Đặc điểm và một số yếu tố liên quan đến mức độ xuất huyết ở trẻ em từ 2 tháng đến 15 tuổi mắc bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Luận văn mức độ xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ em tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

• Tác giả: Nguyễn Thị Thanh
• Người hướng dẫn: GS.TS. Nguyễn Văn Sơn
• Trường học: Trường Đại học Y Dược, Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Nhi khoa
• Đề tài: Đặc điểm và một số yếu tố liên quan đến mức độ xuất huyết ở trẻ em từ 2 tháng đến 15 tuổi mắc bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
• Loại tài liệu: Luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Thái Nguyên

Tóm tắt

I. Tổng quan mức độ xuất huyết ở trẻ xuất huyết giảm tiểu cầu

Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch là bệnh lý huyết học thường gặp ở trẻ em. Bệnh xảy ra khi hệ thống miễn dịch tự phá hủy tiểu cầu ngoại vi. Số lượng tế bào tiểu cầu suy giảm nghiêm trọng gây nguy cơ chảy máu tự nhiên. Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên tiếp nhận nhiều ca bệnh nhi mỗi năm. Độ tuổi mắc bệnh phổ biến nhất rơi vào khoảng từ hai tháng đến năm tuổi. Tỷ lệ phân bố giữa trẻ nam và trẻ nữ tương đối đồng đều. Mức độ chảy máu ở từng bệnh nhi có sự khác biệt rõ rệt. Đa số trẻ nhập viện trong tình trạng xuất huyết da đơn thuần. Các nốt xuất huyết xuất hiện rải rác toàn thân. Một số trường hợp nặng hơn có biểu hiện chảy máu niêm mạc. Biến chứng xuất huyết nội tạng hoặc nội sọ tuy hiếm gặp nhưng rất nguy hiểm. Tình trạng này đe dọa tính mạng nếu không được phát hiện sớm. Việc nắm vững bức tranh tổng quan giúp nhân viên y tế chủ động theo dõi bệnh nhân. Các bác sĩ cần đánh giá tổn thương ngay thời điểm tiếp nhận. Chẩn đoán ban đầu chính xác hạn chế tối đa nguy cơ chuyển biến xấu.

1.1. Dịch tễ học bệnh lý tại Thái Nguyên

Số liệu lâm sàng tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên ghi nhận bệnh nhân tập trung ở độ tuổi dưới năm tuổi. Nhóm từ hai tháng đến dưới một tuổi chiếm tỷ lệ 35,7 phần trăm. Nhóm từ một đến năm tuổi chiếm 38,1 phần trăm. Trẻ lớn từ mười một đến mười lăm tuổi chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ khoảng 4,8 phần trăm. Về mặt giới tính, trẻ nam chiếm 52,4 phần trăm và trẻ nữ chiếm 47,6 phần trăm. Sự khác biệt về giới tính thể hiện rõ ở nhóm nhũ nhi khi trẻ nam áp đảo với 66,7 phần trăm. Ngược lại, nhóm trẻ lớn trên mười tuổi ghi nhận đa số bệnh nhân là nữ giới. Những thống kê này hoàn toàn phù hợp với các nghiên cứu nhi khoa trong nước và quốc tế.

1.2. Thang phân loại mức độ xuất huyết lâm sàng

Thang phân loại lâm sàng đóng vai trò then chốt trong định hướng xử trí. Mức độ 1 đặc trưng bởi các chấm xuất huyết nhỏ rải rác dưới da. Mức độ 2 xuất hiện các mảng bầm tím kích thước lớn hoặc đa dạng vị trí. Mức độ 3 bao gồm các dấu hiệu chảy máu niêm mạc hoạt động như chảy máu mũi hoặc chảy máu chân răng. Mức độ 4 là tình trạng chảy máu ồ ạt đe dọa trực tiếp tính mạng trẻ. Biểu hiện bao gồm xuất huyết tiêu hóa nặng, tiểu máu đại thể hoặc xuất huyết nội sọ. Đa số trẻ tại Thái Nguyên nhập viện ở mức độ 1 và 2. Việc phân định chính xác cấp độ giúp kiểm soát tai biến và giảm thiểu tử vong.

II. Phân tích mức độ xuất huyết ở trẻ xuất huyết giảm tiểu cầu

Mức độ chảy máu ở trẻ em chịu sự chi phối của nhiều yếu tố lâm sàng phức tạp. Số lượng tiểu cầu là tiêu chí định lượng then chốt hàng đầu. Khi số lượng tế bào giảm xuống mức cực thấp, nguy cơ xuất huyết niêm mạc tăng vọt. Bên cạnh đó, tình trạng thiếu máu đi kèm phản ánh độ mất máu thực tế của cơ thể. Trẻ xuất huyết kéo dài thường đối mặt với nguy cơ tụt giảm chỉ số huyết sắc tố nhanh chóng. Các biểu hiện này tạo thành vòng xoắn bệnh lý nguy hiểm. Độ tuổi và tiền sử nhiễm trùng trước đó cũng góp phần làm thay đổi diễn tiến lâm sàng. Phần lớn trẻ từng mắc nhiễm khuẩn hô hấp hoặc virus vài tuần trước khi khởi phát bệnh. Phản ứng miễn dịch sau nhiễm trùng kích thích cơ thể sản sinh kháng thể tự chống lại tiểu cầu. Tình trạng này khiến số lượng tiểu cầu sụt giảm đột ngột trong thời gian ngắn. Sự suy giảm quá nhanh làm thành mạch mất đi yếu tố bảo vệ vững chắc. Quan sát thực tế tại bệnh viện cho thấy nhiều ca bệnh bị chẩn đoán chậm trễ. Gia đình thường nhầm lẫn chấm xuất huyết với nốt muỗi đốt hay dị ứng da thông thường. Việc chậm trễ khiến bệnh nhi có thể chuyển biến sang mức độ nặng hơn.

2.1. Tương quan giữa số lượng tiểu cầu và xuất huyết

Số lượng tiểu cầu dưới mười gigalít trên một lít là ngưỡng cảnh báo nguy cơ cao. Bệnh nhân có tiểu cầu dưới ngưỡng này thường biểu hiện xuất huyết độ 3 và 4. Các biểu hiện bao gồm chảy máu mũi khó cầm và chảy máu niêm mạc miệng. Ngược lại, nhóm trẻ có lượng tiểu cầu từ mười gigalít trở lên phần lớn chỉ bị nhẹ. Trẻ trong nhóm này chủ yếu xuất hiện chấm xuất huyết dưới da độ 1 hoặc 2. Nghiên cứu thực nghiệm chứng minh sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê rõ rệt. Tiểu cầu bảo vệ tính toàn vẹn của nội mô mạch máu nhỏ. Do đó sụt giảm tiểu cầu nặng nề sẽ nhanh chóng phá vỡ hàng rào ngăn chảy máu.

2.2. Mối liên hệ giữa mức độ thiếu máu và xuất huyết

Tình trạng thiếu máu ở bệnh nhi xuất huyết giảm tiểu cầu bắt nguồn từ mất máu cấp hoặc mạn tính. Bệnh nhi không có biểu hiện thiếu máu chủ yếu chỉ bị xuất huyết độ 1 hoặc độ 2. Ngược lại, những trẻ thiếu máu mức độ vừa thường có nguy cơ xuất huyết độ 3 và 4 rất cao. Lượng máu mất qua đường tiêu hóa hoặc niêm mạc làm chỉ số huyết sắc tố suy giảm sâu. Điều này trực tiếp gây ra mệt mỏi, da xanh xao và suy giảm thể trạng toàn thân. Đánh giá mức độ thiếu máu giúp dự đoán mức độ xuất huyết tiềm tàng. Mối tương quan chặt chẽ giữa hai chỉ số này là căn cứ thiết thực để phân tầng nguy cơ điều trị.

III. Kiểm soát mức độ xuất huyết ở trẻ xuất huyết giảm tiểu cầu

Quy trình xử trí xuất huyết giảm tiểu cầu đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa chẩn đoán và can thiệp. Bác sĩ cần xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi khẩn cấp. Xét nghiệm tủy đồ được chỉ định nhằm loại trừ bệnh bạch cầu cấp và suy tủy xương. Sau khi xác định chẩn đoán, phác đồ điều trị được cá thể hóa dựa trên mức độ xuất huyết cụ thể. Nhóm trẻ chỉ xuất huyết nhẹ ngoài da chủ yếu được theo dõi sát và hạn chế vận động mạnh. Trường hợp xuất huyết niêm mạc độ 3 hoặc đe dọa tính mạng cần can thiệp y khoa tích cực. Corticoid đường uống hoặc truyền tĩnh mạch liều cao là lựa chọn đầu tay phổ biến. Thuốc ức chế quá trình thực bào phá hủy tiểu cầu tại lách. Nhờ đó, số lượng tiểu cầu hồi phục nhanh chóng sau vài ngày. Trường hợp xuất huyết cấp cứu nguy kịch cần truyền Immunoglobulin miễn dịch tĩnh mạch hoặc khối tiểu cầu. Bên cạnh can thiệp dùng thuốc, việc chăm sóc điều dưỡng đóng vai trò bảo vệ then chốt. Trẻ phải được giữ trong môi trường an toàn, tránh va chạm cơ học. Mọi thủ thuật tiêm bắp hay dùng thuốc kháng đông đều tuyệt đối chống chỉ định.

3.1. Phác đồ điều trị nội khoa tiêu chuẩn

Điều trị nội khoa nhằm nâng cao nhanh số lượng tiểu cầu để cầm máu an toàn. Phác đồ phổ biến sử dụng Methylprednisolone hoặc Prednisolone đường uống với liều lượng theo cân nặng. Thuốc giúp ngăn chặn các đại thực bào phá hủy tiểu cầu gắn kháng thể. Trường hợp xuất huyết niêm mạc nghiêm trọng hoặc tiểu cầu dưới mười gigalít, bác sĩ cân nhắc truyền Immunoglobulin tĩnh mạch liều cao. Liệu pháp này đem lại hiệu quả nâng tiểu cầu tức thì trong vòng 24 đến 48 giờ. Tuy nhiên, chi phí truyền Immunoglobulin khá đắt đỏ. Đối với các ca chảy máu đe dọa tính mạng, truyền khối tiểu cầu phối hợp là giải pháp cầm máu khẩn cấp bắt buộc.

3.2. Chăm sóc và phòng ngừa chấn thương chảy máu

Chăm sóc trẻ xuất huyết giảm tiểu cầu yêu cầu sự cẩn trọng tối đa từ người nuôi dưỡng. Trẻ cần được nghỉ ngơi tại giường trong giai đoạn tiểu cầu hạ thấp. Mọi hoạt động thể thao đối kháng hoặc chạy nhảy mạnh phải dừng lại ngay. Phụ huynh nên cắt ngắn móng tay của trẻ nhằm tránh tổn thương da khi gãi ngứa. Dụng cụ vệ sinh răng miệng cần đổi sang loại bàn chải lông mềm mịn. Gia đình tuyệt đối không tự ý cho trẻ uống aspirin hay ibuprofen hạ sốt. Các thuốc này làm suy giảm chức năng kết tập tiểu cầu và gia tăng nguy cơ chảy máu nặng. Việc tái khám định kỳ giúp kiểm soát số lượng tế bào máu ổn định.

IV. Tiên lượng mức độ xuất huyết ở trẻ xuất huyết giảm tiểu cầu

Bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ em thường mang tiên lượng lành tính. Hơn tám mươi phần trăm trường hợp bệnh nhi đáp ứng tốt và hồi phục hoàn toàn sau điều trị cấp tính. Các biểu hiện xuất huyết da hay niêm mạc sẽ thoái lui dần khi số lượng tiểu cầu phục hồi. Tuy nhiên, một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân có nguy cơ chuyển thành mạn tính kéo dài trên mười hai tháng. Những trường hợp này đòi hỏi chiến lược theo dõi lâu dài và đánh giá cẩn trọng. Ứng dụng thực tiễn của việc đánh giá mức độ xuất huyết giúp tối ưu hóa nguồn lực y tế. Các bác sĩ tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên phân loại bệnh nhân ngay từ lúc nhập viện. Việc này giúp xác định chính xác những ca cần nhập viện theo dõi tích cực và những ca có thể chăm sóc ngoại trú. Cách tiếp cận trên hạn chế tình trạng lạm dụng thuốc corticoid hoặc chế phẩm máu đắt tiền. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học quan trọng cho công tác tư vấn gia đình. Cha mẹ hiểu rõ bản chất bệnh lý sẽ bớt hoang mang, lo lắng. Sự hợp tác giữa nhân viên y tế và thân nhân đảm bảo sự an toàn tuyệt đối cho trẻ nhỏ.

4.1. Tiên lượng hồi phục và nguy cơ mạn tính

Tiên lượng chung của trẻ mắc xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch là rất khả quan. Khoảng 70 đến 80 phần trăm trẻ sẽ tự thoái lui bệnh hoặc khỏi hoàn toàn sau đợt điều trị ngắn ngày. Tỷ lệ chuyển sang thể bệnh mạn tính chỉ chiếm từ mười lăm đến hai mươi phần trăm. Các yếu tố làm tăng nguy cơ mạn tính bao gồm lứa tuổi khởi phát trên mười tuổi hoặc khởi phát triệu chứng từ từ âm ỉ. Bệnh nhi mạn tính cần được kiểm tra công thức máu định kỳ để phát hiện biến chứng kịp thời. Bác sĩ chuyên khoa sẽ cân nhắc phác đồ điều trị miễn dịch chuyên sâu hơn khi bệnh kéo dài dai dẳng.

4.2. Ứng dụng thực tiễn trong công tác điều trị

Số liệu lâm sàng tại Thái Nguyên hỗ trợ đắc lực cho việc xây dựng phác đồ can thiệp phù hợp địa phương. Đánh giá mức độ xuất huyết giúp bác sĩ đưa ra quyết định nhập viện hay điều trị ngoại trú chuẩn xác. Những bệnh nhi chỉ có xuất huyết nhẹ ngoài da không nhất thiết phải dùng corticoid liều cao kéo dài. Điều này giúp giảm thiểu tối đa tác dụng phụ của thuốc như giữ nước, loãng xương hay chậm phát triển. Đồng thời, nhận diện sớm các yếu tố nguy cơ nặng giúp cơ sở y tế chuẩn bị kịp thời các chế phẩm máu cần thiết. Chiến lược này vừa nâng cao chất lượng điều trị vừa tiết kiệm chi phí cho gia đình.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP) là một trong những rối loạn đông cầm máu mắc phải thường gặp nhất ở trẻ em, chiếm khoảng 54,95% tổng số các ca rối loạn đông cầm máu và chiếm tới 87,46% bệnh lý liên quan đến tiểu cầu tại Bệnh viện Nhi Trung ương. Trên phạm vi toàn cầu, tỷ lệ mắc bệnh dao động từ 1 đến 6,4 trên 100.000 trẻ em mỗi năm, trong đó nghiên cứu tại các quốc gia Bắc Âu ghi nhận tỷ lệ 4,8 trên 100.000 trẻ dưới 15 tuổi. Bệnh đặc trưng bởi sự sụt giảm số lượng tiểu cầu dưới 100 G/l do cơ chế phá hủy tự miễn dịch ở máu ngoại vi. Vấn đề lâm sàng nguy hiểm hàng đầu là nguy cơ chảy máu niêm mạc dữ dội và xuất huyết nội tạng, đặc biệt là biến chứng xuất huyết nội sọ xảy ra ở khoảng 0,5% đến 1% bệnh nhi nhập viện với tỷ lệ tử vong lên tới 33%.

Nghiên cứu được tiến hành nhằm mô tả toàn diện đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phân tích các yếu tố liên quan đến mức độ xuất huyết ở 42 bệnh nhi từ 2 tháng đến 15 tuổi mắc bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch lần đầu. Đề tài được triển khai tại Trung tâm Nhi khoa và Khoa Huyết học lâm sàng thuộc Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong giai đoạn từ tháng 6 năm 2021 đến tháng 6 năm 2023. Việc xác định chính xác các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng mang ý nghĩa then chốt trong việc phân tầng nguy cơ xuất huyết nặng, giúp các bác sĩ đưa ra quyết định can thiệp kịp thời, hạn chế tối đa nguy cơ biến chứng nguy kịch và nâng cao chất lượng điều trị nhi khoa tại khu vực miền núi phía Bắc.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Cơ sở bệnh sinh của xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch nguyên phát dựa trên lý thuyết rối loạn điều hòa miễn dịch mắc phải. Cơ thể người bệnh sinh ra các tự kháng thể kháng lại các glycoprotein trên bề mặt màng tiểu cầu (chủ yếu là GPIIb/IIIa và GPIb/IX), dẫn đến sự bắt giữ và tiêu hủy sớm tiểu cầu bởi hệ thống đại thực bào tại lách và gan. Quá trình này khiến đời sống sinh lý bình thường của tiểu cầu từ 5 đến 7 ngày bị rút ngắn nghiêm trọng xuống dưới 3 ngày, thậm chí chỉ còn 1 đến 4 giờ trong giai đoạn cấp tính.

Về phân loại tiến triển, bệnh được chia thành ba giai đoạn chính: thể cấp tính khi số lượng tiểu cầu phục hồi trên 150 G/l trong vòng 3 tháng (chiếm khoảng 80% đến 90% ở trẻ nhỏ); thể dai dẳng kéo dài từ 3 đến 12 tháng; và thể mạn tính khi bệnh kéo dài trên 12 tháng. Về đánh giá mức độ nghiêm trọng, nghiên cứu áp dụng khung phân độ xuất huyết của Bộ Y tế và Đồng thuận Quốc tế năm 2019:

• Mức độ nhẹ (Độ 1 và Độ 2): Biểu hiện dưới 100 chấm, nốt xuất huyết hoặc dưới 5 mảng bầm tím dưới 3 cm đối với Độ 1; trên 100 chấm, nốt hoặc trên 5 mảng bầm tím trên 3 cm đối với Độ 2; hoàn toàn không có chảy máu niêm mạc.
• Mức độ trung bình (Độ 3): Xuất hiện chảy máu niêm mạc mức độ vừa hoặc xuất huyết gây ảnh hưởng đến sinh hoạt thường ngày.
• Mức độ nặng (Độ 4): Chảy máu niêm mạc rầm rộ tại nhiều vị trí giải phẫu hoặc nghi ngờ có xuất huyết nội tạng đe dọa tính mạng.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang kết hợp hai giai đoạn: hồi cứu hồ sơ bệnh án từ ngày 01 tháng 6 năm 2021 đến ngày 30 tháng 5 năm 2022 và tiến cứu theo dõi bệnh nhân trực tiếp từ ngày 01 tháng 6 năm 2022 đến ngày 30 tháng 5 năm 2023. Quy trình nghiên cứu tuân thủ nghiêm ngặt chuẩn y đức theo Quyết định số 882 của Hội đồng Đạo đức Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

Cỡ mẫu được tính toán theo công thức ước tính một tỷ lệ trong quần thể với mức ý nghĩa thống kê 0,05, độ chính xác mong muốn 0,08 và tỷ lệ xuất huyết tự nhiên tham chiếu 94,5% từ các nghiên cứu trước, cho ra cỡ mẫu tối thiểu là 34 bệnh nhi. Nghiên cứu áp dụng phương pháp chọn mẫu toàn thể và đã thu thập được 42 bệnh nhi từ 2 tháng đến 15 tuổi thỏa mãn đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ. Toàn bộ mẫu xét nghiệm được thực hiện trên hệ thống máy huyết học Celltac F và máy sinh hóa tự động đạt tiêu chuẩn ISO 15189.

Lý do lựa chọn phương pháp phân tích thống kê qua phần mềm Epidata và SPSS phiên bản 25 là nhằm đảm bảo tính chuẩn xác và khách quan của dữ liệu y học. Các biến số định tính được kiểm định mối liên quan bằng thuật toán Chi-square hoặc kiểm định chính xác Fisher khi có trên 20% số ô có tần số kỳ vọng dưới 5. Các biến số định lượng được đánh giá phân phối chuẩn bằng kiểm định T-Student hoặc kiểm định phi tham số Mann-Whitney U, lấy ngưỡng xác suất p dưới 0,05 làm tiêu chuẩn có ý nghĩa thống kê.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Phân tích nhân khẩu học trên 42 bệnh nhi cho thấy tỷ lệ trẻ nam chiếm 52,4% (22 trẻ) và trẻ nữ chiếm 47,6% (20 trẻ). Bệnh tập trung chủ yếu ở lứa tuổi dưới 5 tuổi với tỷ lệ lên đến 73,8%, trong đó nhóm từ 2 tháng đến dưới 1 tuổi chiếm 35,7% và nhóm từ 1 đến 5 tuổi chiếm 38,1%. Trẻ lớn từ 11 đến 15 tuổi chỉ chiếm 4,8% và toàn bộ đều là trẻ gái. Đáng chú ý, ở nhóm nhũ nhi dưới 1 tuổi, tỷ lệ nam giới chiếm ưu thế vượt trội với 66,7% so với 33,3% ở nữ giới.

Về đặc điểm lâm sàng, 100% bệnh nhi nhập viện với lý do xuất huyết, trong đó xuất huyết tự nhiên chiếm trên 90%. Hình thái tổn thương ngoài da rất phong phú với dạng chấm, nốt và mảng bầm tím phân bố rải rác toàn thân. Xuất huyết niêm mạc (chảy máu mũi, chảy máu chân răng) xuất hiện ở khoảng 40% bệnh nhân. Các dấu hiệu thực thể toàn thân khác như sốt, sưng hạch hoặc gan lách to hầu như không ghi nhận trong đợt khởi phát ban đầu.

Về cận lâm sàng, mức độ giảm tiểu cầu lúc nhập viện diễn biến rất nghiêm trọng: có tới hơn 70% bệnh nhi có số lượng tiểu cầu dưới 20 G/l, trong đó nhóm có số lượng tiểu cầu dưới 10 G/l chiếm tỷ lệ trên 40%. Nồng độ Hemoglobin phản ánh tình trạng mất máu thực tế, với khoảng 47% bệnh nhi có biểu hiện thiếu máu ở các mức độ khác nhau.

Mối liên quan giữa số lượng tiểu cầu và độ nặng xuất huyết thể hiện rất rõ ràng: ở nhóm có số lượng tiểu cầu dưới 10 G/l, tỷ lệ xuất huyết mức độ vừa và nặng (Độ 3 và Độ 4) chiếm tới 59,6%, trong khi ở nhóm có tiểu cầu từ 10 G/l trở lên thì 100% bệnh nhân chỉ dừng lại ở mức độ nhẹ (Độ 1 và Độ 2). Sự khác biệt này đạt ý nghĩa thống kê rất cao với p dưới 0,01. Đồng thời, mức độ thiếu máu cũng tỷ lệ thuận chặt chẽ với phân độ xuất huyết (p dưới 0,01). Ngược lại, các yếu tố như giới tính, nhóm tuổi, mùa mắc bệnh trong năm, tiền sử tiêm chủng và tiền sử nhiễm khuẩn đường hô hấp trước đó không cho thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê với mức độ xuất huyết (p trên 0,05).

Thảo luận kết quả

Mối tương quan nghịch giữa số lượng tiểu cầu và độ nặng của xuất huyết phản ánh bản chất sinh lý bệnh của quá trình cầm máu sơ cấp. Khi mật độ tiểu cầu ngoại vi sụt giảm dưới ngưỡng an toàn 10 G/l, hàng rào bảo vệ nội mô mạch máu bị suy yếu nghiêm trọng, dẫn đến nguy cơ vỡ mao mạch tự phát và chảy máu niêm mạc ồ ạt. Trên các biểu đồ phân bố lâm sàng, dữ liệu được minh họa rất rõ nét thông qua biểu đồ cột chồng đối sánh tỷ lệ các mức độ xuất huyết theo từng phân tầng số lượng tiểu cầu, cũng như bảng kiểm định chéo thể hiện mức độ sụt giảm Hemoglobin tương ứng với từng độ xuất huyết theo tiêu chuẩn Bộ Y tế.

Kết quả này hoàn toàn tương đồng với các công bố quốc tế của Neunert và cộng sự khi nghiên cứu trên 685 trẻ em mắc ITP, ghi nhận 97% các biến cố chảy máu mức độ 3 và 4 xảy ra khi tiểu cầu dưới 20 G/l (p dưới 0,001). Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Văn Long tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn cũng chỉ ra mối liên quan mật thiết giữa tiểu cầu dưới 10 G/l với xuất huyết độ 3 và 4 (p bằng 0,001).

Sự độc lập của mức độ xuất huyết đối với các yếu tố như độ tuổi và giới tính (p trên 0,05) cũng rất thống nhất với nghiên cứu của Hannah von Lukowicz tại Đức và nghiên cứu của Trần Thị Mạnh tại Việt Nam (p bằng 0,394). Dù trẻ dưới 5 tuổi có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất do tính nhạy cảm miễn dịch sau các đợt nhiễm virus thông thường, nhưng một khi phản ứng tự miễn đã bùng phát, số lượng tiểu cầu lưu hành mới là yếu tố quyết định trực tiếp đến nguy cơ chảy máu trên lâm sàng.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Thiết lập quy trình phân tầng nguy cơ xuất huyết khẩn cấp ngay tại khoa cấp cứu: Bác sĩ Trung tâm Nhi khoa cần phối hợp chặt chẽ việc thăm khám lâm sàng theo thang độ Bộ Y tế với chỉ định xét nghiệm công thức máu trong vòng 30 phút đầu sau nhập viện. Mục tiêu là phát hiện sớm 100% bệnh nhi có số lượng tiểu cầu dưới 10 G/l để kích hoạt phác đồ can thiệp bảo vệ nội mạch và theo dõi tích cực trong 24 giờ đầu.

2. Cá thể hóa phác đồ điều trị nội khoa và theo dõi sát chỉ số huyết học: Đội ngũ điều trị cần tiến hành đánh giá lại số lượng tiểu cầu và chỉ số dung tích hồng cầu mỗi 24 đến 48 giờ đối với các ca xuất huyết từ Độ 3 trở lên. Đích điều trị nhắm tới việc nâng số lượng tiểu cầu vượt ngưỡng an toàn trên 20 G/l trong vòng 5 đến 7 ngày điều trị, kiểm soát triệt để tình trạng chảy máu niêm mạc và hạn chế truyền tiểu cầu khi không có chỉ định tuyệt đối.

3. Chuẩn hóa quy trình truyền thông và giáo dục sức khỏe cho người chăm sóc: Điều dưỡng viên và cán bộ y tế dự phòng cần tổ chức tư vấn 100% cho gia đình bệnh nhi trước khi xuất viện về các biện pháp phòng tránh chấn thương, nhận diện dấu hiệu xuất huyết nguy hiểm (như phân đen, nôn ra máu, lơ mơ) và lên lịch tái khám định kỳ sau 2 tuần, 1 tháng và 3 tháng.

4. Tăng cường đào tạo chuyên môn và chuyển giao kỹ thuật cho mạng lưới y tế tuyến huyện: Ban Giám đốc Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên cần định kỳ tổ chức các khóa tập huấn chẩn đoán và xử trí ban đầu xuất huyết giảm tiểu cầu cho cán bộ y tế tuyến dưới theo từng quý trong giai đoạn 2024 đến 2025, phấn đấu đạt tỷ lệ chuyển tuyến an toàn trên 98% cho các trường hợp bệnh nhi nặng.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

• Bác sĩ chuyên khoa Nhi và Huyết học lâm sàng: Nắm vững các bằng chứng thực tiễn về đặc điểm dịch tễ, giá trị dự báo của số lượng tiểu cầu dưới 10 G/l và tương quan thiếu máu để ra chỉ định điều trị thuốc ức chế miễn dịch hoặc globulin miễn dịch chính xác.
• Học viên sau đại học, bác sĩ nội trú và nghiên cứu sinh Y khoa: Sử dụng công trình như một tài liệu mẫu chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, cách áp dụng các thuật toán sinh thống kê y học và kỹ năng biện luận kết quả lâm sàng nhi khoa.
• Cán bộ y tế tuyến cơ sở và nhân viên y tế dự phòng: Nâng cao năng lực sàng lọc sớm các trường hợp xuất huyết ngoài da tự nhiên ở trẻ nhỏ, hiểu rõ tiêu chí chuyển tuyến kịp thời và tư vấn tiêm chủng an toàn cho bệnh nhi sau khi ổn định bệnh.
• Nhà quản lý bệnh viện và chuyên viên hoạch định chính sách y tế: Có căn cứ số liệu thực tiễn để dự trù nguồn lực thuốc thiết yếu, sinh phẩm đặc trị và nâng cấp trang thiết bị phòng xét nghiệm đạt tiêu chuẩn ISO tại các cơ sở khám chữa bệnh công lập.

Câu hỏi thường gặp

Bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ em có thể chữa khỏi hoàn toàn không? Bệnh ở trẻ em đa số mang tính chất cấp tính và tự hạn chế. Theo các tài liệu y văn, khoảng 80% đến 90% bệnh nhi đạt lui bệnh hoàn toàn và số lượng tiểu cầu trở về mức bình thường trong vòng 3 đến 6 tháng, chỉ có khoảng 10% trường hợp chuyển sang thể mạn tính kéo dài trên 1 năm cần theo dõi chuyên sâu.

Vì sao số lượng tiểu cầu dưới 10 G/l được xem là mốc báo động đỏ? Số lượng tiểu cầu dưới 10 G/l làm mất khả năng cầm máu sinh lý cơ bản. Nghiên cứu chỉ ra rằng có tới 59,6% trẻ thuộc nhóm này biểu hiện xuất huyết vừa đến nặng thuộc Độ 3 và Độ 4, làm gia tăng đột biến nguy cơ chảy máu niêm mạc khó cầm và xuất huyết nội tạng nguy hiểm.

Tiền sử tiêm chủng hoặc nhiễm trùng có làm mức độ xuất huyết nặng hơn không? Hoàn toàn không. Tiêm chủng hoặc nhiễm trùng đường hô hấp, tiêu hóa trong 6 tuần trước đó chỉ đóng vai trò là yếu tố kích hoạt ban đầu cho phản ứng tự miễn. Phân tích thống kê cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa với p trên 0,05 về mức độ nặng của xuất huyết giữa các nhóm có hoặc không có tiền sử này.

Khi nào bệnh nhi nghi ngờ ITP cần phải thực hiện xét nghiệm tủy đồ? Chọc hút tủy xương không phải là xét nghiệm thường quy cho các trường hợp điển hình. Thủ thuật này chỉ bắt buộc khi bệnh nhi có dấu hiệu bất thường như gan lách hạch to, đau nhức xương kéo dài, thiếu máu không tương xứng với tình trạng xuất huyết, hoặc không đáp ứng với điều trị chuẩn sau 3 đến 6 tháng nhằm loại trừ bệnh bạch cầu ác tính.

Gia đình cần lưu ý những gì khi chăm sóc trẻ mắc bệnh tại nhà? Người chăm sóc cần tuyệt đối hạn chế cho trẻ vận động mạnh hoặc tham gia các trò chơi đối kháng để ngăn ngừa chấn thương đầu và cơ quan nội tạng. Đặc biệt, không được tự ý dùng các thuốc hạ sốt giảm đau nhóm NSAID hoặc aspirin vì làm tăng nguy cơ chảy máu, đồng thời đưa trẻ tái khám ngay khi nốt xuất huyết lan rộng.

Kết luận

• Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch tập trung chủ yếu ở nhóm trẻ dưới 5 tuổi với tỷ lệ 73,8%, trong đó trẻ dưới 1 tuổi chiếm 35,7% và nam giới chiếm ưu thế ở giai đoạn nhũ nhi.
• Số lượng tiểu cầu dưới 10 G/l và tình trạng thiếu máu thứ phát là hai yếu tố dự báo then chốt có mối liên quan mật thiết đến mức độ xuất huyết nặng trên lâm sàng với p dưới 0,01.
• Các biến số dịch tễ học bao gồm giới tính, nhóm tuổi, mùa mắc bệnh, tiền sử tiêm chủng và nhiễm khuẩn không ảnh hưởng đến mức độ nghiêm trọng của xuất huyết với p trên 0,05.
• Công trình đã cung cấp hệ thống dữ liệu thực chứng giá trị trên 42 bệnh nhi tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, hoàn thiện cơ sở khoa học cho công tác phân loại và tiên lượng sớm ITP ở tuyến tỉnh.
• Khuyến nghị các cơ sở nhi khoa khẩn trương áp dụng quy trình đánh giá lâm sàng kết hợp xét nghiệm công thức máu trong giai đoạn 2024 đến 2026 nhằm tối ưu hóa chất lượng chăm sóc sức khỏe trẻ em.

Các bác sĩ, học viên và quý đồng nghiệp hãy tham khảo toàn văn luận văn để cập nhật chi tiết các bằng chứng lâm sàng và nâng cao hiệu quả điều trị bệnh lý xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ em.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Định nghĩa và phân loại xuất huyết giảm tiểu cầu 1. Định nghĩa Thuật ngữ bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu (XHGTC) còn nhiều tranh cãi, ngay cả trong danh pháp bệnh. Bệnh được mô tả lần đầu tiên năm 1735 bởi bác sĩ người Đức Paul Gottlieb Werlhof, lúc đầu bệnh được đặt tên là bệnh Werlhof, đây là những trường hợp xuất huyết giảm tiểu cầu không rõ nguyên nhân hay còn gọi là xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát [4], [54], [49].

Giảm tiểu cầu miễn dịch nguyên phát (Immune ThrombocytoPenia – ITP) là danh pháp được đề xuất sử dụng thay vì xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (Immune Thrombocytopenic Purpura, ITP), trước đây có tên gọi khác là ban xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát/vô căn (Idiopathic Thrombocytopenic Purpura, ITP), hay xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn (Autoimmune Thrombocytopenic Purpura, ATP). Theo truyền thống bệnh được công nhận là một bệnh tự miễn liên quan đến quá trình phá hủy tiểu cầu nhanh chóng. Các protein bề mặt tiểu cầu hoạt động như kháng nguyên và kích thích hệ thống miễn dịch sản xuất tự kháng thể và tế bào lympho T gây độc tế bào, dẫn đến hiện tượng thực bào tiểu cầu [51]. Theo Drew Provan, tại Vương quốc Anh, định nghĩa ban xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch/vô căn (ITP) là một rối loạn huyết học phổ biến, đặc trưng bởi số lượng tiểu cầu trong máu ngoại vi giảm [51].

Theo báo cáo của nhóm công tác Quốc tế năm 2009 đăng trên tạp chí Blood, ITP được định nghĩa là một bệnh mắc phải qua trung gian miễn dịch ở người lớn và trẻ em, đặc trưng bởi sự giảm số lượng tiểu cầu thoáng qua hoặc dai dẳng, và tùy thuộc vào mức độ giảm tiểu cầu, tăng nguy cơ chảy máu, trong trường hợp không có các nguyên nhân và rối loạn khác có thể liên quan đến giảm tiểu cầu [58]. 4 Hiện nay thuật ngữ được dùng phổ biến nhất là giảm tiểu cầu miễn dịch (Immune Thrombocytopenia), bệnh vẫn giữ lại từ viết tắt là "ITP", đồng thời thừa nhận cơ chế rối loạn qua trung gian miễn dịch và bệnh nhân có thể có rất ít hoặc không có dấu hiệu của ban xuất huyết hoặc chảy máu [31]. Theo định nghĩa của Bộ Y tế (2015): Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch tự phát là tình trạng rối loạn trung gian miễn dịch mắc phải, đặc trưng là số lượng tiểu cầu giảm đơn độc dưới 100 x 109/l (100. Phân loại bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu Các hướng dẫn Quốc tế phân loại bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch thành 2 nhóm chính: ITP tự phát và thứ phát [61].

ITP tự phát/nguyên phát (Primary ITP): Là một rối loạn tự miễn dịch mắc phải, được đặc trưng bởi sự tiêu thụ tiểu cầu thông qua sự phá hủy và/hoặc phát triển tiểu cầu quá mức. Là ITP không có các nguyên nhân hoặc không liên quan đến các rối loạn khác có thể dẫn đến tình trạng giảm tiểu cầu. ITP thứ phát (Secondary ITP): Bệnh ITP thứ phát đề cập đến giảm tiểu cầu qua trung gian miễn dịch có nguyên nhân bao gồm các rối loạn tự miễn dịch như lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp, hội chứng Evans, hội chứng Sjogren và hội chứng kháng phospholipid. Các bệnh tăng sinh hệ bạch huyết, suy giảm miễn dịch, nhiễm trùng do vi khuẩn hoặc vi rút (vi rút suy giảm miễn dịch ở người (HIV), vi rút viêm gan C (HCV), vi rút Epstein-Barr (EBV), cytomegalovirus (CMV), vi khuẩn Helicobacter Pylori, và các loại thuốc cũng được báo cáo là làm tăng nguy cơ mắc ITP thứ phát [61].

Trong đó, giảm tiểu cầu miễn dịch tự phát được phân loại thành: - Giảm tiểu cầu miễn dịch cấp tính: Khi tiểu cầu về bình thường (>150000/mm3) trong 3 tháng, không tái phát. - Giảm tiểu cầu miễn dịch dai dẳng: Không đạt được lui bệnh hoặc không giữ được bệnh ổn định sau khi ngừng điều trị, sau khi chẩn đoán 3 - 12 tháng. 5 - Giảm tiểu cầu miễn dịch mạn tính: Giảm tiểu cầu kéo dài > 12 tháng. Trong phạm vi của nghiên cứu này, chúng tôi chỉ đề cập đến giảm tiểu cầu miễn dịch cấp tính.

Phân loại mức độ nặng của bệnh Theo y văn có nhiều ý kiến về phân độ nặng của bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ em. * Phân độ theo số lượng tiểu cầu Dựa vào mức giảm tiểu cầu lúc vào viện để phân loại và đưa ra hướng điều trị, cụ thể: - Tiểu cầu > 50.000/mm3: Giảm nhẹ, chưa cần điều trị đặc hiệu, theo dõi tại nhà. - Tiểu cầu từ 20.000/mm3: Giảm vừa  Nếu không có xuất huyết niêm mạc thì theo dõi sát như khi số lượng tiểu cầu > 50.  Nếu có xuất huyết niêm mạc thì điều trị như khi số lượng tiểu cầu < 20.000/mm3: Giảm nặng, cần điều trị đặc hiệu [3].

* Phân độ theo triệu chứng lâm sàng Bảng 1. Phân độ xuất huyết theo Bộ Y tế [4], [52] Độ Triệu chứng Ít xuất huyết dạng chấm/nốt (tổng số  100) hoặc  5 mảng xuất huyết 1 ( 3 cm). Không có chảy máu niêm mạc. 2 Nhiều chấm/nốt (tổng số > 100) và/hoặc > 5 mảng xuất huyết (> 3 cm).

Chảy máu mức độ trung bình, chảy máu niêm mạc. 3 Ảnh hưởng lối sống 4 Chảy máu niêm mạc rõ, nhiều vị trí hoặc nghi ngờ chảy máu trong 6 - Độ 1, 2 tương đương mức độ nhẹ - Độ 3 tương đương mức độ trung bình - Độ 4 tương đương mức độ nặng Phân loại mức độ xuất huyết này được sự đồng thuận Quốc tế về điều tra và quản lý giảm tiểu cầu miễn dịch nguyên phát đăng trên tạp chí Blood Advances năm 2019 [52]. Độ 1, 2 chỉ bao gồm chảy máu ngoài da, độ 3 bao gồm chảy máu niêm mạc và độ 4 là chảy máu đe dọa đến tính mạng. Tương tự như thang điểm chảy máu của Buchanan và Adix, thang điểm có tổng thể từ 0-5 bao gồm chảy máu ở da, miệng và niêm mạc.

Thang điểm đánh giá này dễ áp dụng, nhanh chóng, và có độ tin cậy cao. Số lượng tiểu cầu ở trẻ em bị ITP sẽ được coi là yếu tố thứ yếu để quyết định điều trị, trong khi đó mức độ chảy máu và ảnh hưởng của bệnh đến cuộc sống được coi là yếu tố chính để phân độ bệnh và chỉ định điều trị [62]. Đặc điểm lâm sàng Đặc điểm xuất huyết của bệnh XHGTC MD tùy thuộc vào mức độ giảm tiểu cầu. Thông thường triệu chứng xuất huyết chỉ xuất hiện khi số lượng tiểu cầu < 100 G/l.

Triệu chứng chảy máu đầu tiên phổ biến nhất thường là mảng bầm tím dưới da hoặc chấm nốt xuất huyết ngoài da. Xuất huyết thường đa hình thái như chấm, nốt, mảng bầm tím. Tính chất xuất huyết thường tự nhiên hay sau một sang chấn nhỏ như tiêm truyền. Chảy máu niêm mạc, chảy máu đường sinh dục, xuất huyết não…thường xảy ra khi số lượng tiểu cầu < 10 G/l.

Biểu hiện lâm sàng chính của XHGTC MD là xuất huyết, cụ thể: - Xuất huyết dưới da với đặc điểm: + XH tự phát. 7 + XH đa hình thái dưới da: chấm, nốt, hoặc mảng tập trung thành từng đám XH. + Đa vị trí: ở bất cứ vị trí nào của cơ thể. Xuất huyết thường thấy ở mặt trước chi dưới hoặc ở da phủ trên mặt xương như da phủ xương sườn, xương vai, cẳng chân, xương mu hoặc ở thân mình.

+ Đa lứa tuổi, đám XH chuyển màu sắc: đỏ, tím, vàng, xanh rồi mất đi không để lại dấu vết gì. Lúc khởi bệnh, khoảng 60% trẻ ITP chỉ có xuất huyết da (còn gọi là ban xuất huyết “khô”, bao gồm chấm, nốt và mảng bầm tím/vết bầm. Mảng xuất huyết xen kẽ với nốt xuất huyết, không có tính chất đối xứng, có thể rải rác khắp các vùng của cơ thể, các mảng và nốt xuất huyết không cùng lứa tuổi [13], [20]. - Xuất huyết niêm mạc có thể thấy: + XH niêm mạc mũi (chảy máu cam) + Chảy máu chân răng + Chấm xuất huyết dưới màng tiếp hợp, vòm khẩu cái + XH niêm mạc mắt, kết mạc mắt Có thể 40% trẻ ITP thường xuất huyết đường mũi, bề mặt niêm mạc miệng, má, lợi.

Một số tác giả cho rằng, xuất huyết niêm mạc thường gặp hơn khi SLTC < 10. - Xuất huyết ở các nội tạng có thể ở: + Hệ thống thần kinh trung ương, là một biến chứng nặng, trước đó bệnh nhân thường đau đầu, hoa mắt, chóng mặt rồi chảy máu cấp nội sọ. + XH võng mạc + XH tiêu hóa: nôn máu, ỉa phân đen + XH thận - tiết niệu: đái máu + Rong huyết tử cung, kinh nguyệt kéo dài hoặc chu kỳ kinh nguyệt gần nhau (ở trẻ gái lớn). 8 + Chảy máu ở tai giữa, ít phổ biến, dẫn đến khó nghe + Tụ máu ở cơ sâu và chảy máu khớp, tuy ít gặp, thường là đặc điểm xuất huyết do rối loạn các yếu tố đông máu, song có thể xảy ra sau khi tiêm bắp, chấn thương.

Trong đó XH nội tạng là một trong những biểu hiện nặng nề nhất của XHGTC MD. XH nội sọ xảy ra khoảng 0,5 - 1% ở trẻ em XHGTC MD nằm viện và tử vong khoảng 1/3. Theo nghiên cứu của tác giả Bethan Psaila và cộng sự (2009), ICH xảy ra ở dưới 1% trẻ em mắc ITP. Các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn bao gồm số lượng tiểu cầu dưới 10 - 20 × 109/l, thuốc chống viêm không steroid (NSAID), chấn thương đầu, viêm mạch liên quan đến lupus ban đỏ hệ thống và dị dạng động mạch não [53].

- Có thể có thiếu máu, mức độ thiếu máu phụ thuộc vào mức độ xuất huyết. Có trường hợp thiếu máu rất nặng do xuất huyết tiêu hóa nặng hoặc chảy máu âm đạo kéo dài. Biểu hiện chung của thiếu máu là: + Mệt mỏi, hoa mắt, chóng mặt, kém ăn, kém ngủ. + Bệnh nhân có thể ngất khi đi lại nếu thiếu máu nặng.

+ Da xanh, niêm mạc nhợt, lòng bàn tay trắng bệch. Móng tay nhợt, có khía và dễ gãy. + Nhịp tim nhanh, tim có tiếng thổi tâm thu. Không có các dấu hiệu và triệu chứng toàn thân [20].

Các triệu chứng toàn thân như sốt, chán ăn, đau xương hoặc khớp, giảm cân, hoặc bất kỳ dấu hiệu hoặc triệu chứng nào khác gợi ý bệnh nghiêm trọng tiềm ẩn, phơi nhiễm với các thuốc gây giảm tiểu cầu, tiền sử chảy máu trước đó, và tiền sử gia đình chảy máu thường không có ở trẻ ITP lúc khởi phát bệnh. Đôi khi, trẻ có tiền sử chảy máu, trở về trước 1 - 6 tháng, trong đó có vẻ như ITP đã hoạt động. Trừ chảy máu niêm mạc, bệnh nhân thường biểu hiện tốt. Khi thăm khám, gan, lách, hạch thường không to, đôi khi có thể thấy lách to trong một số trường hợp, gặp < 10% [20], [31].