Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu cây khí phế quản Đường thở gồm khí quản, phế quản, tiểu phế quản và phế nang. Từ khí quản chia đôi thành 2 nhánh phế quản trái và phải, các nhánh PQ chia đôi thuôn nhỏ dần. Trung bình có 16 thế hệ PQ, trước khi đến tiểu PQ tận hô hấp, số thế hệ của PQ thay đổi từ 8 đến 23 tuỳ theo vùng phổi.
Các PQ tận đi vào các phế nang. Thành của khí quản và phế quản được nâng đỡ bởi vòng sụn trước và 2 bên hình chữ C, và một giải cơ trơn xếp nằm ngang ở phía sau, bên trong có một lớp niêm mạc với nhung mao. Khí quản: dài từ 10- 12cm, rộng 18 - 20mm có khoản 20 vòng sụn. Mặt sau của khí quản là tổ chức màng không có sụn, các cơ và sợi đàn hồi.
Chỗ phân chia ra 2 phế quản gốc, tương ứng với đốt sống ngực thứ tư, tạo lên một gờ sắc cạnh gọi là carina và tạo thành với nhau 1 góc 700. PQ gốc phải ngắn hơn, to hơn, chếch hơn so với trái, nên dị vật hay rơi vào phổi phải PQ gốc nằm ngoài phổi, PQ thùy nằm trong phổi. + PQ gốc phải chia thành 3 PQ: thùy trên, thùy giữa, thùy dưới. PQ thùy trên dài độ 1cm tách vuông góc với PQ gốc phải và chia thành 3 PQ phân thùy: PQ phân thùy đỉnh (1), PQ phân thùy sau (2), PQ phân thùy trước (3).
PQ thùy giữa tách ra từ PQ gốc phải dưới chỗ tách của PQ thùy trên khoảng 2cm và chia thành 2 PQ phân thùy: phân thùy sau ngoài (4) và PQ phân thùy trước trong (5). PQ thùy dưới phải bắt đầu ngay dưới chỗ tách PQ thùy giữa và tận hết khi nó tách PQ phân thùy trên của thùy dưới, chia thành 5 PQ phân thùy: PQ phân thùy trên (6), PQ phân thùy đáy giữa hay còn gọi đáy trong (7), PQ phân Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn 5 thùy đáy trước (8), PQ phân thùy đáy bên hay đáy ngoài (9) và PQ phân thùy đáy sau (10). + PQ gốc trái dài khoảng 5cm chia thành 2 PQ thùy trên và dưới. PQ thùy trên trái dài khoảng 1,5 - 2cm chia thành 5 PQ phân thùy: PQ phân thùy đỉnh (1), PQ phân thùy sau (2), PQ phân thùy trước (3), PQ phân thùy lưỡi trên (4), PQ phân thùy lưỡi dưới (5).
PQ thùy dưới trái chia thành 5 PQ phân thùy và cũng mang tên như 5 PQ phân thùy của PQ thùy dưới phải (phổi trái không có phân thùy 7 [11]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www. Giải phẫu phổi (pubmed. Định nghĩa, phân loại GPQ 1.
Định nghĩa Bệnh GPQ được định nghĩa dựa trên hình thái học và bệnh lý học bao hàm tình trạng giãn bất thường cố định, không hồi phục của đường thở. Có nhiều định nghĩa khác nhau của tuỳ từng tác giả. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn 7 Theo Cole PJ và Cs (1995) định nghĩa GPQ là hình ảnh giải phẫu của bệnh PQ giãn bất thường, không hồi phục khẩu kính của PQ. Chẩn đoán cuối cùng hoàn toàn dựa trên hình ảnh đại thể, do đó không thể áp dụng cho lâm sàng và Xquang phổi chuẩn, vì chỉ có GPQ lớn mới có thể nhìn thấy trên phim Xquang [36].E (1998) cho rằng GPQ là giãn bất thường và cố định của khẩu kính PQ, có thể khu trú hoặc lan toả.
Mặc dù định nghĩa này dựa trên thay đổi bệnh học của PQ, chẩn đoán thường được gợi ý bởi hậu quả của nhiễm trùng mạn tính hay tái phát ở những PQ giãn và kết hợp với tiết dịch vào trong lòng những PQ đó [78]. Theo Bùi Xuân Tám (1999): GPQ là giãn thường xuyên không hồi phục từ một PQ trở lên của các PQ trung bình từ thế hệ cấp 3 đến thế hệ cấp 8 do kết cấu cơ, sợi chun giãn và sụn của thành PQ bị tổn thương. Có thể giãn ở PQ lớn trong khi PQ nhỏ vẫn bình thường hoặc giãn PQ nhỏ trong khi PQ lớn bình thường [20]. Theo Nguyễn Văn Thành, Chu Văn Ý, Ngô Quý Châu (2004) GPQ là giãn liên tục, vĩnh viễn không hồi phục của một hoặc nhiều PQ có đường kính trên 2mm do sự phá huỷ tổ chức chống đỡ như: lớp cơ chun, lớp sụn của thành PQ [22].
Phân loại GPQ Do tính chất tổn thương trong bệnh GPQ như vậy nên có nhiều cách phân loại khác nhau, tuỳ theo từng tác giả. * Dựa vào lâm sàng và giải phẫu bệnh lý, Beers M.H (2006) [29] chia ra: + GPQ lan toả: GPQ nhiều thuỳ ở cả hai bên phổi. Bệnh xảy ra từ lúc trẻ, thường do khuyết tật bẩm sinh hay mắc phải của cơ chế bảo vệ đường thở như bệnh xơ hoá kén, bất động nhung mao, thiếu hụt globulin miễn dịch. Thể này nặng, nhanh bị suy hô hấp và không phẫu thuật được.
+ GPQ cục bộ hay khu trú: Tổn thương chỉ ở 1-2 phân thuỳ ở một bên phổi. Thể này có thể phẫu thuật được. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn 8 + GPQ thể ướt: Ho khạc đờm nhầy mủ số lượng nhiều, thường gặp GPQ thuỳ dưới. + GPQ thể khô: Bệnh nhân không khạc đờm mà chỉ ho ra máu đơn thuần, nhiều lần và kéo dài.
Thường gặp ở GPQ thuỳ trên. + GPQ giả: là GPQ có hồi phục sau thời gian 6 tháng. * Dựa vào chụp PQ cản quang và mô bệnh học Charles K. III và Cs (1996) [39] chia ra: + GPQ hình trụ, hình ống: Đường viền ngoài các PQ đều đặn và đường kính của các PQ xa không tăng lên nhiều, lòng của chúng thường có xu hướng kết thúc đột ngột và không nhỏ lại.
Các PQ nhỏ hơn và tiểu PQ bị lấp đầy mủ đặc. Số lần phân chia từ tế bào PQ gốc tới ngoại vi giảm đi một chút (còn 16 lần so với bình thường 17-20 lần). + GPQ hình búi, hình tràng hạt: Nhóm này số lần phân chia PQ giảm nhiều hơn nhóm hình trụ, có những nơi co hẹp tại chỗ làm cho đường viền ngoài PQ không đều giống như hình tràng hạt hay các tĩnh mạch bị giãn. Các PQ ngoại vi cũng bị tắc nhiều hơn, số lần phân chia trung bình thấy được qua chụp PQ là 4, đại thể là 5, 6 và vi thể là 8 lần so với bình thường 17- 20 lần.
+ GPQ hình túi, hình kén: Các PQ tăng dần đường kính về phần ngoại vi giống hình quả bóng. Số lần phân chia PQ tối đa là 5. Ở một số trường hợp hiếm, một GPQ hình túi tại chỗ có thể bị lấp đầy mủ đặc, dẫn đến hình thành một nang nhầy. Tổn thương thường ở PQ thế hệ 4 hoặc xa hơn.
+ Có thể gặp GPQ phối hợp cả 2 hoặc 3 loại trên cùng tồn tại trên 1 bệnh nhân. * Phân loại theo nguyên nhân [19], [22], [30]. + GPQ do tắc PQ Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn 9 - Tắc PQ do dị vật: khi dị vật vào PQ làm tắc PQ dẫn PQ dưới chỗ tắc bị giãn do quá trình viêm nhiễm gây huy hoại thành PQ, thường xuyên xuất hiện từ 6 - 8 tuần lễ sau khi có dị vật, có khi nhanh hơn. - Tắc PQ trong lòng PQ: phần dưới chỗ tắc bị giãn do quá trình viêm nhiễm gây hủy hoại thành PQ, tiến triển nhanh hay chậm tùy theo tiến triển của khối u và mức độ bội nhiễm.
- Tắc PQ do sẹo cũ của chấn thương, viêm nhiễm. + GPQ do viêm, hoại tử thành PQ. - GPQ do lao: xảy ra khi lao đang tiến triển hoặc do sẹo cũ của lao, thường gặp trong lao xơ phổ, hay gặp GPQ ở sàn hang lao. Người ta cũng thấy GPQ xảy ra rất sớm ở bệnh nhân lao sơ nhiễm tiến triển.
- GPQ sau viêm không đặc hiệu: như viêm phổi do vi khuẩn, virus, do sặc dịch dạ dày, hoặc hít phải dịch máu xuống phổi. + GPQ và các bệnh phổi khác - Áp xe phổi - Kén hơi phổi bội nhiễm - Nhiễm khuẩn phổi sau mổ + GPQ tiên phát [19]. - Hội chứng Kartagener (mô tả ở Đức năm 1933): Đảo ngược phủ tạng (tim bên phải), viêm xoang và GPQ lan toả, do rối loạn vận động của lông chuyển ở khí - PQ, bệnh có tính chất gia đình di truyền kiểu lặn trong nhiễm sắc thể [56]. - Hội chứng Mounier- Kuhn: GPQ kết hợp với giãn khí quản và viêm xoang sàng, xoang má, thường có viêm mũi mủ, polyp mũi.
Bệnh do khuyết tật cấu trúc tổ chức liên kết của thành PQ [80]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn 10 - Hội chứng Williams- Campbell là GPQ từ cấp 3 đến cấp 8, thường gặp ở trẻ nhỏ do khuyết tật hoặc không có sụn PQ, gây GPQ. Soi PQ thấy PQ phồng to lên ở thì hít vào và xẹp xuống ở thì thở ra [51]. Dịch tễ học giãn phế quản Tần suất mắc bệnh và sự phân bố theo tuổi của GPQ cho đến nay vẫn còn ít biết đến vì thường có sự nhầm lẫn giữa GPQ với viêm PQ mạn tính.
Theo thống kê của Trung tâm nghiên cứu và phát triển quốc gia về phúc lợi và y tế Phần Lan thống kê theo bệnh nhân vào viện trong vòng 10 năm để đánh giá tần suất mắc bệnh cho thấy trong nững năm 1983 - 1992 có 1928 bệnh nhân GPQ mới phát hiện và 5710 bệnh nhân nhập viện thì tại bệnh viện là 4,9 BN/triệu người dân/năm ở độ tuổi từ 0 - 14, còn lại ở độ tuổi ≥ 65 là 103,8 BN trong tổng số dân cư là 38,9 BN. Như vậy, tần suất mắc bệnh GPQ ở Phần Lan là rất thấp, nhất là trẻ em [69]. Cũng theo Trung tâm nghiên cứu quốc gia Phần Lan, tỉ lệ bệnh GPQ mới mắc hàng năm ở các nước phát triển có xu hướng giảm, tổng số bệnh nhân GPQ nhập viện trong 20 năm (từ 1972 - 1992) là 12,539 BN, riêng năm 1986 là 494 BN, năm 1987 là 518 BN, trung bình có 87 - 143 bệnh nhân GPQ/triệu dân. Tỉ lệ nhập viện, độ lưu hành mới và số ngày nằm viện bình quân đều giảm 1,3%, 4,2% và 5,7% tương ứng.
Như vậy, số lưu hành mới chỉ là 50 bệnh nhân/1 triệu người vào năm 1992 và 27 bệnh nhân/1 triệu người vào năm 1997. Nguyên nhân của tỉ lệ mắc bệnh giảm đi là do tăng hiệu quả của điều trị nhiễm trùng đường hô hấp và giảm tỉ lệ mắc lao phổi [69].