Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mối liên quan giữa sử dụng corticoid trước sinh của mẹ với bệnh màng trong ở trẻ sơ sinh non tháng tại Trung tâm Nhi khoa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Luận văn bác sĩ nội trú về bệnh màng trong tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2023

• Tác giả: Giáp Thị Tuyết
• Người hướng dẫn: PGS.TS. Nguyễn Thành Trung
• Trường học: Trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Nhi khoa
• Đề tài: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mối liên quan giữa sử dụng corticoid trước sinh của mẹ với bệnh màng trong ở trẻ sơ sinh non tháng tại Trung tâm Nhi khoa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
• Loại tài liệu: Luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Thái Nguyên

Tóm tắt

I. Tổng quan về bệnh màng trong ở trẻ sơ sinh non tháng

Bệnh màng trong là nguyên nhân hàng đầu gây suy hô hấp cấp và tử vong ở trẻ sơ sinh non tháng. Nguyên nhân cốt lõi bắt nguồn từ tình trạng thiếu hụt chất hoạt diện surfactant. Tế bào biểu mô phế nang loại II chưa hoàn thiện về mặt chức năng ở tuổi thai thấp. Khi thiếu hụt surfactant, sức căng bề mặt phế nang tăng cao đột ngột. Hệ quả dẫn đến xẹp phổi lan tỏa vào cuối thì thở ra, gây mất cân bằng thông khí và tưới máu. Nghiên cứu thực tế tại Trung tâm Nhi khoa thuộc Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên cho thấy tỷ lệ mắc bệnh tập trung nhiều ở nhóm trẻ dưới ba mươi hai tuần tuổi. Trẻ sinh non có cân nặng càng thấp thì nguy cơ diễn tiến nặng càng cao. Việc nhận biết sớm bệnh lý đóng vai trò quyết định khả năng sống còn. Các biện pháp can thiệp sớm bao gồm hồi sức phòng sinh, hỗ trợ hô hấp không xâm lấn và liệu pháp bổ sung surfactant. Bên cạnh đó, dự phòng corticoid trước sinh cho mẹ là chiến lược y khoa tiêu chuẩn giúp bảo vệ tính mạng trẻ.

1.1. Cơ chế bệnh sinh của hội chứng suy hô hấp sơ sinh

Chất hoạt diện surfactant bao gồm phức hợp phospholipid và các protein chuyên biệt do phế nang tiết ra. Chất này làm giảm sức căng bề mặt tại ranh giới khí dịch trong phế nang. Thiếu surfactant khiến phế nang xẹp hoàn toàn khi trẻ thở ra. Sự xẹp phế nang dẫn đến giảm dung tích cặn chức năng và thiếu oxy mô nghiêm trọng. Áp lực trong lòng mạch phổi tăng cao, tạo luồng shunt phải trái qua ống động mạch. Hàng rào mao mạch phế nang bị tổn thương giải phóng dịch rỉ viêm. Fibrin kết tụ tạo thành màng hyaline đặc trưng bao phủ bề mặt phế nang. Màng này cản trở quá trình khuếch tán khí oxy. Vòng xoắn bệnh lý tiến triển rất nhanh nếu thiếu can thiệp y tế.

1.2. Các yếu tố nguy cơ dẫn đến bệnh màng trong ở trẻ

Tuổi thai nhỏ là yếu tố nguy cơ lớn nhất gây bệnh màng trong ở trẻ non tháng. Trẻ sinh ra trước ba mươi hai tuần tuổi có tỷ lệ mắc cao vượt trội do phổi chưa hoàn thiện. Trọng lượng khi sinh dưới một nghìn năm trăm gram cũng làm tăng mức độ nghiêm trọng. Mổ lấy thai chủ động khi chưa có chuyển dạ làm giảm đào thải dịch phổi tự nhiên. Giới tính nam, đa thai và mẹ mắc đái tháo đường là những nguy cơ thường gặp. Tình trạng ngạt chu sinh, hạ thân nhiệt làm trầm trọng thêm sự thiếu hụt surfactant. Việc người mẹ không được dùng corticoid trước sinh tạo ra nguy cơ suy hô hấp tiến triển rất nhanh sau khi chào đời.

II. Phân tích đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh màng trong

Bệnh màng trong khởi phát rất sớm, thường trong vài giờ đầu sau khi trẻ chào đời. Dấu hiệu lâm sàng điển hình nhất là thở nhanh nông với tần số trên sáu mươi lần mỗi phút. Trẻ xuất hiện triệu chứng thở rên thì thở ra nhằm tự duy trì áp lực dương cuối thì. Rút lõm lồng ngực, phập phồng cánh mũi và co kéo cơ hô hấp phụ biểu hiện sự gắng sức nặng. Da và niêm mạc tím tái nhanh chóng khi thở khí phòng do thiếu oxy máu trầm trọng. Khi nghe phổi, rì rào phế nang giảm rõ rệt cả hai bên phế trường. Trên phim chụp X-quang ngực thẳng, hình ảnh tổn thương tiến triển qua bốn giai đoạn từ hình lưới hạt mịn đến mờ trắng hoàn toàn hai phế trường. Xét nghiệm khí máu động mạch thể hiện tình trạng toan hô hấp kết hợp toan chuyển hóa. Chỉ số oxy PaO2 giảm sâu trong khi nồng độ PaCO2 tăng rất cao. Các bằng chứng thực tế tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên khẳng định hầu hết trẻ đều có thang điểm Silverman trên năm điểm.

2.1. Biểu hiện lâm sàng và đánh giá thang điểm Silverman

Triệu chứng lâm sàng xuất hiện rầm rộ ngay sau sinh hoặc trong sáu giờ đầu đời. Tím tái chiếm tỷ lệ cao nhất trên chín mươi tám phần trăm bệnh nhi. Thở rên là dấu hiệu quan trọng phản ánh cơ chế khép thanh môn bảo tồn thể tích phổi. Thở nhanh nông và rút lõm lồng ngực chiếm tỷ lệ áp đảo ở nhóm non tháng. Thang điểm Silverman được áp dụng chặt chẽ để lượng giá mức độ suy hô hấp. Năm tiêu chí gồm di động ngực bụng, co kéo gian sườn, rút lõm hõm ức, phập phồng cánh mũi và thở rên. Điểm Silverman từ năm điểm trở lên cảnh báo suy hô hấp nặng cần can thiệp cấp cứu ngay lập tức.

2.2. Đặc điểm cận lâm sàng qua hình ảnh X quang và khí máu

Chụp X-quang phổi thẳng là tiêu chuẩn vàng hỗ trợ chẩn đoán và phân độ bệnh màng trong. Tổn thương chia làm bốn giai đoạn tiến triển rõ rệt. Giai đoạn một xuất hiện các hạt nhỏ li ti rải rác. Giai đoạn hai thấy mạng lưới hạt mịn kèm ứ khí phế quản. Giai đoạn ba các phế nang đông đặc làm mờ bờ tim. Giai đoạn bốn phổi trắng xóa toàn bộ trường phổi. Xét nghiệm khí máu động mạch đóng vai trò then chốt đánh giá trao đổi khí. Trẻ bị toan hô hấp cấp tính do ứ đọng thán khí. Nồng độ oxy trong máu giảm nghiêm trọng dẫn đến toan chuyển hóa. Kết quả cận lâm sàng giúp bác sĩ chỉ định thở máy hoặc surfactant kịp thời.

III. Giải pháp tiêm corticoid trước sinh phòng bệnh màng trong

Liệu pháp tiêm corticoid trước sinh cho sản phụ dọa sinh non là giải pháp phòng ngừa hiệu quả nhất. Corticoid đi qua hàng rào nhau thai kích thích quá trình biệt hóa tế bào phế nang loại hai. Thuốc thúc đẩy tổng hợp enzym, tăng sản xuất và bài tiết surfactant vào lòng phế nang. Bên cạnh đó, corticoid còn làm tăng thể tích phổi tối đa, cải thiện độ đàn hồi và giảm tính thấm mao mạch. Các nghiên cứu khẳng định việc tiêm đủ liều corticoid giúp giảm đáng kể tỷ lệ mắc bệnh màng trong. Phác đồ chuẩn áp dụng Betamethasone hoặc Dexamethasone cho thai phụ từ hai mươi tư đến ba mươi bốn tuần. Hiệu quả bảo vệ tối ưu đạt được trong khoảng hai mươi tư giờ đến bảy ngày. Sau khi sinh, trẻ non tháng cần được hỗ trợ hô hấp bằng thở áp lực dương liên tục sớm. Sự kết hợp giữa corticoid trước sinh và bơm surfactant kịp thời giúp giảm thiểu tối đa biến chứng xuất huyết não và tử vong.

3.1. Phác đồ sử dụng corticoid trước sinh cho sản phụ dọa sinh non

Hướng dẫn y tế khuyến cáo sử dụng một liệu trình corticoid trước sinh cho thai phụ từ tuần hai mươi tư đến ba mươi bốn có nguy cơ sinh non. Hai hoạt chất được chỉ định rộng rãi là Betamethasone và Dexamethasone. Liệu trình Betamethasone gồm hai liều mười hai miligam tiêm bắp, cách nhau hai mươi tư giờ. Liệu trình Dexamethasone gồm bốn liều sáu miligam, mỗi liều cách nhau mười hai giờ. Cả hai thuốc đều qua được nhau thai ở dạng hoạt tính tự nhiên. Thuốc ít gây ức chế trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận của thai nhi. Việc tiêm đủ phác đồ giúp phổi tăng tổng hợp màng phospholipid, cải thiện đáng kể chức năng thông khí sau sinh.

3.2. Liệu pháp bổ sung surfactant và hỗ trợ hô hấp sau sinh

Bên cạnh điều trị dự phòng bằng corticoid trước sinh, hỗ trợ hô hấp sau sinh giữ vị trí sống còn. Trẻ có nguy cơ cần được hỗ trợ áp lực dương liên tục qua mũi ngay tại phòng sinh để giữ mở phế nang. Khi trẻ suy hô hấp tiến triển, chỉ định bơm surfactant ngoại sinh phải được thực hiện sớm. Kỹ thuật INSURE kết hợp đặt nội khí quản, bơm surfactant và rút ống sớm giúp hạn chế chấn thương phổi. Surfactant ngoại sinh giúp nhanh chóng tái tạo lớp bề mặt, cải thiện trao đổi khí và giảm thời gian thở máy. Phối hợp nhịp nhàng giữa sản khoa và nhi khoa mang lại hiệu quả sống còn cao.

IV. Kết luận và ứng dụng thực tiễn tại Bệnh viện Thái Nguyên

Nghiên cứu tại Trung tâm Nhi khoa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã chứng minh mối liên quan mật thiết giữa việc sử dụng corticoid trước sinh với diễn biến bệnh màng trong. Trẻ có mẹ được tiêm đủ liều corticoid có mức độ suy hô hấp nhẹ hơn rõ rệt. Nhóm trẻ này có tỷ lệ phải thở máy xâm lấn thấp hơn, nhu cầu dùng surfactant ít hơn và thời gian điều trị ngắn hơn đáng kể. Tỷ lệ các biến chứng nặng như xuất huyết não thất, viêm ruột hoại tử và nhiễm trùng huyết thứ phát cũng giảm thiểu rõ nét. Kết quả này củng cố tầm quan trọng của việc quản lý thai nghén chặt chẽ tại các tuyến cơ sở. Sự phối hợp đa chuyên khoa giữa Sản khoa và Nhi khoa là chìa khóa nâng cao tỷ lệ cứu sống trẻ sinh non. Các cơ sở y tế cần tuân thủ nghiêm ngặt phác đồ tiêm corticoid dự phòng cho thai phụ dọa sinh non.

4.1. Hiệu quả giảm mức độ nặng và biến chứng bệnh màng trong

Dữ liệu thực nghiệm lâm sàng chỉ ra trẻ được dự phòng corticoid đầy đủ có điểm số Silverman thấp hơn hẳn nhóm không tiêm. Sự cải thiện trao đổi khí giúp trẻ tránh đặt ống nội khí quản và thở máy kéo dài. Tỷ lệ tổn thương phổi mạn tính và loạn sản phế quản phổi giảm đi rõ rệt. Không chỉ bảo vệ hệ hô hấp, corticoid trước sinh còn làm giảm tỷ lệ xuất huyết não thất độ nặng và viêm ruột hoại tử. Hệ mạch máu của trẻ non tháng được củng cố tốt hơn, hạn chế tụt huyết áp và tưới máu mô kém. Những tiến bộ này cải thiện rõ rệt chất lượng sống lâu dài của trẻ sơ sinh non tháng.

4.2. Khuyến nghị nâng cao năng lực can thiệp tại tuyến y tế cơ sở

Để tối ưu hóa hiệu quả điều trị bệnh màng trong, việc phát hiện sớm nguy cơ đẻ non tại cơ sở y tế ban đầu là mục tiêu trọng tâm. Nhân viên y tế cần nắm vững chỉ định và thời điểm vàng tiêm corticoid trước sinh nhằm đảm bảo thời gian tác dụng tối ưu. Cần thiết lập mạng lưới chuyển tuyến an toàn, giữ ấm và hỗ trợ hô hấp liên tục trong suốt quá trình vận chuyển. Bệnh viện tuyến trên tiếp tục chuyển giao kỹ thuật thở CPAP sớm và liệu pháp bơm surfactant cho tuyến dưới. Sự đồng bộ quy trình từ dự phòng sản khoa đến hồi sức sơ sinh sẽ mang lại hiệu quả bền vững.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Hàng năm trên phạm vi toàn cầu có khoảng 15 triệu trẻ chào đời non tháng, chiếm 11,1% tổng số ca sinh sống. Biến chứng sinh non là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi, cướp đi sinh mạng của xấp xỉ 1 triệu trẻ mỗi năm. Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, thống kê năm 2020 ghi nhận 123 trường hợp sinh non, trong đó tỷ lệ trẻ sơ sinh non tháng bị suy hô hấp chiếm tới 48% và tỷ lệ tử vong ngay sau sinh là 4,9%. Trong các nguyên nhân gây suy hô hấp cấp ở trẻ đẻ non, bệnh màng trong chiếm tỷ lệ cao nhất, dao động từ 46,8% đến 55,6% theo các nghiên cứu chuyên ngành sơ sinh tại Việt Nam.

Xuất phát từ thực trạng cấp bách đó, đề tài luận văn bác sĩ nội trú của tác giả Giáp Thị Tuyết dưới sự hướng dẫn của Phó Giáo sư, Tiến sĩ Nguyễn Thành Trung tại Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã được thực hiện nhằm giải quyết hai mục tiêu trọng tâm: Mô tả toàn diện đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh màng trong ở trẻ non tháng; đồng thời phân tích mối liên quan giữa việc sử dụng corticoid trước sinh của người mẹ với tình trạng bệnh màng trong ở trẻ. Nghiên cứu được triển khai trực tiếp tại Trung tâm Nhi khoa thuộc Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong giai đoạn từ tháng 7 năm 2022 đến tháng 8 năm 2023 trên 93 trẻ sơ sinh non tháng dưới 37 tuần tuổi thai. Ý nghĩa của công trình thể hiện rõ nét qua việc cung cấp dữ liệu lâm sàng thực chứng tại khu vực trung du và miền núi phía Bắc, tạo cơ sở thực tiễn để các bác sĩ sản khoa và nhi khoa tối ưu hóa quy trình dự phòng bằng thuốc corticosteroid, nâng cao tỷ lệ sống sót và giảm thiểu biến chứng hô hấp nặng cho trẻ sơ sinh.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu vận dụng hai nền tảng lý thuyết và mô hình sinh lý bệnh học then chốt trong y học chu sinh:

Thứ nhất là lý thuyết sinh lý bệnh màng trong do thiếu hụt chất hoạt động bề mặt phế nang. Surfactant là phức hợp lipoprotein gồm phospholipid và các apoprotein chuyên biệt do tế bào phế nang loại II tổng hợp và bài tiết bắt đầu từ tuần thứ 22 đến 24 của thai kỳ. Khi trẻ chào đời quá non, số lượng và chất lượng surfactant suy giảm nghiêm trọng làm gia tăng sức căng bề mặt phế nang, khiến phế nang bị xẹp ở cuối thì thở ra. Hiện tượng này làm sụt giảm dung tích cặn chức năng, cản trở quá trình trao đổi khí mao mạch - phế nang, khởi phát tình trạng thiếu oxy mô, tăng CO2 máu và toan chuyển hóa.

Thứ hai là mô hình tác động dược lý học của liệu pháp glucocorticoid trước sinh. Glucocorticoid tổng hợp như Betamethasone hoặc Dexamethasone khi truyền qua hàng rào nhau thai sẽ gắn với các thụ thể corticosteroid, thúc đẩy phiên mã và gia tăng hoạt tính của các men choline-phosphotransferase và phosphatidic acid phosphatase. Cơ chế này kích hoạt quá trình biệt hóa nhanh chóng cấu trúc phổi thai nhi, chuyển đổi tế bào biểu mô sang tế bào phế nang loại I và loại II, kích thích tổng hợp protein gắn surfactant và tăng sinh các enzyme chống oxy hóa nội sinh.

Các khái niệm chính yếu được chuẩn hóa bao gồm: Bệnh màng trong hay hội chứng suy hô hấp cấp sơ sinh; chỉ số Silverman lượng giá mức độ suy hô hấp dựa trên 5 tiêu chí lâm sàng; phân loại tổn thương X-quang ngực thẳng qua 4 giai đoạn theo Bomsel; và phác đồ điều trị thay thế surfactant ngoại sinh kết hợp thông khí áp lực dương liên tục không xâm lấn.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang với phương pháp thu thập dữ liệu chủ động và hồi cứu hồ sơ bệnh án.

Về cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: Cỡ mẫu tối thiểu được tính toán dựa trên công thức ước lượng một tỷ lệ trong quần thể với hệ số tin cậy 95% (Z = 1,96), độ chính xác mong muốn d = 0,08, và tỷ lệ triệu chứng tím tái tham chiếu là 86,5% từ các nghiên cứu sơ sinh trước đó, cho ra cỡ mẫu lý thuyết tối thiểu là 70 bệnh nhi. Nhằm nâng cao độ tin cậy và giá trị thống kê, nghiên cứu áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện lấy liên tiếp toàn bộ 93 bệnh nhi sơ sinh dưới 37 tuần tuổi thai được chẩn đoán xác định mắc bệnh màng trong theo tiêu chuẩn hướng dẫn của Bộ Y tế nhập viện trong khung thời gian từ tháng 7 năm 2022 đến tháng 8 năm 2023. Phương pháp chọn mẫu liên tục này giúp phản ánh chân thực mô hình bệnh tật thực tế tại khoa Hồi sức cấp cứu Nhi.

Nguồn dữ liệu được tổng hợp từ việc thăm khám trực tiếp, theo dõi diễn biến trên máy monitoring, xét nghiệm khí máu động mạch bằng máy GEM 3500, và phim chụp X-quang tim phổi thẳng do Trung tâm Chẩn đoán hình ảnh thực hiện. Dữ liệu được làm sạch, mã hóa và phân tích thông qua phần mềm thống kê SPSS phiên bản 25.0. Lý do lựa chọn kiểm định Khi bình phương và kiểm định chính xác Fisher là nhằm so sánh chuẩn xác các biến số định tính giữa các nhóm tuổi thai và tiền sử tiêm corticoid, với ngưỡng ý nghĩa thống kê được xác lập tại p < 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Phân tích 93 bệnh nhi ghi nhận nhiều chỉ số dịch tễ và lâm sàng đặc trưng:

Về đặc điểm nhân khẩu học và tuổi thai: Trẻ nam chiếm tỷ lệ 59,1% (55 trẻ), cao hơn đáng kể so với trẻ nữ chiếm 40,9% (38 trẻ), tỷ lệ nam/nữ đạt 1,4/1. Bệnh nhi cư trú tại khu vực nông thôn chiếm tới 69,9% (65 trẻ), trong khi khu vực thành thị chiếm 30,1%. Tuổi thai trung bình của đối tượng nghiên cứu là 32,17 ± 2,24 tuần, trong đó nhóm tuổi thai rất non từ 28 đến 33 tuần chiếm tỷ lệ áp đảo 75,3% (70 trẻ), nhóm non tháng muộn 34 đến 36 tuần chiếm 24,7% (23 trẻ). Cân nặng lúc sinh trung bình đạt 1749,46 ± 469,19 gram, với 88,2% trẻ (82 bệnh nhi) có cân nặng dưới 2500 gram và 11,8% trẻ có cân nặng từ 2500 gram trở lên. Tỷ lệ trẻ sinh bằng phương pháp mổ lấy thai lên tới 61,3% (57 ca), vượt trội so với đẻ thường đường âm đạo chiếm 38,7% (36 ca).

Về triệu chứng lâm sàng: Dấu hiệu tím tái xuất hiện gần như tuyệt đối ở 98,9% bệnh nhân (92 trẻ), thở rên chiếm 91,4% (85 trẻ), thở nhanh trên 60 lần/phút chiếm 84,9% (79 trẻ), và phập phồng cánh mũi chiếm 82,8% (79 trẻ). Đáng chú ý, mức độ co kéo cơ hô hấp thể hiện rõ rệt theo mức độ non tháng: Ở nhóm 28 đến 31 tuần tuổi thai, triệu chứng rút lõm lồng ngực nặng chiếm tới 84,8% và cơn ngừng thở bệnh lý chiếm 57,6%; trong khi ở nhóm non tháng muộn 34 đến 36 tuần, các tỷ lệ này giảm xuống tương ứng còn 26,1% và 26,1%.

Về tỷ lệ dự phòng corticoid trước sinh: Có tới 53,8% sản phụ hoàn toàn không được tiêm corticoid trước sinh (50 trường hợp). Tỷ lệ sản phụ được tiêm đủ 2 mũi corticoid chỉ đạt 37,6% (35 trường hợp) và tiêm 1 mũi chiếm 8,6% (8 trường hợp).

Thảo luận kết quả

Tỷ lệ mắc bệnh chiếm ưu thế ở trẻ nam (59,1%) hoàn toàn tương đồng với các công bố của nhiều tác giả quốc tế. Hiện tượng này được giải thích dưới góc độ sinh học phân tử: Hormone androgen ở thai nam làm chậm quá trình tổng hợp các thành phần phospholipid cấu tạo nên màng hoạt dịch phổi, trong khi estrogen ở thai nữ thúc đẩy tế bào phế nang biệt hóa sớm hơn. Sự tập trung phần lớn bệnh nhân ở nhóm tuổi thai 28-33 tuần (75,3%) và cân nặng dưới 2500g (88,2%) khẳng định quy luật bệnh sinh kinh điển: Tuổi thai và cân nặng càng thấp thì mức độ thiếu hụt surfactant càng trầm trọng, biểu hiện qua chỉ số Silverman tăng cao và tổn thương X-quang tiến triển sang giai đoạn 3 và 4.

Để làm nổi bật tính trực quan, các dữ liệu lâm sàng trong nghiên cứu có thể được minh họa tối ưu qua biểu đồ cột phân nhóm thể hiện tần suất xuất hiện các triệu chứng hô hấp theo từng khoảng tuổi thai, kết hợp cùng bảng ma trận đối chiếu giữa số liều corticoid dự phòng của người mẹ với các mức độ suy hô hấp và giai đoạn mờ phổi trên phim X-quang.

Việc phân tích so sánh giữa nhóm có dự phòng corticoid đầy đủ và nhóm không tiêm cho thấy liệu pháp corticosteroid giúp ổn định sức căng bề mặt phổi, làm giảm tỷ lệ phải đặt nội khí quản thở máy xâm lấn và hạ thấp thời gian hỗ trợ oxy tại phòng bệnh. Khoảng trống 53,8% bà mẹ chưa được tiêm phòng trước sinh phản ánh sự chậm trễ trong nhận diện nguy cơ chuyển dạ sinh non tại y tế tuyến cơ sở, đặt ra yêu cầu cấp thiết phải chuẩn hóa quy trình chuyển tuyến và dự phòng sớm.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm nâng cao hiệu quả kiểm soát bệnh màng trong và giảm thiểu tử vong chu sinh, nghiên cứu đưa ra 4 khuyến nghị hành động cụ thể:

Thứ nhất, chuẩn hóa chỉ định tiêm corticoid trước sinh tại tất cả các cơ sở y tế có khoa sản. Áp dụng ngay phác đồ tiêm bắp Betamethasone 12 mg mỗi 24 giờ (đủ 2 liều) hoặc Dexamethasone 6 mg mỗi 12 giờ (đủ 4 liều) cho 100% phụ nữ mang thai có nguy cơ dọa sinh non từ tuần thứ 24 đến trước 34 tuần. Mục tiêu hướng tới là nâng tỷ lệ sản phụ có nguy cơ sinh non được điều trị đủ liều corticoid từ mức 37,6% hiện tại lên tối thiểu 80% trong giai đoạn 2024 - 2025. Trách nhiệm thực hiện thuộc về các bác sĩ sản phụ khoa tuyến tỉnh và tuyến huyện.

Thứ hai, thiết lập quy trình phối hợp Sản - Nhi liên hoàn ngay tại phòng sinh và phòng mổ. Bác sĩ chuyên khoa sơ sinh cần có mặt trực tiếp trước khi cuộc chuyển dạ diễn ra đối với các ca sinh dưới 34 tuần để thực hiện trì hoãn kẹp rốn ít nhất 60 giây, giữ ấm chống hạ thân nhiệt và áp dụng sớm thở áp lực dương liên tục CPAP qua mũi với áp lực khởi đầu 6 đến 8 cmH2O ngay trong 15 phút đầu đời. Ban Giám đốc và trưởng các khoa lâm sàng chịu trách nhiệm ban hành quy chế phối hợp trong vòng 3 tháng tới.

Thứ ba, chuẩn hóa phác đồ điều trị thay thế surfactant ngoại sinh theo kỹ thuật xâm lấn tối thiểu. Khuyến cáo sử dụng surfactant nguồn gốc tự nhiên với liều tấn công 200 mg/kg trong vòng 2 giờ đầu sau sinh cho trẻ có biểu hiện suy hô hấp tiến triển hoặc nhu cầu FiO2 vượt quá 30% đối với trẻ dưới 26 tuần và trên 40% đối với trẻ trên 26 tuần. Phương pháp INSURE cần được ưu tiên triển khai để nhanh chóng rút ống nội khí quản, hướng tới mục tiêu giảm tỷ lệ phải thở máy kéo dài xuống dưới 15%.

Thứ tư, đẩy mạnh mạng lưới đào tạo y khoa liên tục và truyền thông sức khỏe sinh sản cho nhân viên y tế tại các trạm y tế xã và trung tâm y tế huyện thuộc vùng nông thôn, vùng sâu vùng xa (nơi ghi nhận 69,9% bệnh nhân). Trung tâm Chỉ đạo tuyến Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên cần chủ trì các khóa tập huấn định kỳ 6 tháng một lần về chẩn đoán sớm dọa sinh non và xử trí cấp cứu suy hô hấp sơ sinh ban đầu.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu mang giá trị thực tiễn sâu sắc, phù hợp cho 4 nhóm bạn đọc chuyên môn:

Nhóm 1: Bác sĩ chuyên khoa Nhi, Hồi sức cấp cứu Sơ sinh (NICU). Luận văn cung cấp hệ thống dữ liệu lâm sàng thực tế, các biểu hiện rối loạn khí máu và hình ảnh X-quang 4 giai đoạn, giúp bác sĩ nắm chắc ngưỡng can thiệp thở máy, lựa chọn thời điểm bơm surfactant tối ưu và theo dõi đáp ứng điều trị của trẻ non tháng.

Nhóm 2: Bác sĩ chuyên ngành Sản phụ khoa. Tài liệu là căn cứ khoa học vững chắc giúp các bác sĩ sản nhận thức rõ vai trò bảo vệ phổi thai nhi của glucocorticoid, từ đó tuân thủ nghiêm ngặt khung thời gian vàng từ 2 đến 7 ngày trước sinh để tiêm thuốc, hạn chế tối đa tình trạng bỏ sót thai phụ dọa sinh non.

Nhóm 3: Học viên sau đại học, bác sĩ nội trú, học viên chuyên khoa II và sinh viên y khoa. Đây là tài liệu học thuật mẫu mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng mô tả cắt ngang, cách thức ứng dụng thang điểm Silverman, kỹ thuật xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 25 và quy trình thiết kế bệnh án nghiên cứu chuẩn mực.

Nhóm 4: Lãnh đạo bệnh viện và cán bộ quản lý mạng lưới y tế công cộng. Các nhà quản lý có thể sử dụng các số liệu thực trạng về tỷ lệ mổ lấy thai cao (61,3%) và tỷ lệ bệnh nhân chuyển từ nông thôn (69,9%) để hoạch định đầu tư trang thiết bị máy thở CPAP, hệ thống máy đo khí máu và bố trí nhân lực chuyên trách cho các trung tâm hồi sức sơ sinh vệ tinh.

Câu hỏi thường gặp

Bệnh màng trong ở trẻ sơ sinh non tháng bắt nguồn từ nguyên nhân cơ bản nào? Bệnh màng trong phát sinh chủ yếu do sự thiếu hụt tạm thời về số lượng và chất lượng của chất hoạt động bề mặt phế nang surfactant do các tế bào biểu mô phế nang loại II chưa trưởng thành hoàn thiện. Sự thiếu hụt này dẫn tới việc xẹp phế nang lan tỏa, giảm dung tích cặn chức năng và gây suy hô hấp cấp tính tiến triển trong 24 giờ đầu sau sinh.

Tại sao tỷ lệ mắc bệnh màng trong ở trẻ sơ sinh nam lại cao hơn trẻ sơ sinh nữ? Nghiên cứu ghi nhận 59,1% bệnh nhân là trẻ nam, tương ứng tỷ lệ nam/nữ là 1,4/1. Nguyên nhân sinh học là do hormone sinh dục nam androgen làm chậm trễ tiến trình tổng hợp và bài tiết các phospholipid cấu thành surfactant, khiến phổi thai nhi nam có tốc độ trưởng thành sinh học chậm hơn so với thai nhi nữ cùng tuổi thai.

Thời điểm nào là lý tưởng nhất để sử dụng corticoid trước sinh nhằm dự phòng suy hô hấp? Corticoid trước sinh phát huy hiệu quả bảo vệ phổi tối đa khi khoảng thời gian từ mũi tiêm cuối cùng đến khi cuộc chuyển dạ diễn ra đạt từ 2 ngày đến dưới 7 ngày trước sinh. Các nghiên cứu chỉ ra rằng nếu sinh trước 24 giờ sau tiêm hoặc sau 14 ngày thì hiệu quả giảm nguy cơ mắc bệnh màng trong sẽ suy giảm rõ rệt.

Dấu hiệu lâm sàng đặc trưng nào giúp nhận diện sớm bệnh màng trong tại phòng sinh? Các dấu hiệu xuất hiện rất sớm trong vòng 1 đến 6 giờ đầu sau sinh bao gồm tím tái (chiếm 98,9%), thở rên thì thở ra (chiếm 91,4%), thở nhanh trên 60 lần/phút (chiếm 84,9%) và rút lõm lồng ngực nặng. Khi tổng điểm đánh giá theo thang điểm Silverman đạt từ 3 điểm trở lên, trẻ cần được theo dõi và xử trí suy hô hấp tích cực ngay lập tức.

Liệu pháp điều trị hỗ trợ hô hấp không xâm lấn ban đầu nào được khuyến cáo hiện nay? Thở áp lực dương liên tục qua đường mũi hoặc mask với áp lực ban đầu từ 6 đến 8 cmH2O là biện pháp hỗ trợ hô hấp tối ưu đầu tay cho trẻ non tháng có nguy cơ mắc bệnh màng trong. Can thiệp này giúp duy trì dung tích cặn chức năng, chống xẹp phế nang và hạn chế tối đa tổn thương phổi do thở máy xâm lấn gây ra.

Kết luận

Những đóng góp học thuật và giá trị thực tiễn cốt lõi của công trình luận văn bao gồm:

• Xác lập bức tranh dịch tễ học chính xác với 75,3% trẻ mắc bệnh màng trong thuộc nhóm tuổi thai rất non từ 28 đến 33 tuần, tuổi thai trung bình 32,17 tuần và cân nặng sơ sinh trung bình đạt 1749,46 gram.
• Khẳng định các yếu tố nguy cơ thường gặp gồm giới tính nam (chiếm 59,1%), cân nặng lúc sinh nhẹ dưới 2500 gram (chiếm 88,2%) và can thiệp sinh bằng phẫu thuật lấy thai chiếm tỷ lệ cao tới 61,3%.
• Nhận diện hội chứng lâm sàng suy hô hấp cấp tính xuất hiện sớm với các dấu hiệu kinh điển áp đảo: Tím tái 98,9%, thở rên 91,4%, và rút lõm lồng ngực nặng chiếm 84,8% ở nhóm trẻ sinh non dưới 32 tuần.
• Đánh giá thực trạng can thiệp dự phòng trước sinh tại địa phương còn tồn tại khoảng trống lớn khi có tới 53,8% sản phụ hoàn toàn chưa được tiếp cận với liệu pháp corticosteroid trước sinh.
• Chứng minh vai trò bảo vệ cốt lõi của corticoid trước sinh kết hợp với hồi sức CPAP sớm và điều trị surfactant ngoại sinh trong việc giảm mức độ nặng của suy hô hấp và cải thiện kết quả sống còn cho trẻ sơ sinh non tháng.

Về định hướng nghiên cứu tiếp theo, đề tài mở ra triển vọng cho các nghiên cứu thuần tập theo dõi dọc trong giai đoạn 2024 - 2026 nhằm đánh giá các biến chứng dài hạn như bệnh loạn sản phế quản phổi, xuất huyết não thất và phát triển vận động thần kinh ở nhóm trẻ được can thiệp dự phòng. Các bác sĩ lâm sàng, nhà nghiên cứu và học viên chuyên ngành Nhi khoa - Sản khoa hãy khai thác chi tiết toàn văn luận văn để cập nhật bằng chứng thực tiễn, phục vụ công tác nghiên cứu học thuật và tối ưu hóa phác đồ điều trị cứu sống trẻ sinh non hàng ngày.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Đại cương về trẻ đẻ non 1. Trẻ đẻ non Theo WHO định nghĩa, đẻ non là tất cả các ca sinh trước 37 tuần hoàn thành của thai kỳ hoặc ít hơn 259 ngày kể từ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng của người phụ nữ. Theo tài liệu chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản do Bộ Y tế ban hành năm 2016: đẻ non là cuộc đẻ diễn ra từ tuần 22 đến hết tuần 37 của thai kì [6].

Đánh giá sơ sinh non tháng: dựa vào các đặc điểm hình thái học, sự trưởng thành của các cơ quan, tổ chức trong cơ thể người ta có thể đánh giá được sơ sinh non tháng. Đánh giá tuổi thai: dựa vào kì kinh cuối của bà mẹ, siêu âm thai trong 3 tháng đầu, đánh giá mức độ trưởng thành theo thang điểm Ballard mới [38]. * Phân loại trẻ đẻ non: Theo tuổi thai (không dựa vào cân nặng lúc sinh): - Sơ sinh non tháng (preterm): ≤36 (6/7) tuần tuổi (258 ngày), trong đó: + Non tháng muộn (late preterm): từ 34 (0/7) - 36 (6/7) tuần tuổi. + Non tháng vừa (moderate preterm): từ 32 (0/7) - 33 (6/7) tuần tuổi.

+ Rất non tháng (very preterm): từ 28 (0/7) - 31(6/7) tuần tuổi. + Cực non tháng (extremely preterm): dưới 28 (0/7) hay từ 27 (6/7) tuần tuổi trở xuống. Theo cân nặng lúc sinh (không dựa vào tuổi thai): + Sơ sinh đủ cân: 2500 – 4000 gam. + Sơ sinh quá cân: >4000 gam.

+ Sơ sinh cân nặng thấp (low birth weight): là trẻ có cân nặng lúc sinh <2500g mà không phụ thuộc vào tuổi thai. Chia làm 3 nhóm: Nhẹ cân vừa: 4 1500 – 2499 gam (moderate low birth weight). Rất nhẹ cân: 1000 – 1499 gam (very low birth weight). + Cực nhẹ cân: <1000 gam (extremely low birth weight) [11],[26].

Hàng năm ước tính có khoảng 15 triệu trẻ sinh non và con số này vẫn đang tăng dần lên. Biến chứng của sinh non là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi và chiếm khoảng 1 triệu ca tử vong vào năm 2015 [62]. Đặc điểm sinh lý hô hấp của trẻ đẻ non Tất cả các trẻ đẻ non ít nhiều đều có biểu hiện thiếu sót về sự trưởng thành của các hệ thống trong cơ thể, trong đó hệ hô hấp có một vai trò rất quan trọng và biểu hiện ngay sau khi sinh. Trẻ đẻ non thường khóc chậm sau đẻ, thở không đều, kiểu Cheyne - Stock, thời gian ngừng thở dài (7 – 20 giây), rối loạn nhịp thở có thể có tới 2 – 3 tuần sau khi đẻ hoặc lâu hơn tùy theo tuổi thai.

Những rối loạn trên do trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh nên sau khi cắt rốn gây thiếu oxy máu và tăng CO2 làm ức chế quá trình hô hấp. Khác với trẻ đủ tháng, phổi của trẻ đẻ non có các tế bào phế nang hình trụ, tổ chức liên kết phát triển, tổ chức đàn hồi ít do đó làm phế nang khó giãn nở, cách biệt với các mao mạch nên sự trao đổi khí càng khó khăn. Tuần hoàn phổi chưa phát triển, thành mạch dày và lòng mạch hẹp gây nên tình trạng tưới máu phổi không đầy đủ, các mao mạch lại tăng tính thấm nên dễ xung huyết và xuất huyết. Lồng ngực trẻ đẻ non hẹp, xương sườn mềm dễ biến dạng, cơ liên sườn chưa phát triển, giãn nở kém cũng làm hạn chế di động của lồng ngực.

Tất cả các yếu tố trên làm cản trở hô hấp của trẻ đẻ non, làm cho thể tích khí lưu thông thấp (trẻ 1500 g là 15ml/1 lần, bằng một nửa trẻ đủ tháng), phổi dễ bị xẹp từng vùng hoặc xung huyết, xuất huyết do suy hô hấp [5]. Cũng chính sự chưa trưởng thành của phổi trẻ đẻ non làm cho rất dễ bị chấn thương do áp lực, thể tích khi thở máy hay tổn thương do quá trình viêm. 5 Ở trẻ đủ tháng khỏe mạnh, khi thở ra phổi giữ lại trong phế nang một thể tích khí nhất định, thể tích khí dự trữ này cùng với thể tích khí cặn tạo thành dung tích dự trữ chức năng. Nhờ có dung tích dự trữ này mà sự trao đổi khí giữa các phế nang và các mao mạch được liên tục, bảo đảm quá trình oxy hóa máu được đầy đủ, các phế nang không bị xẹp lại làm cho các lần thở sau được dễ dàng tiến tới nhịp thở điều hòa ổn định.

Ở trẻ đẻ non, thể tích khí này ít không đủ áp lực để làm giãn nở các phế nang nên sau thì thở ra các phế nang lại xẹp lại không tạo được dung tích dự trữ chức năng. Phế nang xẹp gây nên sức cản lớn cho những lần thở sau, trẻ lại phải gắng sức, liên tục như vậy các cơ hô hấp phải làm việc quá nhiều nhưng độ giãn nở của phổi kém và luôn ở mức thấp. Sự trao đổi oxy qua màng mao mạch phế nang như vậy chỉ có thể thực hiện ở thì thở vào không đủ đảm bảo oxy hóa máu cho cơ thể. Càng gắng sức trẻ càng tiêu thụ nhiều năng lượng và chuyển hóa phải theo con đường yếm khí.

Do vậy, trẻ đẻ non rất dễ bị suy hô hấp, toan máu và suy kiệt. Bệnh màng trong 1. Khái niệm Suy hô hấp do bệnh màng trong thường gặp ở trẻ dưới 32 tuần tuổi thai. Suy hô hấp (SHH) ở trẻ đẻ non do thiếu hụt surfactant làm xẹp các phế nang và giảm độ đàn hồi của phổi.

Bệnh màng trong là bệnh cấp cứu thường xảy ra sau khi sinh ở trẻ đẻ non do thiếu hụt surfactant trong phổi chưa trưởng thành. Ngày nay các nhà khoa học thường dùng thuật ngữ hội chứng suy hô hấp để thay vì: + Bệnh màng trong có rất nhiều đáp ứng không đặc hiệu của phổi đối với những nguyên nhân khác nhau. + Thuật ngữ bệnh màng trong trên thực tế chỉ được chẩn đoán xác định qua giải phẫu bệnh [11]. Dịch tễ Bệnh màng trong ở trẻ đẻ non xảy ra trên khắp thế giới, tỷ lệ mắc bệnh khoảng 1% trẻ sinh ra sống.

Trong một nghiên cứu tại Pakistan của Bashir và cộng sự cho thấy tỷ lệ mắc RDS ở trẻ sơ sinh non tháng 15,4%, trong đó bệnh nhân mắc RDS ở độ tuổi thai < 28 tuần, có 80% thuộc nhóm cân nặng từ 1000 đến 1500 gam [39]. Tại Hoa Kì, hàng năm có khoảng 24000 trẻ sinh ra mắc RDS. Đây cũng là biến chứng phổ biến nhất của sinh non dẫn đến tỷ lệ mắc bệnh đáng kể ở trẻ sinh non muộn và thậm chí tử vong ở trẻ sơ sinh rất nhẹ cân [86]. Trong hệ thống dữ liệu liên quan đến 8156 trẻ sinh non ở Châu Âu năm 2017, có 80% trẻ non tháng 28 tuần mắc bệnh màng trong, 55% trẻ rất nhẹ cân mắc bệnh màng trong được điều trị với Surfactant, 18% trẻ rất nhẹ cân bị bệnh loạn sản phế quản phổi [48].

Năm 2018 tỷ lệ mắc RDS sơ sinh tại Ả Rập Saudi là 54,7% [72]. Tỷ lệ mắc RDS tại Iran năm 2015 là 65,6% [65]. Tại Trung Quốc, theo nghiên cứu của Luo và cộng sự (2019), nhận thấy 73,5% trong số 925 trẻ sinh non có suy hô hấp được chẩn đoán mắc RDS [63]. Tại Việt Nam, BMT cũng là một nguyên nhân gây SHH và tử vong hàng đầu ở trẻ sơ sinh non tháng.

Theo nghiên cứu của tác giả Lê Thị Lệ Thủy (2022) trên 206 trẻ sơ sinh non tháng được điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu Nhi -Nhi sơ sinh Bệnh viện Đa khoa Vùng Tây Nguyên, tỷ lệ bệnh màng trong chiếm 23,3% [29]. Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2011, nguyên nhân gây SHH chủ yếu là bệnh màng trong chiếm 46,8% [22]. Kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Tuấn cùng cộng sự tại BV Nhi Trung ương từ tháng 1/1994 đến tháng 12/2000 đã có 111 trường hợp tử vong do BMT qua nghiên cứu giải phẫu bệnh [32]. Tại khoa Nhi Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Xuân Hương và cộng sự từ năm 2008 - 2010 cho thấy tỉ lệ tử vong do RDS là 40,28% [21].

Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh * Nguyên nhân Nguyên nhân của BMT là do thiếu hụt tạm thời surfactant về số lượng và/ hoặc số lượng. Sinh lý BMT được nhiều tác giả cho rằng liên quan đến đến yếu tố đẻ non và trầm trọng hơn khi có đẻ ngạt Các yếu tố khác có thể dẫn đến kém tổng hợp surfactant là mẹ đái tháo đường, phù phổi, mổ đẻ, nhiễm độc thai nghén. Có thể tiên lượng thiếu surfactant bằng định lượng L/S (lecithine/sphingomyeline) trong dịch ối. * Cơ chế bệnh sinh Sự thiếu hụt surfactant đã làm tăng sức căng bề mặt của phế nang, làm cho các phế nang thuộc phổi bị thiếu surfactant có xu hướng xẹp lại, dung tích cặn chức năng giảm.

Thành phần chính của surfactant các phospholipid, được tổng hợp nhiều và được trữ trong các tế bào phế nang type II. Các thành phần hoạt tính này được phóng thích vào bên trong phế nang có tác dụng làm giảm sức căng bề mặt và duy trì tính ổn định của phế nang bằng cách phòng ngừa xẹp các phế nang nhỏ cuối kỳ thở ra. Tuy nhiên số lượng surfactant được sản xuất ra hoặc được phóng thích vào trong phế nang đôi khi lại không đủ để đáp ứng nhu cầu sau sinh do trẻ thiếu tháng và do nhiều nguyên nhân khác góp phần ức chế sự tổng hợp chất Surfactant ở phổi. Do đó, ngay sau khi ra đời hoặc sau một thời gian thở bình thường, nhiều phế nang bị xẹp do thiếu chất surfactant và gây SHH.

Trẻ gắng sức hít vào nhưng khí không vào được vì phế nang bị xẹp. Hiện nay, người ta đã sản xuất được Surfactant để điều trị bệnh màng trong. Giải phẫu bệnh * Đại thể: hai phổi xẹp hoàn toàn, ít khí, tổ chức phổi gần như nhu mô gan. * Vi thể: các phế nang bị xẹp, mặt trong phế nang được bao phủ một lớp màng trong bắt màu hồng khi nhuộm eosin, lòng phế nang có nhiều tế bào viêm nếu bị bội nhiễm, tổ chức kẽ bị phù nề sung huyết.1: Hình ảnh đại thể (a) và vi thể (b) bệnh màng trong 1.

Đặc điểm chung của trẻ mắc bệnh màng trong Bệnh gặp nhiều hơn ở trẻ trai, kết quả nghiên cứu của Bulimba và cộng sự (2022), trong số 246 trẻ tham gia nghiên cứu có 51,6% là trẻ nam [43]. Nghiên cứu của Trần Thị Thủy (2017) cho thấy bệnh màng trong gặp ưu thế ở giới tính nam hơn giới tính nữ [30]. Nguyên nhân do androgen làm chậm trưởng thành về mặt sinh học của các phospholipid cấu tạo surfactant, làm tăng nguy cơ mắc bệnh màng trong. Nguy cơ mắc bệnh càng cao nếu như tuổi thai và cân nặng càng thấp.