tại giường bằng máy xét nghiệm chuyên dụng. Lý do lựa chọn phương pháp phân tích thống kê mô tả và kiểm định so sánh phi tham số trên phần mềm SPSS 23.0 là vì cỡ mẫu lâm sàng cấp cứu chuyên sâu đòi hỏi sự chính xác tuyệt đối trong việc phản ánh các chỉ số sinh lý bệnh dao động nhanh, từ đó lượng hóa xác đáng mối quan hệ giữa biến số bệnh lý của mẹ và kết quả điều trị thở máy của trẻ sơ sinh.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu trên 51 bệnh nhi sơ sinh phải thở máy xâm nhập đã ghi nhận bốn phát hiện quan trọng:

Thứ nhất, tỷ lệ trẻ sinh non dưới 37 tuần chiếm đại đa số với 92,1% (47 trẻ), trong khi trẻ đủ tháng chỉ chiếm 7,9% (4 trẻ). Trẻ có cân nặng dưới 1500g chiếm tỷ lệ lên tới 60,8% (31 trẻ), bao gồm 15,7% trẻ dưới 1000g và 45,1% trẻ từ 1000g đến dưới 1500g. Về giới tính, trẻ nam chiếm ưu thế rõ rệt với 66,7% (34 trẻ), cao gấp 2 lần so với trẻ nữ (33,3%).

Thứ hai, nhóm trẻ sinh ra từ các bà mẹ có bệnh lý chiếm tỷ lệ áp đảo 68,6% (35 trẻ), cao hơn gấp 2,2 lần so với nhóm mẹ không mắc bệnh lý (31,4% với 16 trẻ). Về phương thức sinh, mổ lấy thai có chỉ định y khoa chiếm tỷ lệ cao nhất là 53,0% (27 trẻ), trong đó nhóm mẹ có bệnh lý chiếm tới 41,2%.

Thứ ba, tình trạng lâm sàng trước khi can thiệp thở máy cho thấy 100% trẻ có biểu hiện suy hô hấp cấp, trong đó 78,4% có độ bão hòa oxy máu dưới 90%, 76,5% rối loạn nhịp thở và 64,7% có tình trạng thiếu máu sơ sinh. Chỉ số khuếch tán oxy động mạch trên phế nang giảm dưới 0,75 xuất hiện ở 80,4% bệnh nhi, phản ánh tổn thương trao đổi khí nghiêm trọng.

Thứ tư, kết quả điều trị tổng thể đạt tỷ lệ thành công sống xuất viện rất ấn tượng với 91,2% (46 trẻ) và tỷ lệ tử vong chỉ chiếm 9,8% (5 trẻ). Thời gian thở máy kéo dài trên 48 giờ ở nhóm trẻ có mẹ mắc bệnh lý lên đến 75,3%, cao hơn vượt trội so với mức 26,5% ở nhóm trẻ có mẹ khỏe mạnh.

Thảo luận kết quả

Nguyên nhân dẫn đến tỷ lệ trẻ thở máy cao ở nhóm mẹ có bệnh lý bắt nguồn từ hiện tượng suy giảm tưới máu qua bánh rau do các bệnh lý mạn tính như tiền sản giật, tăng huyết áp hay đái tháo đường thai kỳ gây ra. Tình trạng này khiến thai nhi chậm phát triển trong tử cung và kích thích chuyển dạ sinh non trước tuần thứ 37, khi mà hệ thống tế bào phế nang loại II chưa kịp hoàn thiện quá trình tổng hợp surfactant.

Tỷ lệ điều trị thành công đạt 91,2% trong nghiên cứu này cao hơn đáng kể so với các báo cáo hồi sức sơ sinh giai đoạn trước (vốn ghi nhận tỷ lệ tử vong thở máy lên tới 31%). Sự cải thiện vượt bậc này minh chứng cho tính hiệu quả của chiến lược kiểm soát thể tích khí lưu thông bảo vệ phổi và việc chỉ định sử dụng surfactant kịp thời trong những giờ đầu sau sinh.

Để tối ưu hóa việc phân tích, các dữ liệu lâm sàng này được trình bày trực quan thông qua biểu đồ cột ghép thể hiện sự phân bố tuổi thai và cân nặng giữa hai nhóm đối tượng. Đồng thời, cấu trúc nguyên nhân sinh mổ (53,0%) được trực quan hóa bằng biểu đồ tròn phân đoạn, và mối tương quan giữa thời gian thở máy trên 48 giờ với biến chứng được làm rõ qua bảng phân tích chéo hai chiều, giúp người đọc nhận diện ngay lập tức mức độ rủi ro của từng nhóm bệnh nhi.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên các phát hiện thực nghiệm, luận văn đưa ra bốn khuyến nghị hành động cụ thể:

1. Thiết lập quy trình sàng lọc và quản lý chặt chẽ thai kỳ nguy cơ cao: Bác sĩ sản khoa tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh và trung ương cần phối hợp kiểm soát nghiêm ngặt huyết áp và đường huyết của thai phụ, đặt mục tiêu giảm tỷ lệ sinh non trước 34 tuần xuống dưới 15% trong vòng 12 tháng tới.
2. Áp dụng chuẩn hóa mô hình tiếp nhận liên chuyên khoa Sản - Nhi tại phòng sinh: Đội ngũ bác sĩ hồi sức sơ sinh phải có mặt kịp thời tại 100% các ca mổ đẻ có chỉ định bệnh lý từ mẹ, tiến hành hỗ trợ thở áp lực dương liên tục không xâm nhập sớm trong 15 phút đầu đời nhằm giảm 20% tỷ lệ phải đặt nội khí quản xâm nhập giai đoạn 2026 - 2027.
3. Chuẩn hóa phác đồ thông khí bảo vệ phổi sơ sinh: Bác sĩ điều trị tại các đơn nguyên hồi sức cấp cứu sơ sinh cần duy trì thể tích khí lưu thông thấp từ 4 đến 6 ml/kg kết hợp theo dõi khí máu liên tục, hướng tới mục tiêu rút ngắn thời gian thở máy trung bình xuống dưới 72 giờ trong 6 tháng triển khai.
4. Tăng cường đào tạo kỹ năng kiểm soát nhiễm khuẩn đường thở: Điều dưỡng trưởng khoa Nhi cần tổ chức các đợt tập huấn định kỳ 3 tháng một lần về quy trình hút đờm vô khuẩn và chăm sóc dây máy thở, nhằm kiểm soát tỷ lệ viêm phổi liên quan thở máy xuống dưới 5% vào cuối năm 2027.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Luận văn là nguồn tư liệu học thuật và thực tiễn giá trị cho bốn nhóm độc giả chuyên ngành:

1. Bác sĩ chuyên khoa Nhi và Hồi sinh cấp cứu sơ sinh: Tham khảo để xây dựng phác đồ cài đặt thông số máy thở xâm nhập chính xác cho trẻ cực non tháng có cân nặng dưới 1500g, nâng cao tỷ lệ cai máy an toàn dựa trên diễn biến khí máu thực tế.
2. Bác sĩ Sản phụ khoa: Sử dụng dữ liệu nghiên cứu về tác động của bệnh lý mẹ (đái tháo đường, tiền sản giật) để cân nhắc chỉ định mổ lấy thai chủ động đúng thời điểm, hạn chế tối đa nguy cơ suy hô hấp do mổ đẻ khi chưa chuyển dạ.
3. Học viên sau đại học, Bác sĩ nội trú và Cao học Y khoa: Vận dụng phương pháp nghiên cứu mô tả lâm sàng, thiết kế bảng thu thập dữ liệu và kỹ thuật xử lý số liệu y sinh trên phần mềm SPSS cho các công trình nghiên cứu tương đương.
4. Cán bộ quản lý y tế và Điều dưỡng trưởng: Ứng dụng kết quả điều trị thành công 91,2% để xây dựng bảng kiểm quy trình chăm sóc vô khuẩn, dự trù trang thiết bị máy thở hiện đại và tối ưu hóa chi phí điều trị tại các trung tâm hồi sức nhi khoa.

Câu hỏi thường gặp

1. Đặc điểm dịch tễ nổi bật nhất của trẻ sơ sinh phải thở máy trong nghiên cứu là gì? Nghiên cứu trên 51 trẻ chỉ ra rằng có tới 92,1% bệnh nhi sinh non dưới 37 tuần và 60,8% có cân nặng dưới 1500g. Tỷ lệ trẻ nam mắc bệnh cao gấp đôi trẻ nữ (66,7% so với 33,3%), phản ánh yếu tố nội tiết tố nam làm chậm quá trình tổng hợp surfactant ở phổi thai nhi.

2. Bệnh lý nào của người mẹ ảnh hưởng lớn nhất đến nguy cơ thở máy ở trẻ? Các bệnh lý nội khoa thai kỳ gồm tiền sản giật, đái tháo đường và tăng huyết áp chiếm 68,6% tổng số ca bệnh. Bệnh lý của mẹ làm tăng tỷ lệ sinh mổ chỉ định lên 53,0% và trực tiếp khiến 75,3% trẻ sơ sinh phải kéo dài thời gian thở máy trên 48 giờ.

3. Những chỉ số khí máu động mạch nào có giá trị quyết định chỉ định thở máy? Các chỉ số cảnh báo nguy kịch gồm phân áp PaO2 giảm dưới 50 mmHg, PaCO2 tăng trên 60 mmHg kèm theo pH máu giảm dưới 7,2. Ngoài ra, chỉ số khuếch tán oxy a/APO2 giảm dưới 0,75 ở 80,4% bệnh nhi là dấu hiệu khẳng định suy giảm trao đổi khí phế nang nghiêm trọng.

4. Tỷ lệ cai máy thở thành công trong nghiên cứu đạt mức bao nhiêu? Tỷ lệ điều trị thành công và xuất viện an toàn đạt 91,2%, trong khi tỷ lệ tử vong được khống chế ở mức 9,8%. Kết quả này minh chứng cho sự tiến bộ vượt bậc của các biện pháp hồi sức phối hợp và kỹ thuật thông khí bảo vệ phổi tại Bệnh viện Bạch Mai.

5. Việc phối hợp giữa khoa Sản và khoa Nhi mang lại lợi ích cụ thể nào? Sự phối hợp chủ động ngay tại phòng đẻ giúp cấp cứu ngạt kịp thời trong 5 phút đầu sau sinh, áp dụng các biện pháp hỗ trợ hô hấp sớm và giảm thiểu tổn thương não do thiếu oxy, từ đó giảm tỷ lệ biến chứng nặng ở trẻ non tháng xuống dưới 10%.

Kết luận

• Khẳng định suy hô hấp sơ sinh gắn liền mật thiết với tuổi thai non dưới 37 tuần (chiếm 92,1%) và cân nặng lúc sinh cực thấp dưới 1500g (chiếm 60,8%).
• Xác định bệnh lý của người mẹ (chiếm 68,6%) và phương thức sinh mổ có chỉ định (chiếm 53,0%) là những yếu tố nguy cơ hàng đầu khiến trẻ phải can thiệp thở máy xâm nhập kéo dài trên 48 giờ.
• Ghi nhận thành tựu điều trị xuất sắc với tỷ lệ trẻ được cứu sống và xuất viện an toàn đạt 91,2%, kiểm soát tỷ lệ tử vong ở mức 9,8%.
• Cung cấp bằng chứng thực nghiệm quan trọng làm nền tảng cho việc chuẩn hóa quy trình điều trị thông khí cơ học và phối hợp liên chuyên khoa Sản - Nhi tại các bệnh viện tuyến đầu.
• Lộ trình hành động tiếp theo trong 12 đến 24 tháng tới là mở rộng nghiên cứu đa trung tâm trên cỡ mẫu từ 200 đến 300 ca, đồng thời kêu gọi các đơn vị lâm sàng áp dụng ngay bảng kiểm đánh giá nguy cơ chu sinh để giảm thiểu tử vong sơ sinh trên toàn quốc.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan thở máy xâm nhập 1. Một số khái niệm/định nghĩa trong nghiên cứu 1. Định nghĩa suy hô hấp Suy hô hấp (respiratory distress): Hội chứng chỉ tình trạng hoạt động gắng sức của hệ hô hấp, vận dụng nhiều công hô hấp nhằm đảm bảo quá trình trao đổi khí đầy đủ để đáp ứng nhu cầu chuyển hóa của cơ thể.

Chưa rối loạn khí máu. Suy hô hấp cấp (Acute respiratory distress): là sự rối loạn chức năng của phổi, không còn khả năng duy trì trao đổi khí máu đáp ứng nhu cầu chuyển hóa cơ thể. Phổi không còn khả năng duy trì PaO2, PaCO2 và pH ở ngưỡng có thể chấp nhận được (PaO2< 50 mmHg ± PaCO2 > 50 mmHg) Suy hô hấp sơ sinh là bệnh lý thường gặp, gặp ở giai đoạn sớm của thời kì sơ sinh lên tới 7% số trẻ sơ sinh đủ tháng, gặp nhiều nhất là ở trẻ đẻ non (các trẻ dưới 28 tuần và khoảng 40% trẻ 34 tuần bị suy hô hấp do bệnh màng trong). Phân loại sơ sinh * Phân loại theo tuổi thai [59] - Sơ sinh non tháng (Pretermm): ≤ 36 (6/7) tuần tuổi ( 258 ngày), trong đó: + Non tháng muộn (Late preterm): Từ 34 (0/7) – 36 (6/7) tuần tuổi.

+ Non tháng vừa (Moderate preterm): Từ 32 (0/7) – < 34 (6/7) tuần tuổi. + Rất non tháng (Very preterm): Từ 28 (0/7) – < 32 (6/7) tuần tuổi. + Cực non tháng (Etremely preterm): Dưới 28 (0/7) hay từ 27 (6/7) tuần tuổi trở xuống. - Sơ sinh đủ tháng (Fullterm): Từ 37 (0/7)–41(6/7) tuần tuổi (259- 293 ngày).

- Sơ sinh già tháng (Posterm): Tuổi thai ≥42 (0/7) tuần (294 ngày). * Phân loại theo cân nặng lúc sinh: - Dựa theo biểu đồ Luchenbo để ước tính: 4 + Nhỏ hơn so với tuổi thai: Cân nặng dưới 10 độ bách phân vị so với cân nặng tương ứng tuổi thai (Small for gestational age – SGA). + Tương ứng với tuổi thai: Cân nặng nằm trong khoảng từ 10 – 90 độ bách phân của cân nặng tương ứng tuổi thai (Appropriate for gestational age – ASA). + Lớn hơn so với tuổi thai: Cân nặng trên 90 độ bách phân vị của cân nặng so với tuổi thai (Large for gestational age – LGA).

- Phân loại trẻ nhẹ cân: + Cân nặng thấp: < 2.500gram + Cân nặng rất thấp: < 1500gram + Cân nặng quá thấp: < 1000gram Theo nghiên cứu của Nayana Prabha (2014): Tuổi thai và cân nặng trung bình của nhóm thở máy thành công và thất bại lần lượt là 34. Khả năng thở máy thành công tỷ lệ thuận theo cân nặng lúc sinh và tuổi thai, tỷ lệ thành công cao nhất đã được quan sát thấy ở trẻ có ngạt lúc sinh (100%) tiếp theo là bệnh màng trong (82,6%), hội chứng hít phân su (50%), nhiễm khuẩn huyết (37,5%) [65]. Theo nghiên cứu của Vũ Thị Thu Nga (2017), trong 1053 trẻ sơ sinh phải thở máy tại Khoa hồi sức sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung Ương: Tuổi thai trung bình là 34,94 ± 4,38 tuần, cân nặng trung bình là 2295,69 ± 874,04 gram. Ngày tuổi nhập viện trung bình là 5,92 ± 7,71 ngày, trong đó nhóm tuổi từ 1 – 7 ngày chiếm đa số (37,4%).

Thời gian can thiệp thở máy sau nhập viện phần lớn là nhóm dưới 1 giờ (77,7%). Thời gian thở máy xâm nhập trung bình là 9,614 ± 11,765 ngày [18]. Nguyên nhân gây suy hô hấp ở trẻ sơ sinh Do tắc nghẽn đường hô hấp trên: tắc lỗ mũi sau, hẹp khí quản, hội chứng Pierer – Robin, phì đại lưỡi bẩm sinh, polyp họng, phù nề mềm sụn thanh quản. 5 Bệnh đường hô hấp dưới: bẩm sinh (bất sản phổi, kén hơi tại phổi) hoặc mắc phải (hội chứng hít phân su, bệnh màng trong, cơn khó thở nhanh thoáng qua, xuất huyết phổi, viêm phổi, nhiễm khuẩn phổi, xẹp phổi, tràn khí màng phổi, trung thất).

Bệnh tim bẩm sinh: chuyển gốc các động mạch lớn, thiểu năng thất trái, hẹp động mạch chủ, Fallot 4 có thiểu năng thất trái, còn ống động mạch. - Bệnh của hệ thần kinh, chuyển hóa: cơn ngừng thở ở trẻ sơ sinh non, phù não, xuất huyết não – màng não, sang chấn sản khoa, bệnh não bẩm sinh, mẹ được gây mê, an thần, giãn cơ. - Các rối loạn chuyển hóa: hạ Glucose, Calcium, Magnesium, toan máu. - Các nguyên nhân khác: Porak – Durank Syndrome, thoát vị hoành, thiếu máu, nhược cơ tiên phát hoặc thứ phát.

Nghiên cứu của Trần Tố Hinh tại Bệnh viện Nhi đồng 2 cho thấy nguyên nhân gây suy hô hấp nhiều nhất là bệnh màng trong 35,3%, kế đến là viêm phổi 27,9%, 70% trẻ bị suy hô hấp đều là sơ sinh non tháng [10]. Nghiên cứu của Mengistu (2021) cho thấy nhóm trẻ sơ sinh non tháng bị có tỷ lệ suy hô hấp cao hơn nhiều so với trẻ sơ sinh đủ tháng [62]. Trẻ sinh non tháng và nhóm trẻ sơ sinh nhẹ cân có tỷ lệ mắc bệnh lý nhiều, gặp nhiều biến chứng sau sinh so với nhóm trẻ sơ sinh đủ tháng. Theo Ravi Sharma (2017) nghiên cứu trên 72 trẻ sơ sinh phải thở máy xâm nhập, kết quả cho thấy: Trong số bệnh nhi suy hô hấp, nam giới chiếm tỷ lệ cao hơn nữ giới (63,88% so với 36,12%).

Bệnh lý cần thông khí nhiều nhất là bệnh màng trong (52,77%) sau đó là hội chứng ít phân su (22,22%), bệnh lý não do thiếu oxy (12,5%) và tăng áp phổi dai dẳng (4,16%) ở trẻ sơ sinh. Đa số thời gian thở máy là 4 – 7 ngày và bệnh màng trong có thời gian thở máy dài nhất [66]. Đánh giá suy hô hấp ở trẻ sơ sinh * Đặc điểm lâm sàng 6 Các dấu hiệu suy hô hấp: + Thở nhanh trên 60 lần/phút hoặc thở chậm <40 lần/phút [48], [75]. + Ngừng thở > 20 giây hoặc < 20 giây, kèm nhịp tim giảm < 100 lần/phút.

+ Phập phồng cánh mũi. + Thở rên (thì thở ra) + Tím trung tâm. Phân loại suy hô hấp: Dựa theo bảng điểm Silverman. Bảng điểm Silverman Điểm 0 1 2 Dấu hiệu Di động ngực bụng Cùng chiều Ngực< bụng Ngược chiều Co kéo cơ liên Không Co kéo Co kéo rõ sườn Rút lõm hõm ức Không Rút lõm nhẹ Rút lõm rõ Đập cánh mũi Không Nhẹ Rõ Thở rên Không Rõ qua ống nghe Nghe rõ bằng tai Phân loại: Điểm: 0 – 3: Không suy hô hấp; Điểm: 4 – 5: Suy hô hấp nhẹ; Điểm ≥ 5: Suy hô hấp nặng.

* Đặc điểm cận lâm sàng + Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu - Số lượng bạch cầu và tỷ lệ đa nhân trung tính tăng, cấy máu: nếu nghi nhiễm khuẩn huyết. 7 - Nồng độ huyết sắc tố, số lượng hồng cầu, HCT giảm nặng (tan máu, mất máu.) hoặc tăng cao trong đa hồng cầu. - Tiểu cầu giảm: Thường thứ phát do nhiễm khuẩn huyết. - Rối loạn đông cầm máu trong các trường hợp xuất huyết não- màng não.

+ Xét nghiệm hóa sinh máu - Hạ Glucose, Calcium, Magnesium máu. - Nồng độ K+ tăng, Lactat và LDH (Lactat dehydrogenase) tăng, giảm Albumin trong trường hợp nhiễm khuẩn huyết nặng hoặc shock, suy đa tạng. - CRP, Procalcitonin tăng cao trong những trường hợp nhiễm trùng, nhất là nhiễm trùng huyết. + Xquang tim phổi: Phát hiện những tổn thương phổi (tràn khí màng phổi, viêm phổi), thoát vị hoành, kén phổi bẩm sinh, mức độ của bệnh màng trong.

+ Khí máu động mạch - PaO2 giảm <50mmHg, PaCO2 tăng >60 mmHg. - Kiềm dư (BE), pH và HCO3- giảm do nhiễm toan. - Tỷ lệ Oxy hóa máu (PaO2/FiO2), bình thường >300 mmHg, là tiêu chuẩn xác định tình trạng suy hô hấp và mức độ nặng nhẹ của suy hô hấp, loại trừ trường hợp có suy tim hoặc quá tải tuần hoàn. - Khuynh áp Oxy phế nang và động mạch (AaDO2): Là hay hiệu số áp suất riêng phần Oxy phế nang và áp suất riêng phần Oxy máu động mạch, tính theo đơn vị mmHg: Bình thường giá trị ở trẻ sơ sinh là < 30 mmHg.

- AaDO2 tăng khi có tổn thương tại phổi [76]. - Tỷ lệ áp suất Oxy động mạch phế nang (a/APO2): Là tỷ lệ sự vận chuyển thành công Oxy từ phế nang sang máu động mạch, phản ánh sự ổn định trao đổi khí. Bình thường a/APO2 > 0,75. Dùng để đánh giá mức độ nặng của bệnh lý phổi,nhất là bệnh màng trong [76].

- Phân loại suy hô hấp theo khí máu động mạch: Suy hô hấp Type 1 được định nghĩa là tình trạng PaO2 thấp với chỉ số PaCO2 bình thường hoặc 8 giảm, những thông số này gợi ý đến khiếm khuyết trong quá trình oxy hóa dù thông khí vẫn đảm bảo tốt. Suy hô hấp Type 2 được định nghĩa là tình trạng PaCO2 cao (tăng CO2 máu), do thông khí phế nang không thỏa đáng. Vì quá trình oxy hóa cũng phụ thuộc vào thông khí, nên PaO2 thường thấp, hoặc bình thường do đã được thở oxy hỗ trợ. - Hyperoxia test: Nếu SaO2 < 85% ở khí trời và Oxygen 100%, cần làm hyperoxia test để phân biệt nguyên nhân suy hô hấp do phổi hay tim bẩm sinh tím.

- Đo khí máu động mạch khi bệnh nhân thở khí trời và 15 phút sau khi thở FiO2 100%. + Siêu âm tim: Là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán các trường hợp suy hô hấp do tim bẩm sinh và tăng áp lực động mạch phổi. Chẩn đoán suy hô hấp sơ sinh * Lâm sàng: Dựa vào một hay nhiều triệu chứng - Tần số thở bất thường: Thở nhanh khi tần số thở > 60 lần/phút hoặc thở chậm < 40 lần/phút; - Cơn ngừng thở kéo dài 20 giây hoặc dưới <20 giây kèm tần số tim < 100 lần/phút. - Trẻ thở rên: nhằm tăng FRC ở thì thở ra (đóng dây thanh âm) giúp ngăn tình trạng xẹp phế nang giúp cải thiện trao đổi khí.

Khi trẻ sơ sinh bị suy hô hấp do giảm tính đàn hồi, xẹp phổi thường có tiếng thở rên. - Phập phồng cánh mũi: do đặc điểm sinh lý trẻ sơ sinh thở bằng mũi, nhằm giảm kháng lực để giảm công thở nên thấy trẻ có biểu hiện phầm phồng cánh mũi khi suy hô hấp. - Co rút lồng ngực: Có thể co rút trên ức, liên sườn, dưới ức. Do giảm đàn hồi phổi, tắc đường thở hay bất thường thành ngực nên trẻ sơ sinh có co rút lồng ngực và hõm ức, di động ngực bụng ngược chiều; - Tím khi thở khí trời [48].

9 - Đánh giá sự thích nghi của trẻ cuộc sống bên ngoài tử cung bằng chỉ số Apgar lúc 1 phút, 5 phút: Nếu tổng điểm ≤ 3: ngạt nặng; 4-6 điểm: ngạt nhẹ và ≥ 7: bình thường. * Dấu hiệu cận lâm sàng: Đo và theo dõi khí máu nồng độ oxy SaO2 < 90%, PaO2 < 60mmHg, PaCO2 > 50mmHg và/hoặc pH < 7,2 [48].